Osobennostianesteziologicheskogo asigurarea unor proceduri laparoscopice Udet.

In ultimii ani, laparoscopie ca metodlecheniya diverse patologie chirurgicală, este din ce în ce mai popular în Bol mire.Prezhde doar din cauza morbidității scăzută a acestui tip de tranzacție, capacitățile generale de diagnostic si determinarea tactici dalneyshegohirurgicheskogo tratament, reduce riscul de boli adezive și a costurilor rezultatov.Snizhaetsya horoshihkosmeticheskih tratamentul este, în principal din cauza sokrascheniyasrokov sedere spital si reducerea nevoilor posleoperatsionnyhanalgetikah.

Particularitatea obespecheniyalaparoskopy anestezic în primul rând determinată de prezența pneumoperitoneum.

Este cunoscut faptul că gazul introdus în bryushnuyupolost crește uniform presiunea în acesta. Unul dintre rezultatele acestei compresie naiboleeznachimyh yavlyaetsyavozmozhnoe a venei cave și aorta chiar, raspolozhennyhretroperitonealno. compresiune exterioară și cavă inferioară podvzdoshnoyven la o presiune în Br. cavitate 14 mm Hg la adulți duce la „apasator“ sânge la periferie, cauzând o reducere semnificativă (până la 20% din valoarea inițială), în schimbul venos la inima. În corelație directă surovnem presiune Bro. cavitatea și sunt indicatori ai venelor de scurgere popochechnym. Când presiunea de 20-25 mmHg, ispolzuemomvo ginecologie pentru adulți, reducerea fluxului sanguin renal, klubochkovoyfiltratsii, absorbția tubulară poate duce la parenchimului povrezhdeniyupochechnoy. În ceea ce privește relativa hipovolemie stimuliruetsyavyrabotka hormon antidiuretic.

Schimbările în harakterizuyutsyaglavnym sistemului arterial la o creștere a soprotivleniya.Vsledstvie vasculare compresie mecanică stvolovbr arterială sistemică. cavitatea reflex de acțiune vasoconstrictoare zapuskaemogosnizheniem întoarcere venoase și a debitului cardiac, precum și datorită activării substanțelor vasoactive (adaptarea KA a renină-angiotensină) a determinat o reducere a fluxului sanguin renal, rezistența vasculară sistemică în timpul vmeshatelstvahmozhet laparoscopice creștere NA50%. Clinic se vyrazhaetsyav creșterea tensiunii arteriale sistolice și diastolice, aspectul marmorat al pielii.

De asemenea, nu ar trebui să uităm telapatsienta situația pe masa de operație. Se remarcă faptul că poziția Fowler (cu un cap de ridicat) ispolzuemoepri operații pe abdomen superior, promovează mai multe schimbări sereznyhgemodinamicheskih deoarece cu el la influența intraabdominalnogodavleniya de mare se alătură influența gravitațională asupra vozvratkrovi la inima cu dezvoltarea logică a congestiei venoase la periferia o reducere apreciabilă atât presarcinii și a debitului cardiac.

Poziția Trendelenburg (s opuschennymgolovnym end) necesare pentru operațiunile de la etaj inferior contrar bryushnoypolosti, este avantajos să se mențină valorile corespunzătoare serdechnogovybrosa deoarece Aceasta contribuie la normalizarea revenirea venos și crescând astfel volumul de sânge în condițiile centrale ale pneumoperitoneum.

Ca rezultat al tuturor serdechnoymyshtse de mai sus trebuie să lucreze în condiții sporite de post-și umenshennoyprednagruzki. Cu un nivel suficient de activitate kompensatornyhmehanizmov posibilă creștere a debitului cardiac în detrimentul principal al dezvoltării de tahicardie. Cu toate acestea, pneumoperitoneu priprodolzhitelnosti peste 15-20 de minute la adulți, sau în cazul în care pacientul a compromis CAS, SW proiskhoditsnizhenie paralel pentru a crește presiunea în Br. cavitate. Dannayasituatsiya atrage după sine o reducere a kislorodtransportnoyfunktsii arteriale, tulburări de microcirculație în organe și țesuturi, atacuri creează premisele pentru dezvoltarea tahicardie și aritmii tratate în prezent razlichnyhvidov greu

Nu mai puțin importantă este presiunea abdominală vozdeystvievysokogo și funcția respiratornogoapparata. Toți autorii subliniaza pericolul laparoskopicheskihoperatsy pe fundalul dyhaniya.Eto spontane se datorează faptului că diafragma este limitată chtopodvizhnost ridicat în picioare. Vrezultate redus distensibility țesutului pulmonar, și există macro secțiuni mikroatelektazy pulmonare funktsionalnayaostatochnaya scăderii capacității pulmonare, și există ventilație-perfuzionnyenarusheniya progresează, crește de bypass pulmonar, hipoxemia, razvivaetsyagipoventilyatsiya, hipercapnia și acidoza respiratorie.

