Hiperaldosteronism

In ultimul deceniu, a crescut interesul pentru acțiunea directă a aldosteronului asupra inimii și a endoteliului vascular (independent de influența hipertensiunii arteriale). La animale, excesul de aldosteron determină fibroză miokarda- la pacienții cu hiperaldosteronism primar a constatat modificări ecocardiografice ce indică o modificare a structurii țesutului miocardic. Disfunctia endoteliala cu hiperaldosteronism, de asemenea, nu depinde de creșterea concomitentă a tensiunii arteriale. Multe studii demonstrează rolul important al aldosteron în patogeneza antagoniștilor nedostatochnosti- cardiace ale mineralocorticoid îmbunătăți direct prognosticul insuficienței cardiace severe (de exemplu, după infarct miocardic).

hiperaldosteronismului primar

Anterior, aproape 75% din cazurile de hiperaldosteronism primar a constatat aldosteronprodutsiruyuschuyu adrenală adenom benign (primul descris Conn). În prezent, aceste adenoame detectate cu hiperaldosteronism primar mult mai puțin, din moment ce a fost posibil pentru a diagnostica mai ușoare ( „idiopatică“), cazurile care nu sunt asociate cu HBP. hiperaldosteronism suprarenale idiopatica, fie nu sa schimbat, sau (mai des) a relevat duplex lor (sau, uneori, o singură față) sau micro-hiperplazie makrouzelkovaya.
întârziere Na⁺ rinichi conduce la o creștere a volumului de fluid extracelular și conținutul total de Na⁺ în organism. Deși, din punct de vedere cantitativ, importanța principal efectele renale ale aldosteron, procesul implicat și a altor țesuturi țintă mineralocorticoizi. Astfel, excreția Na⁺ materiile fecale pot scădea până la aproape de zero, care este însoțită de o modificare semnificativă a diferenței de potențial în celulele de colon. Deplasările electrolitice similare apar în salivă. Creșterea în lichidul extracelular și plasmă activează receptorii de întindere din aparatul juxtaglomerular și alterează fluxul de Na⁺ la nivelul nefronilor pete dense, ceea ce conduce la inhibarea secreției de renină și reduce activitatea reninei plasmatice (ARP). Cu toate că, în sine, suprimarea sistemului renină-angiotensină nu este suficientă pentru diagnosticul de hiperaldosteronism primar, este una dintre cele mai izbitoare a simptomelor sale.
Pe lângă Na Hold⁺, Prin dezvoltarea și pierdere⁺ reducând în același timp rezervele sale totale în organism și concentrația plasmatică. ieșire K⁺ de celule este însoțită de introducerea lor în H⁺. Împreună cu aldoste-ronzavisimym secreție crescută de H + în rinichi, provoacă alcaloză metabolică. La pierderea moderata de K + este perturbat de toleranta la glucoza se dezvolta rezistenta la vasopresina (afectarea capacității de a concentra urina). Un deficit ascuțit de K + pauze și funcția baroreceptor, uneori la hipotensiune ortostatică.
hiperaldosteronism primar - boala glomerulară a zonei suprarenale. În sânge sau urina pacienților cu conținut crescut și a altor steroizi produse în această zonă, - MLC, corticosteron și 18-hydroxycorticosterone. Celulele zona glomerulară din cauza lipsei de CYP17 (17-hidroxilazei) cortizol nu este sintetizat. Prin urmare, nivelul de cortizol în plasmă și urină este normal.

Manifestările clinice ale hiperaldosteronism

Plangerile pacienților este de obicei nespecific (oboseală, slăbiciune, letargie) și din cauza deficienței de potasiu. S-ar putea fi crescută de sete, poliurie (mai ales pe timp de noapte), parestezii și dureri de cap.
Tensiunii arteriale medii într-un grup de 136 de pacienți cu hiperaldosteronism primar a fost de 205/123 mm Hg. Art. și nu diferă la pacienții cu adenom și hiperplazie suprarenală. Hipertensiunea malignă este foarte rar. Retinopatia este slab și sângerare la nivelul ochiului sau a creierului se găsesc numai în anumite cazuri. Din cauza unor încălcări ale funcției baroreceptor în deficit sever de către⁺ hipotensiune arterială posturală nu a fost însoțită de tahicardie reflexă. Alcaloză care însoțește deficit sever K⁺, Este simptome pozitive sau Trousseau Chvostek. Mărimea inimii este de obicei crescut ușor, și a constatat semne de hipertrofie ventriculară stângă moderată cu ecocardiografie. Edemul sunt rare.

