Strategia terapiei antihipertensive în diabetul zaharat

Abordarea tradițională la tratamentul pacienților hipertensivi este inițial numirea monoterapie antihipertensiv de droguri cu doze crescute de până la maximum eficace, și apoi adăugarea a doua și a treia de droguri. Cu toate acestea, această abordare este destul de lungă și nu întotdeauna eficientă. În procesul de acumulare a experienței clinice în tratarea hipertensiunii, a devenit evident că monoterapia este eficace numai la 50% dintre pacienți și numai la o tensiune arterială ridicată moderat. De multe ori în dezvoltarea hipertensiunii arteriale se bazează pe diferite mecanisme patogenice, și, prin urmare, în monoterapie nu poate avea un impact asupra tuturor motivelor pentru creșterea tensiunii arteriale la fiecare pacient în parte.

Mai mult, atingerea valorilor tensiunii arteriale țintă (< 140/90 мм рт. ст. для лиц без СД и < 130/80 мм рт. ст. для больных СД) требует назначения максимально эффективных доз препарата. Однако при увеличении дозы лекарственного средства возрастает не только его эффективность, но и побочное действие. Дозозависимость побочных эффектов лекарств не позволяет увеличивать их дозу до максимально эффективной. Так, при увеличении дозы традиционных антигипертензивных средств, таких как тиазидные диуретики и ББ, достоверно возрастает риск СД типа 2.

În DM atingerea valorilor țintă a tensiunii arteriale este o sarcină extrem de dificilă. Dezvoltarea hipertensiunii la pacienții diabetici este întotdeauna determinată prin mai multe mecanisme :. Hyperactivity PAC în creștere bcc, sistem de activare simpatoadrenolovoy, etc, astfel încât pacienții cu monoterapie cu diabet zaharat cu hipertensiune este practic ineficientă. Între timp, excesul tensiunii arteriale țintă amenință să progresia rapidă a complicațiilor vasculare. În ciuda acestui fapt, terapia antihipertensivă combinată a primit doar un număr mic de pacienți cu diabet zaharat. Deci, a avut loc la Enz RAMS de stat în 2002 ambulatoriu de screening mai mult de 300 de pacienți cu diabet zaharat de tip 1 și 2, cu diferite severitatea hipertensiunii arteriale, a arătat că doar 13% dintre pacienții cu terapie hipertensiune a fost combinat, iar 15% nu au primit tratamentul necesar.

terapiei antihipertensive Structura la pacienții diabetici cu AD & gt; 140/90 mm Hg. Art.

terapiei antihipertensive Structura la pacienții diabetici cu AD & gt; 140/90 mm Hg. Art.

Structura terapiei antihipertensive la pacienții diabetici cu AD > 140/90 mm Hg. Art.

conținut

Diuretice tiazidice + bb
Diuretic tiazidic + inhibitor al eca
Diuretice tiazidice + ara
Diuretic + ak (dihidropiridinic)
Diuretic + agonist i1-ir
Bb + ab
Bb + ieca
Bb + aa (dihidropiridine)
Ieca + ak (dihidropiridine)

Multicentric, studii clinice randomizate indică faptul că pentru a atinge tinta de sange atribuire valori de presiune necesită de la 2 la 4 preparate din diferite grupuri.

Avantajele terapiei combinate cu monoterapia de hipertensiune sunt evidente:
• Terapia combinată poate influența dezvoltarea mai multor mecanisme de hipertensiune arterială, ceea ce face mai eficient;
• Terapia combinată permite utilizarea unor doze mai mici de medicamente prescrise, fără a compromite efectul antihipertensiv;
• elimina unele combinații de medicamente (sau atenua) efectele secundare ale componentelor individuale.

Conform recomandărilor din 2003 g. VII Comitetul Național mixt privind prevenirea si tratamentul hipertensiunii arteriale (JNC 7) din SUA, terapia combinată trebuie administrată la orice pacient a cărui tensiune arterială este mai mare decât la 20/10 mm Hg. Art. valori-țintă, adică. e. 140/90 mm Hg. Art. la pacienții fără diabet zaharat și 130/80 mm Hg. Art. la pacienții cu diabet zaharat.

pacienții cu diabet zaharat de terapie antigiperetizivnoy strategie de selecție prezentate.

