Chirurgie endoscopica esofagian video

Folosind tehnologia videoendohirurgicheskoy în tratamentul bolilor esofagiene a început mai târziu decât o intervenție chirurgicală asupra altor organe, care este cauzată de localizarea anatomică a esofagului și relația strânsă cu organele vitale din mediastinul posterior si a abdomenului superior.

Istoria chirurgiei endoscopice video a esofagului

Introducerea pe scară largă a tehnologiilor de minim invaziva in chirurgia esofagului apare la începutul anilor '90 ai secolului XX.

In 1991, primele rezultate ale tratamentului akalazia de ezofagokardiomiotomii laparoscopică raportat S. Shimi, L.K. Nathanson și A. Cuschien articol: «cardiomyotomy laparoscopic pentru achalaziei».

Din 1992, presa mondială există rapoarte ale utilizării în tratamentul akalazia abordare toracoscopicã (Pellegrini C.A. și colab.).

Primele rapoarte privind implementarea fundoplication video de endoscopice sunt 1991 (Dallemagne V. și colab.).

Pentru această perioadă se numără prima operațiune atunci când videoendohirurgicheskie diverticuli, spasm difuz, tumori benigne ale esofagului.

îmbunătățirea în continuare a tehnologiei, operațiunile de experiență videoendohirurgicheskih a permis să procedeze la proceduri chirurgicale mai complexe, cum ar fi histerectomie si rezectia esofagian.

In 1992, tehnica de intervenție și tratament rezultatele chirurgicale ale acestor pacienți sunt descrise în A. Cuschien, S. Shimi și S. Banting «endoscopică esofagectomie printr-o abordare toracoscopicã drept». În același an a raportat extirpare subtotală a esofagului sub controlul thoracoscopy și laparoscopie făcut Dallemagne V. și colab.

Prima rezectie toracoscopic și extirpare a esofagului au fost efectuate pentru cancer si cicatrice stricturi, în viitor, au existat rapoarte cu privire la aplicarea unor astfel de operațiuni, și în forme avansate de cardia achalaziei.

În Rusia prima operație videoendohirurgicheskie pentru boli ale esofagului am început să funcționeze la mijlocul anilor '90 ai secolului XX.

Un rol important în dezvoltarea acestui domeniu de chirurgie endoscopica a făcut AL Andreev, AS Balalykin, YI Gallinger, AA Gulyaev, SI Emelyanov, VA Kubyshkin, VA Marijke, VI Oskretkov, EI Segal, IV Fedorov, MF Cherkasov și colab.

Anatomia esofagului

Esofagul este un tub muscular cav conectarea gât la stomac (Fig. 1). Limita superioară a esofagului la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid, care este aliniat cu vertebrelor cervicale VI.

La nivelul XI esofagul toracic intră în stomac. Lungimea esofagul depinde de vârstă, sex, caracteristici anatomice și medii 24,5-26 cm la bărbați, la femei 23,5-24 cm Intrarea la esofag este separat de marginea din față a incisivilor superiori la 14- 16 cm -. „gura esofagului “.

Fig. 1. Localizarea esofagului în mediastin

Baza topografic distinge trei esofag: de col uterin, toracice și abdominale.
esofagul cervical (lungimea sa este de 5-8 cm) începe la nivelul vertebrelor cervicale VI și se extinde la vertebră toracică nivelul II.

Lungimea esofagului toracic de 15- 18 cm de la capetele diafragmei. Distinge superioară a treia - a II-a vertebrelor toracice la marginea superioară a arcului aortic, al treilea, arcul aortic mijlociu și bifurcația traheală corespunzătoare și treimea inferioară - din bifurcatia traheei la diafragma (vertebrele X toracică).

Lungimea Abdominal Față de 1-7 cm este situată între orificiul esofagian la nivelul stomacului și intrarea și este aliniată cu vertebra toracica X-XI, are cea mai mare variabilitate ca lungime și topografia.