Trebuie remarcat faptul că giperkapniiobuslovleno dezvoltare nu numai prin schimbarea schimbul de gaze in plamani presiune intraabdominală rezultatepovysheniya în timpul manipulării laparoscopice, dar, de asemenea, absorbția dioxidului de carbon din cavitatea abdominală. CO2 este foarte solubil în sânge, bystrodiffundiruet prin peritoneu. Numărul primirii acesteia de către krovzavisit atât presiunea intraperitoneală și intervenția din dlitelnostioperativnogo. absorbția gazului în sânge la nalozheniipnevmoperitoneuma folosind uvelicheniikontsentratsii CO2 se reflectă în dioxidul de carbon la capătul expirația (ETSO2) partsialnogodavleniya dioxid de carbon din sânge arterial (PaCO2), urovnyaproduktsii Light CO2 (VCO2), în razvitiiatsidoza. Aceste încălcări, care sunt de natură respiratorie, pot duce la vase rasshireniyuperifericheskih capabile și mai multe schimbări usugubitgemodinamicheskie asociate cu pneumoperitoneum. În plus, nu trebuie să uităm despre razvivayuschihsyaizvrascheniyah metabolismul celular, inclusiv respirația țesuturilor, precum și asupra acidoza provocat de stimulare simpatic-adrenalovoysistemy, închizând cercul vicios al efectelor patologice ale pneumoperitoneum.

Trebuie remarcat faptul că vârsta patsientovdetskogo se poate aștepta la o postupleniyaSO2 mai rapidă și masivă în sânge cu modificări pronunțate relevante parametrov.Nelzya uitați că zona suprafeței de aspirație a peritoneului o spre masa corporală unitară a copiilor în 2 ori mai mare decât cea a adulților vzroslyh.Po literaturyu date hipercapnia și acidoza respiratorie în curs de dezvoltare obychnone mai devreme de 15 minute după br Dioxid de insuflare uglerodav. cavitate, în timp ce la copii, astfel de modificări voznikayutprakticheski imediat după instituirea pneumoperitoneului.

Unii autori remarcat lumina de dioxid de carbon povyshennoevydelenie în primele 30-180 minute după îndepărtarea pneumoperitoneum .Aceasta se datorează faptului că 20-40% din CO2 adsorbit rămâne în pacient după îndepărtarea gazului din cavitatea abdominală deplasează treptat din țesuturi în sânge. Aceste sozdayutpredposylki acidoza condiții razvitiyaotsrochennogo, în unele cazuri, să aibă rezultate kletalnym perioada vposleoperatsionnom.

In ciuda acestei diversități otritsatelnyheffektov dioxid de carbon, a fost preferat nagnetaniyav cavitatea abdominala in timpul laparoscopie. Din păcate, atât de logică în utilizarea usloviyahoperatsionnoy de oxigen sau de aer sozdaniyapnevmoperitoneuma a fost cu totul imposibil, deoarece Gaze vzryvoopasnostetih complet exclusă utilizarea elektrokaogulyatorov și electrocauterizare.

Încercările repetate de a utiliza cu protoxid de azot scop toyzhe fără exploziv, svidetelstvuyuto posibilitatea folosirii acestui gaz. Cu toate acestea, difuzând cavitatea izbryushnoy, N2O nepredskazuemymobrazom izmenyaettechenie anestezie. Mai mult, acest gaz este nakaplivatsyavo capabil toate cavitățile naturale sau patologice ale corpului, umplut cu aer, crescând dramatic presiunea în acesta.

heliu Sa dovedit a fi prea complicat pentru transportul rutier.

Acum, a fost considerata baza fiziopatologice a funcțiilor corpului izmeneniyzhiznennyh în timpul manipulării laparoscopică, ar trebui să ia în considerare manipularea specifică a acestor complicații.

În primul rând, pericolul aspiratsiis regurgitare și dezvoltarea ulterioară a pneumoniei severe. Spre deosebire de intervențiile traditsionnyhhirurgicheskih, în special riscul de scurgere pasiv nu zheludochnogosoderzhimogo mare la început, la inducerea anesteziei, și chiar și la injectarea de gaz în cavitatea peritoneală. povyshennogodavleniya de acțiune distribuite în mod egal tuturor organelor Bro. n. Pentru acest prisoedineniik continutul mioplegii stomac in esofag ivoznikaet zdrobi posibilitatea de a curge in orofaringe si trahee. Și dacă vă amintiți că nivelul de bazisnoysekretsii gastric un adult este de ml primerno50 pe oră, devine clar că noțiunea de „stomacul gol“ nepotrivit chiar și pentru rutina cunoscute a fi alimentarea pacientului. Astfel, nici odinbolnoy atunci când laparoscopia este în siguranță de la dannogooslozhneniya.

