Componentele moderne ale anesteziei generale la copii

Componente anestezie intravenoasa

Utilizarea anesteziei generale la fondurile anesteziologiineingalyatsionnyh pediatrice au făcut posibilă în ultimele două desyatiletiyav datorită apariției unei noi generații de anestetikovi analgezice intravenoase. Acestea sunt utilizate atât pentru inducție și pentru podderzhaniyaanestezii.

Acești agenți trebuie să posede următoarele calități: 1) bystrotanastupleniya efect (în câteva minute sau chiar mai puțin) - 2) legkostvvedeniya (adică viscozitate scăzută) și nedureroasa inektsii- 3) Minimal depressiya- cardiorespiratory 4) absența pobochnyhyavleny de apariție a mișcărilor spontane și altele. pentru periodapodderzhaniya mijloace moderne de conditii anestezie intravenoasa ochenvazhnymi sunt posibile pentru a utiliza în rezhimetitrovaniya, recuperarea rapidă și completă a pacientului după anestezii.Imenno aceste calități vor permite adică anestezia intravenoasa svoeyupravlyaemosti mai aproape de inhalare.

Aceste fonduri sunt utilizate în combinație cu inhalate, astfel, și fără ele - ultima metodă se numește totachyyuP vnutrivennoyanestezii (TBA). Este în această metodă de anestezie este posibila polnostyuizbezhat anestezic negativ asupra personalului de exploatare.

Hipnotice vinde constiinta mecanism patsienta- etogoeffekta în majoritatea hipnotice încă nu este pe deplin înțeles. medicamente Vseeti sunt ușor solubile în lipide și pronikayutcherez atat de repede bariera hematoencefalică. Până în prezent, pediatricheskoyanesteziologii utilizat barbiturice, ketamină, propofol benzodiazepinyi. Toate aceste instrumente au un impact asupra respirației, vnutricherepnoedavlenie și hemodinamica.

Barbituricele sunt utilizate pentru anestezie generală pentru o lungă perioadă de timp (escheshekspirovskaya Julieta a fost sub anestezie indusă de veronal) .Cele mai utilizat in tara noastra pentru a anesteziei tiopental barbituratamiyavlyayutsya arma de sodiu, și hexenal, care inducție cea mai mare parte primenyayutsyadlya la adulți și la copii sunt rare.

Tiopental sodic la copii este folosit în principal pentru inducerea / într-o doză de 5-6 mg / kg, în vârstă de 5-8 ani mg / kg, la novorozhdennyh3-4 mg / kg. Pierderea cunoștinței are loc în 20-30 de secunde si minute prodolzhaetsya3-5. Dacă aveți nevoie de doze de întreținere, acestea constituie 0,5-2mg / kg. La copii și 2 utilizând o soluție 1%. La fel ca cele mai multe drugihgipnotikov, tiopental de sodiu nu posedă proprietăți analgezice, deși scade pragul de sensibilitate durere.

Farmacocinetica. Thiopentalul se caracterizează prin eliminare lentă raspredeleniemi rapidă. Este solubil în lipide. polnostyumetaboliziruetsya în ficat la o rată de aproximativ 20% din oră dozyv administrată. Este important de remarcat faptul că copiii tiopental metaboliziruetsyav de 2 ori mai rapid decât adulții. Concentrațiile maxime apar circulației sanguine posleodnogo. Perioada de alocare rapidă (T1 / 2alfa) durează doar 2-4 minute, și lent perioada de distribuție (T1 / 2beta) este de 40-60 min. Sectorul central de harakterizueturavnoveshivanie fază de distribuție rapidă cu vaskulyarizatsieys bogat sector echilibrării mai lent (mușchi). În această trezire fazenastupaet după o singură doză. Faza raspredeleniyadlitsya lent 2-4 ore până la debutul eliminării terminalului.