Există trei îngustarea fiziologice ale esofagului și două prelungiri situate între ele. Top (pharyngoesophageal) restricția este la intersecția dintre faringe în esofag. Valorile medii (bifurcare, aortică) restricție corespunde carina și plasați intersecțiilor esofagului cu arcul aortic.

Partea de jos (diafragmatica) se îngustează în esofag care trece prin diafragmă. Lățimea lumenului esofagian în zona de constricție la adulți este de 15-20 mm, in alte parti ale esofagului - 25-30 mm.

contracției fiziologice sunt, uneori, cea mai frecventă localizare a proceselor patologice (diverticul, stenoza cicatrice, cancer, boli neuromusculare).

In planul frontal al esofagului ocupă o poziție de mijloc numai în secțiunea sa inițială și la nivelul IV-V vertebre toracice. In esofag cervical se află în spatele traheei. La nivelul vertebrei cervicale VII esofagul deviate la proiectele de marginea din stânga din trahee din stânga și.

Atât dreapta și la stânga în brazdele-esofagian traheală localizate nervoase recurente. Pe fiecare parte a esofagului sunt arterei carotide comune și stânga se învecinează direct esofag, dreptul de a se separa de ea stratul de grăsime.

Pe o distanță scurtă în contact cu esofag lobul stâng al glandei tiroide. In spatele esofagului este adiacent fascia prespinal și țesutul adipos vrac (pozadiorgannoe spații celulare). In spatele fascia prespinal trece trunchiul simpatic.

Prin intrarea toracice a esofagului toracic la nivelul II intră în cavitatea toracică, care este situat în mediastinul posterior, care vin în contact strâns cu organe vitale acolo anulată sau. La acest nivel este abatere esofagiană mai pronunțată spre stânga.

În partea stângă, direct din esofag sunt lăsate subclavicular și artera carotidă comună stângă, nervul recurent, canalul toracic, arc aortic de jos. Chiar esofag demarcată din vena nepereche pleura mediastinală care se varsă în vena cavă superioară.

La nivelul III-IV vertebre toracice esofagul face o ușoară curbă la dreapta, fiind situată în spatele primului arc al aortei, și apoi, luând poziția corectă în raport cu aorta descendenta, din nou aproape de linia mediană.

Aici se află în spatele trahee, apoi, după împărțirea se intersectează cu bronhia principală stângă. La nivelul IV-VI a vertebrelor toracice esofagul deviate spre dreapta liniei mediane.

Acest esofag separat de hemiazigos spinării și nepereche venele, duct toracic, venele intercostale drepte care se extind în spatele canalului toracic.

La stânga și la partea din spate a esofagului este adiacent partea descendentă a aortei, din dreapta și din spate - nepereche Viena. La nivelul esofagului toracic VIII este poziționat în fața aortei, apoi se trece în fața și la stânga aortei.

În treimea inferioară a esofagului toracic anterior aranjate pericard și mică porțiune din peretele posterior al atriului stâng, care nu sunt acoperite pericardul. In acest departament esofag într-o măsură considerabilă în contact cu pleura dreapta, care acoperă suprafața sa dreaptă și parțial înapoi.

Partea din stânga pleurei aderent la esofag în partea de jos a departamentului său. La nivelul vertebrei toracice X deschiderea eponim prin esofag intră în cavitatea abdominală. Esofagul este fixat la deschiderea diafragmei prin intermediul corduri conjunctiv ce se extind în față și în spatele esofag și care acoperă-l într-un caz.

Abdominale față de esofag și părțile laterale acoperite cu peritoneu, frontul dreapta și stânga adiacent acesteia parts stânga ficat se poate rezema polul superior al splinei.

sub formă de perete esofagian patru straturi: mucoasa, submucoasa, țesut muscular și conjunctiv exterior (adventice) coajă.

Mucoasa prezintă neorogovevayuschy epiteliu scuamos stratificat, care trece în epiteliul gastric cilindric, formând linia zimțată.

strat submucoasă este mobil elastic țesut conjunctiv în vrac, care conține vase de sânge și nervi.

Blana muscular este compus din fibre longitudinale interioare circulare și exterioare între care vasele de sânge și nervi. În treimea superioară a esofagului ambele straturi sunt compuse din mușchi striat, în treimea medie - de striat și neted în treimea inferioară a mușchilor netezi, acestea sunt prezentate.

esofag Afară înconjurat de țesut conjunctiv în vrac (tunica adventice), în care limfa testate, vasele de sânge și nervi.

Alimentarea cu sângele arterial, în regiunea cervicală a esofagului este realizat din inferior arterei tiroidiene și în continuare din subclavie, și arterele faringian schitosheynogo baril. Artera treimea superioară a esofagului toracic sunt ramuri ale arterelor tiroidiene inferioare care merg în jos de la gât, arterele subclavie, și artera bronșică superioară.

În piept de mijloc alimentarea cu sânge regiunea se face ramuri bronsice si arterele intercostale si arterele proprii esofagului, radiind direct din aorta.

esofagul toracice de Jos furnizat corect cu artere esofagiene sânge și ramuri ale arterelor intercostale. Pentru navele abdominale bifurcat departament din artera gastrica stanga si diafragma inferior, din care se ramifică este de asemenea implicat în alimentarea cu sânge a peretelui esofagian timp de 1-2 cm deasupra diafragmei.

fluxul de sânge are loc prin vene, esofag arterele de alimentare corespunzătoare: secțiunile cervicale și toracice - asupra tiroidei inferioare, bronhici și venele intercostale care se varsă în veny- cave anonime și superioare, în a treia toracice de mijloc - pentru venele esofagiene și intercostală care curge în și nepereche vena hemiazigos și, prin urmare, în vena cavă superioară.

Din toracice inferioare și părțile abdominale ale esofagului a sângelui venos inferior stâng diafragmatica Viena evacuate în vena cavă inferioară, iar cea mai mare parte a sângelui venos prin ramuri ale venelor gastrice si splenice stanga este trimis la sistemul de portal.

Astfel, în zona esofagului sunt anastomozele portocaval, a cărei prezență face posibilitatea de sangerare de varice esofagiene in dezvoltarea sindromului hipertensiunii portale.

Sistemul limfatic este format din două grupe limfatica esofagiene - rețeaua de bază într-un strat submucoasei și un strat muscular al rețelei, care este parțial conectată cu rețeaua submucoasei. In stratul submucos sunt limfatica atat la cel mai apropiat ganglionii limfatici regionali probodaya în care stratul muscular și pro-longitudinal de-a lungul esofagului.

vasele limfatice longitudinale explică metastaza, nu numai în viitor, dar, de asemenea, la ganglionii limfatici la distanta. Fluxului de limfatic musculare este aceeași rețea în următorii ganglionii limfatici regionali.

Pe gat sunt de noduri regionale profunde cervicale limfatici situate de-a lungul vena jugulară internă, și okolotrahealnye ganglionilor limfatici din mediastin - okolotrahealnye, traheobronșic, și ganglionii limfatici periesophageal bifurcatie, parakardialnye polosti- abdominale, și nodurile celiace de-a lungul arterei gastrice stanga.

O parte din vasele limfatice ale esofagului se deschide direct în canalul toracic, acest lucru poate fi explicat, în unele cazuri, apariția mai devreme virhovskogo metastaze (în zona supraclaviculare stânga) decât metastaze în ganglionii limfatici regionali.

Inervarea esofagului sunt sistemul nervos simpatic și parasimpatic implicate. Ramura simpatic, care se extinde de la ganglionul stelat, plexul aortic pharyngoesophageal plexul trunchiul simpatic și inervează regiunea toracică de col uterin, toracice și de mijloc a esofagului. Toracoinferioare departamentul primește fibre simpatice din plexul solar, splahnic și trunchiul simpatic.

Inervarea parasimpatic se realizează ramuri ale nervilor vagi care însoțesc esofag pe toată lungimea ei.

fiziologie esofag

Rolul fiziologic al esofagului este de a transporta produse alimentare de la gat la stomac. Din zilele Magendie (1817) la prezentul proces înghițirea zi este împărțit în trei faze succesive.

