Boala Paget osoase (ostoz deformante)

Ca o patologie focală, boala Paget, strict vorbind, nu este o boală metabolică osoasă. Este larg răspândită în nordul Europei, în special în Anglia și Germania, și este adesea găsit în Statele Unite, dar practic absente în Africa și Asia.

etiologie
Se crede că boala lui Paget cu debut tardiv și scheletul leziuni focale curge lent infecție virală cronică a țesutului osos. Osteoclastele in aceasta boala sunt incluziuni asemănătoare paramixovirusuri, precum și transcrieri ale virusului rujeolei. Cu toate acestea, natura infecțioasă a bolii Paget necesită o dovadă mai convingătoare. Marcată de o predispoziție genetică la acest zabolevaniyu- potrivit unor studii, este dezvăluit în familie imediată pentru aproape 20% dintre pacienți. Astfel, mecanismele patogenice boala Paget pot fi diferite.

morbid anatomy
La nivel microscopic, boala se caracterizează printr-un conținut ridicat de vase de sange si celule osoase, care este în concordanță cu activitatea metabolică crescută. Ocazional văzut osteoclaste uriașe forme bizare care conțin până la 100 nuclee per celulă. Deoarece osteoclaste sunt haotice, acest lucru duce la un mozaic de actualizări model de plăci osoase. boala Paget (precum și alte condiții de turnover osos accelerat) a relevat fascicule de colagen calcifiate de fibre aranjate aleatoriu (retikulofibroznaya os).

patogenia
Boala începe cu încălcarea resorbția osoasă. Schimbarea nu numai numărul și funcția osteoclastelor. In unele forme ale bolii într-un stadiu timpuriu de resorbție osteoliză nu este însoțit de o reacție corespunzătoare a osteoblastelor. Cu toate acestea, inhibitori ai funcției osteoclastelor îmbunătăți rapid pentru boala Paget.
Rata resorbției osoase este adesea crescut de 10-20 de ori, ceea ce se reflectă la nivelul markerilor biochimici ai acestui proces. În ciuda diferențelor locale dintre resorbția osoasă și formarea osoasă, raportul dintre parametrii biochimici ai resorbției osoase (cum ar fi N- și peptidele C-terminale ale colagenului de tip I, deoxipiridinolina) si formarea osoasa (fosfataza alcalină, osteocalcin), în general, au rămas normale. Prin urmare, metabolismul total de minerale în organism nu se schimba.

forme ereditare
Aproximativ 20% din boala Paget este familiala. Împreună cu lipsa de dovezi de natura virala a bolii, este forțat să caute pentru loci genetice responsabile pentru dezvoltarea sa. Aceste studii, împreună cu o defalcare a defectelor moleculare la pacientii cu turnover-ul osos rapid și nereglementat evident permis să înțeleagă unele dintre mecanismele de boala Paget sporadice.
În patogeneza cifrei de afaceri accelerate a masei osoase sunt importante RANK mutație genetică și OPG. Doi dintre neînrudită Navajo cu forma juvenila autozomal recesiva a bolii Paget Alb (White), și colab. Am găsit deleția OPG gena (aproximativ 1 x 105 bp), localizat pe cromozomul 8q24.2. Când un metastatic familie si metastatic giperfosfatazii scheletică osteolitice (care sunt de asemenea caracterizate printr-o rată crescută a turnover-ului osos) a relevat duplicări genei care codifică RANK. activitate crescută a RANK accelerează maturizarea osteoclastelor.
Cu toate acestea, o mutatie a genelor RANK și OPG nu epuizează baza genetica a bolii Paget familiala. In multe familii cu aceasta boala au fost descoperite mutații genetice care codifică proteina P62 Ubik-vitinsvyazyvayuschy, care este implicată în transducția semnalului de IL-1, TNF și RANKL, adică a factorilor care reglează formarea și funcția osteoclastelor. Cercetarea continuă și alte gene candidate.

Simptome si semne de boala Paget a oaselor

Boala Paget poate afecta orice os, dar majoritatea procesului patologic este localizat în sacrum și a coloanei vertebrale (50% dintre pacienți) în femur (46%), oasele craniului (38%) si pelvis (22%). Boala se manifesta prin durere, fracturi, tulpini cu neurologice corespunzătoare, reumatologice sau complicații metabolice. Cu toate acestea, nu mai puțin de 70% dintre pacienții cu boala sunt asimptomatice și este detectată la raze X aleatoare sau determinarea nivelului fosfatazei alcaline. În urma unei examinări, poate atrage atenția unui craniu mare, frunte proeminenta, picioarele strâmbe, precum și surditate. Fibula este aproape întotdeauna să rămână intacte. Roșeață și temperatură crescută a pielii peste zonele afectate ale oaselor datorită unei intensificări bruscă a fluxului sanguin în aceste zone. Palparea este dureros. Toate aceste caracteristici fac posibilă pentru a apela boala Paget „deformatoare osteită“, cu toate că nu este o adevărată boală inflamatorie. Prin urmare, este mai bine să se utilizeze termenul „ostoz“. Cel mai adesea, există fracturi de compresie ale vertebrelor și incompletă, „decalaj“ fracturi de substanță compactă suprafețe convexe tibială sau osul femural. Fracturile complete se vindeca de obicei rapid, ajutat de activitatea metabolică crescută a oaselor afectate.

