Pediatrics, anestezie intravenoasa totala de propofol (Diprivan) în anesteziologie pediatrică

propofol pentru copii a fost folosit pentru prima dată în 1985 [1], odnakostatey și monografii cu privire la aplicarea acestui anestezic la copii naschityvaetsyane mai mult de 400. În Rusia, folosirea copiilor Diprivan posvyaschenyedinichnye de muncă.

Când se utilizează agenții anestezice intravenoase în pediatricheskoyanesteziologii atât ca bolus și infuziinado constantă ia neapărat în considerare caracteristicile farmacocinetice detskogoorganizma [5]. Acest volum mai mare al camerei centrale și bystryyklirens mai mult, în comparație cu pacienții adulți. Metabolicheskievozmozhnosti chiar și la copiii sub un an sunt foarte mari din cauza fracțiune otnositelnovysokoy debitului cardiac, hepatic perfuzat. Vmestes cei din nou-nascuti, in special prematur, este necesară uchityvatvozmozhnost imaturității enzimelor hepatice și capacitatea agenților narusheniyaklirensa intravenoase.

Farmacocinetica propofol la copii, mai ales la copiii mai mici de 3y.o. semnificativ diferite de copiii mai mari si vzroslyh.Tak klnrens propofol copii 1-3 ani la 20-55% mai mare decât cea a boleestarshih și adulți [6]. Potrivit I. Murat [7] Sistemul klirenspropofola la sugari 1 la 3 ani este de 0,048-0,049 l / kg / min, la copii mai mari 0,031-0,034 l / kg / min și 0,03 l / kg / min vzroslyh.Eto poate fi asociată cu un debit mai mare sanguin hepatic Udet acest grup. Volumul de distribuție la copii de 1-3 ani la 30-80% mai mare decât la copiii mai mari sau grupe de vârstă (0,95-1,03 i0,52-0,72 l / kg, respectiv) și de aproape trei ori mai mult decât ceea ce adulți (0,35 l / kg). În acest sens, la copii 1-3 ani plazmennayakontsentratsiya Propofol mai mică după administrarea unei singure doze de calcul a greutății și, prin urmare, doza de inducție și rata nnfuziidolzhny să fie mai mare decât la copiii mai mari și au - peste care adulți [6].

La utilizarea propofol la copii și provoacă gladkuyuinduktsiyu rapidă și, în funcție de doza care este prezentă în grade iliinoy efecte cardio-respiratorii sub forma de arterialnogodavleniya respiratorii inferioare și decelerare, uneori - apnee. Cu toate acestea, dozydlya inducerea anesteziei și să-l mențină variază cu vârsta zavisimostiot și metoda de inducție (doză de inducție TE2 este de 5 mg / kg) [8].

Prin urmare, la etapa inițială (1994) ispolzovaniyapropofola (Diprivan) în clinica mea, am titrat doze de întreținere nachalnyei de Diprivan folosind electro-encefalografie (EEG). Pe baza EEG se poate estima cu exactitate anestezia gipnoticheskiyuroven si pentru a evita posibilitatea narkozaili suprafeței componentei hipnotic supradozaj. Rețineți că nivelul de slishkompoverhnostny de anestezie, în opinia noastră, la fel de dăunătoare ca o supradoză de droguri!

Atunci când monitorizarea EEG trebuie remarcat mai multe osobennostey.Prezhde toate, noi credem ca electrozii de fixare pentru EEG "întuneric-gât"baza pentru studiul componentei hipnotică a anesteziei pediatrice anestezie. Mai mult, experiența noastră a arătat că frecvența sochetanievoln 1-3 Hz (amplitudine mai mare de 60 mV) și veretenoobraznyhvoln frecvența C7-14 Hz (amplitudinea de 15-50 mV) - acesta este urovensna care corespunde așa-numitul "etapa optimalnogoritma". Acest pas asigură urovendlya hipnotice adecvate menține anestezia în timpul procedurilor chirurgicale.

Până în prezent, avem o experiență de utilizare a Diprivan atunci când razlichnyhmanipulyatsiyah și intervenții chirurgicale în peste 400 de deteyv în vârstă de 3 luni la 15 ani.

