Abordarea la tratamentul pacienților cu traumatisme

În 2006, 175.000 de decese din accidente au fost raportate in Statele Unite, aproximativ Vb ca urmare a unor accidente. Atunci când un prejudiciu intenționată aproximativ 60% din decesele sunt un rezultat al automutilare. În afară de decese cauzate de leziuni sunt aproape 40 de milioane de hit-uri in departamentul de urgenta.

Pacienții cu leziuni grave, dar non-fatale, tratamentul este indicat in centre specializate trauma si spitale care au personalul instruit special, și protocoale de tratament care sa ofere ingrijire imediata a pacientilor intr-o stare critică. Criteriile pentru această decizie (sau nevoie de transport la aceste facilitati) sunt determinate de stat, dar, în general guvernată de recomandările Colegiului American de Chirurgie Comitetului prejudiciului.

Multe leziuni traumatice tratate în alte secțiuni ale Ghidului.

motive

Există o varietate de leziuni, dintre care majoritatea pot fi împărțite în tocit și penetrant. Blunt trauma cauzată de efectele de forță (de exemplu, șoc, tresar, coliziune cu obiectul, meniurile, defecțiune a motorului, explozie). Penetrante leziuni ale pielii caracterizate printr-o violare a integrității unui obiect ascuțit (cuțite, sticlă spartă) sau un proiectil (de exemplu, fragmente de explozie glonț).

Alte tipuri de leziuni includ arsuri termice și chimice, intoxicații cu substanțe toxice, atunci când acestea sunt inhalate sau ingerate / înghițită și radoatsionnye a prejudiciului.

fiziopatologia

Toate leziunile sunt, prin definiție, duce la leziuni tisulare directe, precum și natura și amploarea depind de localizarea anatomică, mecanismul și expunerea intesivnost traumatice. Cauza celor mai multe decese din cauza prejudiciului este prejudiciul direct la țesuturi majore organe.

Pacienții care supraviețuiesc trauma inițială poate dezvolta efecte indirecte (secundare). Spargerea vaselor de sânge provoacă sângerare, care poate fi extern (vizibil) sau corpul intern să nu depășească limitele ca în contuzie sau un hematom sau curge liber în diferite cavități ale corpului (de exemplu, cavitatea peritoneală, colivie toracică). Sângerările minore (sânge mai puțin de 10%) este bine tolerat de majoritatea pacienților. Cantități mari de pierdere de sânge determină scăderea progresivă a tensiunii arteriale și a fluxului sanguin la nivelul corpului (șoc) care duce la disfunctie de celule, insuficienta de organ si chiar moartea. Hemoragica șoc provoacă moartea într-un timp foarte scurt (în decurs de câteva ore) și insuficiență multiplă de organe, ca urmare a șocului prelungit cauze de deces în perioadele pe termen lung (în primele 14 zile). În perioada posttraumatic timpurie o cauză suplimentară de deces poate fi infecția s-au alăturat ca urmare a încălcării barierelor anatomice normale si disfunctii ale sistemului imunitar.

Evaluare și Tratament

• A, B, C, D, E, evaluare și stabilizare, a căilor respiratorii, respirație, circulația sângelui, afectarea functiilor (status neurologic) și striparea de control / mediu.
• După stabilizarea stării vătămate se efectuează inspecții complete / detaliate.
• Utilizate pe scara larga imagistica CT si alte tehnici.

Această secțiune discută în principal, tratamentul in camera de urgenta, mai degrabă decât furnizarea de asistență medicală de urgență la locul de prejudiciu. Evaluarea stării și tratamentul se efectuează la un moment dat, începând cu sisteme care reprezintă cea mai mare amenințare la adresa vieții atunci când acestea sunt deteriorate. O eroare fatală poate fi o atenție sporită gravă, dar non-accidente mortale (de exemplu, o fractură deschisă a membrului inferior, degetul amputație). Utile mnemotehnică prescurtare A, B, C, D, E. toate sistemele organismului examinate rapid pentru a detecta perturbări grave (examinare primară) - o examinare mai detaliată (a doua examinare) se efectuează după stabilizarea pacientului.

Airways. Potential cailor respiratorii pot amenința cheaguri de sânge, dinți sau corpuri străine în porțiunea de gură glotki- slăbiciune țesuturilor moi și a limbii, la tulburarea conștienței (de exemplu, traumatisme craniene, șoc, otrăvire) - edem sau hematom datorate traumatismelor gâtului drepte. Astfel de tulburări de respirație în mod clar vizibile atunci când este privit din gură sau shei- în cazul în care pacientul spune că este o dovadă că căile respiratorii sunt acceptabil.

Video: tratament Obezitatea la EMC: comentarii pacient

Prin aspirare sau sânge îndepărtate manual și corpuri străine. Pacienții cu alterarea stării de conștiență cu traume severe ale orofaringelui, in care caile respiratorii este incertă, necesită intubație endotraheală înainte de efectuarea intubatsiya-, de obicei, prescrie relaxante musculare și sedative. În cazul în care pacientul necesită ventilație mecanică (AV) și nu se poate efectua o intubație endotraheală (de exemplu, datorită edemului căilor respiratorii cauzate de leziuni termice) sau este contraindicată (de exemplu, din cauza traumatismelor heavy-maxilo-facială), krikotireotomiya arătat. Notă: când inspectarea sau efectuarea de manipulări asupra cailor respiratorii a pacientului necesita imobilizarea coloanei cervicale (de exemplu, un guler rigid, sau prin tehnica imobilizare), atâta timp cât nu există nici un prejudiciu coloanei cervicale exclusă în timpul inspecției, imagistica folosind dispozitive sau combinarea ambelor metode.

respirație. ventilație adecvată amenință perturbarea centrului respirator (de obicei, traumatisme craniocerebrale, intoxicație sau gradul critic de șoc) sau leziuni piept (de exemplu, pneumotorax și hemotorax, fracturi multiple coaste, contuzie pulmonară).

De obicei, aerul adevatny este verificat de auscultatie. Tensiunea de pneumotorax poate cauza deplasarea traheei în direcția opusă la localizarea leziunii, precum și slăbirea respira pe auscultation, și, uneori, umflarea venelor gâtului. Toracele este complet expusă pentru a dezvălui creșterea acestuia în volum. Carry palparea piept pentru a detecta fracturile costale si emfizem subcutanat (și, uneori, singurul semn de pneumotorax).

Pentru a efectua decompresie pneumotorax toracostomie. Pneumotorax trebuie exclusă înainte de a începe ventilație cu presiune pozitivă, care poate crește în mod semnificativ pneumotorax. Pentru decompresia presupusa pneumotorax tensiune (dimensiunea ac 14 este introdus în al doilea spațiu intercostal pe linia medio-claviculare pentru a stabiliza starea pacientului, dacă drenarea pieptului nu poate fi executat imediat. Având în vedere inadecvate de ventilație produc-ing endotraheal intubație și ventilație mecanică.

Video: fracturi periprosthetic ale femurului. Abordări moderne pentru tratament

circulație. sângerări externe semnificative pot să apară în caz de deteriorare a vaselor mari, este întotdeauna evident. sângerare internă pune viața în pericol este adesea mai puțin evidente. Dislocarea sângelui extravazată se poate acumula într-una din cavitățile sau țesut de corp: piept, abdomen, pelvis și țesuturile moi ale femurului (de exemplu, fracturi osoase pelvine si femural).

Judecă ritmului cardiac și a tensiunii arteriale, a identifica semnele de șoc (de exemplu, tahipnee, pielea inchisa la culoare, transpirație excesivă, alterarea stării de conștiență). Balonarea, tensiune abdominală, instabilitate a bazinului, șold deformare apar frecvent în cazul sângerări interne în aceste zone suficient de abundente, care pot pune în pericol viața.

Video: Tratamentul scoliozei 01-Finch Poleyko AN-diferențiate

hemoragie externă este controlată de o presiune directă. Cu două catetere intravenoase mari (№14 sau №16) începe adăugarea de 0,9% clorură de sodiu sau soluție Ringer la semnele laktata- de șoc hipovolemie sau introduse rapid 2,1 litri (20 ml / kg pentru copii). Ulterior, lichidul suplimentar este introdus și, în cazul în care, componentele sanguine adecvate așa cum este indicat. sângerare intra-abdominale poate necesita laparotomie imediată. Pacienții cu hemoragie masivă în cavitatea pleurală poate necesita toracotomie de urgență și pot autotransfu-Zia de sânge colectate prin tubul de evacuare.

perturbarea. Funcția neurologică a fost evaluată prin prezența unui deficit serios de activitatea maduvei spinarii si creierul. Glasgow Coma Scale (GCS, vezi tabelul. 331-2, pentru sugari și copii mai mari), reacția pupilar la lumină este folosit ca un test de depistare a prejudiciului intracraniene severe. Ca un test de screening sever leziuni ale măduvei spinării este activitatea locomotorie și scorul de sensibilitate în fiecare membru. Coloana vertebrală cervicală este palpat pentru a detecta tensiunii musculare, tulpina și stabilizează guler tare până la până la islyucheno deteriorarea coloanei cervicale. După stabilizarea atentă a mâinilor, capului și gâtului victimei este culcată, permițând palparea toracice și a coloanei vertebrale lombare, examinarea spate și examinarea rectala. In timpul unui ton rectal muscular examen de verificare (scaderea tonusului indică o posibilă leziune a măduvei spinării), o stare de prostata (localizat ridicat de fier sugereaza un prejudiciu uretrale) și prezența sângelui. In SUA, majoritatea victimelor sunt livrate mașini „de urgență“, imobilizat pe o placă tare lung, care facilitează transportul și îl stabilizează în cazul unei posibile fracturi la nivelul coloanei vertebrale. În cazul în care inspecția a relevat nici un prejudiciu spinarii, pacientul este eliminat din panoul, deoarece inconfortabil să se întindă pe, și escarele pot să apară în câteva ore, ca urmare a presiunii.

Pacienții cu leziuni cerebrale severe traumatice (GCS <9) требуются эндотрахеальная интубация, осмотр нейрохирурга и лечение для предупреждения вторичного поражения головного мозга (например, осмотические диуретики, иногда гипервентиляция для больных с признаками угрозы образования грыжи).

Stripping / controlul mediului. Pentru a fi siguri că orice prejudiciu a fost ratat, pacientul este complet dezbrăcat (articole de îmbrăcăminte tăiate) și să examineze întregul corp pentru semne de deteriorare latente. Pacientul trebuie păstrată caldă (folosind paturi calde, numai lichid cald utilizat pentru perfuzie vnutrevenno), pentru a preveni dezvoltarea de hipotermie.

inspecție ulterioară. După identificarea condițiilor imediate pun în pericol viața și stabilizarea ulterioară a pacientului se efectuează o examinare mai amănunțită, istoricul datelor medicale furnizate. În cazul în care contactul cu pacientul este limitat, mulțumit istoricul medical „simplu“, care conține informații importante:

• Reacții alergice:
• medicamente;
• suportate de boala;
• ultima masa;
• traumatisme.

Odată ce pacientul este complet dezbrăcat, efectuează o examinare detaliată de la cap la vârful paltsev- examinat toate găurile și a unei zone de studiu mai aproape inspectate în timpul examinării inițiale. Toate tesuturi moi inspecta deteriorări și umflare, palpa de sensibilitate, evaluează gama de mișcare în articulații (dacă nu există nici o fractură sau deformare).

Și frânat puternic rănit pacient de obicei canulată vezicii urinare, asigurându-se că nu există nici un semn de deteriorare a uretrei (de exemplu, sânge din uretra, contuzii perineului, prostata extrem de localizat).

răni deschise acoperite cu prosoape sterile, dar manipularea lor și tratamentul ulterior amânată până la evaluarea completă și tratament de daune mai severe. Identificarea și eliminarea imediat grele entorse evidente clinic cu deformare severă sau tulburări neurovasculare. fracturi evidente sau suspectate de atele pentru a efectua o evaluare completă a leziunilor grave și radiografie.

cercetare. Vizualizarea este piatra de temelie a cercetării este de teste de laborator sunt, în principal complementare. Pacienții cu traumatism penetrant, de regulă, au o leziuni focale, care permite vizualizarea de a limita în mod evident departamentului implicat sau departamente. Când trauma bont, mai ales atunci când este exprimat retardare aparentă (de exemplu, trauma croitor trans rutier picătură severe), orice porțiune tela- vizulizatsiya în acest caz poate fi deteriorat utilizate pe scară mai largă. Astfel de pacienți efectuează, de obicei, radiografie toracică, coloanei vertebrale cervicale si pelvis. Excepția este atunci când un pacient de contact și semne calme, complet absente sau simptome care sugerează o leziune a acestor zone, și nu există nici un prejudiciu distrage atenția (de exemplu, fractura de femur), care poate distrage atenția de la plângerile de orice alte daune. Aceste studii au ca scop identificarea leziuni pun în pericol viața, care poate fi punct de vedere clinic nu este evidentă.

Radiografia toracică ajută la identificarea cailor respiratorii decalaj, leziuni pulmonare, și pneumotorax suspectate rupturile aortei toracice (de exemplu, pentru a spori umbra mediastinului).

Pacienții cu traumatisme multiple severe, preferabil să se efectueze CT de piept, abdomen si pelvis, coloanei vertebrale, cap, sau, mai important, combinarea acestor studii decat raze X.

Identificarea prejudiciului intra-abdominale este importantă. Ecografie la noptiera (studiu FAST: axat pe evaluarea folosind sonografiei leziuni traumatice) este folosit mai des, mai ales în ecografie bolnyh- instabilă este o metodă sensibilă pentru detectarea unor cantități semnificative de sânge intraperitoneală, care ar necesita laparotomie imediată. În cazul în care pacientul este stabil, CT are avantaje: structuri retroperitoneale o precizie mai mare de vizualizare și de volumul osos, și, uneori, sursa de sângerare. La pacienții instabili, care nu pot fi efectuate la ecografie noptieră poate aplica aspiratie peritoneal diagnostichekuyu prin introducerea prin peretele abdominal în cavitatea abdominală a cateterului la Perito nealnogo dializa. În cazul în care mai mult de 10 ml de sânge aspirat este prezentat laparotomie de urgență.

CT a creierului este de obicei, efectuate la pacienți cu alterarea nivelului de conștiență sau simptome neurologice focale și la pacienții cu absența prelungită a conștiinței (unii clinicieni cred ca pacientii cu pierderea tranzitorie a conștienței, care sunt complet active si nu au simptome neurologice, nu necesita CT). Mai pe larg vizulizatsiyu efectuează la copiii mai mici de 2 ani, cu hematom scalpului la pacienții vârstnici, pacienții tratați cu anticoagulante, si alcoolici.

prejudiciu aortică trebuie asumată la pacienții cu traumatisme severe în piept, sau atunci când simptome: deficit de ritm cardiac, date asimetrică ischemie semne sugestive ale tensiunii arteriale pe radiografia toracică kletki acești pacienți pot necesita o angiografie CT sau alte cercetari pentru a vizualiza aorta. Toți pacienții cu suspiciune de contuzii exprimat opera ECG piept pentru diagnosticul leziunilor miocardice și monitorizare pentru a detecta aritmii. La pacienții cu modificări ECG determina markerov- cardiace de sânge, uneori, se arată ecocardiografie.

Radiografiile standard efectuate pentru fracturi sau luxații ale articulațiilor suspectate. Alte tehnici imagistice sunt utilizate pentru indicații specifice (de exemplu, angiografie pentru dianostiki și uneori vasculare embolizarea povrezhdeniy- RT pentru o mai buna coloana vertebrala a imaginii, pelvis sau fracturi intraarticulare complexe).

Video: Clinica "Kivach" Despre sănătate profesional: Plazmoterapiya în tratamentul articulațiilor

Testele de laborator sunt utile pentru determinarea gazelor sanguine arteriale (GAK) în prezența PO₂, PCO₂ Deficitul osnovaniy- si sumar de urina pentru prezența krovi- CBC pentru indicatorii de bază pentru a monitoriza sângerare în curs de desfășurare, precum și determinarea grupului sangvin și compatibilitatea acestuia în cazul necesității de transfuzie de sange. perfuzie Calificarea (lactat plasmatic, deficit de bază de GAK la pacientii cu vena centrala catheterized, venos central O saturație₂) Pot ajuta la detectarea semnelor precoce de șoc sau de scutire parțială de șoc. Alt studiu atribuit mecanic (de exemplu, electroliți și alți parametri biochimici hemostasiogram) pot fi utilizate rar în conformitate cu istoricul de date (de exemplu, insuficiență renală, utilizarea de diuretice) de screening .Toksikologichesky (conținutul de alcool din sânge a unei probe de urină pentru prezența drogurilor) se realizează rezultatele de frecvență ale acestor studii afectează rareori natura tratamentului, dar poate ajuta să se stabilească faptul de abuz care a condus la prejudiciul care va preveni revendicarea prejudiciului următor.