Unele aspecte etice și klinikofinansovye Anesteziologie moderne

1. Considerații etice

Anesteziologia modern are un set de metode sigure foarte effektivnyhi de protecție intraoperatorie, inclusiv polnotsennyymonitoring de securitate care vă permite pacientului în siguranță, kontrolirovatsostoyanie în timpul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, există un număr de eticheskihproblem, în special în legătură cu așa-numitul komfortnostyuv între momentul primirii pacientului în sala de operație pentru a okonchaniyaperioda trezire.

Una dintre cele mai grave este problema de a trezi patsientavo timpul intervenției chirurgicale. Potrivit Glass (1996), o astfel de stare poate experimenta patsientpodvergaemy orice anestezie generală. Din păcate, statisticheskiedannye de încredere în Rusia în această problemă nu sunt disponibile, dar materialamkongressa american Societety de anestezisti (ASA) (NovyyOrlean, 1996), evidente cazurile de trezire întâmpla primerno1 500 anestezie generală. Din cele 25 de milioane de pacienti din Statele Unite operate sub anestezie generală, aproximativ 50.000 de trezit în timpul operației, din care 10% (5000) a simțit dureri în grade diferite. Ulterior, mai mult de 4% revendicări îndreptate împotriva și a câștigat anestezisti sudebnyeprotsessy. Aceste cifre sunt convinși că problema poverhnostnoyanestezii nu face parte din categoria de rare și minore.

Trezirea în timpul intervenției chirurgicale poate duce la rasstroystvampatsienta mentale. Jeanet Tracy (SUA) a suferit de stres post-traumatic sindromv rezultată în urma chirurgiei, iar în 1993 a fondat și yavlyaetsyaprezidentom Society (sensibilizare cu anestezie Cercetare Educație (CONȘTIENT)), care oferă asistență la astfel de pacienți. Desigur, în plus față de prejudiciu, trezirea pacientului în timpul operativnogovmeshatelstva cauzează pretenții serioase față de operarea unei echipe.

Departamentul de Institutul de Anestezie Chirurgie. AV Vishnevskogopri diferite forme de realizare totală monitorizare a indicelui bispectral (BIS) anestezia intravenoasă a fost realizată în abdominalnoyhirurgii [1,2,10] informație EEG bogăție [1,2,6,11] diskretnyyanaliz și auditive potențiale evocate [3,7]. sa constatat că varianta cea mai defavorabilă din punct de vedere discutat anesteziologicheskogoposobiya TBA se bazează pe ketamină (la 31% in bolus, iar 27% la căile de perfuzie de administrare) Folosind aceste metode de control al dostatochnotonkih trezire nntranarkoznogo. Dacă luăm în considerare faptul că, în plus față de cazurile naiboleechastyh trezirea în acest tip de anestezie, cel puțin polovinypatsientov plâns de luminoase sau chiar "teribil" halucinații, devine evident faptul că domeniul de aplicare al acestei metodaanestezii ar trebui să fie redusă la minimum.

NLA, care a servit timp de mulți ani, metoda principală în Anestezie Rusă, a luat o poziție intermediară între versiunea modernă a metodologiei dovedit tvai extrem de nefavorabilă pe baza anesteziina ketamina- la AEN înregistrat 11% la 13% de cazuri infuzionnomi bolus de constientizare anestezie care nu ne-ar putea întâlni în prezent. Probabil, ar trebui să recunoaștem că utilizarea NFA este permisă, mai degrabă calculate pe baza unor considerente financiare. Înțeles extrem de climă neblagopriyatnyyfinansovy în țara noastră, precum și faptul că produsele autohtone (droperidol și fentanil), care formează baza metodei este încă dostupnynashemu de sănătate.

În final, cantitatea minimă de cazuri intranarkoznogo probuzhdeniyabylo înregistrate în aplicarea pe baza midazolam TBA (1,5%), în combinație cu fentanil și Diprivan (0,9%), în aceeași combinație.