Jumătatea - 10-124 (pentru doze mai mici de 2 g la adulți) .Klirens dependentă în întregime de metabolizare în ficat și kolebletsyaot 1.6-4.3 ml / kg / min. Urină sub formă nemodificată vydelyaetsyaochen cantitate mică. Ca rezultat al metabolismului metabolitului obrazuyutsyaneaktivny (tiopental carbon) și etaminal foarte nebolshoekolichestvo. Doză unică narkoticheskogoeffekta încetare în principal datorită redistribuirea mușchiului mozgav și grăsime, și nu cu transformarea metabolică. Intensivnoeraspredelenie datorită solubilității sale ridicate de lipide. astfel încât distribuția chtoobem este 1,3-3,3 litri / kg. Are umerennoysposobnostyu legarea cu proteine, în special albuminele (svobodnayafraktsiya este 15-25%). Crescută fracție liberă cu snizheniiurovnya albumina accentuează MGO gemodinamicheskieeffekty narcotice și cu toate că, pe de altă parte, în timp ce amplifică creierul pereraspredelenieiz la alte tesuturi si anestezie scurtat.

Efecte secundare. medicament Toxic prin injecții subcutanate sau vnutriarterialnomvvedenii. Acesta are efectul histaminei. Aceasta provoaca depresie de respiratie, apnee si la copii apar cu ușurință. Are vazodilyatiruyuschimeffektom slabă și provoacă depresie miocardică. Activează efectele hemodinamice vagale reaktsiyu.Otritsatelnye sunt deosebit de pronunțate și. Prin urmare, periculos pentru copii cu hipovolemie. îmbunătățește tiopental reflexe gât poate provoca tuse, sughiț, laringo și bronhospasm. În nekotoryhbolnyh are toleranță la tiopental. și copiii onabyvaet mai puțin frecvent decât la adulți.

Premedikatsnya promedolom copii permite timp de aproximativ 1 / 3umenshit doză de inducție.

Geksenal proprietățile sale diferă puțin de tiopental. Preparatlegko solubil în apă, în care o astfel de soluție poate fi păstrată ore Neboli. La copii, se administrează intravenos într-o soluție 1% (2-5% la adulți) la doze similare cu tiopental.

Timpul de înjumătățire de aproximativ 5 ore hexenal, Laurence-Kli 3,5 ml / kg / min, volumul de distribuție - 1-1,25 l / kg.

Efectul asupra respirației și hemodinamicii geksenala similar cu tiopental, deși efectul vagală este mai puțin pronunțată. De asemenea, cazuri mai puțin larnngo- fiksiruyutsyai de bronhospasm și, prin urmare, este mai frecvent de inducție ispolzuyutdlya.

Ketamină (Ketalar, Kalipsol, Ketmin) - un derivat al phencyclidine. Obladaetnarkoticheskimi și proprietăți analgezice. Când se vvedeniisohranyayutsya laringiene, faringiene și tuse reflexe. In deteyispolzuetsya extensiv pentru inducție și anestezii.Ochen întreținere adecvate pentru inducerea prin injectare intramusculară: până la un an doze dlyadetey sunt 10-13 mg / kg, până la șase ani - 8-10 mg / kg, boleestarshih - 6-8 mg / kg. După / m efectului vine minute cherez4-5 si dureaza 15-20 min. Dozele de pe / în efectul up 2mg / kg- dezvoltă peste 30-40 sec, și durează aproximativ 5 min. Pentru a menține anestezia este utilizat în principal în perfuzie videpostoyannoy la un debit de 0,5-3,0 mg / kg / oră. Introducere ketaminasoprovozhdaetsya de stimulare a re-termodinamicii - creșterea arterialnogodavleniya și ritmul cardiac cu 20-30% - efect obladaetbronhodilyatiruyuschim ketamina, care este, în principal datorită activității-egobeta adrenergici.

Farmacocinetica. Ketamina aproape complet metabolizată în organism, astfel încât o cantitate foarte mică (2%) mochoyv excretat nemodificat. Ea are o solubilitate ridicată în grăsimi. index prevyshayaetot în tiopental de 5-10 ori care asigură penetrarea egobystroe în SNC. Acest lucru este facilitat prin stimularea creierului krovoobrascheniya.Udalenie se intampla repede. Principalul motiv pentru acțiunea prekrascheniyatsentralnogo este redistribuirea rapidă a mozgav altor țesuturi. Volumul de distribuție de 3 l / kg. După vnutrivennogovvedeniya distribuită rapid în țesuturi și vplazme sale de concentrare scade rapid (T1 / 2alfa 10-15 min). In dalneyshemkontsentratsiya scade lent (T1 / 2beta = 150-170 minute) și zavisitot metabolismul. Clearance-ul este de ketamină 18 ml / kg / min.

Efecte secundare. Ocazional, mai ales cu administrarea rapidă în bolus, poate provoca depresie respiratorie. Introducerea mișcărilor spontane ketamină mozhetsoprovozhdatsya. Tonusul muscular la vvedeniiketamina nu a redus, ci mai degrabă poate crește. presiune Ketamina uvelichivaetvnutricherepnoe și fluxul sanguin intracerebral si setim datorate - ratei metabolice cerebrale. Crește vnutriglaznoedavlenie. Introducerea de droguri în vise și halucinații copii mai mari soprovozhdaetsyanepriyatnymi care pot bytumensheny prin administrarea concomitentă de benzodiazepine sau vvedeniempiratsetama. Aproximativ o treime din copiii din voma periodnablyudaetsya postoperator.

Video: Anestezie in Pediatrie parte 1.flv

Indicații pentru utilizare de ketamină în anesteziologiidostatochno pediatrie larg. Ca monoterapie poate fi folosit priprovedenii manipulări dureroase cateterism tsentralnoyveny și pansamente, intervenții chirurgicale minore. După cum se arată komponentanestezii în timpul inducției și întreținere cu drugimisredstvami.

Contraindicații pentru administrarea de ketamină sunt SNC patologie asociată cu hipertensiune intracraniană. gipertenziya.epilepsiya arterială, boli psihice, hipertiroidism.

hidroxibutirat de sodiu (GHB) - sare de sodiu a gamma-oksimaslyanoykisloty. Este un acid gras-ing oxicarbonil. Obladaetanalgeticheskim și elemente cu efect hipnotic DOE-tropnoyaktivnosti, crește rezistența la hipoxie. Copiii ispolzuetsyadlya inducerea și menținerea anesteziei. Pentru inducție poate fi naznachatv / într-o doză de aproximativ 100 mg / kg (acest efect se dezvoltă min cherez10-15) - în interiorul unei soluții de 5% D-glucoză într-o doză de 150 mg / kg sau / m (120-130 mg / kg ) - în aceste cazuri, efectul este prezentat prin 30 mini dureaza aproximativ 1,5-2 ore pentru a induce obychnoispolzuyut de aceea hidroxibutirat împreună cu alte medicamente, în special, deteys benzodiazepine promedolom sau Barbie-Turati și pentru podderzhaniyaanestezii -. cu anestezice inhalatorii. Kardiodepressivnoedeystvie practic inexistente.

Hidroxibutiratului în structura sa similară cu oksimaslyannoy acidului gamma, prin urmare, ușor să fie incluse în metabolismul și după dezintegrarea vyvoditsyaiz corp sub formă de dioxid de carbon. Cantități mici (3-5%) excretați în urină. După administrare intravenoasă de sânge administrarea maksimalnayakontsentratsiya atinsă după 15 minute, atunci când este administrat cherezrot această perioadă se prelungește la aproape 1,5 h. Concentrațiile sanguine reziduale sunt determinate până la 24 de ore.

Efecte secundare hidroxibutirat - apariția unor mișcări spontane, o creștere semnificativă a vasculare periferice soprotivleniyai o ușoară creștere a tensiunii arteriale. Pot exista depresie respiratorie, vărsături (mai ales atunci când este luat pe cale orală), cu motor și acțiune final de vorbire vozbuzhdeniepri, cu administrare pe termen lung - hipokaliemie.

Benzodiazepinele (DB) sunt găsirea aplicații în creștere în anesteziologii.Ih efect asociat cu creșterea efectului inhibitor al gamma-aminomaslyanoykisloty asupra transmiterii neuronale. Biotransformare ficat proiskhoditv de la rata de clearance-ul și depinde cel mai mult numărul preparatovetogo, numărul care depășește două decenii. Timpul de înjumătățire zavisimostiot toate bazele de date sunt împărțite în trei grupe. Prin preparatamdlitelnogo de acțiune cu o jumătate de eliminare lungă (T1 / zile 2betabolee) includ diazepam, medazepam, nitrazepam. Eliminarea Srednyuyudlitelnost (T1 / 2beta = 5-24 ore) au nozepam flunitrazepam.Korotkim și timpul de înjumătățire (T1 / 2beta puțin 5 ore) obladaetpreparat ultima generație de clasă - midazolam. În nastoyascheevremya în țara noastră baza de date yavlyaetsyadiazepam cele mai utilizate și cunoscute.

Diazepam (Seduxen, ì, Sibazon) are un calmant, sedativ, hipnotic, anticonvulsivant și mușchi relaksiruyuscheedeystvie. Acesta îmbunătățește efectul de narcotice, analgezice, neyrolepticheskihsredstv. La copii, spre deosebire de adulți, nu provoacă psihicheskuyudepressiyu. Este folosit în anestezia pediatrică pentru premedikatsinobychno / m la o doză de 0,2-0,4 mg / kg) și pe / într-o inducție component anesteziidlya (0,2-0,3 mg / kg) și a menține anestezia ca bolyusovili constanta nnfuzii.

Farmacocinetica. Când au fost administrate pe cale orală este bine absorbit izkishechnika, astfel încât concentrația plasmatică maximă se atinge după 60 min. Diazepamimeet clearance-ul suficient de scăzută (20-47 ml / min) pentru un volum raspredeleniya1,2 l / kg în medie. Proteina plasmatică se leagă la aproximativ 98%. Numărul Otnositsyak eliberat lent droguri din organism, periodpoluvyvedeniya T1 / 2beta este de la 21 până la 37 de ore. Prin urmare, onploho de gestionat.

Efect secundar. În hipovolemie severă nu poate isklyuchitrisk hipotensiune arterială, cu toate că reducerea tensiunii arteriale la copii nablyudaetsyaredko. Afectarea funcției respiratorii poate fi asociată cu mușchii gipotonieydyhatelnyh de origine centrală, mai ales atunci când sochetaniemvvedenii cu opioide. Atunci când este administrat intravenos, poate nablyudatsyaboli de-a lungul venei, care sunt eliminate vvedeniemlidokaina preliminare.

Midazolam (Dormicum) este de a găsi în creștere anesteziologia utilizare vpediatricheskoy. Mult mai ușor de gestionat, chemdiazepam. În plus față de somnifere, sedative. protivosudorozhnogoi acțiune de relaxare, provoacă amnezie anterogradă. Primenyaetsyadlya sedare la copii. adesea ca singurul mijloc de: 1) prin gura (în țara noastră utilizată sub formă fiolă, deși sirop vypuskayutsyaspetsialnye dulce), la o doză de 0,75 mg / kg pentru copii de la 1 ani do6 și 0,4 mg / kg 6-12 ani - efectul său demonstrat prin 10-15min: 2) / m la o doză de 0,2-0,3 mg / kg, 3) pot fi utilizate vvedenieper rect la o doză de 0,5-0,7 mg / kg (efect are loc în 7-8 m) 4) intranazal în picături la copii sub 5 ani într-o doză de 0,2 mg / kg (etomsluchae efect are loc în decurs de 5 minute, se apropie intravenos) .Dupa premedication midazolam un copil poate fi de urs legkootsoedinen brazii. utilizat pe scară largă ca inducție anesteziidlya component (în / în 0,15-0,3 mg / kg) și menținerea anesteziei prin perfuzie continuă în 0,1do modul de titrare la o rată de 0,6 mg / kg / oră și terminarea ei 15 minute înainte de sfârșitul intervenției chirurgicale.

