Propofol (Diprivan), în anestezie generală multicomponente modernă

Dezvoltarea și îmbunătățirea metodelor de anestezie generală (OA) prodolzhaetsyapo ca extinderea cunoștințelor noastre a mecanismelor de iobezbolivaniya durere. Căutarea nu este terminată și noi anestezice inhalatorii vnutrivennyhobschih cu proprietăți mai avantajoase și optimă combinație komponentovdlya cu acestea.

La nivelul actual de cunoștințe privind divizarea inhalării OA și neingalyatsionnyh (intravenos) ar trebui să fie recunoscute ca fiind condiționate, deoarece ingalyatsionnyeanestetiki aproape niciodată folosit în formă pură și cu diferite componente trebuyutsochetaniya neingalyatsionnyh neobhodimymidlya introducerea anesteziei pacientului, și apoi pentru a menține protecția polnotsennoyantistressovoy de traumatism chirurgical. govoritob corect ingalyatsinnyh componente neingalyatsionnyh și OA, care se bazează pe principiul multicomponent sovremennometape sau multimodalnosti.Glavnye acestor componente - hipnotic și antinotsitseptivnyy.Polivalentnogo înseamnă furnizarea de ambele componente, nu există.

Hipnotice (droguri) unelte, subdivizat în neingalyatsionnyh ingalyatsionnyei (în principal, intravenos), mecanismul neurofarmacologice harakterizuyutsyaobschim de acțiune: frânare diffuznuyuaktiviruyuschuyu sistem în creier, acestea conduc la pierderea conștienței, tulburări de control și evaluarea stimuli externi corticală, falsifică numărul de nociceptiv, fără a acționa direct asupra impulsurilor provedeniebolevoy structuri ale SNC. Pur și simplu pune, nu este durere, dar pacientul nu este conștient de acest lucru și nu poate aminti. [9] Acest lucru este important, dar nu pe deplin dostatochnodlya proteja pacientul de traumatism chirurgical.

Discutarea selectarea componentei hipnotică a OA (ingalyatsionnyyili intravenos) nu se oprește în mai multe desyatiletiyi literatura în special intensificat în ultimii ani datorită introducerii sozdaniemi noi anestezice generale ambele klassovs proprietăți îmbunătățite. Experți și instituții eliberează reshayutetot, în funcție de propriile sale considerații. Factorii Imeyutznachenie, cum ar fi natura, amploarea, invazivitatea efectuate iprodolzhitelnost în stabilirea operațiunilor, ea osnaschennostsovremennoy anestezie si echipament respirator, sklonnostispetsialistov individuale în alegerea mijloacelor de OA.

Trebuie să se țină seama de faptul că, în toate domeniile de chirurgie znachitelnuyuchast face o varietate de invazive de diagnostic hirurgicheskievmeshatelstva si care nu necesita relaxarea musculara totala, pentru metode eficiente și sigure kotoryhneobhodimy ale OA cu samostoyatelnymdyhaniem pacient stocate. Cu un flux mare de manipulare astfel larg rasprostranennyhoperatsy și este o importantă condiție OA ekologicheskayabezopasnost, care este aproape imposibil de anestezie prin inhalare primasochnoy, astfel încât în ​​acest domeniu deyatelnostianesteziologa alternativă este utilizarea componentei OAbez inhalare intravenoasă.

În opinia noastră, mijloacele de anestezie intravenoasă aparține veduscheemesto și intervenții chirurgicale majore, datorită faptului că au nevoie navseh etape ale agriculturii ecologice, începând cu premedicație și de inducție, în timp ce ingalyatsionnyyanestetik utilizat numai în timpul menținerii anesteziei, precum și cu necesarul combinat cu un analgetikomi narcotice alte componente OA.

Preparate de anestezie generală intravenoasă utilizată pentru vyklyucheniyasoznaniya și emoții, spre deosebire de inhalat, reprezentat notonly hipnotic, dar, de asemenea, care cuprinde psihotrop seria trankvilizatorybenzodiazepinovogo și neyrolepti-ki, care se extinde domeniul de aplicare ihispolzovaniya în anesteziologie. Fără medicamente psihotrope, osobennotrankvilizatorov (benzodiazepine), este imposibil de realizat polnotsennoypremedikatsii. Benzodiazepinele sunt utilizate pe scară largă în componenta kachestvegipnoticheskogo OA. Diazepam făcut întreaga kakkomponent epocă NLA modificată și continuă să se aplice nastoyaschegovremeni, dar prea este un prodolzhitelnyyeffekt dezavantaj serios cu aftereffect prelungită, manifestată în perioada postoperatorie somnolență 1-2sutok și myshechnoyslabostyu generală care împiedică activarea pacientului operat. Etinedostatki mai puțin pronunțat în deystviyamidozolama scurt benzodiazepinelor.

Cele mai numeroase grupuri de hipnotice intravenoase (medicamente), inclusiv pentru istoria mai mult de jumătate de secol de anesteziiispytanie general, practica a stat câteva.

"standard de aur" anestezice generale intravenoase, barbiturice, încă aplicate pe scară largă ca de obicei, predskazuemyei mijloace relativ sigure, dar mai ales pentru vvodnoyanestezii, deoarece chiar și cele mai bune dintre ele nu sunt lipsite de cardio și gepatotoksicheskihsvoystv și nu poate fi medicamentul ales pentru vyklyucheniyasoznaniya pe termen lung pe tot parcursul operației.

viadril de droguri Steroizi, în ciuda toxicității reduse a intervalului terapeutic stră- exista, nu se mai aplică, deoarece peretele vascular razdrazhayuschegodeystviya și de multe ori le-a provocat iflebotrombozov flebita. Un alt steroid altezin medicament utilizat, de asemenea putin pentru durata anesteziei, in special cu samostoyatelnymdyhaniem pacientului, din cauza nadyhanie pronunțat acțiune depresivă și circulația.

Anterior, folosit ca de obicei deystviyapropanidid ultrascurte anestezic în multe țări excluse din practica clinică din cauza posibila dezvoltare a hard prognozat grele, interpretat greșit numărul de reacții anafilactice fatale. kotoryynepredskazuem de droguri și poate duce la moartea pacientului, nu ar trebui să fie utilizat naznachennogona mica interventie chirurgicala, chiar dacă țara noastră este interdicția oficială pe el încă.

Destul de dificil de utilizat în termeni de controlabilitate și efectele predotvrascheniyapobochnyh hidroxibutirat de sodiu, dar în anumite situatsiyahetot un fel de acțiune de lungă durată de droguri indispensabil agent kakbazisnoe OA. Din cauza absenței completă a proprietăților benzii de rulare organotoksichnostii în diferite tipuri de hipoxie acest gipnotiknaibolee prezentat la pacienții cu insuficiență renală și hepatică, șoc hemoragic, insuficiență multiplă de organe de diferite geneze.

Gipnomidat (etomidatul) atrăgând absența suschestvennogovliyaniya asupra funcțiilor vitale ultrascurtă efect controlabilitate acțiune ilegkoy, are dezavantajul utilizării continue limitiruyuschimego OA: gipnomidat ugnetaetsintez cortizol în funcție de doză, adică nadpochechnikovuyunedostatochnost creează un medicament care este potențial periculoasă atunci când sunt aplicate dlyadlitelnoy OA în intervențiile chirurgicale majore. Gipnomidat găsește în primul rând folosesc ca mijloc de inducere în principal în kardiohirurgiiblagodarya acțiune minimă circulația sângelui.

Dintre toate hipnotice de conducere în ultimii ani propofol (Diprivan), în care caracteristicile farmacocinetice unice:

- debut rapid de somn (30-40 secunde)
- clearance-ul cel mai rapid și jumătate de timp (30-60 minute)
- cu acționare (3-5 min)
- nici un cumul
- posibilitatea administrării repetate a unor doze repetate, fără riscul CNS poslenarkoznoydepressii
- manipularea ușoară.

Nu este nevoie să descrie în detaliu enumerate preimuschestvaDiprivana, acestea sunt discutate în detaliu nu numai în străină, dar iotechestvennoy literatura [1,2,4,6,12,14, etc.]. Experiența cu Diprivanomv Anesteziologie intern se acumulează rapid poskolkuetot ușor în specialiști de pregătire aplicate de bună voie, instituțiile ameditsinskie încerca să-l aibă în arsenalul lor, costuri considerabile nesmotryana.

Această publicație se concentrează pe aspectele vazhnymdlya aplicarea cu succes Diprivan in diferite situatsiyahi clinice la pacienții cu anumite caracteristici individuale.

Experiența arată că singura semnificativă clinic nedostatkomDiprivana este acțiunea Vago-tropic manifesta stoykoytendentsiey încetini ritmul cardiac, la o hipotensiune arterială tendentsiik mai puțin pronunțată. Aceasta limitează indicațiile acestora pacienților siskhodnoy bradicardie sinusală, sinusală, narusheniemprovodimosti ca profilaxie și corecție cu ajutorul bradicardiei atropină, în aceste cazuri, nu este întotdeauna eficient [5].

Pentru a reduce efectele secundare vagale și beneficiile odnovremennonailuchshego Diprivan am aplicat abordări raznyemetodicheskie, în primul rând - căutarea pentru combinația optimă cu antinotsitseptivnyhkomponentov pentru Diprivan și raportul dintre dozele lor.

Componente Antinotsitseptnvnye. antinotsitseptivnymkomponentom tradițională pentru asociere cu Diprivan este o acțiune analgetiktsentralnogo puternic - fentanil opioide. Cu toate acestea, este cunoscut faptul că fentanil ca Diprivan este vagotropic reacție agent poetomuvagotonicheskie la utilizarea combinată a acestora, în special în doze mari, exprimate în mod semnificativ. În publicația noastră anterioară pe Diprivan [10], noi și alții [1,2,3 et al.] Au arătat că se combină în mod avantajos Diprivan Kalipsola cu doze mici (0,5-1,0 mg / kg) . Acest lucru reduce dozele necesare kakDiprivana și efectele secundare ale fentanilului și conexe, nu dau efecte secundare nedorite Kalipsola. In nastoyascheevremya teoretic incluziune skhemuOA operativitate ketamină, tocmai în microdoses [15]. Se sposobstvuetinaktivatsii receptorilor excitatori de aminoacizi de pe segmentarnomurovne responsabil pentru supra-nociceptiv sistemyna fondul traumei chirurgicale, și doze mai mici de opioide [13,15]. În practica noastră Kalipsol în microdozes aplicate OA prikazhdoy, de la stadiul de inducție, și este perfect sochetaetsyane numai cu fentanil, dar cu Diprivan. potențând efectul său contribuie la doze mai mici.

Adrenoceptor agonist clonidina-alfad adesea este de dorit, dar nu se aplică întotdeauna în legătură cu Diprivan centrală antinotsitseptivnymkomponentom. La fel ca Diprivan, sa pronunțat vagotropnymisvoystvami, care limitează utilizarea lor combinată în patsientovs normo- și în special bradicardie, dar poate fi utilă în iskhodnoytahikardii (aritmie).

O altă îmbunătățire pe baza vnutrivennoyOA Diprivan combinat a fost ispolzovanienami preventive ca analgezice perifericheskogodeystviya componente antinociceptive în scopul excitației blocării preventive perifericheskihbolevyh receptorilor produși în timpul traumei chirurgicale tkaneymediatorami-algogenic.

În literatura de specialitate din ultimii ani, folosirea analgezicelor preventive (analgezie preempțiune) a primit o atenție sporită. osuschestvlyayutpreimuschestvenno ei folosind unul dintre nesteroidian protivovospalitelnyhsredstv (AINS), care facilitează operatsionnoytravmy atenuarea și reducerea intensității durerii postoperatorii [8,13 etc.].

Pentru analgezie preventiva folosim sinteza differentsirovannoingibitory de mediatori ai prostaglandinelor durerii (PG-uri) și kinine (K). Unul dintre PG disponibil sinteza inhibitorilor - NSAID cu acțiune silnymanalgeticheskim: Ketoprofen (ketonal) sau ketorolaktrometamnn (cetonă) a fost administrat intramuscular în analgezic dozeza cu 1 oră înainte orice operațiuni care constau din premedicație (tabelele 1 și 2). Antikininogen contrycal (sau trasilol al.) Se aplică, deoarece faza de inducție cu tabelul operații extinse scheme privedennoyv. 2.

Tabelul 1 prezintă dozele medii componente pe bază vnutrivennoyOA Diprivan, fentanil și Kalipsola profilakticheskimispolzovaniem cu analgezice cu acțiune periferică (AINS) în bolnyhs stocate în timpul respirației spontane onkologicheskihoperatsy nepolostnyh (mastectomie radicala, transvaginal uter amputatsiyasheyki etc.).

Cu astfel de tactici, în ciuda doza mică a tuturor componentelor OA atins echilibrul corect și nivelul necesar de protecție operativă traume bolnogoot. La pacienții cu samostoyatelnymdyhaniem nekurarizirovannyh este clinic evident: somn odihnitor, lipsa de motor, voce, reacții hemodinamice și depresie respiratorie. Obektivnoeto confirma stabil pulsoximetrie performanță, provodimoyu orice și toți pacienții, precum și dinamica de stres endokrinnyhpokazateley - cortizol si glucoza din plasmă. proslezhennayau 30 pacienți.

In timpul operatiei, mastectomia radicala a avut loc dostovernoeuvelichenie concentrației de cortizol plasmatic în medie la 432,4 nmol / IRPJ inițial 204,2 nmol / l (p<0,05), но показатели во всехслучаях оставались ниже верхнего предела нормы (750 нмоль/л).Такая динамика свидетельствует о весьма умеренной активации функциикоры надпочечников, с одной стороны, и о сохранении функциональнойспособности надпочечников в условиях данного метода общей анестезии,с другой стороны. Уровень глюкозы существенно не менялся (исследованиевыполнено при участии И.З. Китиашвили и Т.А. Смолиной).

Un avantaj important al acestei metode este reabilitatsiyapatsienta rapid postanesthetic. Recuperarea conștiinței după medie operație proiskhoditv de 2,2 minute, conexiunea de vorbire după 2,8 min koordinatsiidvizheny (proba paltsenosovaya) la 4,3 min [2]. Aceasta pozvolyaetperevodit marea majoritate a pacienților din sala de operatie direct profilul alunga departamentul chirurgical.

Indicații pentru monitorizarea postoperatorie departament reanimării unitate de terapie intensiva (ATI) timp de 2 ore la 1 zi după operatsiiustanavlivayutsya rutină numai pentru pacienții cu boli tyazhelymisoputstvuyuschimi care primesc medikamentoznuyuterapiyu constant aceste boli. Această metodă de samostoyatelnymdyhaniem OA intravenos cu pacienți zilnic este utilizată în mod curent în operatsionnyhinstituta. Este bine evaluat pacienti samoobsluzhivaniyuuzhe capabil de 1-2 ore după intervenția chirurgicală. Când utilizați-l dostigaetsyamaksimalno cifra de afaceri rapidă a mesei de operație. OA de cost etimmetodom mici, deoarece Consumul de Diprivan, în general, nu depășește 200mg / oră (pentru OA cu mastectomia radicala tipic dostatochno1 fiole Diprivan combinate cu alte componente cu valoare mică) .Metod avantajoasă nu numai în ceea ce privește pharmacoeconomics. Este robust aplicație specifică apparaturya respiratorie anestezic, cu puține excepții, nu necesită soderzhaniyapatsienta scumpe după anestezie și intervenție chirurgicală în ICU.

Buletinul de terapie intensivă. 1999 g..N1. Diprivan - 5 ani în Rusia

Tabelul 1. Metoda optimă anestezie generală la samostoyatelnymdyhaniem pacientului

Analgezia profilactică timp de 1 oră înainte de operație Ketoprofen 50-100mg / m sau Ketorolac 30 mg / m

Tabel 2. Anestezia generală cu ventilație mecanică pentru o intervenție chirurgicală majoră

Analgezia profilactică timp de 1 oră înainte de operație Ketoprofen 50-100mg / m sau Ketorolac 30 mg / m

OA cu ventilație mecanică prelungită pe baza de Diprivan pentru mari chirurgie toracica abdominalnyhi este, de asemenea, face pe baza abordării vysheprofilakticheskogo descrisă la periferic și tsentralnoyantinotsitseptivnoy de protecție a pacientului.

Video: se arunca cu capul în somn pacientului medicamente

Spre deosebire de operațiunile nepolostnyh, unde este posibil să se limiteze primeneniemdlya analgezice preventive a perifericheskogodeystviya analgezice ale mai multor AINS, cu operații abdominale mari, cu excepția negomy noi credem că este important să se utilizeze ca antikininogena (kontrikalaili al.), Suplimentând și consolidarea nivelului periferic blokaduna antinociceptiva (receptor). In schema OA obychnovklyuchaetsya ventilator ca oxid de azot, dacă nu există contraindicații la aceasta.

infuzie Diprivan picurare se realizează prin intermediul sau infusomats, doze mici de fentanil (0,05-0,025 mg) și Kalipsola (25-12,5 mg) vvodyatsyafraktsionno la fiecare 15-25 minute. Componentele de fond Dozele OA analgezie primeneniyaprofilakticheskoy de 2-3 ori mai puțin frecvente (tabelul 2), dar acest echilibru asigură doze stabile în timpul anesteziibez hemodinamice și răspunsurile metabolice cu onkologicheskihoperatsiyah extinse asupra organelor toracice și abdominale. Consumul Diprivanapri OA în timpul gastrectomie, intervenții chirurgicale radicale pe ETAL pulmonare. în mod normal, nu depășește 600 mg (3 capsule).

Atunci când se utilizează doze mici hipnotice de Diprivan nu nablyudaetsyasuschestvennogo reduce frecvența cardiacă la pacienții fără bradicardie inițială, și în prezența ultimei sale creștere posibil OA, dar nici unul dintre observațiile noastre nu a fost un harakterai periculos corectat doze mici de atropină și (sau) droperidol (2, 5-5 mg).

În perioada următoare înregistrat complicații postanesthetic asociate cu OA.

OA dezvoltat metode care utilizează ca gipnoticheskogokomponenta Diprivan, în opinia noastră, au avantajul peredranee descrise în literatura de specialitate. Alături de bună calitate și acestea sunt caracterizate componenta upravlyaemostyuanestezii mai puțin pronunțat deystviemblagodarya vagal reducerea dozei mari datorită Diprivan kombinatsiis împământat patogenetica anesteziei generale, analgezie central și periferic aplicat pe analgezie printsipupreemptive. Aceste metode OA din cauza utilizării tuturor componentelor malyhdoz în condiții de siguranță și lipsit de toxicitate

literatură

1. Bunyatyan AA Mizikov VM Kardashian RA, Kochneva ZV Diprivan (propofol) anestezie în SRI asigura endoskopicheskihoperatsy pe arborele traheobronșic. Anesti. ireanimatol. . 1994, N 6, p. 4-7.
2. Kitiashvili IZ Componente și metode de anestezie generală în operații și manipulări malyhhirurgicheskih-TION traumatice. Dis. Stiinte kand.med. M .. 1997.
3. Kozlov IA, Markin SM anestezie generală Propofolovaya în kardiohirurgii.Vestn. Intens. terapie. "Diprivan" (Supliment la Jurnalul). M., 1995, p. 9-15.
4. Likhvantsev VV, Subbotin VV, Sitnikov AV, Pașcov I.L.Primenenie Diprivan protecție anestezic în operații prilaparoskopicheskih complexe. Moskov. Intens. terapie. "Diprivan"(Supliment la Jurnalul). M., 1995, p. 6-8.
5. VD Malyshev, Jdanov AM, IM Andryukhin et al. Schimbarea tsentralnoygemodinamiki și ale sistemului de conducere cardiac într-un total de vnutrivennoyanestezii folosind Diprivan în timpul abdominalnyhoperatsy extinse. Anesti. ireanimatol. 1994, N 6, p. 7-9.
6. Markin SM, Kozlov IA Nou generale ultrakorotkogodeystviya anestezic propofol. Anesti. și reanimatol. 1994, N 6, p. 49-53.
7. VM Mizikov Diprivan (propofol) - farmacocinetica, farmacodinamica, aplicație. Plumb, intens. terapie. "Diprivan" (Supliment la revista) .M., 1995, p. 4-5.
8. Ovechkin AM, Gnezdilov LV, Arlazorova NM, aspecte Feodorov E.V.Novye de prevenire a durerii postoperatorii prin aplicarea complexului analgezia avertizare sindromana. Plumb, intens. terapie, al 5-lea All-Rusia. Anestezie Congresul. și reanimatol., M., 1996, vol. 1, p. 80.
9. Ocipova NA Evaluarea efectului de narcotice, agenți ipsihotropnyh analgezici în anestezie clinică. L .. Medicine, 1988, 250 p.
10. Osipova NA, Petrov VV, Sergeev IE et al. Metodicheskieaspekty aplicarea clinică a Diprivan (propofol). Vestn. Intens. terapie. "Diprivan" (Supliment la Jurnalul). M. 1996.s. 1-6.
11. Heinrichs W. TIVA - heutiger Stellenwert în Klinik. Der Anaesthesist.Jarg. 44. Suppl. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Wien, 1995. Absract NH006-3, s. 196.
12. Kirkpatrick T., Cockchott J. D. Douglas E. J., Nirnmo W.S.Pharmacokinetics de Propofol (Diprivan) la pacienții vârstnici. Br.J. Anaenth., 1988. v. 60, N2.p. 146-150.
13. Tratamentul Niv D. intraoperator durerii postoperatorii. În:"Durerea -1996 o opinie actualizat. " JASP Press. Seattle. 1996, p.173-188.
14. Sebel P. S., J. D. Lowdon Propofolul: O nouă anesthetic.Anesthesiology intravenoasă, 1989. v. 71. N2.p. 260-277.
15. Twerskoy M., Oz J., Isakson A. el al. efect preemptive offentanyl și ketamină asupra durerii postoperatorii și a rănilor hiper-algesia.Anesth. Analg., 1994, 78, p. 205-209.