Trebuie remarcat faptul că, întrucât numărul durata episoadelor operativnogovmeshatelstva de starea de veghe a crescut în grupul"Ataranalgezie" și a rămas practic nemodificată la pacienții poluchavshihDiprivan.

O atenție deosebită trebuie acordată introducerea de preferință infuzionnogosposoba Diprivan. În cazul kontsentratsiipreparata optime și perfuzia continuă cu notorietatii anestezie chastotasluchaev viteză selectată este o intervenție chirurgicală otprodolzhitelnosti practic independentă.

Dozajele și frecvența preparatelor de bolus zavisyatot clinic (HR. AD) și alți parametri monitorizați adekvatnostianestezii, anestezistul estimat, care nu este întotdeauna starea reală a afacerilor sovpadaets [4,5,9]. Vvedeniyapozvolyaet Metoda de perfuzie menținută concentrație constantă a gradului de droguri și vopredelennoy necesare pentru a asigura profunzimea anesteziei.

Utilizarea diprifuzorov (controlat de microprocesor seringa dozatoromi reglează automat viteza de introducere a Diprivan în valori de vârstă zavisimostiot de greutatea corporală a pacientului, și luând în considerare farmakokinetikupreparata), care a început să apară în spitalele locale, simplifică în mod semnificativ sarcina de anestezist. Această metodă este avantajoasă vvedeniyaDiprivana îl diferențiază de alte medicamente (fentanil Ataranalgezie, pe bază de TBA) pentru utilizare la operativnyhvmeshatelstvah lung.

Problemele de etică și confortul pacientului în timpul anesteziei, desigur, nu se limitează doar problema intranarkoznogoprobuzhdeniya. Un factor foarte important este anestezia komfortnostvvodnogo (pacientul "Notificări" tranziție bodrstvovaniyako din somn) și de trezire (fără greață, vărsături, și alte nepriyatnyhoschuscheny). Un factor foarte important este echipa otnoshenieoperatsionnoy etic pentru pacient. Ar trebui să fie păstrate în tsentrevnimaniya. Discuție Rugină (în timp ce pacientul este conștient) dolzhnybyt exclus.

Trebuie subliniat faptul că, în plus față de pur medicale, și chiar eticheskiesoobrazheniya ne forțează să folosească opțiuni moderne de anestezie (totală intravenoasă, inhalare, și regională). În cele mai avansate tehnici nastoyascheevremya TBA trebuie să fie luate în considerare pe baza anesteziyuna Diprivan și fentanil (remifentanil) și ataralgeziyus folosind midazolam (și aneksata).

2. Aspecte clinice și financiare

Conform datelor prezentate în al II-lea Congres Mondial de anestezisti (Sydney, 1996), în țările industrializate, la proceduri chirurgicale merepolovina efectuate în obscheyanestezii (repaus - în ceea ce privește regional (RA) sau combinate (RA + sedare) metode de anestezie) [12] . La alegerea unui anumit anesteziipredpochtenie totală încă tehnici de inhalare cu agenți ispolzovaniemsovremennyh evaporative (isofluran, sevofluran, desfluran), dar de la 30% la 45% din operațiunile sunt efectuate în anestezie generala usloviyahkombinirovannoy (KOA). În acest din urmă caz, totalul chaschevsego folosit I / anestezie (TBA) pe bază de Diprivanai analgezic narcotic (fentanil, remifentanil, alfentanil, etc.), cu toate că în unele clinici mai populare Ataranalgezie (+ midazolam analgezic narcotic) la osnoveketamina sau anestezie.

Concentrându-se pe publicarea internă, putem presupune că în țara noastră dominată de TBA în razlichnyhmodifikatsiyah. Aceasta explică furnizarea de manipulare presupune o mai bună, TBA toxicitate mai scăzută (care, cel puțin, discutabil) și otnositelnoydesheviznoy metoda.

Această din urmă dispoziție este aproape nimeni nu într-adevăr nu a fost testat, deși poate fi adevărat, în cazul în care pentru calcule osnovuv iau NLA. Cu toate acestea, trebuie recunoscut faptul că timpul NLA se scurge, si anesteziologie modern are de ales suficientă protecție effektivnyhmetodov intraoperatorie, în primul rând, inhalante generale bazate pe anestezieyna, KOA folosind Diprivan sau Ataranalgezie (pe baza de midazolam), astfel cu finansovyhpozitsy compara cazul în care acestea tehnici.

Evaluarea retrospectivă au fost supuse la 706 pacienți carduri de anestezie operate la Institutul de Chirurgie numit. AV Vishnevsky RAMS v1996-1997 ani. Criterii de selecție a pacienților: 1) ns vârsta molozhe18 și nu mai vechi de 60 de ani-2) o intervenție chirurgicală electivă naorganah abdomenului sau plămânii de la ore- 3) starea fizică a lui menee4 ASA 1-3- 4) lipsa sereznyhoslozhneny în timpul intervenției chirurgicale .

Toți membrii personalului au fost efectuate departamentul de anestezie (personalul de cercetare medic), cu atât mai mare sau prima categorie medicale.

În funcție de metoda de menținere a pacienților razbityna anestezie au fost 6 grupuri :. 1) și un dispozitiv de ventilator AFN-6H- PO 2) la osnovemndazolama Ataranalgezie (firma Flormidal ICN Phannaceuticals, inc, CSHA) ventilator-6H- ifentanila- PO 3) pe Ataranalgezie pe bază de Flormidalai fentanil, dar cu introducerea Aneksata (Roche, Elveția) în unitatea ventilator periodprobuzhdeniya- 6H- PO 4) pe bază de Diprivan KOA (Zeneca, UK), iar aparatul de ventilator fentanila- PO-6H- 5) OA la osnoveizoflyurana (Abbott, USA), cu ventilație mecanică la un circuit semi-deschis (unitate "Soxitronic", Datex-Engstrom, Finlanda) - 6) osnoveizoflyurana OA pe un ventilator pentru efectuarea unei bucle semi-închisă a metodikeMinimum Flow anestezie (unitate ADU, Datex-Engstrom, Finlanda).

Tehnici de premedicație (Flormidal 7,5 mg + 0,1 mg fentanil / MZA 0,5 ore înainte de operație) și inducerea anesteziei (vvedenieTrakriuma secvențială - 5mg- Diprivan-2,5 mg / kg fentanil - 5 mg / kg și listenon - 2 mg / kg) au fost similare în toate grupurile. Dozypreparatov folosit pentru a menține anestezia, tabelul însumării. 1. În toate grupurile, raportul dintre oxid de azot și kislorodastandartnoe (2: 1).

Valoarea 1 Chasa anestezie, în afară de droguri de debit pus amortizare aparat de anestezie-respirație zarabotnuyuplatu medic 1 categorie m / s 1 categorie barem de taxe (vdollarovom echivalent), costul consumabilelor (endotrahealnyetrubki, catetere pentru cateterizarea centrale și perifericheskihven etc. .d.).

Tabelul 1. Dozele de medicamente folosite pentru a menține anestezia.

La calcularea anestezie amortizare și dispozitive respiratorii (CND) a luat în considerare următoarele prevederi: 1) Durata de viață de 5 ani-NDA- 2) OA pe baza anesteziei anestezice evaporării osobennopri cu gazotokah minimă necesită ispolzovaniyasovremennogo, cu ventilație și monitorizarea sporită, aparat anestezie-respirator, prototipul care a fost preluat apparatADU, Datex-Engstrom, Finland- 3) pe bază KOA / în preparatovne necesită un astfel de NDA perfectă și pot fi transportate nafone ventilator PO-6H (desigur, și Restricții zvestna).

Pe lângă monitorizarea siguranței (în cadrul "standard de la Harvard") Analiza Bispectral a EEG a fost efectuată cu bispektralnogoindeksa de calcul (BIS), în timp real, aparate Aspect-1000 (cu cerneală sistem medical Aspect ,, USA).

tratarea statistică a rezultatelor a fost realizată Pentium-133 pe computer utilizând un pachet de bază Excel-7 programe.

Rezultatele au arătat că, după cum ar fi de așteptat, mai ieftină metodă NFA okazalasnaibolee pentru costul de o oră - $ 27,5 livrările de import priispolzovanii (catetere, intubatsionnyetrubki, etc), și 18 $ atunci când se utilizează echipamente casnice.

Pe de altă parte, sa dovedit a fi destul de scump Ataranalgezie metodă utilizată în cazul în care benzodiazepinele antagonist directe - flumazenil (Aneksat). Dacă nu este utilizat Aneksat, anestezia întruchiparea costurilor odnogochasa în discuție despre dvaraza a scăzut în comparație cu Diprivan pe bază de TBA sau izofluranul ingalyatsionnoyanesteziey totală (Foranom).

Trebuie remarcat faptul că structura cheltuielilor pentru anestezie in producerea de abur sluchaeprimeneniya anestezic parts zanimaetamortizatsiya semnificativă anestezie și dispozitive respiratorii. Mai mult, apparatdorozhe (deci mai bună), achiziționarea de jos înseamnă anestezic zatrachivaetsyana. sistem mai bun dostavkimeditsinskih gaze și anestezie astfel de mașini obespechivaeti semnificativ mai mic consum de generare a aburului scumpe agenta.Ekonomya pe masina, avem o creștere semnificativă în stoimostianestetika și vice-versa. Astfel, sovremennyhtehnology utilizare (debit minim de anestezie) prevede summarnyyvyigrysh și prețul pe care este deosebit de vizibilă atunci când se analizează anul stoimostiraboty de operare.

Este evident lipsa de rentabilitate plin utilizarea anestetikovpri prin evaporare a unui circuit deschis pe jumătate de ventilație. Sleduetotmetit că vaporizatoare interne pentru prostonet isofluran, și nici un aparat capabil să funcționeze în conformitate cu procedurile minime, sau cel puțin Flow Anestezie Low.

Anestezia generală se bazează pe Dnprivana și fentanil mai multe proigryvaetLow Flow anestezie în preț, dar captivant simplitate și dostupnostyumetoda, precum și de diferențele de cost nu sunt la fel de semnificative ca ar fi fost de așteptat pe baza prețurilor sunt doar un upakovkipreparata.

În Ataranalgezie aspectul financiar, chiar folosind Aneksata semnificativ mai ieftine alternative comparativ cu anestezie pentru isklyucheniemNLA.

Dacă luăm în baza celor trei componente care au un impact real alegerea metodei de anestezie (clinica confort ekonomicheskayatselesoobraznost- tselesoobraznost- pentru pacient), ar trebui să alegeți, probabil scăzut flux de anestezie paroobrazuyuschimianestetikami moderne pentru a oferi cea mai lungă durată și travmatichnyhoperatsy și TBA bazate pe fentanil și Diprivan - în "scurt" o intervenție chirurgicală.

În acest din urmă caz, o atenție deosebită ar trebui să poslenarkoznogoprobuzhdeniya indicatori: de reducere a vitezei și clarității minții, senzații otsutstvienepriyatnyh (greață, vărsături, etc). Toate aceste criterii fac prefera anestezie bazate pe Diprivan și fentanilav "chirurgie zi". Acest lucru nu exclude ispolzovanieTVA în timpul operațiunilor lungi sau intervenții chirurgicale scăzut flux de anestezie"într-o zi", Dar TBA prețul din cauza adâncimii nevoie obespecheniyagarantirovannoy anesteziei poate în mod semnificativ uvelichitsya.Ataralgeziya are o bună șansă de succes dacă primalotravmatichnyh utilizat și funcționare relativ scurt, mai ales după apariția antagonist direct al benzodiazepinelor - Aneksata.