Prima etapă constă în împingerea alimente lichide sau solide masticated din gură în gât (faza orală).

Odată ce a înghițit arbitrar bolus de alimente și șuntează baza arcului limbii palatine, înghițirea devine greu de controlat și vine a doua fază a inghitire reflex (faringian, faza rapidă). În același timp, o contracție puternică a mușchilor faringelui închise corzile vocale și deschide gura esofagului creează efectul de injectare se încheie împingerea alimentelor în cavitatea esofag. Centrul de inghitire reflex este în bulbul rahidian și podul a creierului.

Al treilea (esofagian, lent) faza implică trecerea alimentelor prin esofag prin cardia in stomac. Funcția esofagian este în acest stadiu nu este încă pe deplin înțeles.

În promovarea produselor alimentare esofag trei mecanisme joaca un rol major:

Video: chirurgie endoscopica

1) injectarea efectului faringe;
2) forța gravitației și a presiunii hidrostatice a produsului alimentar;
3) peristaltismului esofagian.

În funcție de natura produsului alimentar sau alt mecanism este de o importanță predominantă în promovarea produselor alimentare prin esofag.

O gură de apă rapid timp de 2-3 secunde, alunecă în stomac, este semnificativ înainte de motilitatea esofagului. Se crede că trecerea alimentului lichid este asigurată în principal de gravitație, presiunea hidrostatică și efectul injectării faringelui.

La trecerea prin bolusul dens sau vâscoasă esofag rol principal aparține val peristaltic, trecerea alimentelor solide durează între 8 și 12 secunde. Viteza medie a undelor peristaltice este de la 2 la 4 cm / s.

Activitatea contractilă a esofagului are un caracter complex, si faza tonică ritmic, componente rapid sau lent. Dupa dezintegrarea esofagian contracțiilor mușchii relaxați-vă din nou.

In starea Quiescent in esofag este menținută o presiune relativ stabilă de circa 8 mm Hg. Art. Superior și inferior sfincterelor esofagiene separa zona de presiune joasă de presiune mai mare în gât și în stomac.

tensiune tonică sfinctere fibrele circulare în mod normal produce zone superioare și inferioare presiuni ridicate în repaus. Presiunea în zona sfincterului esofagian superior de 80-120 mm Hg. Arta, în regiunea sfincterului esofagian inferior. - cel puțin 15 mm Hg. Art.

Însoțită de o înghiŃit, produsul primă creștere bruscă a presiunii în zona sfincterului esofagian superior in cadrul zecimi de secundă, iar apoi timp de 1 secundă într-o scădere a presiunii în aceasta sub presiunea atmosferică.

Rezultat val peristaltic primar, care creează o presiune în diferite părți ale esofagului 20 până la 55 mm Hg. Art. Pe masura ce inaintam alimente în jos presiunea esofagul și viteza undelor peristaltice dispar.

Relaxarea sfincterului esofagian inferior pentru a se produce în mod normal prin reflex 0,5-1 secunde după primirea alimentelor din faringe la esofag, de obicei timp de 3-5 secunde înainte de umplerea val peristaltic primar și durează între 7 și 12 de secunde. Lungimea sfincterului esofagian inferior este o medie de 3-4 cm.

Zona inferioară presiune ridicată este o barieră antiregurgitatsionnym puternică datorită permeabilității sale într-o direcție. Dacă trecerea alimentelor din esofag, în stomac creșterea de presiune suficientă la 4 mm Hg. Art., Este necesar pentru a ridica presiunea la 80 mm Hg pentru reproducere artificială a reflux. Art.

În prevenirea turnarea conținutului gastric în esofag au o valoare de mai multe mecanisme:

• direct sfincterului esofagian inferior, creând o zonă de presiune ridicată;
• Bloc unghi ascuțit format ramură peretele esofagian și partea de jos a stomacului;
• supapă Gubareva, care este un pliu al membranei mucoase la trecerea epiteliu scuamos stratificat al neorogovevayuschy esofagului epiteliului columnar stomacului;
• esofagian-diafragmatice ligamentului care deține esofag în aceeași diafragmă deschidere.

Dincolo de actul de înghițire un val peristaltice secundar poate să apară în esofag, amplitudinea și reducerea puterii primare inferioare. peristaltismul secundar apare peretelui esofagian de tracțiune din cavitatea sa.

Începe reducerile posibile la nivelul arcului aortic sau în treimea inferioară a esofagului, în cazul în care reducerea inițială nu este capabil de a goli esofag.

În plus față de peristaltismul primar și secundar, având o semnificație fiziologică și promovarea trecerea alimentelor în esofag și locale de reducere a pereților observate fără acțiune propulsivă.

Aceste contracție esofagian imobilă numit terțiară. Aceste reduceri sunt o stare patologică, un tip de diskinezie esofagiene. Cel mai adesea, spasme locale nu se schimba natura motilitatea funcției esofagului și cardia.

De asemenea, abrevierile descrise există unelte, mișcare esofag pasiv care apar în timpul conversației cu voce tare, inspirație profundă, transmise de la aorta si vasele mari.

reglementarea mecanismului peristaltice nu este complet clar. De o mare importanță în asigurarea motilității joacă secțiunea intramural a sistemului nervos, care joacă rolul de stimulatorului cardiac.

stimularea nervului vag determină o scădere a tonusului sfincterului esofagian, deși baza neurochimice acestui răspuns nu este cunoscută: nu este mediată de colinergic sau mediatori adrenergici.

Recent, acordă o mare atenție la reglarea hormonală a sistemului digestiv, efectuat de hormoni de sistem apud. Astfel, gastrina creste tonusul sfincterului esofagian inferior.

Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior cauzate de cholecystokinin-pankreoziminon, peptida vazointestinalnym (VIP), oxid nitric. Reglementarea activității contractile esofagiene ar trebui să fie stabilite ca efectele de integrare, mai degrabă decât o singură substanță activă biologic.

Echipamente și instrumente.

In operatiuni pe esofag folosind un set standard de echipamente, care include o camera video, monitor video, video recorder, iluminator insuflator dioxid de carbon-hotei irigator, unitate electrosurgical.

Camera ar trebui să aibă o rezoluție înaltă, ajustare automată sensibilitate, în funcție de nivelul de iluminare, au un sistem anti-strălucire și greutate redusă. Modern camere video cu trei cipuri permit rezoluția la 800 de linii și transmite imagini la o iluminare de minim 1 Lux.

Monitorul cu o rezoluție de cel puțin 500 de linii, cu o dimensiune a ecranului cu diagonala de 50 cm, ajustare contrast, culoare, luminozitate.

VCR este necesar pentru înregistrarea, stocarea și vizualizarea operațiunilor efectuate. Puteți utiliza formatul VHS bandă de uz casnic cu două sau patru capete. Cea mai bună calitate de înregistrare și dă imaginea VCR formatul S-VHS.

Capacitatea iluminator de cel puțin 250 W, cu reglare automată a nivelului de iluminare.

Insuflare cu reglare automată a furnizării de dioxid de carbon și menținerea presiunii stabilite în cavitate. Aparatul trebuie să aibă o viteză de curgere a gazului de cel puțin 9 litri / min și pentru a menține presiunea de la 0 la 30 mm Hg. Art.

Unitatea electrosurgical pentru disecarea tisulară și furnizarea hemostaza operează în coagulare monopolară sau bipolară.

Sistem aspirator-irigator cu fluid puternic irigare sterilă și golirea cavității.

Pentru operațiunile videoendohirurgicheskih pe esofag sunt folosite pentru a accesa instrumentele de manipulare și capsatoare.

Pentru instrumente de acces includ ac Verishen, trocare, pentru operațiunile toracoscopic - torakoporty.

Verishen ac folosit pentru a crea o metodă închisă pneumoperitoneu, are un centru prevăzut cu un arc, un trocar, care se retrage acul în lumenul stilet tocit atunci când trece bine țesute și ieșirile din nou după pătrunderea în cavitatea abdominală.

In abordarea laparoscopica utilizate trocare diametru esofagian cu valve 5, 10 și 12 mm, cocoș care prezintă un canal de alimentare cu gaz și pentru a introduce inserția tranzitorie în cadrul acesteia a instrumentelor cu diametru mai mic. Atunci când operațiunile de toracoscopic utilizate torakoporty.

instrumente de manipulare includ:

Video: divertikulezofagostomiya Tratamentul endoscopic al funcționării diverticul Zenker fără owertube

• Terminale anatomice cu una sau două fălci active, mecanismul rotativ și cu clichet;
• clipuri chirurgicale și diametrul zgârie de 5 mm;
• clemă Babcock și diametrul pulpei intestinal de 10 mm;
• Maryland Diametrul dissector de 5 mm, cu un mecanism rotativ și mecanismul reticular;
• clapa si retractoare elastice diametru esofagian de 5 mm și 10 mm;
• electrosurgical Metzenbaum mecanism foarfece cu cârlig rotativ și un diametru de 5 mm electrochirurgie;
• klipapplikatory diametru 10 mm.

Prin capsarea instrumentului se referă suport de ac cu plăci de carbură. Deoarece sutura este folosit suturi resorbabile sintetice № 3 / 0-4 / 0 pe ace piercing atraumatice drepte sau lyzheobraznyh.

facilitează foarte mult procesul de aplicare a ligatura articulațiilor instrument Endo Stitch, care permite automatizarea manipularea cele mai complexe prin interceptarea în mod automat un ac și ață prin tesatura după.

Este dificil să ne imaginăm dezvoltarea Endosurgery esofagian fara capsatoare, care vă permit să taie rapid și precis și să ia în țesutul, precum și să impună anastomoza între organismele.

Staplers sunt împărțite în liniare și circulare. Linear capsatoare endoscopice (Endo GIA lot și lot ELC) permit suprapunem 4-6 drepte cusătură între paranteze tantal lungime 30-60 mm și tăiat țesut între dispozitivul de tăiere.

Diametrul părții de lucru a mașinii de la 12 la 18 mm. Pentru videoendohirurgii esofag este cel mai convenabil serie aparat de Endo GIA Universal care o parte de operare este rotit de-a lungul a două axe, o lungime de bandă este 30,45 și 60 mm.

capsatoare circular videoendohirurgicheskie cel mai frecvent utilizate în chirurgia esofagiana, au un diametru al părții de lucru 21, 25 mm.

Atunci când operațiunile videoendohirurgicheskih pe esofag folosind un sistem optic (laparoscopic sau toracoscopic) cu diametrul de 10 mm, cu un unghi de 30 ° și 45 °.

anestezic

Efectuarea anesteziei generale în chirurgia endoscopică a esofagului are o serie de caracteristici.

Acestea sunt cauzate de următoarele circumstanțe. În operațiile laparoscopice a crea pneumoperitoneum conduce la o presiune intraabdominală crescută și adsorbție de dioxid de carbon.

presiune intraabdominală crescută duce la comprimarea inferior vena cava fluxul de sânge venos prin încălcarea bazinului, întreruperea fluxului sanguin în arterele cavității abdominale, scăderea debitului cardiac și a indexului cardiac, inima si compresia pulmonare a diafragmei ridicate pentru a reduce capacitatea de reziduală.

Atunci când operațiunile toracoscopic privind intervenția esofagul este efectuată într-un pneumotorax deschis, cel mai adesea în poziția pacientului de partea lui. Necesită utilizarea de ventilare-un singur plămân, deoarece selecția de țesături de la magazinele tur ușor este foarte periculos.

Toți pacienții cu boală esofagian ar trebui să fie conștienți de riscul crescut de regurgitarea conținutului gastric în timpul anesteziei.

MF Cherkasov