Urologie și Andrologie, tactica de tratament a pacienților cu tumori cu celule germinale testicular

Tumori testiculare sunt relativ rare patologieyi constituie aproximativ 1% din totalul afecțiunilor maligne la bărbații din grupa de vârstă de la 17 la 35 de ani - este principala tumora varianta [1]. Sensibilitatea ridicată a tumorilor celulelor germinale testiculare (JGBs) la medicamente impotriva cancerului moderne evidențiază tumorile formuzlokachestvennyh din numeroase solidnyhopuholey serie și oferă oncologi un domeniu unic activityby dezvoltarea unor abordări noi, mai eficiente pentru etoypatologii tratament.
JGBs caracterizate prin creșterea rapidă și techeniem.Lish foarte agresiv aproximativ 30% dintre pacienți pot fi vindecate prin hirurgicheskihmetodov tratament. Marea majoritate a pacienților în tumori momentobnaruzheniya în testiculul sunt deja metastaze vizibile limfouzlyzabryushinnogo spațiu, mediastin, sau în organele interne (plămâni, ficat) sau se manifestă la scurt timp după vypolneniyaorhfunikulektomii (BFE). De aceea, un tratament sistemic himioterapiipri al acestei boli este dictat de tumora svoystvamisamoy biologica.
În această lucrare, prezentăm înțelegerea actuală a pacienților taktikelecheniya cu JGBs, în funcție de stadiul bolii și gistologicheskogostroeniya. Pentru a stabili stadiul și amploarea protsessado începutul tratamentului necesar pentru a efectua următorul set de inspecție: radiografie toracică, ecografie sau rentgenovskayakompyuternaya tomografie a abdomenului și zabryushinnogoprostranstva, determinarea alfa-fetoproteina (AFP) și horionicheskogogonadotropina (hCG) în sânge, nivelul de activitate al lactat dehidrogenază (LDG). Morfologică JGBs clasificare razrabotkahVOZ detaliată în [2]. Pentru clinicieni, este important sa practic toate separare Goian două grupe: seminom pur și nonseminomatos, care cancer otnosyatsyaembrionalny, teratom, gălbenuș tumora sac, horionkartsinomaotdelno sau în combinație unele cu altele și cu seminomnymkomponentom. Există caracteristici tactice în tratament nonseminomatos seminomyi și, dimpotrivă, nu există diferențe evidente în tactica lecheniyamorfologicheskih opțiuni neseminom.
Indiferent de stadiul bolii la toți pacienții cu prezența opuholiyaichka de tratament ar trebui să înceapă cu BFE de execuție. Potrivit OMS posledneyklassifikatsii, aloca stadiul 3 bolii.

seminom

Etapa I - tumora numai în prezența unui testicul

În acest stadiu al bolii este crucială nu numai otsutstvieklinicheskih date privind prezența metastazelor, dar după normalizarea urovnyaHG BFE. tactici standard la acest stadiu zabolevaniyaschitaetsya efectuează radioterapie preventivă pentru pahovyelimfouzly din ganglionii limfatici de prejudiciu și retroperitoneale în summarnoydoze 30 Gy. iradiere mediastinală suplimentare limfouzlovi regiunea supraclavicularå nu îmbunătățește rezultatele pe termen lung nu lecheniyai în prezent în uz. În efectuarea terapiei profilakticheskoyluchevoy de progresie a bolii este observata la 5% dintre pacienții care au nevoie pentru a efectua o includere combinată himioterapiis de medicamente de platină.

Etapa II - prezența metastazelor ganglionilor limfatici retroperitoneal

Video: tumori testiculare rare

În acest caz, strategia de tratament depinde de prezența metastazelor metastazov.Pri dimensiune mai mică de 5 cm în cea mai mare dimensiune predpochtitelneeyavlyaetsya radioterapie pentru inghinal-iliace limfouzlyso tumora testiculara laterală și retroperitoneului la summarnoyochagovoy doza 36-40 Gy. Ca urmare a acestei chastotaretsidivov tratament este de aproximativ 5%, și 5 ani, rata de supravietuire - 90 -97% [3].
Metastazele de 5 cm (IIC pas) terapiiznachitelno eficiența radiației este redus, iar frecvența recurenței este de 15 - 25% [3]. Astfel preferat pacient numire chimioterapie descriere boleedetalnoe care este dată în continuare.

Etapa III - prezența metastazelor în ganglionii limfatici deasupra diafragmei și / sau c organele viscerale

Cu o astfel de răspândire a bolii, precum și prezența ganglionilor limfatici numai massivnyhmetastazov retroperitoneale (etapa IIC) tselesoobraznoprovedenie chimioterapie de inducție. Cel mai eficient tratament de seminoame sunt combinații rezhimamidlya EP și BEP. În etapa induktsiiprovodyat puțin 4 cursuri de tratament la fiecare 3 săptămâni. Frecventa polnyhregressy în acest caz este de 70 - 85%. La unii pacienți, prezența metastazelor singularităților de mari mai mari de 10 cm, există masă ostatochnyeopuholevye. îndepărtarea chirurgicală a le-a arătat că mai stricte de 10 - 15% din pacienții cu tumori reziduale cuprinde seminom zhiznesposobnyekletki, altfel identificat doar nekroticheskietkani fibroase, ca o consecință a chimioterapiei care dalneyshempodvergayutsya resorbție. În acest sens, în prezent pridostizhenii efectuate după regresie parțială induktsionnoyhimioterapii considerată monitorizarea pacientului corespunzătoare și luchevuyuterapiyu rămase în zona manifestărilor bolii este efectuată numai caz, pentru a mări dimensiunea lor și / sau apariția markerilor [4] observație .Srok a pacienților cu seminom nu trebuie sa fie menee5 s deoarece în această boală este de 5 - 10% din recidive nablyudayutsyapozdnie.

Nonseminomatos

etapa I

La etapa I a bolii la aproximativ 30% dintre pacienții care au suferit o creștere OFEnablyudaetsya metastazelor în spațiul retroperitoneal. Primenitelnok acest stadiu al bolii, există trei konechnomurezultatu echivalente de tratament (rate de supravietuire la 5 ani de cel puțin 95 - 99%) abordare [5,6]. Prima este o tactică "așteptăm și să vedem", Kotorayapodrazumevaet este examinarea periodică a pacientului timp de la ani menee3 după BFE. În cazul oricăror semne de boală, inclusiv doar markeri de chimioterapie. Această tactică pozvolyaetvyyavit 30% dintre pacienții care au nevoie de dalneyshegolecheniya, în timp ce îndepărtarea de 70% din accentul principal ledto de recuperare. Sustinatorii doua abordare este preferată în vsehbolnyh cu prezența tumorii în testiculul efectua doar profilakticheskuyuzabryushinnuyu limfadenoektomiyu (ZLE) conservarea simpaticheskihgangliev reglarea ejaculare. La detectarea unei tumori udalennyhlimfouzlah retroperitoneale celule pokazanoprovedenie 2 - 3 cure de chimioterapie profilactice (EP, BEP) rezultatele tratamentului .Otlichnye cu această abordare nu ar trebui să zakryvattot faptul că 70% dintre pacienți pentru a efectua ZLE - operație grozyascheypoterey ejaculare - ar putea da . pacienți O a treia abordare primenyaetsyau cu emboli tumorii intr-un lumen oua limfaticheskihsosudov, conform examenului histologic care diseminarea tumorii yavlyaetsyaindikatorom posibil. Astfel de pacienți provodyat2 curs profilactic al chimioterapiei (BEP).
OSC respectați următoarele reguli. În cazul în care pacientul yavlyaetsyazhitelem regiunea Moscova, Moscova și zonele înconjurătoare, ponimaetneobhodimost și are posibilitatea de a observa la Centru, ispolzuyuttaktiku "așteptăm și să vedem". În toate celelalte cazuri, predpochitaemvypolnenie ZLE preventivă. Prezența invaziei tumorale vaselor vlimfaticheskih ou formează baza pentru atribuirea profilakticheskoyhimioterapii.

etapa a II-

În prezența metastazelor ganglionilor limfatici retroperitoneal vnaibolshem măsurare mai mică de 5 cm egal podhoda.Pervy terapeutic eficient implica doua initiale de executie ZLE posleduyuschimprovedeniem doua cursuri cu chimioterapie adjuvantă (EP, BEP). Abordarea Privtorom efectuat chimioterapie de inducție (patru cursuri kombinatsiyamiER Ver la fiecare 3 săptămâni). Pacienții cu regresie tumorală posleprovedennoy chimioterapie subiect de observație complet dinamic. Prezența Vsluchae manifestărilor bolii în închiderea prostranstveposle retroperitoneal ZLE chimioterapie funcționează. La detectarea materialului de Dezinstalați mase fibro necrotic sau teratomylechenie mature oprit cu observarea ulterioară a pacientului în poliklinike.Esli ganglionii limfatici la distanta sunt determinate elemente zhiznesposobnoygerminogennoy tumorale efectua în continuare două cursuri adyuvantnoyhimioterapii. In timp ce alte abordări nablyudaetsyau recuperare 90-95% dintre pacienți [5, 6].
În prezența metastazelor în spațiul retroperitoneal mai mare de 5 cm (stadiyaIIS), tratamentul ar trebui să înceapă cu chimioterapie. Dalneyshayataktika același tratament ca în etapa III.

Video: Tratamentul combinat al cancerului testicular

etapa III

Pacienții IIC și III etapele de tratament începe cu induktsionnoyhimioterapii. combinație standard pentru induktsionnoyhimioterapii este o combinație de BEP [6, 7]. In etapa induktsionnoyterapii (4 cursuri la fiecare 3 săptămâni), utilizarea de doze complete de medicamente.
Un pas important în tratamentul pacienților cu neseminomnymiopuholyami diseminate este îndepărtarea chirurgicală a proyavleniybolezni rămase la pacienții cu efect incomplet după inducție himioterapii.Primerno 70-75% din masa tumorii predstavlyayutsoboy modificărilor-fibro necrotică rămase sau teratom mature, prikotoryh au continuat chimioterapia nu are sens. In 25% din bolnyhv site-uri de la distanță sunt descoperite celule tumorale vii, care sunt în general rezistente la tratament. Stremitsyak nevoie de indepartarea chirurgicala a metastazelor în spațiul retroperitoneal, și în piept, în același timp sau secvențial. învățământ la distanță Morfologicheskoeissledovanie permite opredelitdalneyshuyu tactici corecte de tratament a pacienților operate. În cazul pacienților tumora udaleniyazhiznesposobnoy infatisata tinandu alte două kursovhimioterapii [8].
Strategia de tratament cea mai importanta zlementy pacienti cu JGBs este să le postoyannoenablyudenie, care include determinarea markerovAFP și hCG, radiografie toracica si ultrasunete retroperitoneal prostranstvakazhdye 4 - 6 săptămâni. Această observație este prezentată ca etapa I pacient opuholyamiyaichka după BFE și pacienții cu disseminirovannymprotsessom au atins regresia completă în timpul chimioterapiei și observare operatsii.Prodolzhitelnost ar trebui să fie de cel puțin 3 let.Takaya tactică arată proces rannihstadiyah progresie care imbunatateste rezultatele ulterioare de tratament .
În ciuda progresului făcut în tratamentul pacienților cu neseminomnymiopuholyami testicular, aproximativ 20 - 30% dintre pacienții care transportă induktsionnoyhimioterapii nu conduce la un tratament, și au nevoie de linia himioterapiivtoroy [6, 7]. Acest grup de pacienți include atât pe cei Cton obținut un răspuns complet în timpul chimioterapiei de inducție, iar cei care au dezvoltat recurenta a bolii după semne de boală ischeznoveniyavseh pe fondul de inducție. Rezultatele tratamentului pacienților rămân etoygruppy nesatisfăcătoare: circa 7-80% dintre ei vor muri în curând de progresie a bolii, nesmotryana la tratament. Ca chimioterapie a doua linie de pacienti Utaka ar trebui să utilizeze fie modul de PEI (în cazul în care, fără a include induktsiyaosuschestvlyalas etoposid) sau VeIR (dacă sunt incluse în chimioterapie skhemyinduktsionnoy etoposid).
Câteva cuvinte despre diferența în tactica de tratament și seminomas neseminomnyhopuholey. Seminom, spre deosebire de seminoame, yavlyayutsyaradiorezistentnymi și utilizarea radioterapiei în aceste sluchayahmaloperspektivno. O altă diferență față de seminoame neseminomnyh diferență opuholeyyavlyaetsya tacticii de tratament după induktsionnoyhimioterapii la pacienții cu zffekt incomplet. Când etapa opuholyahsleduyuschim neseminomnyh de tratament este indepartarea chirurgicala a leziunilor în ecran ostavshihsyaopuholevyh ZLE, rezecția margine a plămânilor, mediastin etc. udaleniyalimfouzlov. D. Când seminom nablyudenieza rămase posibile manifestări ale bolii cu terapia naznacheniemluchevoy ulterioară și / sau a doua linie de crestere chimioterapie priznakahih.
Luând în considerare tratamentul pacienților cu tactici JGBs necesare pomnito posibila origine a acestei tumori extragonadal kotoroenablyudaetsya 12% din toate tumorile celulelor germinale. Sub vnegonadnymigerminogennymi tumorilor înțeleg neoplasme germinogennoyprirody care apar în mediastin, câmpul ilidrugih retroperitoneului în absența unei tumori primare în gonadele [2] .Există dificultăți obiective de stabilire corectă localizare diagnozapri astfel boala. Diagnosticul este de obicei ustanavlivaetsyapri examenul histologic al ganglionilor limfatici sau zabryushinnogoprostranstva mediastinală după vmeshatelstva.Neobhodimo chirurgicale amintesc importanța determinării pacienților markerovu tumorii cu o masă tumorală de necunoscut vsredostenii origine și spațiul retroperitoneal. Detectarea AFP sau HGbudet indică în mod clar natura tratamentului Germinogennye zabolevaniya.Taktika vnegonadnyh neseminom seminoame și nu prin modul otlichaetsyasuschestvennym tactici de pacienti cu gonade germinogennymiopuholyami. Extragonadale seminomul sredosteniyaotlichayutsya mai maligne desigur, de ce astfel de bolnyhsleduet fac parte din grupul cu un prognostic nefavorabil.
Progresul în tratamentul tumorilor cu celule germinale diseminate vpechatlyaet.Esche pacienții nou diagnosticați cu această considerată blestemată. Seychasmy vorbind despre potentialul de cura fiecare pacient, indiferent de procesul de diseminare. Acest progres se datorează exclusiv dezvoltării de chimioterapie, dar o intervenție chirurgicală mai intensă, capacitățile crescut de diagnostic, pacienții taktikoylecheniya raționale în funcție de factori de prognostic.

Referințe:

1. Silverberg E. statistice și date epidemiologice privind urologicalcancer. Rac 1987-1960: 692-717.
2. Olkhovskaya IG Tumorile testiculare, vezicule seminale și polovogochlena // pentru Ghidul diagnostic post-mortem opuholeycheloveka / sub red.N.A. Krajewski, AV Smolyannikova, DA Sarkisova.- M:. Medicină. - 1982. - S. 296-311.
3. Horwich A. Dragă Naley D.P. Tratamentul seminom. Ise-min.Oncol.1992-19: 171-80.
4. Tjulandin SA, Bulanov AA, Titov DA, și colab. Managementul residualmass după chimioterapie de inducție la pacienții seminom avansat: Cancer Research Center Experience. Tumorile celulelor germinative IV. Eds.:Jones W.G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K. 1998-143-8.
5. Garin AM, Tjulandin SA Progresele în tratamentul pacienților cu cancer testicular disseminirovannymigerminogennymi // experimental si klinicheskayafarmakologiya. - 1994 - b 5. - S. 72-76.
6. Einhorn LH. Tratamentul sapseg testicular: un nou și improvedmodel. 3.Clin Oncol 1990-8: 1777-1781.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, BöSL GJ. Poor tumori ale celulelor germinale de risc: progrese curente și direcții viitoare. Semin Oncol 1992-1919: 206-14.
8. Bajorin DF, Herr H, Motzer RJ, et al. Perspectiveson actual rolul adjuvanta "urgery în modalitate combinată treatmentfor pacienții cu tumori cu celule germinale. Semin 0ncol 1992-1919: 148-58.