O anumită zonă în anestezie cu sedare este manipulărilor operatsiyahili în condiții improprii sau în timpul analgezie provedeniyaregionarnogo. Aici Ataranalgezie cu ispolzovaniemmidazolama și Diprivan pe bază de TBA este destul de tangibil și realnyepreimuschestva înainte de a tehnicilor de inhalare.

literatură

1 .V.L. Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Petrov și colab., Informații Sravneniespektralnogo și metode de evaluare zaschityTsNS nociceptive. // Jurnal de terapie intensivă. - //.2-3. - 1996. - p.74.
2. VL Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Petrov și colab. Sravneniespektralnogo și prelucrare a informațiilor metode cum ar fi EEG adâncimea metodovkontrolya și caracterul adecvat al anesteziei generale. // Proceedings conf."Starea actuală a metodelor de diagnostic non-invazive în medicină." - Gurzuf, 1996. - S. 10-13.
3. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV înregistrare Sitnikov și colab., Primeneniemetodiki potentiale evocate cerebrale dlyaotsenki analgezia eficienta in timpul anesteziei generale. // 1 Conferința Asociației Ruse pentru Studiul Durerii. Patofiziologiyai Farmacologia durerii (aspecte clinice și experimentale) .Tez. rep. - Moscova. 1993 - S. 70.
4. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov VV Evaluarea Subbotin.Sravnitelnaya a diferitelor exemple de realizare generale anesteziipri operații traumatice asupra organelor toracice și abdominale Mat .//. lV-Rusia Congresul de anestezisti si reanimatologov.- Moscova, 1994. - P. 196-197.
5. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov și colab. Elektrofiziologiyatsentralnoy sistemului nervos anestezie eficient. // Vestn.RAMN. - 1995, N.6. - S.22-27.
6. OV Petrov, VV Likhvantsev, VI Smirnov și Monitoringinformatsionnoy de saturație EEG -. Noua metodotsenki intraoperatorie de apărare antinociceptivă. // Anestezie ireanimatologiya.-N.4, 1996. - S.46-50.
7. OV Petrov AV Sitnikov, O. Grebenchikov. Intraoperatsionnyyanaliz EEG și înregistrarea auditive potentiale evocate în anestezie generală otsenkeeffektivnosti. // IV All-rus Congresul anesteziologovi resuscitare. Proc. rep. - Moscova. 1994. - S.280-281.
8. P.S.A. de sticlă îmbunătățit Indicele Bispectral Propofol (BIS). // Anestesiology.351.
9. Lickvanzev V., Silnikov A., Subbotin V., Smirnova V. Noua EEGphenomenon de anestezie-o măsură insuficientă. // 3-d Simpozion Internațional:"Memorie și conștientizare în anestezie". - Rotterdam, 1995. rezumate Bookof. - P. 40.
indicele 10. Soubbotin V.- Vinogradov V.- Pelrov 0.- Juravel S.- LickvantzevV.- Smirnova V. Bispectral - o decizie a unei probleme ofan estimare a adâncimii anesteziei? // BJA. - V. 80, S.I. -mai 1998. -P.37.
11. Soubbotin V.- Petrov O.- Sitnikov A.- Lickvantzev V. informationalsaturation EEG vs index bispectral EEG // BJA. - V.80, S.I.- mai, 1998. - P37.
11. Rezumat de carte // V-lea Congres Mondial al Anaesthe-siologiststs, 14-20 aprilie. 1996, Sydney, Australia, p. 128.
13. Kuzin MI și colab., chirurgie Neyroleptanalgeziya. // M., 1976.
P.S.A. 14. Sticla îmbunătățită Propofol Titrarea Folosind BispectralIndex (BIS). // Anestesiology.- 1996. - 85 (DE): A 351.
15. Pichelmayer I., et al Electroencefalograma din anesthesia.// Berlin: Springer - Verlag, 1984.