Strategia de tratament antihipertensiv cu DM

Monoterapia este posibilă numai la o creștere moderată a tensiunii arteriale > 130/80 mm Hg. Art., Dar < 140/90 мм рт. ст. Препаратами 1-го ряда выбора для больных СД как типа 1, так и 2, являются блокаторы РАС (иАПФ или АРА), поскольку именно эти две группы препаратов обладают максимальными органопротективными (в первую очередь, нефропротективными) свойствами. Если монотерапия блокаторами РАС в эффективных дозах не привела к достижению целевого уровня АД, то наиболее оправдано добавить диуретик, выбор которого зависит от сохранности азотвыделительной функции почек: при отсутствии ХПН можно добавить тиазиды, при наличии ХПН — «петлевые» диуретики.

În unele cazuri, este posibil să se atribuie o combinație fixă de medicamente constând din inhibitori ai ECA sau APA și un diuretic tiazidic în doze mici (de exemplu korenitek = enalapril (renitek) + gipotiazid PAVE H și PAVE HL = enalapril (PAVE) + hidroclorotiazidă, fozid = fosinopril (Monopril) + hidroclorotiazidă, gizaar -. losartan (Cozaar) + gipotiazid ineficacitatea combinației se recomandă să adăugați un al treilea medicament, alegerea cărora depinde de ce fel de complicație a diabetului zaharat domina expedient ca al treilea medicament la nefroprotektsii pentru maxim. Seria Avit Nedigidropiridinovye AK (verapamil, diltiazem), deoarece aceste medicamente cresc nefroprotective efect RAS blocante.

Inhibitorii ECA Sinergie și verapamil a fost luată în considerare la crearea unui preparat combinat Tarka constând din trandolapril (gopten) și 2 mg de verapamil SR 180 mg. În cazul în care tabloul clinic este dominat de complicații vasculare boală cardiacă coronariană, combinația cea mai eficientă a unui BB cardioselectivă. Trebuie amintit faptul că combină BB și nedigidropiridiny imposibilă, deoarece ambele grupe de medicamente inhiba sistemul de conducere cardiaca, ritmul cardiac urezhaya. Pentru prevenirea accident vascular cerebral este cea mai eficientă combinație de blocante RAS si grupul dihidropiridina AK.

În cazul în care combinația dintre cele trei medicamente nu au dus la atingerea nivelurilor țintă ale tensiunii arteriale, medicamentul este adăugat din grupa AB de medicamente care acționează la nivel central. Ca o regulă, în terapia combinată de 4 medicamente au nevoie pacienții diabetici cu insuficiență renală semnificativă.

În trecut, recomandările Societății Europene de Cardiologie gipertenziologov și 2003 schema propusă este cea mai optimă și combinațiile posibile de medicamente antihipertensive pentru terapia rațională a hipertensiunii arteriale.

Combinația de medicamente antihipertensive (liniile directoare ESH, ESC, 2003)

În timpul studiilor clinice au stabilit că combinația cea mai eficientă și în condiții de siguranță:
• diuretice și BB;
• un diuretic și inhibitor ECA (sau ARA);
• AK (dihidropiridina) și BB;
• AA și IECA (sau ARA);
• AA și diuretic;
• AB și BB.

diuretice tiazidice + BB

Această combinație a dovedit în multe studii (ALLHAT, STOP, MRC) ca optim pentru pacienții cu hipertensiune arterială fără complicații, fără leziuni ale organelor țintă. Pentru comoditate descărcată combinație fixă BB și tiazidic: bisoprolol (2,5, 5, 10 mg) + tiazidic (6,25 mg). Deoarece această combinație cuprinde un BB foarte selectiv și o doză mică de tiazide, aceasta nu ridică îngrijorări în legătură cu riscul de diabet și pot fi de asemenea utilizate în mod eficient la pacienții cu sindrom metabolic. Avantajul unei astfel de combinații este faptul că BB previne activarea diuretică RAS induse.

diuretic tiazidic + inhibitor al ECA

Această combinație este eficace la pacienții cu hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune sistolică izolată, precum și persoanele în vârstă. Această combinație oferă un efect antihipertensiv suficient, prin urmare, numit cu grijă pentru a evita reducerea rapidă a tensiunii arteriale. Există preparatele cu un conținut fix de inhibitor al ECA și un tiazidic. De exemplu, captopril (25, 50 mg) + tiazidic (12,5 mg), enalapril (10, 20 mg) + tiazidic (12,5 mg), fosinopril (10 mg) + tiazidic (12,5 mg), benazepril ( 10 mg) + tiazidic (12,5 mg), lisinopril (10,20 mg) + tiazidic (12,5 mg). Folosit combinație extrem de eficient de perindopril inhibitor ECA și diuretic tiazidic indapamidă, denumit "Noliprel" (2,4 mg perindopril + indapamidă 0,625 mg) și "Noliprel forte" (2,4 mg perindopril + 1.25mg indapamidă).

