Îngrijire de urgență în colecții pleurale: diagnosticul bolii

Singura contraindicație la punerea în aplicare imediată a toracentezei este diateză semnificativă clinic sângerare. In mod ideal, în astfel de cazuri este preliminar (înainte procedurile) transfuzie de trombocite pentru a crește numărul de trombocite din sângele periferic (mai mult de 100 000 pe 1 mm³-). Timpul de protrombină nu trebuie să depășească valoarea normală cu mai mult de jumătate. Dacă sunteți diagnosticat cu tuberculoză sau cancer, ar trebui să ia în considerare posibilitatea de biopsie simultană a pleurei.

toracocenteză de rutină efectuată printr-o abordare posterior. acces frontal este rezervat pentru efuziunile lokulyarnyh, care nu pot fi abordate în orice alt mod. Atunci când se introduce acul de acces frontal exact la mijloc între coaste, astfel încât să nu ofenseze pachetul neuro-vasculare. Când accesul din spate este administrat chiar deasupra marginii superioare coaste.

Când toracocenteză poate provoca o serie de complicații. Primul - acest daune vas de sânge sau a nervului în timpul ac prin peretele toracic. În al doilea rând - perforarea viscerale pleura și pulmonare Toracocenteză ac sau cateter, care duce la pneumotorax. Este raportat despre complicații, cum ar fi reluarea dezvoltării de edem pulmonar, care poate duce la hipoxemie severă. Și, în sfârșit, o evacuare rapidă a lichidului pleural printr-un drenaj poate provoca o scădere bruscă a volumului intravascular și hipotensiune arterială.

abordare sistematică a expedient procesului de diagnostic - căutarea cauzelor efuziune pleurală. Suspiciune de thoracentesis exudat efectuate pentru a elimina cantitatea maximă posibilă de lichid - de la 1000 până la 1.500 ml. În cazul în care prezența probabilă a tuberculozei sau neoplasme care pot fi simultan efectuat o biopsie a pleurei. fluid pleural obținut este trimis la un laborator în care contorizează numărul de eritrocite și leucocite, formula leucocitară se determină și se măsoară conținutul în proteine ​​al glucozei, LDH și amilază citologie conduse și pH-ul.

În plus, produs prin colorarea Gram, precum și plantarea de fluid pleural în condiții aerobe, bacteriile anaerobe si fungi, frotiuri de colorare pentru bacili acid rapid si cultura pe bacilul tubercul. În același timp, se măsoară în nivelurile de proteine ​​serice, LDH si glucoza. În cazul în care, pe baza datelor clinice presupune un transudat, doar o cantitate mică de lichid eliminat la thoracentesis, t. E. Acest exces său, ceea ce duce la tulburări respiratorii.

Acest lichid se măsoară numai proteine ​​si LDH. Simultan conținutul proteic determinat de ser, LDH si glucoza. Pe baza măsurătorilor de proteine ​​si lichide LDH caracterizate ca exudat sau transudat. Dacă există, în cazul în care este de așteptat transudat determinat natura exudativa a lichidului, apoi a făcut toracentezei repetate pentru o nouă porțiune din lichidul pleural pentru studii ulterioare.

Deși nici unul dintre aceste teste nu sunt specifice criteriu de diagnosticare este următoarele diferențe: Nivelul proteic de 3 g / dl sau mai mult, un nivel ridicat de LDH și raportul conținutului LDH în lichidul pleural și serul de mai mult de 0,6. Transudat nu are nici un sunet din caracteristicile de mai sus, și au determinat exudat una sau mai multe. Excepțiile sunt valorile determinate în insuficiența cardiacă congestivă după începerea unei diureza abundente. Când acest lichid este mobilizat rapid, dar proteine ​​cu greutate moleculară mare sunt îndepărtate din spațiul pleural mai lent. În caz de dubiu, să efectueze o evaluare completă a motivelor pentru excluderea pericardic. Aproape 25% din cazuri cauza efuziunea este neclar.

Differential transudat diagnostic limitat la insuficienta cardiaca congestiva si conditii gipoproteinemicheskimi, cum ar fi sindromul nefrotic și ciroza hepatică. În plus, transudat poate să apară după dializă peritoneală. Cauzele efuziuni exudative mai mnogochislenny- unele dintre ele merită comentarii speciale.

Un număr de pericardic asociat cu infecția. tuberculoza Postpervichny poate conduce la formarea de exudat în absența modificărilor parenchimatoase pulmonare vizibile la radiografie. Aceasta are loc în primele luni de infectie TBC primar. Manifestările clinice ale acestei sunt foarte diverse: absența completă a stării simptomov- subfebrilă, slăbiciune generală și pohudanie- sau febră, dureri în piept și tuse.

Cei mai mulți pacienți răspund pozitiv la testul cutanat la tuberculină "putere medie". efuziune pleurală este numarul de leucocite ekssudatom- depășește 1000 în 1 mm, în care mai mult de 50% dintre ei - limfocite. În plus, procentul de celule mezoteliale este scăzută (de obicei mai puțin de 5%) citologie. Colorarea frotiurilor de fluid pleural și spută pentru bacili acid rapid, de obicei, dă inoculare rezultate- negativ de fluid pleural pentru tuberculoza este pozitiv în doar 20% din cazuri.

biopsie pleurală este pozitiv în 50% din cazuri, așa că ar trebui să fie efectuate. efuziune pleurală este o reacție de hipersensibilitate la Bacillus tubercul, și de obicei se remite spontan in cateva luni. De asemenea, este posibilă formarea de empiem din cauza TBC, dar acest lucru se observă numai în leziunile avansate ale parenchimului.

Orice parapneumonic revărsat pleural considerată dacă apare cu boala acuta cu febra mare si compartiment purulent spută în prezența infiltratelor pulmonare. fluid pleural poate fi plasat cu un strat subțire și este steril și seros sau purulent clar. Purulente efuziunile parapneumonic reprezintă adevărata infecție a spațiului pleural, și numit empyemas. Ele sunt datorate pneumoniei bacteriene, cel mai frecvent cauzate de bacili Gram-negativ, Pseudomonas, Klebsiella, stafilococi, streptococ beta-hemolitic și pneumococ.

Aceste efuziunile sunt caracterizate prin niveluri ridicate de proteine ​​si LDH, numar ridicat de celule albe din sânge, cu o predominanță de neutrofile și a redus moderat conținutul de glucoză în lichidul pleural. În cazul în care pH-ul este mai mic de 7,3, majoritatea autorilor recomanda torakostomiyu închise pentru drenaj și pentru a preveni răspândirea infecției sau osumkovaniya puroi. Mycoplasma și anumite infecții virale pot provoca apariția revărsat pleural. Valoarea sa este de obicei scăzută, astfel încât astfel de exudate sunt frecvent trecute cu vederea în examinare cu raze X de rutină. Cu toate acestea, modelele de difracție obținute în poziția pacientului, pe de o parte, revărsat pleural poate fi detectat în 20% din pneumonie micoplasme.

Koksidioidomikoz și aspergiloză rareori determina apariția unei colecții pleurale. Histoplasmoza, blastomicoza, și, ocazional, însoțite de pleurezie. infecții micotice - și actinomicoză nocardioză - de multe ori duce la formarea de exudat in spatiul pleural. Lumina cu raze X este adesea determinată de alte semne de agresivitate.

În cele din urmă, abcese subdiafragmalnye pot fi, de asemenea, asociat cu revărsat pleural. În cazuri tipice, ele sunt ekssudatami-, uneori, ele sunt sterile.

Neoplasmul este a doua cea mai mare categorie de factori cauzali de efuziuni exudative. Astfel de efuziuni sunt rareori asociate cu o tumoare primară a pleurei. mezoteliom Localizate de obicei, sunt benigne și nu provoacă pleurezie. Difuz mezoteliom, azbestoza cauzate de a avea caracter malign și adesea însoțite de revărsat pleural. Astfel, lumina cu raze X, în plus față de masa tumorii asociate cu pleura, determinat alte manifestări lor. pleurezie maligne sunt de multe ori o consecinta a neoplasme primare ale plămânului, sau rezultatul leziunilor metastatice din surse mai îndepărtate. În 90% din cazurile de citologia lichidului pleural detecteaza celule anormale in ea.

carcinomul bronhogenic, pleurezie capabile să producă mai multe moduri. Tumora poate creste prin suprafața pleurală și prolix implantate în membrana pleural. tumora Difuzare ganglionilor limfatici mediastinali poate conduce la obstrucție a fluxului limfatic din cavitatea pleurală. În cele din urmă, pulmonar postobstructive endobronhială poate provoca pneumonie, urmată de empiem parapneumonic apariția sau efuziunea.

pleural Metastatic adesea cauzate de tumora primara este localizata in san, gastrointestinal sau tractului urogenital. Limfoamele sunt de asemenea capabile de a provoca efuziunilor prin implicarea directă a pleurei și Blocada de drenaj limfatic. Sindromul Meigs la femei include apariția de efuziune pleural, în prezența unei mase tumorale in pelvis. Astfel de efuziunile sunt adesea localizate la dreapta, de obicei transsudativnymi, deși pot exista exudativă și rezolvate după îndepărtarea masei tumorale din cavitatea pelviană. Ele sunt de așteptat să apară ca urmare a scurgerilor de ascită prin defecte ale diafragmei.

De la 10 la 50%, însoțită de o embolie pulmonară, revărsat pleural. Astfel de efuziuni sunt de obicei unilaterale și nebolshimi- ele dispar spontan. O treime dintre ele au caracter serosangvinozny.

pleurezie poate fi cauzata de pancreatita sau pseudochisturi pancreatice. Efuziuni tind să fie stangaci, uneori masive și tind să revină rapid după thoracentesis. lichidul pleural amilază este extrem de mare.

boli vasculare de colagen sunt cunoscute a fi asociate cu revărsat pleural. Când efuziunile asociată cu artrita reumatoidă, lichidul pleural normal tulbure și are o culoare galben-verzuie. Astfel de efuziuni sunt mai frecvente la bărbați, de obicei, în câțiva ani de boală. Acest lucru poate fi o schimbare parenchimul pulmonar nodulară și suprafața pleurei. De obicei, nivelul de glucoză în lichidul pleural redus semnificativ (adesea mai mică de 20-30 mg / dl), datorită inhibării transportului glucozei prin membrana pleural. De obicei, astfel de exudate sunt asimptomatice și nu necesită terapie specifică.

pleurezie poate fi cauzata de medicamente. Nitrofurantoin, metisergidă, metotrexat, și pot provoca în mod direct pleurezie într-un număr mic de pacienți. În plus, un număr de medicamente sunt cunoscute de a provoca sindrom lupoid, o componentă care poate fi revărsat pleural. Deși suspiciune de inducere acest sindrom cade pe mai multe medicamente, acuzații clare în acest sens sunt prezentate doar difenilhidantoinei, procainamida, hidralazina, și izoniazidă.

În cele din urmă, pot exista efuziune pleurală post-traumatic. Acest lucru poate fi hemotorax cu sânge în spațiul pleural din cauza ruperii canalului toracic. efuziunea pericardica apare atunci cand ruptura esofagului de traumatism sau ca urmare a unor mișcări bruște ale emeticului. În acest caz, există o amilază ridicată pleural fluid (origine salivară) și un pH scăzut. Astfel de efuziuni progresa rapid la empiem. În efuziunile posttraumatic Diagnosticul se bazeaza pe istoricul medical și datele clinice și confirmate prin thoracentesis.

Prezența revărsat pleural determinat în timpul examinării pacientului sau o radiografie pulmonară, prin ea însăși, nu este specific și se găsește în foarte multe boli. Numai observație clinică și studiul obiectiv ne permite să găsim cheia pentru a diagnozu- ajutor substanțial în acest caz, are o analiză de laborator a lichidului pleural. Dar chiar și după o evaluare completă a naturii unui procent semnificativ al colecției pleurale este încă neclar.

M. Mc Erlin

Distribuiți pe rețelele sociale: