Diagnosticul diferențial al endocarditei infecțioase

Istoricul medical al pacientului cu endocardită infecțioasă acordă o mare importanță. Imaginind fapte, cum ar fi reumatism diagnosticat in copilarie, consumul de droguri intravenoase, prezența protezei de valvă, monitorizarea medicul oncolog despre cancerul de colon, diabetul zaharat (DZ) pacient de tip 2, actualizarea ia regulat medicamente este crucială în primele zile de boala . situații diagnostician semnificative care dezvăluie în timpul interogatoriului.

Video: III. conferință a 8-științifică și practică „de gripă și alte infecții în aer“

Înțeles examinare pacient în deschiderea și în etapele ulterioare ale bolii

Examinarea pacientului dezvaluie semnele periferice ale endocarditei infecțioase. În semnele clinice moderne de endocardită infecțioasă este mult mai rar, acestea sunt importante, dar limitate valoare de diagnostic. La o examinare a pielii, paturi de unghii, mâini, degete, sclera poate detecta semne de endocardită infecțioasă.

• Petesiile - microembolisms rezultat în cazul în care acestea apar la un pacient cu endocardită infecțioasă. Cu toate acestea, acest lucru nu este patognomonic, iar aspectul său este important numai în legătură cu patologia aparatului de supapă.
• hemoragiilor punct în patul de unghii, uneori, au o formă alungită. Acest lucru nu este specific pentru semn infecțios endocardită nu are nici o valoare independentă, dar combinate cu patologie endocardială devine un rol de diagnostic.
• noduri Osler - dense noduli eritematoase dureroase pe suprafața palmară și vârfurile degetelor. Natura lor nu este clar. Unii autori le consideră a fi rezultatul depunerii de complexe imune. Alți autori cred că baza dezvoltării lor este un răspuns la introducerea florei, la fel ca în biopsii detectate bacterii. Foarte rar noduli necrotice. nodurile Osler nu sunt patognomonice pentru endocardita infectioasa si apar in alte boli ale sistemului imunitar.
• Spoturi Dzheynveya (daune Dzheynveya), situate de obicei în același loc și nodurile Osler. reprezintă Histologic vasculita cu necroza în centru.
• pete Roth - hemoragie în fundus cu un centru intact - nu patognomonice.
• Pacienții endocardita infecțioasă simptom nip (Hecht simptom) sau simptom ham (simptom-Koncealovski tiller-LEED) este de obicei pozitiv, adică, atunci când este aplicat pe piele apar hemoragie.

Valoarea auscultație cardiacă la pacienții cu endocardită infecțioasă

Chiar și în epoca de acces transesofagiana ecocardiografie atunci când rolul auscultare inima este dificil de a supraestima. auscultație cardiacă trebuie efectuată zilnic, estimarea ton I sonoritate, zgomot anormal, apariția de noi zgomot. Pentru endocardită infecțioasă, ceea ce duce la distrugerea valvei, ruptură cordaje, simptome sonore caracteristice bolii valva: mitrală, aortică și tricuspidian.

Slăbirea tonul I în primul punct al auscultare inimii indică o creștere a volumului ventriculului stâng, care se bazează nu numai problema hemodinamic, dar, de asemenea, posibila aderare a miocardita autoimună. O importanță deosebită este evaluarea dinamicii murmurului sistolic la punctul auscultare prima (insuficienta mitrala) și zgomotul diastolică în punctele auscultație 2 și a 5-a (insuficienta aortica). Pentru diagnosticul este important nu numai amplificarea zgomotului, ceea ce indică distrugerea continuă a supapei, dar, de asemenea, o reducere a zgomotului neașteptat, care permite să se gândească la o creștere semnificativă a volumului de vegetație pe supapa sau formarea de volum mare mase trombotice pe robinetărie care reduc gradul de regurgitare.

Dar, în practică, de multe ori se confruntă cu o situație în care intensitatea zgomotului crește diastolică și sistolică, care prevestește o stagnare pronunțată în circulația pulmonară până la edem pulmonar. Atenuarea intensitatea zgomotului sistolice și diastolice trebuie să fie luate în considerare în primul rând ca un sindrom precursor embolice. Astfel, orice schimbare în intensitatea zgomotului sistolice și diastolice - un semn precoce de deteriorare. În această situație, este necesar să se consulte un chirurg pentru un tratament chirurgical de urgență al endocarditei infecțioase.

Interpretarea clinică a unui număr de parametri de laborator

Parametrii de laborator specifici pentru endocardită infecțioasă nu există. Pentru a diagnostica o valoare de evaluare cuprinzătoare a hemoglobinei, numărul de celule albe din sânge (prezenta o schimbare de stânga), viteza de sedimentare a hematiilor, anbuminurii nivel (sau proteinurie), rata de filtrare glomerulară (RFG), nivelurile de globulina, interleukine, etc.

Dinamica nivelului hemoglobinei. În situații tipice, spun creșterea anemiei. Hemoliza care stau la baza și daune toxice ale măduvei osoase. anemie normocroma. Când nivelul de hemoglobină sub 90 g / l de un prognostic nefavorabil al bolii. Operația de unitate pentru transfuzie dacă nivelul hemoglobinei sub 70 g / l, realizate în mijlocul 70-e XX c., Nu a prezentat prognoza imbunatatit, dimpotrivă, în unele cazuri, starea pacientului sa deteriorat. Se consideră că corectarea endocarditei infecțioase (antibacteriana sau intervenții chirurgicale) duce la stabilizarea nivelului hemoglobinei.

Dinamica numărului de leucocite. Imaginea endocarditei infecțioase este marcată ca o creștere a numărului de leucocite în sângele periferic (situație tipică) și absența oricărei dinamici. Prognosticul bolii este întotdeauna dificilă atunci când observat scăderea a numărului total de celule albe din sânge, care indică gradul de intoxicație sau ineficacitatea tratamentului cu antibiotice. Shift leucocite din stânga interpretate fără echivoc ca o severitate echivalentă a pacientului. Reducerea schimbare stânga indică în situații tipice cu privire la eficacitatea tratamentului.

Dinamica ESR. Înălțimea ESR nu indică nimic în special - reflecție nespecifice severitatea stării pacientului. În situații tipice, vorbitorul repetă ESR dinamica leucocitoza cu o oarecare întârziere.

Albuminurie. Pe parcursul dezvoltării bolii prejudiciului aparent la rinichi este înregistrat în fiecare al treilea pacient. Pentru număr semnificativ mai mare de pacienți se caracterizează prin leziuni subclinice.

Potrivit autorilor, microalbuminurie (MAU) este înregistrat timp de 24 de ore. La momentul inițial MAU mai mică de 90 mg pe 24 de ore pentru o boală favorabilă. La un nivel mai mare de 120 mg pe 24 de ore a indicat o creștere rapidă a nivelurilor creatininei și proteinurie tranziție MAU la 30% dintre pacienți. Acest lucru ne permite să ia în considerare determinarea factorului de prognostic inițial ca gradul de severitate al bolii UIA.

Aproximativ 70% dintre pacienți scăderea ratei de filtrare glomerulare sub 60 ml / min, ceea ce indică în mod clar severitatea leziunii renale. Cu toate acestea GFR sub 30 ml / h rare și situații care necesită hemodializă, sunt rare. În ultimul deceniu un grad de boli renale este mai puțin frecvente decât în ​​anii 80 la XX. Acest lucru se datorează tratamentului anti-bacterian mai eficient, început în stadii incipiente.

Este necesară calcularea GFR, se poate alege în mod rezonabil pentru a trata o clasă de antibiotice, doza și frecvența de administrare. Pentru a determina GFR la pacienții cu endocardită infecțioasă, este recomandabil să se utilizeze formula MDRD.

Nivelul de fracțiuni proteice și interleukine nu are nici o valoare de diagnostic independentă și reflectă severitatea stării pacientului.

Modificări în nivelul peptidei natriuretic cerebral - un indicator important al severității insuficienței circulatorii.

În cazul în care nivelul său ridicat interpretat în mod clar, „valorile gri zonă“, intermediare între înaltă și joasă - obiectul dezbaterii. Pentru medic, nu sunt valori importante, absolute ale acestui indice și dinamica acesteia. Astfel, o creștere constantă a nivelului acestui indicator arată progresia distrugerii supapei (posibil autoimună aderare miocardita), și este necesar pentru a discuta problema tratamentului chirurgical urgent.

Radiografia toracica la un pacient cu endocardită infecțioasă

În această clinică modernă metodă de diagnosticare și-a pierdut sensul. Înapoi în anii 70 ai secolului XX. prin radiografia toracică, în configurațiile inimii judecat progresia bolii. Dacă există ecocardiografiilor această problemă este rezolvată într-un alt mod. Dar radiografia ofera medicului astăzi și suficiente informații cu privire la gradul de hipertensiune pulmonară a implicării pleurei și pneumonica focii.

Principii și metode de diagnostic ecocardiografic de endocardită infecțioasă

Ecocardiografia în diagnosticul de algoritmi moderni de endocardită infecțioasă are o poziție de lider. O examinare completă cu ultrasunete este posibilă cu utilizarea transtoracică și transesofagiană acces. Orientarile actuale sugereaza ca ecocardiografie transtoracică - întotdeauna primul studiu. La identificarea bolii sau incapacitatea de a obține calitatea dorită a imaginii structurilor cardiace, din cauza ferestrei ultrasunete săraci și, în cazul în care pacientul a stabilit sistemul electrofiziologic (ECS), defibrilatoare, este necesar, folosind acces -elektrokardiostimulyatory transesofagiana ecocardiografie. În cazul în care rezultatele negative ale repetarea studiului recomandă numai după 7-10 zile.

Tabloul clinic, care să ateste toxicitate ridicată, în special vârstnici, debilitați, pacienții cu valve cardiace artificiale, necesită excluderea abces și fistule.

În aceste situații, utilizarea de acces transesofagiana este nici o altă alternativă, și severitatea stării pacientului nu trebuie privită ca o contraindicatie pentru studiu.

Fiecare schimbare în intensitatea zgomotului, apariția de noi apariție de zgomot pe ECG anomalii simptomele au devenit mai severă insuficiență circulatorie, continuând pe un fundal al tratamentului antibacterian al febrei - contraindicațiile absolute a re ecocardiografie. Este de preferat de acces transesophageal. In timpul tratamentului endocarditei infecțioase, chiar și în cazurile în care nu există complicații evidente noi se cere un control dinamic ecocardiografie. Acesta permite-monitor dimensiune vegeta consecință, de exemplu, evalua eficacitatea tratamentului cu antibiotice. În stadiul actual de dezvoltare, diagnosticarea endocarditei infectioase metoda cu ultrasunete are prioritate în diagnosticul vegetațiilor, abces, pseudoaneurysm, flapsuri perforație, fistulă, anevrism tulburări clapele de deschidere a supapei artificiale, modificări în natura suprafețelor lor.

Sensibilitatea metodei de acces în ecocardiografie transtoracică este de 40-63%, cu transesofagiana - 90-100%.

În cazul endocarditei infecțioase implica pacientul cu valve modificate inițial, la un pacient cu lupus eritematos sistemic si sindromul antifosfomielidnym primar, degenerare mixomatos a beneficiilor de acces pliante Transesophageal sunt evidente. Această tehnică este descrisă în situații de numai diagnostically semnificative. Acest lucru este valabil și în cazul în care medicul sugereaza ca agent patogen S. aureus este deja la prima întâlnire cu pacientul. Mai mult decât atât, accesul transesofagiana diagnostician semnificativ numai în perioada postoperatorie precoce după implantarea protezei de valvă și setarea stimulatorului cardiac sau alt dispozitiv electrofiziologic.

Diagnosticul microbiologic al endocarditei infecțioase

Creșterea microflorei în probele de sânge venos - o confirmare a prognozei etiologic al endocarditei infecțioase. Tehnica de prelevare a probelor de sânge pentru analiza microbiologică este bine cunoscută. Experții au venit la următoarele acorduri:

• Colectarea sângelui două vene prezintă avantaje față de sânge de la un perete venă;
• interzis proba de sânge printr-un cateter intravenos;
• prelevarea de probe de sânge pe fundalul rece prezintă avantaje față de prelevarea probelor de sânge în orice alt moment;
• 1 prezența probei (cu prelevarea de sânge atentă) din flora detectate nu necesită o confirmare suplimentară;
• identificarea florei înainte de începerea tratamentului cu antibiotice crește eficacitatea lecheniya- antibacteriene, dar refuz pe această bază a terapiei empirice cu antibiotice nu este justificată. In practica clinica, 1/3 din cultura de sange este negativ. Adesea, cultura de sânge negativ nu este lipsa de flora pacientului cu endocardită infecțioasă suspectate, și fie examinarea scăzută microbiologică a calității sau utilizarea empiric cu antibiotice înainte (până la 50% din toate cazurile), sau prezența agenților patogeni, care necesită condiții speciale de creștere: Abiotrophia, Granulicatella, microorganisme insecte, Brucella, ciuperci. Experții sunt de părere că testele microbiologice suplimentare sunt justificate în cazuri de culturi sanguine negative în endocardită infecțioasă proteze valvulare în timpul unui stimulator cardiac pe fondul stărilor imunodeficiente, precum și pentru persoanele care lucrează cu animale și au un risc ridicat de infecție cu Bartonella, Brucella și Chlamydia.

In toate cazurile de endocardita infectioasa cu culturi de sange negativ recomanda cercetari suplimentare.

PCR nu este inclus în criteriile de diagnostic pentru endocardită infecțioasă. Capacitățile sale de diagnosticare sunt utilizate în principal pentru studiul țesuturilor (supape frunze) sau embolii obținute la o intervenție chirurgicală.

Principii de diagnostic de endocardita infectioasa, criterii Duke

Criterii clasice Duke (Duke) (1993) au fost create înainte de introducerea în ecocardiografie și diagnostic metode de diagnosticare foarte specifice microbiologice. Având în vedere faptul că, în ultimul deceniu, rolul unei infecții stafilococilor a crescut în lume, a existat o febra Q (o zoonoza cauzata de Coxiella burnetti). pe scară largă a fost utilizarea ecocardiografie, comunitatea de experți a modificat criteriile clasice ale Duke.

• Mai multe criterii.
• Tipic microorganismele endocardită infecțioase obținute în două probe diferite (viridians Streptococi, Streptococcus bovis, bacterii grupe de insecte, Staphylococcus aureus, enterococi), cu nici o sursă aparentă sau două (minim) culturi sanguine pozitive obținute la intervale de 12 ore, sau trei pozitive cultura de sânge sau majoritatea (>4) culturi pozitive în sânge, cu un gard prevăzut cu un interval de 4 probe între primul și ultimul gard de cel puțin 1 oră, sau o cultură de sânge pozitiv sau identifica Coxiella burnetii anticorp titrului lgG >1: 800.
• semne ecocardiografice de endocardită infecțioasă (vegetație, abces, insuficiență protetic). Apariția unei noi regurgitare.
• Criterii minore.
• Valvulele valve de schimbare de mai sus, administrarea intravenoasă a medicamentelor.
• Hipertermie. 1 >38 ° C.
• leziuni vasculare: embolia arterială, embolie pulmonară, anevrism micotice, accident vascular cerebral hemoragic, hemoragie la nivelul conjunctivei, daune Dzheynveya.
• Efecte imunologici: glomerulonefrita, noduri Osler, pete de rotavirus îmbunătățind factor reumatoid.
• probe microbiologice: culturi de sânge pozitiv în absența unor criterii mari sau confirmarea serologică a florei, sunt cauzate de endocardită infecțioasă.

Având în vedere criteriile de mari și mici pentru experții endocardită infecțioasă a făcut un acord cu privire la diagnosticul de endocardită infecțioasă.

endocardită este diagnosticată cu exactitate, dacă este cazul:

• 2 mare test sau
• 1 mare și 3 criterii minore, sau
• 5 criterii minore. endocardită este posibilă dacă există:
• 1 mare și 1 mic sau criterii
• 3 criterii minore.