În 2001, 20 de țări din Europa (inclusiv Rusia) a început un studiu multicentric, randomizat, controlat ADVADCE (de actiune in Diabet si boli vasculare: Evaluare controlate), care are drept scop de a determina eficacitatea mai mult control glicemic intensiv și un control mai intensivă a tensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu risc crescut de complicații vasculare. Strategia de antihipertensivă în acest studiu este atribuită în funcție de pornire de nivelul tensiunii arteriale (chiar și pacienții normotensivi) și se bazează pe adăugarea de Noliprel de droguri la terapia standard a hipertensiunii arteriale.

Durata de studiu este conceput pentru 4,5 ani (rezultatele sunt așteptate după 2006). Studiul va oferi un răspuns la întrebări încă nerezolvate: dacă prevenirea realizabile nu numai secundar, ci și primar al complicațiilor vasculare din categoria cea mai severă dintre pacienți - pacienți cu diabet zaharat de tip 2.

Avantajul combinației de inhibitor al ECA și un diuretic este că inhibarea ECA previne activarea diuretic RAS induse, diuretic și promovează excreția de potasiu, prevenind astfel hiperpotasemie cauzate de inhibitori ai ECA.

diuretice tiazidice + ARA

Această combinație poate fi, de asemenea, eficiente pentru hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune sistolică izolată, precum și hipertrofie, deoarece preparatele grupurilor ARA sunt cele mai puternice instrumente care reduc hipertrofie. Pentru o combinație fixă de medicamente includ losartan (50, 100 mg) + tiazide (12,5, 25 mg), valsartan (80, 160 mg) + tiazidic (12,5 mg), irbesartan (150, 300 mg) + tiazidic ( 12,5 mg). Avantajele unor astfel de combinații sunt aceleași ca și combinația de inhibitor al ECA și un diuretic tiazidic.

Diuretic + AK (dihidropiridinic)

Și diuretice și AK controla în mod eficient tensiunii arteriale în hipertensiune sistolică izolată la vârstnici, astfel încât probabil această combinație poate fi utilizată cu succes în tratamentul condițiilor de mai sus. Un avantaj suplimentar al combinației este de a elimina gambe umflarea, numite AK.

Diuretic + agonist I1-IR

Această combinație nu a fost încă testate în studii clinice randomizate mari. Cu toate acestea, se poate presupune că va fi eficient la persoanele cu sindrom TS ca imidazolineie crește sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină, precum și la pacienții cu contraindicații la utilizarea BB.

BB + AB

Indicațiile pentru utilizarea unor astfel de preparate combinate servește AG pe fondul sistemului hiperactivității simpatoadrenolovoy, însoțită de o tahicardie pronunțată și alte manifestări simpatokotonii.

BB + IECA

Activitatea antihipertensivă a acestei combinații este mai slabă decât o combinație de inhibitori ai ECA și diuretice. În același timp, scopul combinat al inhibitorilor ECA și BB justificat post-infarct miocardic la pacienții cu boală cardiacă ischemică sau insuficiență cardiacă congestivă ca și studiile clinice au demonstrat eficacitatea ambelor clase de droguri în cadrul acestor patologii.

BB + AA (dihidropiridine)

Această combinație este prescris pacienților cu hipertensiune arterială și boală coronariană. Atât una și o altă clasă de medicamente cu efect anti-ischemic, și de a folosi rezultatele lor combinate într-o acțiune sinergică. Un avantaj suplimentar al acestei asocieri este de a remedia tahicardia cauzate de dihidropiridine.

IECA + AK (dihidropiridine)

De-a lungul ultimului deceniu, această combinație este prescris cel mai des. Ambele grupe de medicamente reduc tensiunea arteriala, actionand asupra diferitelor mecanisme, prin urmare, complementare. Motivație pentru inhibarea ACE și cuplare AC este prezentată mai jos.

Dedov II, Shestakova MV

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit