Obstetrică și starea ginekologiya- a sistemului de reproducere la pacienții care primesc și estrogeni „naturale“ „sintetice“, ca parte a terapiei hormonale la pacientii cu sdisgeneziey gonadal

dysgenesis gonadice se referă la persoane determinate genetic formamzaderzhki dezvoltarea sexuală (CRA). În ciuda redkuyuvstrechaemost în populație, problema gonadale importanta disgenezii pridaetsyavazhnoe la nivel mondial [1, 2, 3]. Acest lucru se datorează chtoiznachalnoe excepția fapt a funcției ovariene și, prin urmare, kraynenizkoe conținutul de steroizi sexuali nu permit pravilnogoformirovaniya organelor țintă. Ca rezultat, gormonalnoynedostatochnosti primar la fete cu dysgenesis gonadală vtorichnyepolovye semne sunt exprimate hipoplazie uterine și atrofiyaepiteliya tractului urogenital procese incalcate formirovaniyai ulterioare fiziologice parametri izmenenymnogie dezvoltarea oaselor de carbohidrați și lipide metabolismul [4, 5].

Pentru recuperarea deficitului hormonal la pacientii cu disgenezieygonad medicamente utilizate de mult timp în estradiol kotoryhvhodil etinilestradiol [6, 7, 8]. În prezent, o terapie de substituție hormonală larg rasprostraneniedlya (HRT) la femei perimenopauzalnogoperioda produse de viață primite care conțin așa-numitele estrogeni naturali klassicheskieili, estradiol zhenskogoorganizma cele mai identice. Publicarea rezultatelor utilizării fetelor de estrogeni naturali cu degenerență gonodală sunt puține și sumare [9, 10,11].

Dintre pacienții am studiat la 126 de pacienți cu disgenezieygonad studiat la starea inițială și 82 de fete - dinamica sostoyaniyaorganov- obiectivele sistemului de reproducere în cursul HRT. Tipichnuyuformu dysgenesis gonadale (sindromul Turner) au 56bolnyh, "un curat" Formularul - 44 și "mixt" - 26 pacienți. femeile Sredniyvozrast la debutul preparatovokazalsya hormonale egal cu 16,9 + 2,4 ani.

HRT a fost prescris după diagnostic. Pacienții cu Y hromosomoyv terapie cariotip a fost realizată după îndepărtarea chirurgicală a gonadelor.

Pentru a clarifica caracterul adecvat al unui anumit tipaZGT au fost analizate 48 de pacienți care au primit momentavyyavleniya cu gonadal Preparate dysgenesis monovozdeystvie estradiol soderzhaschimilibo etinilestradiol (EE), estradiol valerat sau (E2) și 34bolnyh secvențial luând în dinamicheskogonablyudeniya ambele tipuri de estrogeni.

Obiectivare a rezultatelor efectelor terapeutice proizvodilis în considerare dinamica statutului hormonal și starea organelor țintă.

Pentru a evalua activitatea funcțională a hipofizei examina conținutul prolactină plasmei din sânge periferic, LH, FSH, TSH, estradiol, progesteron, testosteron, tiroxina și triiodotironina. Adekvatnostterapii evaluate de nivelul de gonadotropină și estradiol.

În același timp, ne acorde o atenție la performanța de creștere și greutatea corporală, gradul de severitate al caracteristicilor sexuale secundare ale dezvoltării formulepolovogo standardului. Toți pacienții au efectuat definiția "kostnogovozrasta", raze X ale craniului și pelviometriya.

Pentru a detalia starea organelor genitale studiate rezultatyginekologicheskogo vagino- de cercetare și colposcopie și uterin takzheultrazvukovogo scanare.

Conform ehomammografii evaluate dinamica grosimii și a componentelor sootnosheniyastrukturnyh in 4 cadrane ale glandelor mamare.

Trebuie remarcat faptul că în momentul în care evaluarea inițială a pacienților în mod dramatic polovoerazvitie decalat sau complet otsutstvovalopo în comparație cu colegii. În ciuda bolnyhs scăzute de creștere "tipic" și pacienții cu înalte "pur" și "mixt"forme ale bolii, vârsta osoasă 78,9% dintre pacienți înainte de nachalapriema preparatelor hormonale întârziat calendaristic în srednemna 3,05+0,08 ani.

Concentrația gonadotrofinei hormoni din ciclul inițial obsledovaniyasootvetstvovala al femeilor aflate la menopauza, iar valoarea sa maximă depășită ovulator vârfului nablyudaemyypri ciclu menstrual normal. În acest caz, au fost identificate în funcție de forma de disgenezii urovneygonadotropinov gonadale. Conținutul Individualnyeznacheniya FSH variat 25.8 - 155.4 UI / litru, srednemsostaviv 75,1 UI / l, și LH - 17.3-95.2 UI / litru cu un nivel mediu egal cu 48,5 UI / l .

Valoarea medie geometrică a concentrației de estradiol la pacientii plazmekrovi a fost egală cu 47,86 pmol / l cu fluctuații znacheniyot 19-77 pmol / l. Un astfel de nivel poate fi asimilat cu un neutru și fete takovomuu începutul pubertății [12].

Ecografie de san nu este întotdeauna în concordanță cu datele de osmotrau fete Ma0. la "tipic" forma dysgenesis gonadice sub soskomopredelyalos acumulării de grosimea țesutului adipos de 0,3 cm. "pur"forma a bolii, impreuna cu acumularea de grasime au fost gasite de san viitor stromalnyykomponent.

Aceste ultrasunete a organelor pelviene la toți pacienții okazalisprimerno aceeași, indiferent de forma de vârstă degenerență gonodală la început un tratament la ginecolog. mărimea uterului nu este otlichalisot pe fetele alea 2-7 ani. [13]

Statutul vaginului si colului uterin caracterizat prin nalichiematroficheskogo vulvovaginale toți pacienții, veruci exophytic 88% din jumătate ectopic de col uterin de anchetă și nu zaviseloot experiență sexuală și nivelul de saturație de estrogen.

Compararea rezultatelor utilizării etinilestradiol în videpreparata mikrofollin și forte estradiol valerat ca preparatovdivitren partite sau pacientii de schi Divigel permise legile vyyavitsleduyuschie.

În timp ce luați mikrofollin după 3-6 luni de tratament nivelurile de estradiol nablyudalosuvelichenie la 84-185 pmol / L, dar după perehodana regim ciclic cu recepție progestativ mikrofollin dazhespustya valori de 6 ani de estradiol nu depășesc, populația harakternyhdlya de fete sanatoase 8-10 ani (26, 2-114,0 pmol / l) concentraţia de gonadotropine a scăzut ușor. SekretsiyaFSG variat 41.4 - 104.0 UI / litru. Numai 1 pacient cu tipichnoyformoy dysgenesis gonadală după 1 an de tratament ciclic estradiol gormonoterapiisoderzhanie (300,0 pmol / L), FSH (9,6 UI / L) și LH (16,8ME / l) a fost văzută de noi ca o vârstă adecvată.

Spre deosebire de terapia hormonala ciclica dupa 6 luni primeneniyaestradiola valerat medroxiprogesteron acetat în măsurarea nivelului de estradiol sekventsialnomrezhime în plasma sanguină a crescut de la do124,0-387,0 19,0-51,0 pmol / l, ajungând la vârsta de bolnyhnormativov respectivă. Valoarea medie geometrică a concentrației de FSH umenshilass 94.4-6.9 UI / l, și LH - 39.9-4.7 UI / L. Rezultatysohranyalis realizat după 9-12 luni și preparatele care primesc conțin naturalnyeestrogeny.

Reacția glandelor mamare la primirea atât etinilestradiol și estradiolavalerata vizual exprimat creșterea acestora la Ma2-3. Odnakodannye pacienți ehomammografii care primesc gormonalnuyuterapiyu ciclic, a arătat o creștere pânză tolschinyzhirovoy predominant cu o slabă dezvoltare a glandelor komponentamolochnyh glandular-stromale. În 86,6% din stroma-fier stromal pas komponentostalsya dens compact, care vsrednem grosime a ajuns la 1,46+0,7 cm. La 2 pacienți, prinimavshihmikrofollin mai mult de 2 ani, în regim de 20 de zile fără a progesteronului, a observat dezvoltarea mastitei.

divitrena de aplicare sau mai multe componente furnizate Divigel vyrazhennoerazvitie stromale de san glandular. La 60% dintre pacienți au descoperit semne ecografice ale glandelor razvivayuschihsyamolochnyh active care reflectă apariția unui model cu ochiuri fine [14].

Mikrofollin efect uterotropice depinde de circuitul primeneniyapreparata. In primele 3 - 6 luni a înregistrat cea mai mare creștere a razmerovmatki că, desigur, legat de recepție mikrofollina.Srednie valoarea sonographic continuă a lungimii uterului cu cervixul uvelichiliss 3.0+0.4-5.0+1,4 cm, lățimea - 1.3+0,9do 2.8+0.8 cm dimensiune anteroposterior - 0.9+0,5do 1.9+0,6 cm. După trecerea la serial priemmikrofollina și progestogeni uterin dimensiune a crescut încet, dar au apărut ecograme unghiul dintre corp și colul uterin. an Cherez2 sau mai mult ciclic dimensiunea uterin hormonale dostigli6,2+1,2 3,2+0,8 și 2,6+0,6 cm de la sootvetstvenno.Otrazhenie fază endometru în primirea semnalului nu mai mult de 0,6 cm grosime progestogeni harakterizovaloslineynym.

Apariția semnelor de maturizare a endometrului uterin și nu soprovozhdalosizmeneniem starea inițială a mucoasei vaginale a uterului isheyki indiferent de durata de mikrofollin recepție.

Pacienții care iau divitren sau Divigel, a remarcat boleebystroe și o dezvoltare cu drepturi depline a uterului înainte de sfârșitul anului normativov.K vârsta lunii a 6-a efectelor terapeutice medii dlinyvmeste gâtul 6.8+0,96, latime - 3,7+Dimensiunea 1,1i anteropoaterioara uterului - 2.5+0,6 cm. Tratați cu estradiol medroxiprogesteron grosime semnal vizualizirovalsyakak de 0,6 până la 1,3 cm fază Endometriyv. Toți pacienții sohranilispriznaki atrofică vulvovaginita, deși a existat tendentsiyak ectopie epithelialization, scăderea obolochekvlagalischa mucoase uscate și vulva.

Comparația cu datele normative au arătat că după 6 luni priemadivitrena uterin dimensiunea atinge parametrii de vârstă și poslelecheniya mikrofollin cu progestative nu depășesc udevushek 13-14 ani.

Schimbarea tactici cu numirea pacienților după dlitelnogopriema mikrofollin contraceptivelor orale combinate (COC) nu sunt însoțite de o modificare semnificativă a parametrilor studiați hormonale.

Trebuie remarcat faptul că femeile care iau ambele monofazic, încă trei faze OC pentru 2 - 4 s, mai znachimoepadenie remarcat nivelurile de hormoni gonadotropi, comparativ cu fundal takovymna mikrofollin utilizare prelungită. medie a fost de 26,5 KontsentratsiyaFSG+13.0 și LG - 18.8+12,7 UI / l.

Cu toate acestea nivelurile de estradiol la pacientii au ramas pe valori de fond iskhodnonizkih ca KOC de primire monofazic (50,0+24,4pmol / l) și după administrarea preparatelor fazice (82,3+4,4pmol / l), ceea ce este insuficient pentru fenotipul feminin adecvat și polnotsennogoformirovaniya.

Atribuirea secvențială după gormonoterapiiKOK ciclică timp de 2 - 6 ani insotiti de un uter uvelicheniemrazmerov treptată, care, cu toate acestea, și după 6 ani de tratament, pacienții Uryadov atins doar limita inferioară a vozrastnyhnormativov relevante.

Acesta a atras atenția că spetsificheskoevliyanie COC exercitată asupra structurii glandelor mamare, în conformitate cu componenta progestagennymego. La primirea marvelona care conțin desogestrel generație progestagentretego, în structura predominat glandele stromalnyykomponent glandular și a apărut porțiuni având fine ochiuri stroenie.Nesmotrya la utilizarea prelungită a COC cu generația progestogeni II, în structura glandelor mamare componenta de grăsime predominant, stroma dens, compact și subțire a rămas neexprimate .

Pacienții care au primit după prelungit sinteticheskimiestrogenami expunere Divino, divitren și Divigel în secvențial acetat de rezhimes medroxiprogesteron, a arătat o creștere semnificativă a gonadotropinele snizheniekontsentratsii si nivelurile de estradiol vplazme din sângele periferic.

Schimbări pozitive în statusul hormonal reflectate în sostoyaniimatki și glandele mamare.

După 6 - 12 luni suplimentarea Divinei si Divigel lungimea srednieznacheniya cu col uterin a crescut la 6,3+0,34sm, în ciuda faptului că reflexia din endometru a rămas neschimbat (0,5do 0,7 cm), adică insuficientă pentru programul vspomogatelnoyreproduktsii și donarea de ou.

Dezvoltarea glandelor mamare în timpul tranziției la recepția divinyi ehostruktura lor, în medie, nu sa modificat semnificativ. Mai mult decât atât, doi pacienți după utilizarea pe termen lung la mikrofollin ehomammogrammeimelis semne hiperplazie glandulară difuză, podtverzhdennyerentgenografiey mamara. Ulterior divinyetim numirea rău posibil pentru a reduce în mod semnificativ severitatea zhelezistoygiperplazii ambelor glande.

Cele mai pronunțate schimbări pozitive organele țintă nablyudalisposle înlocuiesc COC divitrenom.

Mărimea uterului după 3 - 6 luni cu media egalizat normativnymiznacheniyami femeilor de vârstă reproductivă, grosimea endometrului a variat otrazheniyaot 0.8-1.4 cm.

Sânii sunt marcate modificări structurale svidetelstvuyuschieob lor de maturare.

In orice caz, la pacienții care au primit divinurilor, divitrena divigelyane sau procese hiperplastice observate in san si endometru, au raportat nici o sângerare, și nici parte proyavleniypodobnogo modalitate terapeutică.

Rezultatele acestor studii sunt concludente dokazatelstvompriemlemosti si recomandabilitatea pacientilor cu preparatele HRT disgenezieygonad conțin estradiol valerat in acetat de kombinatsiis medroxiprogesteron, indiferent de forma bolii.

Conform constatărilor, droguri și efectul complet okazyvayutbolee Divinei Divigel asupra organelor țintă în comparație cu un mikrofollin etinilestradiolomv și compus care să permită utilizarea COC rekomendovatih pentru terapia de substituție continuă pentru pacienții cu disgenezieygonad.

Divitren poate fi descris ca un prim medicament alegere ustartuyuschih pacienți, în special la disgeneziigonad detectare târziu. În conformitate cu faptul că acest medicament determină naiboleevyrazhennoe crește concentrațiile plasmatice de estradiol la hormoni gonadotropi uskorennompadenii reproduktivnomuvozrastu dimensiune adecvată și o creștere a grosimii endometrului uterin, se recomandă pacienților mozhetbyt în pregătirea pentru donare de ovocite.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că pacienții cu disgenezieygonad necesita aplicarea topică în paralel a poslesanatsii vaginale estriolul, deoarece numai vozdeystviepozvolilo hormonale cuprinzătoare a îmbunătăți starea membranelor mucoase ale majorității vulvei și vlagalischau dintre pacienți nu sunt activi sexual, iar la polovinydobitsya zona epitelizarea ectopic.

Referințe:

1. Creatsas G. K. și colab. Adolescentului si Pediatrica Ginecologie, 1995.
2. Jena S.S.K., Jaffe RB Endocrinologie de reproducere, M., 1998- 377-416.
3. Serov VN, VN Prilepskaya și colab. rukovodstvopo practice ginecologică Endocrinologie, M., 1995- 97-167.
4. Vikhlyaeva EM Ghid ginecologie endocrine, M., 1997-259-74.
5. Gurkin YA Ginecologie adolescenti C.-P., 1998- 133-51.
6. Bogdanova EA Particularitățile clinice, diagnostic și tratament al fetelor amenoree primare. // Akusha. și gin. 1984- 8: 61-5.
7. Aceste spirite S. management ale fetelor cu sindrom disgeneziigonad la un fenotip feminin și Y-cromozom în cariotip. // Diss. ... cand. miere de albine. Știință 1992.
8. Samohvalova TN Clinica si terapia de întârziere evoluțiile viitoare sexuale și fete. // Diss. ... cand. miere de albine. Stiinte. ... 199 ...
9. Gogotadze IN, Cernov LA, TI Kadurin Caută noi reabilitare vozmozhnosteymeditsinskoy fetelor cu sindrom Shereshevscky Ternera.S.-Petersburg, 1997.
10. Kuznetsov SY Terapia de substituție hormonală pentru razlichnyhformah amenoree ovarian. // Diss. ... cand. miere de albine. Stiinte. Moscova, 1993.
11. I. informații medicale valoroase Bryman și experiența patientsfrom ultrasunete vaginale la femeile cu sindrom Turner, Goteborg, 1998.
12. Metode de evaluare a funcției endocrine a sistemului de reproducere (podred. Fanchenko ND), M., 109-25. 1986
13. Martysh NS Aspecte clinico-ecografice polovogorazvitiya tulburări și anomalii ale uterului vagin la fete // Diss. ... Dr. miere de albine. Sciences, 1996- 216.