Farmacocinetica. În cazul în care volumul de distribuție E dazolama pic diazepam otlichaetsyaot (1,1-1,7 l / kg). clearance-ul de mai sus și sostavlyaet266-633 10-20 ml / min, și, prin urmare, perioada inițială raspredeleniyaT1 / 2alfa este de 7,2 min, iar timpul de înjumătățire plasmatică (T1 / 2beta) în 20 de ori mai scurt decât în ​​diazetsama (1,5 -4.0 ore). Metaboliții midazolamaimeyut ușor efect hipnotic. Atunci când luate de gura okolo50% midazolam metabolizarea hepatică și extrahepatice supuse metabolizmu.hotya primare poate avea loc. Trebuie remarcat faptul că, pentru administrarea intranazala doza este redusă și se apropie de bystrotaeffekta intravenos datorită faptului că acesta trece etomsluchae circulația hepatică (concentrația plasmatică maximă, așa cum sa observat prin administrarea intravenoasă de min aproximativ cherez10).

Efectele secundare, uneori, pot fi asociate cu o anumită presiune snizheniemarterialnogo și depresie respiratorie. Alergic reaktsiikrayne rare. În ultimii ani, literatura străină poate vstretitukazaniya la sughiț după administrarea de midazolam.

Midazolam amestecuri de bine cu o varietate de medicamente (droperidol.opioidy, ketamină) flumageish său specific antagonist (Aneksat) administrat la adulți într-o doză de încărcare de 0,2 mg / kg, și apoi la fiecare minut până la 0,1 mg până apel.

Propofol (Diprivan) - 2,6 diizopropilfenol, korotkodeystvuyuschiygipnotik cu deystanem foarte repede. Eliberat și 1% rastvorav 10% emulsie de ulei de soia (Intralipid). primenyaetsyas Pediatric 1985 g. Propofol produce rapid (în termen de 30-40 secunde) poteryusoznaniya (adulți în doze de 2 mg / kg durată aproximativ 4min), urmată de o recuperare rapidă. Când copiii săi doza de inducție anesteziiu este semnificativ mai mare decât la adulți: rekomenduemayadoza pentru adulți este de 2-2,5 mg / kg pentru sugari vozrasta- 4-5 mg / kg. Producătorul nu recomandă propofol în deteydo 3 ani, deși există o experiență considerabilă a utilizării sale în deteyrannego de vârstă. Pentru a menține anestezia postoyannayapnfuziya recomandată pentru adulți, cu o viteză inițială de 10-12 mg / kg / oră, la copii cu aproximativ 15 mg / kg / oră. Există diverse sprijin perfuzie-nyerezhimy: o rată fixă ​​- la adulți peste 15 min skorostsnizhaetsya la 8-9 mg / kg / oră și încă 10-15 minute până la 6 mg / kg / h, la o infuzie de rată variabilă cu control manual (etapa down) și computer (target controlat), care permite propofol izmenyatkontsentratsiyu flexibil în timpul benzocaină. chertoypropofola distinctiv este o recuperare foarte rapidă după administrarea okonchaniyaego prin activarea rapidă a funcției motorii.

Propofolul suprima reflexele laringo faringian care utilizează pozvolyaetuspeshno administrarea măști larpngealnoy, reduce presiunea vnutricherepnoedavlenie si lichidul cefalorahidian, are protivorvotnymdeystviem practic nu are nici un efect de histamină.