date de laborator
Activitatea fosfatazei alcaline în ser, a crescut, de obicei, (uneori dramatic). Crește și nivelul altor markeri biochimici ai turnover-ului osos, cu toate că definițiile lor oferă puține informații suplimentare de diagnostic. Concentrația osteocalcinei în ser sunt, de obicei a crescut într-o măsură mai mică decât activitatea fosfatazei alcaline. nivelurile de calciu și fosfor în ser, precum și excreția de calciu, rămân normale, deși fracturi, care necesită imobilizarea pacientului poate avea loc hipercalciuria si hipercalcemia.

vizualizare
În stadiile incipiente ale bolii Paget este adesea dominată de osteoliză, eroziuni manifesta oasele temporale, osteoporoza, oasele craniului si oasele membrului afectat. Procesul începe în metafiza și se extinde în jos pentru a forma o resorbție frontală în formă de V. De-a lungul anilor sau zeci de ani de imagine tipică mixtă este formată mai târziu stadii ale bolii Paget. Trabeculele devin groase și inegale. Oase crește în volum sau curbat. De multe ori îngroșat marginea osului pelvian. Vertebrele pot lua forma unor cadre goale sau (având ca rezultat creșterea densității omogene) - fildeș. Adesea, există concomitent osteoartrita este îngustarea manifestata a spatiului articular. Este de asemenea posibil dezvoltarea osteosarcomul, distrugerea substanței osoase compacte sau localizate în țesuturile moi. Dacă bănuiți că boala Paget este realizată osului radionuclid scanare ⁹⁹Tc-bisfosfonați sau alți agenți osteo tropic.

Complicațiile bolii Paget a oaselor

} {Modul direkt4

Atunci când boala Paget sunt posibile complicatii ale sistemului nervos si de auz, articulatii si inima. În unele cazuri, se dezvolta procese neoplazice.

Complicațiile ale sistemului nervos și auz
Poate fi afectat măduva spinării și creier, și nervii periferici. Aproape 50% dintre pacienții cu leziuni ale oaselor craniului se dezvoltă surditate neurosenzorială. Există, de asemenea, cazuri de alte compresia nervului cranian. Când procesul de localizare în baza craniului poate să apară simptome platibazii trunculare compresie, hidrocefalie obstructiva si sistem de ocluzie arterială vertebrobazilară. In leziunile de multe ori se dezvolta stenoza spinală vertebrale (în special, datorită dimensiunii crescute a vertebrelor), care este ușor de eliminat prin terapie medicamentoasă.

complicații rheumatological
Boala Paget este adesea insotita de osteoartrita. La pacienții vârstnici se poate dezvolta în mod independent, dar există, de asemenea, o consecință directă a deformări osoase, ceea ce duce la stres asupra articulatiilor. În astfel de cazuri, este dificil să se determine dacă sursa durerii în sine este un os sau cel mai apropiat comun. Combinația dintre ostoza deformatoare cu gută a fost observat de James însuși Pedzhet- apare adesea hiperuricemie asimptomatică.

neoplazia
Complicația cea mai periculoasa a bolii Paget - osteosarcom. Tumora apare în osul afectat (de obicei, la pacienții cu leziuni multiple ale oaselor) și ale țesuturilor moi umflare durere evidentă, crescută sau creșterea rapidă a activității fosfatazei alcaline. In boala Paget apar osteosarcomul, condrosarcomul și sinoviom celule gigant (frecvența lor totală de aproximativ 1%). oamenii în sine mai vechi osteosarcom este rar, și aproape 30% dintre pacienții cu osteosarcomul au avut antecedente de boala Paget.

Complicațiile Inimii
În cazuri rare, insuficiență cardiacă se dezvoltă cu debit cardiac ridicată datorită o creștere bruscă a fluxului sanguin la nivelul osului afectat. De obicei este observat la pacienții cu leziuni la mai mult de 50% din schelet.