diagnosticul hiperaldosteronismului

kaliopenia
Hipopotasemia la pacienții cu hipertensiune arterială este adesea primul indiciu al posibilității de hiperaldosteronism primar. In timpul studiului, ar trebui să fie excluse de la o dieta bogata in K⁺. Nu mai puțin de 3 săptămâni anula orice tratament diuretic, deoarece este de multe ori acest lucru duce la hipokaliemie la pacienții cu tensiune arterială ridicată.
In unele studii, aproape 20% dintre pacienții cu hiperaldosteronism primar au prezentat un nivel normal K⁺ ser. Concentrația sa este puternic dependentă de consumul de NaCl. Atunci când o dietă săracă în Na⁺ intrarea sa în nefronului distal (sensibil la aldosteron) este redus, ceea ce reduce excreția K⁺ și crește nivelurile plasmatice. Pe de altă parte, creșterea aportului de Na⁺ în nefronului distal (la o dietă cu un conținut ridicat de Na⁺) Crește pierdere la⁺, în special în cazurile de secreție autonomă, nereglementată de aldosteron. Aceste exemple ilustrează necesitatea de a controla aportul de Na⁺ în studiul de pacienti cu hiperaldosteronism primar suspectate. În funcție renală normală și producția autonomă de încărcare sare aldosteron, de obicei, se asigură în prezența hipokaliemiei.

consumul de sare
În Statele Unite, Japonia și multe țări europene, consumul mediu de Na⁺ pe locuitor pe zi depășește 120 mM, ceea ce este suficient pentru detectarea hipokaliemiei. Concentrația normală a K⁺ ser cuplat cu un consum ridicat de Na⁺ practic elimină diagnosticul de hiperaldosteronism primar. Pacienții care consumă puțină Na⁺ timp de 4 zile înainte de studiu este convertit la un regim alimentar nerestricționată suplimentat cu 1 g de clorură de sodiu la fiecare masă. Probele de sânge pentru determinarea electroliților să ia în dimineața următoare, înainte de micul dejun. Acest mod creează condiții optime pentru determinarea nivelurilor de renină și aldosteron în plasmă.

Evaluarea stării sistemului renină-angiotensină-aldosteron
La starea sistemului renină-angiotensină-aldosteron poate fi judecat de rezultatele determinării aleatorie a ATM. În cazul în care pacientul nu este de a lua diuretice, cel puțin 3 săptămâni înainte de studiu, normală sau crescută, ATM, prezența aldosteronprodutsiruyuschey adenom puțin probabilă. Cu toate acestea, la unii pacienți cu ATM hiperaldosteronism idiopatica poate fi la limita inferioară a valorilor normale. Pe de altă parte, de la sine reduce ATM suficiente pentru a stabili diagnosticul de hiperaldosteronism primar, deoarece această cifră este redusă într-un număr semnificativ de cazuri de hipertensiune arterială.
La detectarea hipokalemia și a redus ARP trebuie să determine conținutul de aldosteron în plasmă și urină, în timp ce aderarea la condițiile de utilizare NaCl așa cum este descris mai sus. Acest lucru este extrem de important, deoarece în fondul aportului mici de sare concentrației plasmatice de aldosteron și rata de creștere a producției și normal. hiperaldosteronism primar diagnosticat numai în cazul reducerii ATM și creșterea producției de aldosteron, care nu este inhibată de aport mare de sare.
producția Aldosteronul este cel mai bine apreciată prin excretia de zi cu zi. În cele mai multe laboratoare determina excreția 18-glucuronid de aldosteron. În mod normal, conținutul său în urină zilnică variază de la 5 la 20 de micrograme (14-56 nM). Intr-un studiu de mare, excreția medie zilnică a substanței la pacienții cu adenom aldosteronprodutsiruyuschey idiopatică și hiperaldosteronismul a fost, respectiv, 45,2 ± 4 g (125 ± 9 nmol) și 27,1 ± 2 g (75 ± 5 nmol). Rezultatele determinării de aldosteron în urină de zi cu zi a reflecta mai bine produsele sale decât o singură dată determinarea nivelurilor sale plasmatice, deși nu este întotdeauna posibil să se distingă un aldosteronprodutsiruyuschuyu adenom de hiperaldosteronism idiopatica.
In mod ideal, probele de sânge pentru determinarea aldosteronului plasmatic trebuie obținut la aproximativ 8 dimineața, după o ședere a pacientului în poziția culcat pe spate, timp de cel puțin 4 ore și la aceeași dietă, care este necesară pentru determinarea hormonului in urina de zi cu zi. Rezultatele acestor studii nu poate decât să confirme prezența aldosteronismului primar, dar, de asemenea, ajuta la stabilirea cauzei. concentrațiile plasmatice de aldosteron de peste 25% ng (695 pmol / l), sunt, de obicei o indicație a prezenței aldosteronprodutsiruyuschey adenom.
Unii autori recomandă utilizarea ca un raport indice de diagnostic al aldosteronului plasmatic (ng%) la ATM (în ng / ml pe oră). In hiperaldosteronism primar acest raport este de obicei mai mare decât 30. Totuși, din moment ce celula ATM la temperaturi joase (de exemplu, 0,1 ng / ml pe oră), acest raport poate fi crescută chiar și la pacienții cu niveluri normale de aldosteron (de exemplu, 3 ng%), această rată nu poate fi considerate fiabile.
Determinarea concentrației de aldosteron în plasmă la 2-4 ore după ridicarea în picioare (care activează în mod normal secreția de renină, duce la niveluri crescute de aldosteron) și utilizate pentru a determina cauza aldosteronismului primar, chiar și în condiții de ambulator, o astfel de procedură nu este întotdeauna posibilă. La 90% dintre pacienții cu concentrații adenom de aldosteron în plasmă rămâne neschimbată sau chiar au scăzut, în timp ce este aproape întotdeauna crește în hiperaldosteronism idiopatica.

Această diferență se datorează:

1. inhibare dramatică a secreției de renină a excesului de aldosteron cu adenom suprarenal;
2. slăbirea influenței ACTH, care păstrează încă adenom sensibilitate (nivel normal ACTH intre orele 8 si 12 ore este redus);
3. adenom atenuat ca răspuns la angiotensina II.

Pacienții cu idiopatica aceeași sensibilitate hiperaldosteronismul suprarenală la o mică creștere a nivelului de renină (și probabil al angiotensinei II), caracteristică poziției verticale a corpului creste, ceea ce conduce la o creștere a concentrației de aldosteron. În același timp, este necesar să se determine conținutul de cortizol în ser. Creșterea nivelului său indică eliberarea de ACTH, și proba în astfel de circumstanțe, își pierd conținutul de informații.

} {Modul direkt4

Aceasta ajută clarificarea diagnosticului și identificarea altor steroizi suprarenale. nivelurile adenom de DOC, corticosteron, și în special plasma 18-Gi-droksikortikosterona, în general, crește, în timp ce acestea rămân aproape întotdeauna normale în hiperaldosteronism idiopatica. excreție crescută a 18-gidroksikor TIZOL oksokortizola și 18 (tipic pentru dexametazona hiperaldosteronism primar reprimate formă) apare la unii pacienți cu aldosteronprodutsiruyuschey adenom.
Abordările descrise pot confirma diagnosticul de hiperaldosteronism primar și de a ajuta pentru a distinge adenom suprarenal de idiopatică hiper-hiperaldosteronism. În cazurile incerte, proba se efectuează cu perfuzie cu ser fiziologic. Concluzia finală cu privire la cauza aldosteronismului primar necesita imagistica suprarenală.

infuzie Proba de soluție izotonică de NaCl
Încărcați insensibilitate soluție salină izotonică poate detecta secreția de aldosteron a volumului plasmatic crescut și, prin urmare, se dovedesc secreția autonomă a acestui hormon. În termen de 2-4 ore, administrată intravenos 2 l de soluție izotonică de NaCI. Probele de sânge pentru determinarea concentrației de aldosteron și cortizol luate înainte și după închiderea perfuziei. La creșterea hipertensivă a volumului extracelular scade rapid nivelurile de aldosteron, dar hiperplazie adenom adrenal sau nivelul său nu este redusă. Mai mult decât atât, acest test ajută să se facă distincția hiperaldosteronism primar chiar hipertensiune giporeninovoy. Când aldosteronprodutsiruyuschey raportul adenom de aldosteron cortizol în plasmă după administrarea de ser fiziologic, depășește de obicei 3.0, reflectând un efect slab al creșterii volumului plasmatic într-o suprimare dramatică a sistemului renină-angiotensină.

Formele rare de hiperaldosteronism primar

Hiperaldosteronism, cedat la terapia cu glucocorticoizi
Hiperaldosteronism, cedat la tratamentul cu dexametazona - aceasta este o formă rară de hipertensiune ereditară. În ultimii ani, datorită elucidare a bazei moleculare a bolii, diagnosticul ei au devenit mai frecvente. Boala este moștenită ca o trăsătură autozomal dominantă. Ea se bazează pe o inegalitate crossing-over, care a dus în regiunea de reglementare a genei secvenței de codificare 11-hidroxilaza se alătură genei sintaza de aldosteron. Formarea rezultatelor genei himerice în expresia dependentă de ACTH de aldosteron în zona adrenal fasciculului cortex și sinteza în ea aldosteronului, oksokortizola 18 și 18-gidroksikortizola (markeri fenotipici ai bolii). Pacientii inregistrate hipertensiune arteriala si semne biochimice de exces de mineralocorticoizi (de exemplu, a redus și a crescut de aldosteron ATM), care pot fi eliminate prin introducerea glucocorticoizi. Mulți pacienți, cu toate acestea, cu timpul pentru dexametazona răspuns slăbește, care necesită un tratament antihipertensiv suplimentar. Hiperaldosteronism, cedat la terapia cu glucocorticoizi trebuie suspectată la orice pacient, inclusiv membrii familiei care au cel puțin un pacient cu hiperaldosteronism primar. Diagnosticul este ușor de instalat de către o concentrație crescută de markeri steroizi (18 oksokortizolaili gidroksikortizola 18) sau folosind ADN de leucocite din sângele periferic.

cancer Aldosteronprodutsiruyuschy glandei corticosuprarenale
Ponderea tumorilor maligne ale cortexului adrenal, care produc numai aldosteron (fara hidrocortizonul) nu este mai mare de 3% din cazurile de hiperaldosteronism primar. Modificările biochimice și hormonale din aceste tumori nu diferă de caracteristica pentru aldosteronprodutsiruyuschih adenoamelor, deși, de obicei mai pronunțată. In etapele ulterioare ale bolii pot să apară și hipercortizolemie sau hyperestrogenia și hiperandrogenismul.

adenoame Tratamentul aldosteronprodutsiruyuschih

localizarea adenoamelor
După stabilirea diagnosticului biochimice ar trebui să determine localizarea adenoamelor pentru a selecta o abordare chirurgicală pentru ao elimina. Pentru aceasta a propus mai multe metode, inclusiv flebografie si scintigrafia suprarenală, cateterizarea venelor adrenale cu determinarea nivelurilor de aldosteron, precum CT și RMN. Informațiile obținute de diagnostic cu CT sau RMN-ul este suficient de precisă, iar studiul începe cu adenomul încercări de vizualizare. Când flebografie suprarenale poate contrast extravazare, hemoragie și glandele cardiace care a forțat să abandoneze această metodă. scintigrafie ¹³¹I-yodholesterinom pentru a determina localizarea adenomului în aproximativ 80% din cazuri, dar este nevoie de o lungă perioadă de timp și pentru tumorile mai mică de 1 cm în diametru dă un rezultat mult mai puțin fiabile. La utilizarea etichetat ¹³¹I-19 6 - yodmetil norholesterina interval între introducerea etichetelor și scintigrafiei redus la 3-7 zile.
La aldosteronprodutsiruyuschuyu adenom indică vârsta tânără a pacientului, hipertensiune mai severe și hipokalemia și niveluri mai ridicate de aldosteron. In astfel de cazuri, atunci când un nod este detectată într-una dintre adrenale unilaterale efectuate adrenalectomy laparoscopica. La pacienții cu modificări biochimice mai puțin severe pot apărea hiperaldosteronism idiopatică cu incidentalomas suprarenali simultane. În aceste cazuri, precum și rezultatele QD prost definite (de exemplu, nodul 1 cm sau modificări bilaterale adrenal) prelevarea de sânge din venele suprarenale permite o mai mare precizie pentru a distinge aldosteronprodutsiruyuschuyu adenom de hiperaldosteronism idiopatica.
În cazul în care alte modalități de a determina localizarea tumorii nu funcționează, studiile biochimice si confirma diagnosticul de adenom, cateterism vena suprarenale se face cu determinarea și compararea nivelului de aldosteron în sânge care curge din ambele glande. Succesul acestei proceduri depinde în mare măsură de experiența radiolog. Concomitent, probele de sânge obținute de necesare pentru a determina cortizol, pentru a asigura poziția corectă a cateterului și gradul de diluție a probei de sânge venos din glandele suprarenale nu. Pentru a elimina efectele ACTH endogen timp de 30 minute înainte de începerea perfuziei de tetrakozaktidom recomandat studiu (sintetic analog ACTH) la 50 ug / oră. În cazul în care concentrația de cortizol în sânge vena kateteriziruemoy depășește concentrația în sânge din vena cavă inferioară mai mult de 5 ori, cateterizarea poate fi considerat un succes. Atunci când se compară concentrația aldosteronului în sângele celor două rezultate venelor suprarenale trebuie corelate cu nivelurile de cortizol din probe. În cazul în care concentrațiile de aldosteron în sânge a diferitelor vene suprarenale (astfel cum a fost modificată) diferă mai mult de 4 ori, diagnosticul de adenoamelor aldosteronprodutsiruyuschey unilaterale pot fi considerate dovedite.

Posibile metode de tratament
Alegerea tratamentului depinde în mare măsură de precizia diagnosticului. În cazurile aldosteronprodutsiruyuschih adenoame și absența contraindicațiilor pentru intervenție chirurgicală recomandată adrenalectomia verso. Gradul de reducere a tensiunii arteriale și corectarea hipokaliemiei sub influența terapiei anterioare spiron-lactonă permite să anticipeze succesul tratamentului chirurgical. îndepărtarea mai mult de 70% dintre pacienți adenom are ca rezultat o normalizare completă a tensiunii arteriale, iar restul este substanțial redus.
La pacienții cu idiopatică adrenalktomiya hiperaldosteronismul subtotală elimina hipokalemia, dar tensiunea arterială rămâne adesea ridicată. medicamente antihipertensive Prin urmare, în astfel de cazuri, în locul operației utilizate în general (inclusiv spironolactonă). adrenalectomia subtotală sau totală și ajută la unii pacienți cu hiperaldosteronism primar, care nu reușește să detecteze un adenom. Astfel de pacienți au tendința de a răspunde la stimularea supresiv și probele precum și pacienți cu aldosteronprodutsiruyuschey adenom. Studiul histologic la distanță țesut adrenal de obicei găsite micro- makrouzelkovuyu sau hiperplazie. secreția de aldosteron autonomă, în aceste cazuri, este de a explica dificultățile în comparație cu hiperplazie suprarenala nodulară, însoțită de producția de cortizol autonom și sindromul Cushing.

pregătire preoperatorie
In mod ideal, pregătirea preoperatorie a pacienților antagoniști de mineralocorticoizi (eplerenonă sau spironolactonă), conduce la o normalizare completă a tensiunii arteriale și a nivelului K⁺ ser. Compușii acestui grup de receptori mineralocorticoizi bloc și prin aceasta interferează cu punerea în aplicare a efectelor aldosteron. Mai mult, aceste metode pentru 1-2 luni „dezinhibare“ sistemului renină-angiotensină și, prin urmare, secreția adrenal contralateral de aldosteron, ceea ce împiedică dezvoltarea hiperkalemia gipoal-dosteronizma și după o intervenție chirurgicală. Spironolactona și eplerenona în general bine tolerat de pacienți. Eplerenona este un blocant selectiv al receptorului mineralocorticoid. Spre deosebire de spironolactona, nu interacționează cu receptorii androgeni, și, prin urmare, lipsit de efecte secundare, cum ar fi slăbirea libidoului, impotenta si ginecomastie. Cu toate acestea, acest medicament este costisitoare, iar pentru preoperator, de obicei, încă mai folosesc spironolactona. Acesta este administrat la o doză inițială de 200-300 mg / zi și după normalizarea tensiunii arteriale și a nivelului K⁺ doza de ser a fost redusă treptat, aducându-le la timpul de funcționare de până la aproximativ 100 mg / zi. Dacă apar reacții adverse, puteți utiliza eplerenonă. O altă posibilitate este utilizarea de amilorid diuretic de economisire a potasiului. Uneori, reducerea tensiunii arteriale optime necesare pentru a prescrie alte medicamente antihipertensive, cum ar fi blocante ale canalelor de calciu.

Chirurgie si medicatie post-operatorie
În cazul în care diagnosticul și localizarea stabilit adenom, se arată îndepărtarea chirurgicală sale. În aproape toate cazurile, puteți efectua operația laparoscopic.
adenoame sided sunt mai mult de 70% dintre pacienții cu hiperaldosteronism primar. Tumorile bilaterale sunt rare. Adenom distinge cu ușurință prin culoarea caracteristică galben auriu. Adesea găsit adenoamelor suplimentare mici, care pot fi confundate cu micro- sau hiperplazie macro-nodulară suprarenale. Tissue în jurul adenomului de obicei prolix hiperplazice. Hiperplazia este adesea observată în glanda contralateral, dar de obicei nu afectează rezultatele eliminarea adenoamelor-o singură față.
În cazul în care studiile preoperator indică o leziune unilaterală a glandei suprarenale, iar în timpul operației tumora a fost gasit in aceasta glanda, apoi inspecta si palpa a doua glanda suprarenală nu este necesară. Atunci când contraindicații la o intervenție chirurgicală sau refuzul pacientului de la ea trebuie să continue tratamentul cu spironolactona. Efectul general al medicamentului asupra tensiunii arteriale când luați la doze inițiale de 200-400 mg / zi este văzut numai după 4-6 săptămâni. Pe fondul tratamentului pe termen lung a producției de aldosteron nu este crescut, în ciuda normalizarea nivelului K⁺ în ser și activarea sistemului renină-angiotensină. Mai mult, spironolactona direct inhiba sinteza de celule de aldosteron adenom. Pentru menținerea tensiunii arteriale la valori normale în tratamentul cronic cu spironolactonă, de obicei, este suficient să se ia în doze de 75-100 mg / zi.
După îndepărtarea adenomului unilateral poate să apară temporar eșec mineralocorticoid relativă cu un sold negativ de Na⁺, întârziere⁺ și acidoza ușoară. restaurare completă a contralaterale glomerulare adrenale dupa operatie, de obicei, după 4-6 luni (și, uneori, mai târziu). Funcția Oprimaților a sistemului renină-angiotensină este restabilit în același mod ca și o funcție a adenoame pituitare după îndepărtarea kortizolprodutsiruyuschey în sindromul Cushing. Această perioadă este de obicei necesară numai aport suficient de Na⁺. Aproximativ 1% dintre pacienții cu sistemul renină-angiotensină după o intervenție chirurgicală rămâne deprimat, și în astfel de cazuri, este necesar ca viata sa ia o mineralocorticoid (fludro-cortizon). Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu încălcarea preexistentă a secreției de renină din cauza bolii renale.