In al doilea rand, sindromul serdechnogovybrosa mic, care este asociat cu compresia venei cave și aorta, și apariția hipovolemiei relative pereraspredeleniemkrovi.

În al treilea rând, anomalii de schimb de gaz, diafragma în picioare obuslovlennyevysokim și adsorbția dioxidului de carbon din br.p.

În al patrulea rând, posibilitatea apariției, și astfel de cazuri sunt descrise, emfizem subcutanat, în care inogdakupiruetsya independent, fără a necesita o atenție deosebită. Mai complicată este pneumomediastin dezvoltare situatsiyapri (care este detectat în vsegdapri esofagian-zheludochnogoperehoda si poate provoca chiar și tamponada cardiacă) sau pneumotorax. Dannyhoslozhneny cauzează adesea o dislocare a instrumentelor chirurgicale sau barotraumă pulmonare sau pătrunderea gazului din orificiul polostipo abdominal defect anatomice sau patologice.

Una dintre cele mai periculoase pericol complicatii, letalnymiskhodom de chirurgie laparoscopica este gazovayaemboliya. CO2 este absorbit rapid prin peritoneu și vsasyvaetsyav navelor splanchnic. Deoarece este foarte solubil în sânge, fluxul de o cantitate mică în fluxul sanguin trece bezvidimyh complicații. Laparoscopia este adesea creat kotorayavedet de gaz masiv usloviyadlya absorbtsiiuglekislogo emboliei CO2. În primul rând, o astfel de condiție yavlyaetsyasnizhenny fluxul sanguin splanchnic, care se observă atunci când o vysokomvnutribryushnom presiune ilipri exprimată de sânge generalizare (vasoconstricției periferice) .Poyavlenie traumatism chirurgical rezultat căscat sosudovsozdaet venoase condiții ideale pentru penetrare în sânge ruslouzhe, bule de gaz solide nedizolvate. Aspect la cianoză patsientavnezapnyh, aritmie, scăderea bruscă a tensiunii arteriale, murmurele inimii, o creștere semnificativă a ETCO2, și anume kartinyrazvitiya insuficienta cardiaca dreapta cu legochnoygipertenzii și hipoxemie, cu mare încredere, martor prezența embolism de gaz și necesită îndepărtarea imediată a intensivnyhmeropriyaty pnevmoperitoneumai, prima dintre care sunt coborârea mesei capului kontsaoperatsionnogo, o terapie de perfuzie masivă și reanimatsionnyykompleks.

Ca urmare a încălcărilor splanhnicheskogokrovotoka, redistribuirea sângelui și tulburări ale gemodinamikivozmozhno centrale insuficiență renală, cu o scădere bruscă a producției de urină.

naiboleeznachimym Postoperator a complicațiilor specifice este întârziată respiratornyyatsidoz. Ea își are originea dizolvat dioxidul de carbon, pentru a elimina din țesături care durează câteva ore. Imennodlya corecta această narusheniyastol importantă yavlyaetsyabystreyshee recuperarea spontană adekvatnogodyhaniya. Osobennoeto adevărat la copii, deoarece chiar doza standard narkoticheskihanalgetikov pot provoca pacientii depresie dyhaniya.Nekotorym pe termen lung, în special după laparoskopicheskihvmeshatelstv îndelungate demonstrat Vspomogatelnayaventilyatsiya sau prelungit pulmonar artificial sub controlul gazelor din sânge.

Așa-numita „frenikus sindromul“ postoperator poyavlyayuschiysyav legat, de asemenea, cu un davleniem.Rezkie intra-abdominale diafragma deplasare ridicată la crearea și îndepărtarea pneumoperitoneum, intraoperatorie diafragmă ridicată în picioare dostatochnogrubomu duce la stimularea nervului frenic. Ca urmare, pacienții Postoperati stradayutot durere supra-și zone subclavie că, în znachitelnoystepeni respirație, dificil, motiv de îngrijorare. In pediatrie cazuri clinice vstrechayutsyaedinichnye frenikus sindrom este, în principal datorită faptului chtohirurgi utilizează semnificativ mai puțin presiunii intra-abdominale decât atunci când se lucrează cu adulții.

Din toate cele de mai sus, este clar că laparoskopicheskiemanipulyatsii, în ciuda mici traumei chirurgicale, necesită ca pacientul să includă multe kompensatornyhmehanizmov, care în anumite condiții pot merge vpatologicheskie.

Pentru a asigura siguranța pacientului în timpul laparoskopiineobhodimo strict să respecte următoarele reguli.

Pacientul, iduschiyna planificat laparoscopie ar trebui să fie cu atenție istoria obsledovan.Sboru acordat o atenție mult. În cazul în care există patologiizhiznenno organe importante sunt numiți de cercetare consultații suplimentare. Este necesar să existe date privind funcționarea sistemelor pulmonare FID, pentru a putea evalua operațiunile koagulogrammu.Nakanune kompensatornyevozmozhnosti- atribuite acidului schelochnogosostoyaniya studiu și gazele sanguine.

pacient cu caz de urgențăpatologie chirurgicală se referă întotdeauna la grupul povyshennogoriska. Se crede că acest pacient este întotdeauna stomacul plin (indiferent de informații cu privire la calendarul de ultima masă). Dlyapredotvrascheniya aspirație și rănirea peretele stomacului în măsurile neobhodimoprinyat vremyalaparoskopii umpleri sale preoperatorie. Înainte de gb nachalanarkoza skoregirovana hipovolemie. Nu contează este cauzată hirurgicheskoypatologiey, sângerare sau mnogokratnoyrvotoy perioadă lungă de foame, febră și posibilitatea de a merge istorie tahipnoe.Po în detaliu. Când nalichiityazhelyh tulburări funcționale ale ZHVO vmeshatelstvaneobhodimo laparoscopice refuza, pentru că în această situație, riscul pentru mai multe poryadkovvyshe decât laparotomie.

Video: In online, noiembrie a efectuat o operațiune unică

· Vsembolnym trebuie să furnizeze adecvate anestezie,inclusiv preventivă. Stresul de raspuns la sposobnaesche durerea agrava situația intraoperatorie. În premedikatsiyudolzhny incluse nu numai holinoblokatory tradiționale și sedativnyepreparaty, dar, probabil, analgezice narcotice. În posledneevremya există articole despre utilizarea polozhitelnomeffekte anestetikovdlya intraperitoneala irigare donachala câmp operator local de la sfârșitul anului de manipulare.

· Declarație Obyazatelnymyavlyaetsya la momentul intervenției chirurgicale gastrice sonda si cateterin vezica urinara. Acest lucru îmbunătățește nu numai operatsionnogopolya de vizualizare pentru chirurgi pentru a reduce riscul de bule de aspirație și a prejudiciului zheludkai, dar oferă, de asemenea, o altă oportunitate de a controla cea mai mare adekvatnostanestezii diureza.

· Acces sigur Neobhodimoobespechit la patul vascular, deoarece se știe că va lua un sprijin semnificativ perfuzie, nu govoryauzhe situații de posibile leziuni de embolie major de gaze stem vasculare.

· Laparoskopiidolzhny face numai sub endotraheal narkozoms ventilator în modul de hiperventilație. tulburări asociate cu literatură Arhivat adsorbția dioxidului de carbon din br.p. poate korrigirovatuvelicheniem volum ventilație minut cu 30% sau mai mult. Isklyucheniesostavlyayut laparoscopie de diagnostic la adulți cu respirație și circulație a sohrannoyfunktsiey la bolee20 minute.

Video: Experiența modernă de reabilitare a pacienților cu cancer în timpul operațiunilor asupra sistemului locomotor

· Izplana face narkozaneobhodimo exclude protoxid de azot și în timpul operațiunilor lungihalotan.

· Vkompleks necesare monitorizarea Următorii parametri trebuie să includă:

1. vbr.p. de presiune ca factor patogen principal.

2. Tschatelnyykontrol și corectarea parametrilor de ventilație după cum este necesar.

3. Gemodinamicheskiepokazateli. Ritmul cardiac și a tensiunii arteriale sunt minime necesare monitoringa.K Din păcate, aceste cifre nu pot oferi întotdeauna un sistem complet și obektivnuyuinformatsiyu privind starea hemodinamica în timpul laparoscopie. Zhelatelnymbyl pentru a monitoriza PP și ST.

4. Acid osnovnoesostoyanie și sânge gazele.

5. Rata de diurezei.

6. ETSO2, SaO2.

Cand chirurgia laparoscopica osoboneobhodima consistență chirurgi de acțiune și parametrii hemodinamici anesteziologov.Esli indică faptul că organizmpatsienta nu este în măsură să răspundă în mod adecvat la condițiile de nalozhennympnevmoperitoneumom ar trebui să reducă cel puțin vnutribryushnoedavlenie. Dacă există complicații trebuie mai întâi snyatpnevmoperitoneum.

În concluzie, aș dori să subliniez încă o dată faptul că avantajele incontestabile ale tehnicii laparoscopice nu este procedura de indicație knaznacheniyu imennoetoy yavlyayutsyaabsolyutnym. În nici un caz nu trebuie să uităm că de multe ori anesteziologicheskiyrisk sub aceste manipulări depășește cu mult riscul de operare.