Tratamentul bolii Paget a oaselor

Când durerea din oase, nu sunt îndepărtate AINS, arată terapia specifică. După cum sa menționat mai sus, dureri în oase cu boala Paget sunt greu de distins de osteoartrita. În alte cazuri, indicația pentru tratamentul bolii Paget este neclară. Tratamentul este efectuat ca un preparat preoperator la pacienții cu sindroame de compresie, trunchiurilor nervoase, precum și pentru prevenirea deformari osoase. defecte neurologice sunt de multe ori poate fi supus tratamentului medical. Terapie pentru 2-3 luni reduce sângerare în domeniul intervențiilor chirurgicale și hipercalcemie, dar leziunile osoase post-operatorie, de obicei se vindeca fara tratament. Uneori, terapia este efectuată în speranța de a opri progresia deformare (de exemplu, curbura membrelor și dezvoltarea ulterioară a osteoartritei), dar eficacitatea acestor eforturi rămâne neclară, în special în cazurile de os a craniului și surditate.
Pentru tratamentul bolii Paget, folosind bifosfonati si calcitonina, care inhibă resorbția osoasă prin osteoclaste.

bifosfonați
In trecut, acesta a fost utilizat pe scară largă de acid etidronovoy disodic. Acesta a fost administrat la o doză de 5 mg / kg pe zi, timp de 6 luni, iar aproximativ 60% dintre pacienți au îmbunătățit indicilor biochimici. Cu toate acestea, la unii pacienți, etidronat (în special la doze mari) au sporit durerea sau procesele resorbtie si mineralizarea oaselor prevenite.
Prin urmare, în tratamentul bolii Paget sunt acum, folosind formulări noi orale de bifosfonați, care sunt superioare etidronate activității și mai slabe încalcă mineralizare.
Alendronatul este administrat într-o doză de 40 mg pe zi, timp de 6 luni. Într-un astfel de tratament activitatea fosfatazei alcaline este redusă, în medie, cu 80%. După eliminarea remisie biochimice alendronat de multe ori persistă mai mult de 1 an. Principalul efect secundar - tulburări gastro-intestinale, din care, deoarece aproximativ 6% dintre pacienții trebuie să întrerupă tratamentul. Două bifosfonat dovedit eficiente în administrarea orală, aprobat pentru tratamentul bolii Paget: tiludronatul (400 mg / zi, timp de 6-12 luni) și risedronat (30 mg / zi, timp de 2 luni). În unele cazuri, în special în caz de intoleranță de bifosfonați pe cale orală pot fi administrate doze echivalente intravenos. În acest scop, se utilizează cu similare amino alendronat pamidronat bifosfonat. perfuzie intravenoasă de pamidronat (60 sau 90 mg) într-un procent mare de cazuri, cauza remisie pe termen lung a bolii. Sa dovedit ulterior eficacitatea administrării intravenoase a acidului zoledronic, care în mod semnificativ și permanent redus activitatea fosfatazei alcaline în ser. Principalul efect secundar al administrării intravenoase a pamidronat - febră acută cu rd mialgii - a remarcat la aproximativ 20% dintre pacienți și poate continua timp de mai multe zile. Un număr foarte mic de pacienți cu administrarea intravenoasă reutilizabil de doze mari de bifosfonați experimentat osteonecrozei maxilarului.

calcitonina
calcitonina de somon este administrat la o doză de 50-100 ME pe zi, până când simptomele dispar. După aceea, medicamentul poate fi administrat la o doză de 50 ME de trei ori pe săptămână. Durerea dispare de obicei în termen de 2-6 saptamani. In timpul primelor 3-6 luni de activitate a fosfatazei alcaline în ser este redusă, în medie, cu 50%. De multe ori răspunsul la tratament este menținut timp de mai mulți ani, și parametrii biochimici sunt reduse timp de 0,5-1 ani și după eliminarea calcitonină. Aproape 20% dintre pacienții cu tratament cronic dezvoltat rezistenta la calcitonină, care poate fi asociată cu formarea de anticorpi ale acestora. În prezent, există formulare de aerosol de irigare nazala calcitonin, dar datele cu privire la eficacitatea sa în boala Paget nu este de ajuns.

Complicațiile bolii Paget:

reumatologice

• osteoartrită
• gută
• Calcifierea țesuturilor periarticulare

neurologica

• brainstem Offset in canalul spinal cervical separat
• Hidrocefalia (rar)
• Disfunctia nervilor cranieni (in special surditate)
• Compresie a maduvei spinarii si radacinile nervoase
• nervilor periferici Clamp (sindroame carpiene și canale maleolare)

metabolic

• Imobilizarea hipercalciurie - hipercalcemie
• urolitiaza

neoplazică

• sarcom
• Benign gigant sinovita celula ma (villonodulyarny sinovită pigment)