Farmacocinetica. Și la copii și adulți, farmacocinetica propofolamozhno descrise cu ajutorul unei deschis modele tricamerale bystrymnachalnym de distribuție (T1 / 2alfa 2-4 minute) și metabolicheskoyeliminatsiey rapid (T1 / 2beta 30-60 minute). Acesta este metabolizat în ficat posredstvomkonyugatsii- 0,3% nemodificat excretat în urină. Glavnyymetabolit - acid glucuronic conjugat. Sangele propofolanahoditsya 98% în stare legat de proteine. Farmacocinetică propofolau copiii de la 1 la 3 ani este semnificativ diferită de cea mai starshihdetey și adulți. Astfel, clearance-ul de propofol, care este extrem de zavisimot fluxului sanguin hepatic la copii cu vârsta de 1-3 ani la 20-55% mai mare. si de a face adulti in varsta (respectiv 0.048-0.049 și 0,030-0,034l / kg / min). Acest lucru se poate datora celor mai mari copii a fluxului sanguin hepatic al acestui grup. Volumul de distribuție la copii de 1-3 ani la 30-80% mai mare decât în ​​vârstă (0,95-1,03 și 0,52-0,72 l / kg, respectiv) și adulți (0,35 l / kg ). De aceea, la copii 1-3 ani plazmennayakontsentratsiya Propofol mai mică după o singură doză în calcularea greutății și, prin urmare. doză de inducție și viteza infuziidolzhny să fie mai mare decât cea a copiilor mai mari, și ei au - de mai sus, adulții.

Efecte secundare. Durere în timpul injectării, care poate fi administrarea kupirovannyodnovremennym de lidocaina (1 mg de propofol per 1 ml). Majoritatea copiilor propofol provoaca depresie respiratorie (episoade apnoebolee 30 de secunde în 50% dintre copii). Când hipotensiune administrată observată dozozavisimayaarterialnaya - bolus urmată de snizheniemsistolicheskogo, diastolele ichsskogo și presiunea arterială medie la copii de la 5-25% la adulți au fost de 35%, din cauza o scădere a rezistenței vasculare, a fost o creștere a tonusului vagal și bradicardie. Atunci când se observă induktsiipropofolom 14% excitație. menținând în același timp - U20% reacții motorii spontane. Tusea apare la 3%.

In general, propofol este hipnotice mai acceptabile dlyaprovedeniya TBA. tu ca permite sa titrat în mod constant urovenanestezin și perfect combinate cu opioide, ketamină. midazolamomi alte medicamente.

Este necesar să menționăm droperidol - neuroleptice butirofenonovogoryada. care are un efect sedativ ciudat ("mineralizare"de P. Janssen). Este destul de potent neuroleptice sredstts efect droperidolpotentsiruet hipnotice și analgezice, acțiune antiemetice obladaetvyrazhennym, are alfa adrenoliticheskiyeffekt prevenirea spasmului în efectul sistemului microcirculatiei, obladaetantistressovym și antișoc, anestezic local, acțiune antiaritmică și protivorvotiym. Utilizat în deteydlya premednkatsii / m timp de 30-40 minute înainte de intervenția chirurgicală într-o doză de 5,1 mg / kg pentru a induce utilizat pe / într-o doză de 0,2-0,5 mg / kg de fentanil vmestes în mod tipic (de exemplu, neyroleptoanalgeziya NLA): efectul proyavlyaetsyacherez 2-3 minute. Dacă este necesar, reintrodusă în doze pentru podderzhaniyaanestezin 0,05-0,07 mg / kg.

Farmacocinetica. Concentrația maximă în droperidol plazmedostigaetsya 15 min. legare sostavlyaetokolo 90% de proteinele plasmatice. Timpul de înjumătățire este de aproximativ 130 de efect min.Depressivny poate persista la unii pacienți do24 ore, chiar și la doza normală. care pot fi asociate cu distribuția vyrazhennymobemom și acumularea de droguri, după vyhodompreparata tsuyuschim și impactul asupra creierului. Metabolismul apare în ficat, aproximativ 75% este eliberată sub formă de metaboliți prin rinichi și aproximativ 10% intacte în urină.

Efecte secundare - tulburări extrapiramidale, vyrazhennayagipotenziya la pacienții cu hipovolemie.