Un ajutor de urgență în primul rând pentru sindrom coronarian acut

• MI acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI);
• Segment infarct miocardic fără ST (NSTEMI);
• angină instabilă (SCA fără afectare miocardică, adică. e., fără a crește troponinei sau alte enzime).

fiziopatologia

Înțelegerea fiziopatologia ajută la explicarea gama de simptome și pentru a trata în mod eficient.

angină pectorală stabilă Aceasta se produce atunci cand o stenoza arterei coronare impiedica fluxul sanguin la nivelul miocardului prin creșterea cererii de oxigen.

sindrom coronarian acut, dimpotrivă, ea apare atunci când eroziunea sau ruptura „capac fibros“, care acoperă placa aterosclerotică, expunând conținutul plăcii are un pronunțat trombogen și imediat vine în contact cu trombocitele si factorii de coagulare. Pentru dezvoltarea ACS nu necesită ca stenoza plăcii aterosclerotice a lumenului arterei coronare. Acest fapt explică de ce multe cazuri de sindrom coronarian acut este o surpriză. Ocluzia caracterului (complet sau incomplet, tranzitorie, intermitent sau constant) și localizarea acestuia (proximal sau distal) și specificitatea unei anumite leziuni ale arterelor coronare determină în mare măsură manifestările clinice și curs.

Neateroskleroticheskie cauza de infarct miocardic acut

Acestea ar trebui să ia în considerare o serie de cazuri specifice, dar prevalența lor este mai mică.

• Embolism, cum ar fi o parte a sezonului de creștere în endocardită infecțioasă.
• Spontan disecție ale arterelor coronare.
• vasospasm intensivă, cum ar fi abuzul de cocaină.
• arterelor coronare (boala Kawasaki).
• Tromboza in situ în condiții cu coagulare crescută.
• Trauma - deplasare (compresiune, ruptura) a arterei coronare.
• disecție aortică.
• Efectele iatrogene de interventie coronariana.

Factorii de risc pentru aterotromboza coronariană

• Fumatul.
• Ereditatea.
• Diabetul zaharat.
• Hipertensiune.
• Valori crescute ale colesterolului lipoproteic llotnosti (LDL).
• Nivelurile scăzute de HDL colesterol.

Factori de risc suplimentari

• Nivelurile crescute de markeri inflamatorii, inclusiv SRV, interleukina-6 și factorul de necroză tumorală.
• obezitate centrală (de tip abdominal „mar“).
• Un stil de viață sedentar.
• Conținutul ridicat de apolipoproteinei B.
• Conținutul scăzut al apolipoproteinei A1.
• Concentrațiile crescute de lipoproteine ​​(a).
• Homocisteina ridicat în plasmă.

infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST

Situația medicală de urgență provoacă, de obicei, o ocluzie trombotică a unei artere coronare majore epicardic. Există un pericol (sau poate primi) deteriorarea ireversibilă a miocardului ischemic. Rapid măsurile luate vor păstra miocard și pentru a preveni complicațiile, în Vol. H. Moartea.

Tratamentul optim al miocardice elevație acut infarct-segment ST (STEMI) trebuie să se bazeze pe punerea în aplicare a planului de acțiune în situații de urgență dezvoltate pentru o anumită regiune, ținând seama de caracteristicile geografice locale, echipele de echipamente de ambulanță, echipament medical pentru livrarea corespunzătoare a X-operare. În cele mai multe cazuri, este necesar să se stabilească diagnosticul la nivelul asistenței medicale de urgență.

simptome

• dureri în piept „opresive“ Strong ± iradiere în maxilarului, gât sau mâini.
• Simptome vegetative: transpirație, greață și vărsături.
• Dispneea din cauza disfuncției ventriculare stângi.
• manifestări atipici, în Vol. H. Durerea in partea inferioara a spatelui sau abdomenului, confuzie.
• MI poate fi asimptomatice (în special la vârstnici sau la pacienții cu diabet zaharat).

ar trebui să afle

• Starea actuală a hemodinamica.
• Momentul debutului simptomelor.
• Prezența contraindicații pentru tromboliză.
• Are aspirina au fost date, cum ar fi „prim ajutor“?
• Există antecedente de boli coronariene?

evidență

• Durere sau anxietate severă.
• Pielea este umedă și rece (transpirație și îngustarea vaselor de sânge subcutanat) gri.

Verificați complicații

• Hipotensiunea.
• Krepitiruyuschie șuierătoare in plamani si alte simptome de insuficienta cardiaca acuta.
• Aritmiile (bradicardie, bloc cardiac, de exemplu) - AF, tahicardie sinusală (durere, stres sau compensatorii).
• Zgomote - regurgitare mitrală ischemică datorită rupturii unui mușchi papilar sau mitrală cordaje obturatoare dobândită defect septal ventricular.
• febră < 38 °С, обычно в первые 48 ч.

cercetare

ECG 12-plumb

• Dacă există o supradenivelare de segment ST, aveți nevoie pentru a face rapid o decizie cu privire la utilizarea terapiei de reperfuzie.
• La pacienții cu posterioară MI este necesar pentru a elimina ECG în derivațiile piept dreapta, pentru a preveni un atac de cord a pancreasului.
• Daca nu sunt revelate inițial modificări ECG de diagnostic, iar durerea nu se oprește, scoateți ECG la fiecare 10 minute.
• Monitorizarea ECG trebuie inițiată cât mai curând posibil, pentru a facilita formularea diagnosticului, controlul aritmiilor.

alte studii

• În cazul în care diagnosticul este pusă la îndoială, puteți recurge la ecocardiografie, ca în acută hipokineziaa ischemie segmentara observate precoce (care, cu toate acestea, nu poate fi cu certitudine deosebite de disfuncție ventriculară stângă cronică). Dar noi nu ar trebui să întârzie în mod semnificativ la începutul tratamentului din cauza așteptărilor de o ecocardiografie.
• Puteți utiliza, de asemenea, o mașină cu raze X portabil pentru un piept cu raze X, dar dacă diagnosticul clinic determinat - infarct miocardic acut nu ar trebui să fie amânată terapia de reperfuzie din cauza RGC.
• troponina Sânge și din nou 12 ore după debutul simptomelor. În infarctul miocardic acut decizia privind tratamentul inițial nu depinde de rezultatele testelor de sânge.
• Stejarul, ureea si electrolitii, colesterolul seric și glucoza. Nu uitați că colesterolul seric poate fi redus după 24 de ore și se menține la un nivel scăzut timp de câteva săptămâni după infarct miocardic acut.

măsuri urgente

Pacientul tău poate fi speriat. Dacă este posibil, explica-i diagnosticul și planul de acțiuni suplimentare.

• Pentru a stabili alimentarea cu oxigen.
• Aspirina.
• Clopidogrel.
• Pentru a oferi acces intravenos.
• Morfină.
• Metoclopramid.
• Asociați blocant, de exemplu atenolol 50 mg oral sau metoprolol, dacă nu există insuficiență cardiacă și hipotensiune arterială. Este posibil să se utilizeze blocanți intravenoase, cum ar fi atenololul 10,5 mg, în special în prezența tahiaritmiilor sau hipertensiune severă.

Terapia de reperfuzie: tromboliză sau 4KB primar.

Este important să se diferențieze între un număr de boli

disecție de aortă Aceasta poate fi însoțită de dureri în piept. Durerea este de obicei caracterizat prin debut brusc, lăcrimare caracter și îndreptate spre spate. Supradenivelare de segment ST, de obicei asociată cu implicarea porțiunii descendente, în timp ce implicarea principala stanga arterei coronare duce la moarte.

Terapia trombolitică in disectia aortica acuta este potential fatala.

pericardită acută Aceasta poate fi însoțită de dureri în piept. De obicei, crește durere în timpul inspirației și dispare în poziția pryamosidyachem. modificări ECG Classic - forma ridicată-concavo (ridicare în formă de șa) - pot fi înregistrate în mai multe piste, captarea zone diferite de perfuzie a arterelor coronare (elevație concordant ST).

Interpretarea măsurătorilor troponină

Troponins - proteine ​​contractile care sunt specifice pentru miocard. Troponina în creștere în termen de 12 ore de la un prejudiciu, vârfuri la aproximativ 24 de ore și rămâne ridicat până la 14 zile.

Este important să se înțeleagă faptul că diagnosticul de sindrom coronarian acut este in primul rand clinica si terapia primara se bazeaza pe diagnosticul clinic și ECG și nu depinde de rezultatele studiilor de troponina. Troponina pot fi crescute pentru pacienții cu NSTEMI este unul dintre elementele de marcare cu risc ridicat.

Mai mult decât atât, nivelurile crescute ale troponinei T este tipic nu numai pentru bolile coronariene. Trebuie avut grijă atunci când se interpretează creșterea troponina ser în absența istoriei clinice tipice și / sau modificări ale electrocardiogramei, în special în cazul în care nivelul de creștere este moderată. Alte condiții care pot duce la o creștere a nivelului de troponină:

• Miocardita.
• Pericardită.
• embolismului pulmonar.
• Sepsis.
• Insuficiența renală.

Datorită specificității ridicată a măsurării troponinei depășind semnificativ determinarea nivelului creatinfosfokinazei, ACT si LDH in ACS.

terapie de reperfuzie pentru STEMI

Asigurați-vă că sunt bine protocolul de acțiune familiar pentru IM acut în spital. Scopul terapiei de reperfuzie - refacerea rapida a fluxului sanguin în vasele coronariene și menținerea perfuziei miocardice. Este foarte important să se acționeze rapid: „door-to-ac“ (pentru tromboliză) ar trebui să fie < 20 мин, а время «от двери до баллона» (для 4KB) должно быть < 60 мин. В большинстве больниц есть многопрофильные команды специалистов, которые ускорят подготовку к перфузионной терапии. Промедление ведет к увеличению площади некроза миокарда, уменьшению эффективности проводимой реперфузионной терапии и росту риска смертельного исхода.

intervenție coronariană percutanată primară

4KB primar - aceasta este 4KB ca o modalitate de reperfuzie primar. Acesta permite de a atinge un nivel ridicat de nave de prezentare a informațiilor, precum și în prezența mortalitatea cu experiență în comparație cu scăderea trombolitici. probabilitatea de accident vascular cerebral, în acest caz, este, de asemenea, mai mică decât pentru tromboliza.

• Pentru a lua măsuri urgente de prim ajutor.
• Pacienții menționate pentru 4KB primare, trebuie administrat clopidogrel - pentru a accelera începutul primei sale acțiuni într-o doză de 600 mg, apoi 75 mg pe zi.
• La prima ocazie de a contacta cu X-operare taxe cardiolog /, cel mai bun dintre toate - chiar și la „primul contact medical“, și, dacă este posibil, se face înainte de sosirea pacientului în spital.
• In mod ideal, pacientul de la unitatea de terapie intensiva (sau „primul ajutor“) este transmis direct în sala de operație cu raze X.
• În cazul în care întârzierea înainte de 4KB este prea lung (de ex. E. > 60 minute „ușă la balon“), tromboliza este metoda de alegere, mai ales în cazul în care simptomele sunt mai putin de 3 ore.

X-operating

• Obiectiv - cum de a restabili perfuziei miocardice cât mai curând posibil.
• Intracoronariana aspiratie trombilor a lucrat bine cu STEMI.
• Mulți pacienți se administrează intravenos abciximab - inhibitor al receptorilor glicoproteici (GP) llb / llla sub forma unei injecții în bolus și perfuzie continuă timp de câteva ore după 4KB.
• Într-un studiu clinic HORIZONS-AMI demonstrat de a reduce frecvența de complicații hemoragice atunci când se utilizează inhibitor direct al trombinei - bivalirudin (cu preliminar blocant receptie GP llb / llla), comparativ cu utilizarea unei combinații de heparina cu un blocant al GP llb / llla.

„Preparate“ 4KB primar

• 4asto la 4KB utilizat terapia trombolitică în doză totală sau parțială.
• Coeficientul de deschidere a vasului, atunci când a avut loc în prealabil (înainte de X-operare) inhibarea receptorilor GP llb / llla, în perioada de timp nu a fost semnificativ diferită de cea în condiții standard. Prin urmare, această tactică nu este recomandat pentru utilizarea de rutină.

tromboliza

Analiza arată că, în majoritatea tromboliza spital - reperfuzie este o procedura standard. În unele zone ale tromboliza efectuate echipajele de ambulanta (mass-media) înainte de a ajunge la spital.

Chiar și în cazul în care Tromboliza - varianta cea mai comuna de reperfuzie, 4KB este de preferat pentru pacienții cu contraindicații la tromboliză sau pentru pacienții cu vârsta mai mică de 75 de ani, cu un șoc, și infarct miocardic acut, care apar în urmă cu mai puțin de 36 de ore.

Rata mortalității pentru 30 de zile după infarctul corelat cu angiografic confirmat restabilirea fluxului sanguin timp de 90 de minute după deschiderea vasului și restabilirea arterei permeabilitatii infarct. Atunci când divulgarea Tromboliza oferă cel mai bun caz 80% în 90 min. Reperfuziei poate fi determinată la încetarea durerii și reducerea înălțimii supradenivelarea segmentului ST după tromboliză > 50%.

• Excludere prezența contraindicații și avertizează pacientul cu privire la existența riscului de accident vascular cerebral (1%) sau sângerări majore (5-10%).
• Evitați puncție arterelor, venele, si multiple înțepăturile de injecții intramusculare la pacienții cu o probabilitate mare de tromboliza.

alegerea trombolitic

schema accelerată alteplază (< 6 ч от начала проявления симптомов)

alternative:

• Streptokinaza.
• Tenektoplaza.
• Reteplaza.

Toate aceste trombolitice a redus semnificativ mortalitatea. Alteplaza, tenecteplaza și reteplaza au aceeași eficiență, sunt trombolitice mai puternici și utilizarea lor este însoțită de o reducere a deceselor în 10 cazuri (1000 pacienți), dar creșterea numărului de accidente vasculare cerebrale, în 3 cazuri, comparativ cu rezultatele streptokinaza.

Contraindicații tromboliza

absolut

• Transferat hemoragie intracraniană.
• daune structurale vasculare intracraniene (de exemplu, malformații arterio-venoase) în istorie.
• Detectarea tumorilor cerebrale maligne.
• accident vascular cerebral ischemic în ultimele 3 luni.
• sângerare activă sau diateză sângerare.
• Un traumatism cranian grav în ultimele 3 luni.

rudă

• Hipertensiunea arterială severă, care nu pot fi corectate.
• CPR post-traumatic sau prelungite.
• o intervenție chirurgicală majoră în ultimele 3 săptămâni.
• navele în¡epare neprizhimaemyh.
• Recent a apărut (2-4 săptămâni), hemoragie internă.
• Sarcina.
• ulcere gastrice active.
• Utilizarea curentă a anticoagulantelor.
• Începe durere > 24 ore.
• Pentru streptokinaza: tratamentul efectuat anterior streptokinaza (prezența anticorpilor).

Pentru pacienții cu contraindicații la tromboliză trebuie să efectueze o 4KB inițială.

reperfuzie nereușită

Motivul pentru care nu exista nici o dovada de reperfuzie de succes și / sau reducerea înălțimii de ridicare segmentului ST > 50% la 60-90 minute după tromboliza poate fi de a menține bariera fluxului sanguin în vasele epicardial sau ocluzie distală (microvasculare).

• Astfel de pacienți ar trebui să efectueze o ( „salvare») 4KB de urgență, dacă este necesar, să le traducă în centrul local al 4KB.
• În cazul în care „de salvare» 4KB imposibilului si dezvolta un atac de cord masiv sau au amenințarea sa, riscul de sângerare este evaluat la nivelul, puteți lua în considerare posibilitatea unei administrații secundare a unui agent trombolitic, dar aceasta tactica in REACT studiu clinic nu au aratat beneficii comparativ cu tratamentul conservator (streptokinază nu trebuie administrat din nou ).

terapii complementare

operație

CABG nu se efectuează întotdeauna în regim de urgență, dar poate fi necesar, de exemplu, în cazul 4KB pretenții.

În cazul în care este probabil că va lua CABG la leziune multicoronarieni, este permisă de urgență stentat arterei responsabile de infarct goale Stenturi metal (sau mai multe), planificare CABG mai târziu, în condiții mai potrivite. stenturile metalice reduce riscul de tromboza stent perioperator, asa cum apare endothelialization mai repede.

Evaluarea riscurilor și prognoză

predictori importante de mortalitate in termen de 30 de zile de la MI acut sunt insuficiență cardiacă și gradul său de modificare Killip, în conformitate cu datele din GUSTO studiu clinic pentru tromboliza.

Gradul de afectare miocardică poate fi evaluată în funcție de nivelul cardiac enzimei / troponina si ecocardiografie. Pentru a evalua cicatrice miocardică, dacă este necesar, o astfel de estimare, de mare precizie are IRM cardiace.

Complicațiile după infarct miocardic acut

Complicațiile perioadei acute (prima dată)

fibrilație ventriculară

Tahicardia ventriculară și fibrilație - principala cauza de deces precoce în infarctul miocardic acut.

bloc cardiac transversal complet (PBS)

PBS se produce, de obicei, pe un fond de infarct miocardic acut al inferior, adesea de scurtă durată și dispare după reperfuzie. Când tulburări hemodinamice, uneori, se arată stimulare temporară. Rezoluția bloc inima plina poate dura mai multe zile, astfel încât să nu se grăbească cu instalarea unui stimulator cardiac permanent. bloc cardiac complet în fundalul partea din față a certificatului de un atac de cord masiv si are un prognostic nefavorabil. Este necesar să se decidă cu privire la o stimulare electrica temporara a inimii.

Infarctul ventriculului drept

Este MI 30% mai mic. Prognosticul este slabă. Detectat de ridicare ST > 1 mm plumb V4R. De obicei, însoțite de hipotensiune arterială, care pot necesita terapie intensiva de perfuzie (sarcină în vrac) pentru a crește contractilitatea ventriculului drept și să sprijine presiunea de umplere a inimii stânga.

șoc cardiogen

fluide intravenoase este contraindicat dacă este însoțită de semne de hipotensiune arterială sau insuficiență cardiacă a arătat disfuncție ventriculară stângă severă. În acest caz, este posibil suport inotrop și / sau IABP. Decizia privind 4KB de urgență ar trebui să fie luate în termen de 36 de ore după infarctul miocardic acut.

congestie pulmonară și edem pulmonar

Scrierea de oxigen, morfină și buclă diuretice, cum ar fi furosemid 40-100 mg intravenos. Dacă tensiunii arteriale sistolice > 90 mm Hg. v., administrat TNG 0,5-10 mg / h intravenos. Rulați RGC. Introduceți un cateter urinar și măsurarea cantității de urină pe oră. Scrierea și saturația de oxigen monitoriza cu ajutorul pulsoximetrie N02. In cazurile severe pot necesita CPAP sau ventilație mecanică. Vă rugăm să discutați cu medicul dumneavoastră posibilitatea de o unitate de terapie intensivă pentru a se asigura echipamentul necesar. Țineți o conversație cu rudele pacientului.

complicații precoce (primele zile)

sufluri cardiace noi

Noi zgomot și deteriorarea bruscă a hemodinamica poate indica o pauză (sau disfuncția) a mușchiului papilar. Efectuați cu ultrasunete a inimii. De obicei, structura de încălcare necesară chirurgie reconstructiva. consultați imediat un chirurg cardiac.

regurgitare mitrala

MP grele din cauza ruperii mușchilor papilari - o patologie care necesită intervenție chirurgicală imediată. Puteți încerca să stabilizeze pacientul prin administrarea intravenoasă de diuretice, nitrați și contrapulsație cu balon intra-aortica, dar, în orice caz, este o măsură temporară. Este nevoie de intervenție chirurgicală de urgență.

Spargerea septului interventricular

Dobândite VSD necesită o intervenție chirurgicală de urgență. Puteți realiza stabilizarea administrarea intravenoasă de diuretice, nitrați și contrapulsație cu balon intra-aortica.

ruptura de perete liber miocardic

deteriorare bruscă în termen de 3 zile de la infarct miocardic poate indica o pauză.

pericardită

O complicatie tipica a infarctului miocardic. caracterul durerii pleurale asociate cu poziția corpului și este diferită de durerea inițială pe fondul ischemiei. Pericardita apar în timp >12 ore după un tratament infarct acut implică (anti-inflamator) cu doze mari de aspirină de 650 mg de 4-6 ori pe oră. Există dovezi că indometacinul și ibuprofenul poate afecta negativ remodelarea infarctului miocardic în stadii incipiente. Când trebuie întrerupt creșterea sau pericardic introducerea de anticoagulante.

Tromboza Mural și a emboliei sistemice

La pacienții cu infarct extinse anterior cu un trombus în cavitatea ventriculului stâng sau fibrilatie atriala, care creste riscul de embolie sistemica, au nevoie de terapie cu heparina polnodoznaya (urmata de warfarina). De obicei, continua aspirina.

Complicații tardive (câteva săptămâni)

Sindromul Dressler lui

inflamație autoimună acută, însoțită de febră. În epoca de reperfuzie a scăzut frecvența acestei complicații. Tratamentul - aspirina si AINS. efuziunea pericardica poate fi acumulat într-o cantitate mare, rezultând o încălcare a hemodinamicii sau tamponada. Efectuați ecocardiografie. Abandonați anticoagulante pentru a reduce riscul de hemopericardium. Odată cu dezvoltarea tamponadei poate necesita drenaj a pericardului.

tahicardie ventriculară

formarea de cicatrice după infarct miocardic determină o predispoziție la tahicardie ventriculară.

anevrism ventriculară stângă

necroza miocardică poate fi mai subțire și pierd contractilitatea. Anevrismele predispune hemodinamic nesusținut la formarea trombilor murale, ele pot fi cauza ridicarea segmentului ST stabil în ECG.

Managementul pacienților cu infarct miocardic

Dacă nu există complicații sau pacienți ischemii permanente li se permite să treacă prin a doua zi.

Se poate prescrie la 72 de ore după 4KB primar de succes și fără complicații.

Dupa tromboliza cu succes, în conformitate cu recomandările, cea mai bună strategie - angiografia de diagnostic in spital (timp de 24 de ore). (În recomandările rusești angiografie de rutină nu este prezentat) timp de 5-7 zile înainte de descărcare pentru a efectua testul cu o sarcină submaximală, care este o strategie mai conservatoare. În cazul în care testul este pozitiv și toleranță la sarcină redusă, există în continuare un risc ridicat de evenimente cardiovasculare si prezinta angiografia înainte de externare. Un rezultat negativ identifică grupul cu risc scăzut, și ajută la restabilirea pacientului încrederea în sine.

Avertizează pacient că el nu ar trebui să ajungă în spatele roții timp de o lună și că trebuie să notifice organizația care a emis permisul de conducere și compania de asigurări.

Cu această ocazie, efectuează o conversație cu privire la prevenirea secundara: renuntarea la fumat si dieta (saraca in grasimi saturate si oferta solitonice de tip mediteranean dieta). Poate că includerea pacientului într-un program de reabilitare.

Medicamente prescrise pentru descărcare

• Aspirina.
• Clopidogrel.
• -blocant.
• inhibitor al ECA.
• Statina.
• antagoniști de aldosteron.
• Suplimentele care conțin ± acizi grași omega-3.

Medicamente pentru utilizarea pe termen lung

• Pentru majoritatea pacienților, aspirină la o doză de 75 mg pe zi, pentru o perioadă nedeterminată.
• clopidogrel pe termen optim nu a fost elucidat. În practică, aceasta este determinată de natura stent implantat. Pacienții cu un stent acoperit cu un medicament trebuie administrat antiplachetare dubla, terapia antiplachetară timp de cel puțin 12 luni. Pacientii cu stenturile metalice o astfel de terapie administrată pentru o perioadă de 4-6 săptămâni.
• După blocante STEMI prescrise în mod obișnuit pe termen nelimitat, cu toate acestea, sunt disponibile date numai pentru primii doi ani de la MI.
• Pacienții cu ateroscleroză se administrează inhibitori ECA (ambele prevenție secundară). Cel mai mare efect a fost observat in grupul cu disfunctie LV. Astfel de pacienți ar trebui să crească ambulatoriu doza.
• Reducerea LDL la pacienții care au primit statine - un element important de prevenire secundara.

angină pectorală instabilă și să-i fără supradenivelare de segment ST

Dacă nici un segment ST supradenivelare atac anginos persistente cu intensitate crescîndă sau care apar în monoterapie sunt clasificate ca „angină instabilă“ (HC) sau infarct miocardic fără supradenivelarea ST ST (NSTEMI). Diferențe - disponibile (NSTEMI) sau absența (NA) crește nivelul de troponina. In aceasta patologie care stau la baza bolii (ruptura sau eroziune de placi in artere coronare cu neokklyuziruyuschim sau trombi intermitent occluding), iar strategia de tratament în ambele cazuri identice. În primul rând trebuie pentru a calma durerea și pentru a preveni dezvoltarea infarctului miocardic acut.

simptome

• Similar cu simptome in IMA ST.
• Dureri în piept de intensitate variabilă.
• Istoria poate fi angina stabila. Durerea, uneori insotita de „autonomi“ simptome: transpirații, greață și vărsături.

evidență

• semne fizice nu poate fi patologică.
• Durere sau disconfort.
• piele lipicioasă umedă (ca urmare a transpirație excesivă și contracția vaselor sanguine subcutanate).
• În unele cazuri, însoțite de edem pulmonar, probabil depinde de severitatea ischemiei și gradul de afectare a funcției ventriculului stâng.

cercetare

În cazul în care simptomele sunt diagnosticate pe baza simptomelor clinice.

ECG

• ECG poate fi normal.
• Modificările ECG sunt prezentate subdenivelare a segmentului ST și inversarea undei T, ele pot fi „dinamic“ - apar și dispar cu simptomele.
• Excludeți de segment ST urcare constantă.
• Dacă ECG este normal, iar durerea merge mai departe, înregistrează o serie de ECG.

analize de sânge

• Run stejar (pentru a preveni anemia).
• Troponina pentru simptome.

măsuri de urgență

Există patru componente de terapie:

• Medicamente pentru a reduce ischemie.
• Agenții antiplachetari.
• Anti-coagulanți.
  4KB.

Ceea ce urmează este o schemă generală, dar soluție specifică ar trebui stabilită într-un anumit caz: pentru a efectua dacă tratamentul „timpuriu conservatoare“ sau stick-strategie „invazivă precoce“ (adică angiografie ± 4KB ..).

• Aspirina mestecat pentru absorbția rapidă în cavitatea bucală.
• Clopidogrel este administrat oral într-o doză de încărcare, apoi 75mg zilnic.
• Anticoagulante: heparină sau inhibitori ai factorului de greutate moleculară joasă Xa.
• Nitroglicerină sublingual sau intravenos.
• Morfina pentru ameliorarea durerii.
• Metoclopramid, după caz ​​(împreună cu opiacee, dacă se arată).
• -blocante, cum ar fi atenolol sau metoprolol.
• Diltiazem în tabletă, dacă blocanți sunt contraindicate (și fără semne de insuficiență cardiacă, bloc atrioventricular sau hipotensiune arterială).
• ± Revascularizarea pentru unii pacienți, în funcție de gradul de risc.

Tratamentul precoce invaziv

• Revascularizarea (4KB sau CABG).
• Indicații clinice pentru tratamentul invaziv precoce sunt simptome persistente de ischemie, instabilitate hemodinamică, și o recentă (de exemplu, în ultimele 6 luni) 4KB.
• Nivelurile crescute de troponina oferă, de asemenea, motive să-și asume un grad ridicat de risc.
• Scala TIMI scor de risc - fiabil și ușor de calculat de risc.

anticoagulare

medicamente anticoagulante sunt prescrise pentru a reduce trombului mediată de trombină, în plus față de antiplachetare medicamente.

În sindromul coronarian acut este utilizat ca heparina cu greutate moleculară mică sau nefracționate. In tratamentul conservator precoce si poate avea o heparină cu greutate moleculară mică sau fondaparinux.

tienopiridine

Pacienții cu un tratament invaziv precoce trebuie administrat în doză de încărcare de 600 mg, ceea ce duce la o suprimare mai rapidă a activității plachetare, dar această strategie nu a fost încă studiată în studii clinice mari.

Inhibarea glicoproteina LLB / llla

Inhibitorii glicoproteinei llb / llla - medicamente antiplachetare puternice, care blochează mecanismul de bază de agregare plachetară. Introducere abciximab arătat la 4KB, și la pacienții cu semne „cu risc ridicat“ de ischemie în curs de desfășurare va fi eptifibratid eficiente sau tirofiban (dar nu și abciximab), chiar dacă 4KB în viitorul apropiat, nu este planificat pentru a efectua. Atunci când se decide cu privire la LLB admitere glicoproteina / llla ar trebui să ia în considerare riscul de sângerare.

Formulările administrate de descărcare și de acceptare pe termen lung

În mod similar STEMI

• Aspirina.
• Clopidogrel.
• -blocant.
• inhibitor al ECA.
• Statina.

Numărarea riscului Scala TIMI (TIMI - Tromboliza în infarctul miocardic (studiile clinice) -. Tromboliza în infarctul miocardic (studiile clinice)) scor de risc pentru angină pectorală instabilă și NSTEMI (1 punct pentru fiecare element)

• vârstă > 65 de ani.
• > trei factori de risc pentru CHD.
• Aspirina timp de 7 zile.
• Creșterea enzimelor cardiace.
• Offset de segment ST.
• Dovedit vasele coronariene angiografice.
• Mai mult de două atacuri de angină pe 24 ore.

Numărarea determinată printr-o simpla însumare a factorilor de risc enumerați mai sus. Pentru pacienții al căror indice de TIMI 0-1, riscul global de deces, atac de cord si recidiva de ischemie severă care necesită revascularizare acută, este de aproximativ 5%, iar exponentul TIMI 6-7, acest risc este de 41%. indicator TIMI > 3 este adesea folosit ca un marker de mare risc este o indicație pentru un tratament invaziv precoce.

Pacienții după intervenție coronariană percutanată

Ar trebui să fie conștienți de riscul de tromboza stent, în special în perioada de început după implantare, în special în cazul în care există îndoieli cu privire la angajamentul de la tratament, sau în cazul în care tratamentul antiplachetar a fost întrerupt recent.

În situațiile în care există o suspiciune de tromboza stent, angiografie imediat show. Mortalitatea din tromboza stent netratate este mare.

Implantarea Stenturi metalice goale in timpul 4KB creste riscul de tromboza stent acuta si subacuta. De aceea, precede 4KB numirea agenților antiplachetari, cum ar fi aspirina și clopidogrel. Heparina (± abciximab) pacientul primește în-operare X. Riscul de tromboza stent este redus drastic în primele zile după 4KB.

Utilizarea Stenturi metalice goale standard, se administrează, de obicei, în combinație cu aspirină, clopidogrel, timp de cel puțin o lună după 4KB, în scopul de a reduce riscul de ocluzie subacute a stentului. Atunci când se utilizează acoperite (filmate, medicamente care eliberează treptat) Stenturi decelerării risc proces stent endothelialization, în timp ce aspirina / clopidogrel este prelungită până la 12 luni.