În lucrarea noastră am folosit Diprivan anestezic la manipularea provedeniitakih ca bronhoscopie, bronhografii, ficat punktsionnyebiopsii și splenoportography în vârstă 3-15 let.Suschestvenno care au fost ispolzovanymyshechnye relaxantele atunci când toate aceste studii (sau listenon Mivakron) Important, chtopri date studiile de inhalare folosesc anesteziine justificate datorită circumstanțelor care în timpul deconectării manipulyatsiyproiskhodit ventilatorului (pentru reajustare bronhoscopică în timpul bronhoscopie și administrarea SEQ ghid de aspirație agent de contrast pribronhografii) și, prin urmare, întreruperea aprovizionării ingalyatsionnogoanestetika. Mai mult, încă de la astfel de manipulări neobohodimoproizvodit puncție venoasă pentru administrarea miorelaxant cu și udobnoispolzovat TBA.

Pentru majoritatea copiilor premedication 30 minute înainte de atropină a fost injectat issledovaniyavnutrimyshechno 0,01- 0,02 mg / kg și 0,1 ml de 1% difenhidramina / an de viață.

Optimal, datele clinice și pe baza EEG (stadiyaoptimalnogo ritm) doză de inducție Diprivan a fost de 3,2 +/- 0,3mg / kg pentru copii mai mari de 6 ani și 3,7 +/- 0,3 mg / kg la copii mai mici de 6 ani . După aproximativ 15-30 de secunde după începerea preparatau toți pacienții au dificultăți de respirație, care este apoi trecut în apnee de ubolshinstva, a dispărut aproape imediat soznanie.U 80% dintre copii au avut mișcări spontane. Myshechnyyrelaksant apoi introdus și traheea intubată. Nici un pacient din momentintubatsii nu a marcat mișcările de tuse închiderea corzilor vocale mișcările membrelor spontane.

În timpul menținerii dozei de inducție anesteziei a fost obychnodostatochno pentru studiu, dar aproximativ 20% dintre copiii în legătură cu un studiu extins, la 5 minute pe osnovaniiEEG bolus injectat o doză suplimentară de Diprivan (70-80% induktsionnoydozy) și jumătate din doza de inducție de succinilcolina.

De la începutul apariției respirației spontane (de obicei, pe data de 6 minuteot ultima pe cale intravenoasă) pacienți extubated iprovodili sac de respirație auxiliar al mașinii anestezie dovosstanovleniya auto respiratie adecvata. De la mișcarea diafragmei momentaedinichnyh la recuperare completă cu reflexe samostoyatelnogodyhaniya tuse (aproximativ 5 minute) într-o stare de patsientynahodilis Somnolenta ar putea rosti nechlenorazdelnyezvuki, am observat mișcarea musculare involuntare.

Începând din 10-lea minut al ultimei Diprivan în bolus mai mult de 50% dintre copii ar putea rula comanda "deschide ochii". "tuse". "splyunutslyunu". hipersalivație Marcat. La 15 minute, 90% dintre copii mo-gliotvechat întrebări simple și au fost orientate în timp iprostranstve. Dintre acestea, o treime dintre pacienti efectuat corect paltsenosovuyuprobu. După 20 minute, 100% dintre copii, conform scalei de evaluare Stevorda a avut 6 puncte (recuperare) full postnarkoticheskoe.

Pe 25-lea minut al ultimului bolus Diprivan toți pacienții mogliotvechat la probleme complexe (proporțional cu vârsta) au fost orientirovanyvo timp și spațiu și ar putea chiar să împartă pacienții dumneavoastră vpechatleniyami.Nekotorye și-a exprimat dorința de a obține în sus, muta pe cont propriu, dar simt slăbiciune musculară. Nici pacientul nu simte sebyavo intervenția (intubare - detubare). 40-60 minposle repaus în secția pacientul a fost lăsat să meargă, deși capacitatea de mnogieotmechali a se mișca liber și confortabil znachitelnoranshe.

Deoarece efectele secundare sunt marcate perioada de recuperare zhalobyu 20% dintre pacienții tratați cu slăbiciune musculară, care a dispărut după neskolkochasov. Aproape toți copiii după terminarea studiilor bronhoscopice otmechalipershenie gât și o tuse care este asociat cu bronhologicheskimimanipulyatsiyami. Dureri de cap în timpul primei zile pozhalovalos5%, greață și vărsături au fost observate rar (mai puțin de 3%).

In parametrii de studiu hemodinamici după 2minuty inducție asupra tensiunii arteriale sistolice (adc) și diastolice (ADD) a fost pe valorile inițiale, pornind de la 3 minute etipokazateli a crescut. Maximizarea Td a fost de 28% din valoarea inițială și ADD - 34% din original.

Trebuie remarcat faptul că, atunci când am observat bronhoskopicheskihissledovany exprimat tahicardie - frecvență serdechnyhsokrascheny (ritm cardiac) a crescut cu o medie de 53% din velichin.V inițial, prin urmare, am modificat circuitul premedication: a vypolneniibronhoskopy: atropine și dimedrol adăugat fentanil vnutrimyshechnoevvedenie într-o doză de 1 ug / kg.

In studiul acestui grup de copii anesteziibyli inducerea și menținerea la fel. Nu au fost observate diferențe semnificative (psiho-emoțional, hemodinamici și EEG) după premedicație. Doza Diprivanatakzhe nu sa schimbat.

înregistrarea inițială EEG, și înregistrarea realizată prin 25-30min după premedicație în grupuri nu diferă în mod semnificativ.

parametrii hemodinamici după transformarea în premedication fentanilasuschestvenno diferea în acest grup de copii: bylitsifry BPs semnificativ mai mici (10%) și ADC (17%), cu o medie de 5 minute, indicatori posleinduktsii și HR au rămas stabile în timpul vsegobronhologicheskogo studiului.

Rețineți, de asemenea, că, în studiile noastre, atunci când este administrat într-un grup de venă periferică Diprivanav fără premedicație Fentanilul 31,7% dintre copii a remarcat durere ușoară de-a lungul venei în gruppes fentanil - 10% dintre copii. Potrivit unor autori, boleznennostpri administrat Diprivan este semnificativ redusă la adiția Diprivan 1% lidocaina combinate 20: 1. Folosind introducerea Diprirvana fentanilapered de asemenea, reduce frecvența inektsionnoyboli.

De aceea, Diprivan de contact recomandat (pe baza EEG) doze bolus de 3-4 mg / kg, pot fi utilizate pentru manipulări anestezie pritakih ca bronhoscopie și bronchography. Mensherebenok, doza bolus trebuie sa fie mai mare, dar nu mai mult de 4 mg / kg.Dlya de studiu pe termen lung (peste 4 min) neobhodimopovtorit bolus Diprivan. Acesta a marcat o mare effektDiprivana hipnotic, anestezie bun de manipulare, nu bolus gipotenziiposle, trezirea rapidă și anestezie vosstanovlenieposle, absența complicațiilor, plângeri de interes scăzut natoshnotu, dureri de cap în prima zi, nici un disconfort vospominaniyo în cursul studiului (durere gallyutsinatsiyi etc.) , dispariția rapidă ataxia postanesthetic, utilizarea sonlivosti.Pri de fentanil într-o doză de 1 ug / kg sedare, calitatea anesteziei Diprivan nu se deteriorează. Astfel, de-a lungul umenshaetsyaboleznennost vena atunci când se administrează Diprivan și otmechaetsyaotsutstvie răspuns hemodinamice severe (tahicardie și hipertensiune) ca răspuns la diagnostic și tratament în trahee și manipularea bronhahu copiilor.

Când intervenții chirurgicale abdominale și urologice (durata medie a operațiunilor a fost de 135 +/- 26 min) myispolzovali Diprivan la copii cu vârste între 3 luni și 12 ani (ASA I-III)

La etapa inițială de Diprivan au fost folosite ca component obscheyanestezii la copii cu vârsta cuprinsă între 3 și 12 ani, operat în usloviyahTVA (Diprivan și fentanil).

Premedicatia - Atropină 0,01 mg / kg, diazepam 0,2 mg / kg. Poslepremedikatsii în acest grup de copii și parametrii hemodinamici EEGne diferit de norma. După 30-40 de minute după premedicație calm detivyglyadeli, a remarcat dorința de a dormi. Elementele de activare ritm EEG nablyudalososlablenie alfa (nizkoamplitudnayaaktivnost, frecvență >14 Hz), indicând un efect vyrazhennomsedativnom mai mult după premedicație comparativ cu predyduscheygruppoy.

Inducția a fost realizată prin administrarea intravenoasă bolyu talie Diprivanai 10 ug / kg fentanil. După atracurium bolus (0,5 mg / kg) provodiliintubatsiyu trahee. amestec de oxigen-aer Ventilator (FiOz-0,5). Podderzhanieanestezin prin infuzie constantă și vvedeniyafentanila bolus Diprivan.

Doza de Diprivan în timpul inducerea și menținerea anesteziei în obeihgruppah a fost calculată anterior de program "IVA-SIM"pentru adulți și titrați pe baza electroencefalograf (EEG) la faza de somn. Diprivan în timpul etapei de doze de inducție și de întreținere anesteziivvodili pentru a menține o rată optimă de kartineEEG.

Bolus Diprivan o venă periferică pacienți odiniz audio plâns de dureri de-a lungul venei că adăugarea lidocaina svyazanos emulsie Diprivan. Aproximativ secunde cherez15-30 după începerea Diprivan la toți pacienții ischezalosoznanie, tahipnee s-a observat că în 80% din cazuri perehodilov apnee și au necesitat sac de ventilare a mașinii anestezie. Marcat extremități spontannyedvizheniya la majoritatea pacienților, dar nu vyzyvalitrudnostey și sa încheiat în mod independent de 10-50 secunde. Optimalnayadoza Diprivan EEG pe bază (etapa 1-3 lent Hz vysokoamplitudnoyaktivnosti) a fost 3,3 +/- 0,3 mg / kg pentru copii mai mari de 6 ani și 3,7 +/- 0,3mg / kg la copii mai mici de 6 ani. intubarea traheala nu a cauzat nici o dificultate.

In studiul parametrilor hemodinamici au prezentat snizhenieADs semnificative după inducție și se adaugă un maxim de 4 minute, iar 70% dintre pacienții Td între 3 și 5 trece într-un proces-verbal a scăzut cu 10 - 23% din original, care ar putea fi periculoase la pacienți cu gipovolemieyi hipotensiune. Ritmul cardiac a scăzut ușor după inducție, noostavalas peste valorile inițiale. efect Intubația endotraheală suschestvennone asupra parametrilor hemodinamici ca martori la un nivel adecvat de anestezie.

În timpul menținerii anesteziei bazate pe EEG a fost opredelenaoptimalnaya schema de infuzie Diprivan, care a furnizat model stabilnuyuEEG de undă (o combinație de frecvențe de undă de 1-3 Hz și C7-14 Hz frecvență veretenoobraznyhvoln). Perfuzie Doza Diprivan suschestvennyhvozrastnyh avut nici o diferență și a fost după cum urmează: în primele 10 minute - 12 mg / kg / h, în următorii 10 min - 10 mg / kg / h, apoi - 8 mg / kg / h la fentanil operatsii.Bolyusnoe final pe baza date hemodinamice ingrijiti un efect asupra activitatii EEG in creier. În timpul întreținerii anesteziiADs ADD și nu în mod semnificativ diferite de datele originale. HR vtechenie primul oră de anestezie a fost, în medie, cu 10-15% mai mare și mai iskhodnyhpokazateley nu diferă semnificativ de valorile inițiale.

Perioada de ieșire de anestezie caracterizata vosstanovitelnymperiodom scurt. La 80% dintre pacienții de respirație spontană a apărut uzhevo timpul aplicat articulațiilor pielii, restul în primele 5 minute poslenalozheniya ultima cusătură. Toți pacienții au fost detubat în techeniepervyh 10 minute după oprirea perfuziei Diprivan. 10 copii minutetret executa comenzi pentru a deschide ochii. Până la 20 de minute, 80% și până la 30 de minute, toți pacienții au fost conștienți. După 40-90 min nastupalopolnoe (sub rezerva trauma chirurgicale) reabilitare psiho-emoțională și motorie. Toate posleoperatsionnyyperiod lipsit de evenimente. Nici unul dintre copii nu au avut greață, vărsături, dureri de cap in timpul primei zile după intervenția chirurgicală.

Astfel, împreună cu avantaje incontestabile în osnoveDiprivana TBA și Fentanyl, am constatat o serie de deficiențe (arterialnayagipotenziya în primele 10 minute după inducție, suficientă vysokiyraskhod Diprivan). În acest sens, sa decis să utilizeze ketaminpri TBA Diprivan și fentanil. Acest grup de copii în vozrasteot 3 luni la 6 ani premedicație a constat din Atropină 0,01 mg / kg, diazepam 0,2 mg / kg ketamină și 6,8 mg / kg / m. În medie, 5 min după injectarea intramusculară de atropină, diazepam și ketaminau copii a avut loc stare de inconștiență sau stuporos. NaEEG după administrarea de ketamină în ambele grupuri în vastul ritm bolshinstvesluchaev instalat amestecat cu valuri Predominanța Hz chastotoy4-7.

Când inducție (ca la pacienții cu Diprivan anterior grupă ispolzovalivmeste / greutate fentanil 10 ug / kg) Doza bazată pe EEG Diprivanapodbiralas și a fost de 2,1 +/- 0,1 mg / kg în deteystarshe 5 ani 2,3+ / 0,2 mg / kg la copii de la 3 la 5 ani, și 2,4 +/- 0,1 mg / kg la copii cu vârsta sub 3 ani (semnificativ mai mici decât cele ale copiilor fără ispolzovaniyaketamina). intubarea traheală nu este dificil. Nici odnogopatsienta la momentul intubare au fost observate mișcări de tuse smykaniyagolosovyh ligamente și mișcările membrelor spontane.

Potrivit hemodinamica timp de 10 minute după medie ADD inducție ADSI a scăzut la valorile inițiale. HR după induktsiineznachitelno a scăzut, dar a rămas deasupra originalului. Prin urmare, atunci când se compară gruppahbez hemodinamică după inducție cu ketamină și a observat că în grupul cu ispolzovaniemketamina are loc reducerea pronunțată a tensiunii arteriale, în prima inducție 10 minposle.

Anestezia Menținerea a fost realizată prin infuzie de Diprivan (medie sa nachinaliv de 4 min după inducție și a fost efectuată sub EEGdo control al overlay suturi cutanate), perfuzia cu ketamină la o rată de 1 mg / kg / h, care a fost început la 20 minute după inducție și terminată za30 minute înainte de operație și bolusuri de fentanil. a fost atins nivelul de Adekvatnyygipnotichesky când viteza de perfuzare Diprivan: primele 10 min - 10 mg / kg / h, următoarele 10 min - 8 mg / kg / h și further- 6 mg / kg / oră. În cazul în care durata anesteziei timp de 3 h Viteza infuziiDiprivana bazat pe EEG a fost redus până la 4 mg / kg / oră. Doza de întreținere Diprivanadlya anesteziei nu au avut diferente semnificative de varsta.

Conform EEG, în timpul menținerea anesteziei a fost înregistrată ritm stadiyuoptimalnogo. Bolyucnoe administrarea de fentanil și infuzie ketaminane un efect semnificativ asupra activitatii EEG a creierului.

Toate perioadă diferită de întreținere stabilă în timpul anesteziei gemodinamikoyv nu în mod semnificativ diferite de anestezie inițială de întreținere a datelor. Trebuie remarcat faptul că adăugarea de skheiuobschey anesteziei ketamină la copii a fost un consum semnificativ mai mic fentanilai Diprivan pentru a menține anestezia.

La 70% dintre pacienții cu respirație spontană a apărut deja în suturi vremyanalozheniya pe piele, alți copii în primele 5 minute poslenalozheniya ultima cusătură. Toți pacienții au fost detubat în techeniepervyh 10 minute după oprirea perfuziei Diprivan. Prin 30 minute70%, iar la 60 minute după întreruperea perfuziei de Diprivan toate conștient patsientybyli și a avut 6 puncte pe o scală Steward. Toate posleoperatsionnyyperiod lipsit de evenimente. În prima zi după operație de 20% vărsăturile deteyotmechalas asociată cu pareză intestinală postoperatorie (intervenții chirurgicale traumatice cavitare). Cuvintele nu are un singur caz de vărsături postoperatorii după intervenții chirurgicale urologice.

Astfel, atunci când se utilizează o combinație de Diprivan inducție menționat-fentanilv realizat la urovenanestezii doze adekvatity, dar în primele 6 minute este marcată hipotensiune tranzitorie, care pot fi periculoase într-o populație corespunzătoare hemodinamica copii sneustoychivoy. Menținerea anesteziei fentanil perfuzie în bolus Diprivanai furnizează urovenanestezii adecvată în toate fazele hururgicheskogo de intervenție maniabilitate și de securitate otlichaetsyahoroshey. recuperare Periodharakterizuetsya trezire rapidă și confortabilă atunci când postmedikatsii fenomene otsutstviidlitelnyh și pobochnyhproyavleny minime de probabilitate.

Utilizarea ketamină înainte de inducție și Diprivan fentanilomumenshaet risc postinduktsionnoy de hipotensiune arterială. La aplicarea sochetaniyaDiprivan-fentanil ketaminei prin această tehnică sokraschaetsyaraskhod semnificativ Diprivan și fentanil în timpul anesteziei, dar recuperarea ușor udlinyaetsyaperiod conștienței la perioada postoperatorie.

Trebuie remarcat faptul că administrarea de azot de circuit anestezie ingalyatsiyzakisi împreună cu oxigenul, precum și adăugarea de ketamină, pentru a reduce doza necesară pentru podderzhaniyaanestezii Diprivan la copii.

În concluzie, trebuie subliniat faptul că utilizarea de Diprivan, drept component TBA în anesteziologie pediatrică, manipularea pozvolyaetpriblizit de astfel de anestezic de inhalare pentru imeetbolshie și perspectivele de aplicare în continuare.

literatură

1. Pl-JG., James i.c. Caracteristicile ofpropofol (Diprivan) pentru inducerea anesteziei generale pentru chirurgia pediatrică // Postgraduate Medical Journal. 1985, 61 (Suppl3). 115.
2. AU Lekmanov și colab. Propofol vnutrivennoyanestezii ca o componentă la copii. Mater, al 5-lea All-Rusia. Congresul Anesti. și reanim.Moskva, 1996.- p.67 t.1.-.
3. VA Michelson și colab. Diprivan (propofol): clinică și farmakologicheskayaharakteristika folosesc atunci când angiografice mai bune intervenții endovasculare issledovaniyahi la copii // Chirurgie Pediatrică, 1998. -N3. - cu. 41-46.
4. VM Mizikov. Diprivan (propofl): farmacocinetica, farmacodinamica, folosind // Vestn. Int. ter. Diprivan, supliment la revista, 1995.
5. Morion N.S. Total anestezie intravenoasa (Tiva) in: avantaje si pediatrie dezavantaje // Pediatric anestezie, 1998,8: 189-194.
6. Mural I. "Diprivan " în copil sub trei ani, og vârsta // Ann. Franc, d * aesth. et de reanim., 1994. -Vol.l3 (4) .- p.639-642.
7. Laxenaire M.S. E.A. Medicamente și alți agenți implicați im ansphylacticshock care apar în timpul anesteziei // Ann. Franc. d * Anesth. ETDE reanim. 1993. 12 (2) .- p. 91-96.
8. Saint-Maurice C E.A. Farmacocinetica ofpropofol în youngchildren după o singură doză // BJA. 1989, 63: 667-670.