Stenoză a coloanei cervicale

Video: Curs coloanei vertebrale Conferința: Stenoza de col uterin

termen „Spondiloza cervicala“ Acesta este uneori folosit ca stenoza de col uterin sinonim. Cu toate acestea, spondiloza implică o modificări degenerative pe scară largă la nivelul coloanei vertebrale cervicale, inclusiv diverse combinații ale următoarelor state:

1. stenoza spinarii congenitale (așa-numitele „QMS gât mici“)

2. Degenerarea discului intervertebral, cauzând stenoza locală, ca urmare a formării de „grinzi cervicale“, care este de obicei o combinație de:

A. țăruș osteofitnogo (at n / x jargon "Hard Disk")

B. și / sau protuberanță unei substanțe disc intervertebral („Disc moale“)

3. hipertrofia unul dintre următoarele elemente (care contribuie, de asemenea, stenoza de col uterin):

A. arc vertebrală

B. TMO

procese articulare C.

D. pachete, inclusiv:
1. ligamentului flavum: extensie de gât poate crește mănunchi de falduri în lumenul SMC
2. ligamentului longitudinal posterior (VSL) Poate include osificare sale. Acesta poate fi segmentală sau difuză. Adesea spayanie cu TMO

4. subluxație: ca urmare a modificărilor degenerative ale discului si fateta articulatiilor

5. încălcarea mobilității: spondiloză grele poate duce la spondilodezu- la acest nivel de stabilitate se observă, cu toate acestea, pentru nivelurile învecinate are adesea hipermotilitate

6. Reducerea înălțimii coloanei vertebrale prin reducerea înălțimii TP (efect telescopare) „wrap“ mânere

7. defecțiune curbura lordoza (NB: gradul de încălcare a curburii nu este corelată cu mielopatie grade)

A. indreptare

B. curbura în direcția opusă (cifoză)

C. lordoză excesivă (hiperlordoze): varianta mai apar rar

Deși majoritatea persoanelor cu vârsta >semne radiografice 50 de ani de modificări degenerative marcate ale coloanei vertebrale cervicale, simptome neurologice sunt doar un număr mic de ele.

manifestări clinice

În această boală se observă de obicei clinice 3 optiuni:

1. Comprimarea rădăcinii nervoase poate provoca plângeri radiculare

2. compresie CM poate conduce la mielopatie. Unele sindroame tipice enumerate mai jos (a se vedea. Mielopatie de col uterin de mai jos)

3. durere și parestezie în cap, gât și centura scapulară fără semne radiculopatia sau altele. Tulburări neurologice. În acest grup, tratamentul cel mai adesea trudnoe- necesită un medic-pacient bun contact pentru a decide dacă este necesar să se recurgă la o intervenție chirurgicală pentru a realiza ameliorarea simptomelor

mielopatie de col uterin

Spondiloza cervicala este cea mai frecventa cauza de mielopatie la pacienții >55 de ani. mielopatie de col uterin (CMM) se dezvoltă la majoritatea pacienților care au &ge-30% îngustarea secțiunii transversale a SMC cervicale (uneori cu unii pacienți cu SM au substanțial mielopatie compresie).

fiziopatologia

Patogeneza rămâne controversată. Pentru a explica teoria propusă următoarele (singur sau în combinație):

1. Comprimarea directă între CM și osteofite hipertrofice sau ciorchine galben pliat, mai ales dacă toate acestea se întâmplă pe fondul unei îngustare congenitale sau subluxation

2. ischemia ca urmare a compresiei structurilor vasculare (lipsa vascularizației arteriale și / sau stazei venoase)

3. re locală trauma CM sub mișcări normale în prezența discului proeminente și / sau osteofite (ca rezultat al SM tracțiune și rădăcini)

A. cu mișcări ale capului în sus și în jos cu flexie și extensie
mănunchiuri B. tracțiune laterală dinte-SM
C. SMC diametru schimbare cervical in timpul flexiei normale și extensie

modificări histologice: la nivelul de degenerare observată compresie veschestva- gri centrală deasupra - coloane degenerare posterioară (parțial în porțiunile anterioare medial) și inferior - coloanele laterale demielinizare (în special tracturile cortico). Frontali tracturi spinale rămân relativ intacte. Pot exista modificări atrofice în partea din față și din spate rădăcini neyrofagiya și celule anterioare corn.

manifestări clinice

Când CMM dureri de gât și simptome mecanice sunt rar observate. Frecvența simptomelor pe exemplul unei serii de pacienți vezi. Tabelul. 11-22. În cele mai multe cazuri, gradul de invaliditate a fost ușoară, iar prognosticul a fost bun. CMM este rară la pacienții <40 лет.

Tabel. 11-22. Frecvența simptomelor de mielopatie de col uterin (37 de cazuri)boala

Foarte variabile și imprevizibile. La aproximativ 75% din cazuri, a existat o CMM progresiva pentru (y un pacient - un pas, iar la 2/3 - graduală). In unele serii de observații a fost cea mai frecventă de o degradare inițială urmată de stabilizare, care a durat ani de zile și, în general, nu se poate schimba ulterior. În aceste cazuri, gradul de invaliditate stabilit într-un stadiu incipient al CMM. Unii autori nu sunt de acord cu o astfel de versiune „favorabilă“, a cursului bolii și susțin că >50% din cazuri, pe fondul tratamentului conservator este deteriorarea continuă. îmbunătățire ulterioară spontană este rară.

simptome motorii

Perturbațiile pot fi cauzate de compresia CM (BMH) și rădăcină [motoneuron inferior (SUI)]. Pot exista slăbiciune și atrofie a mușchilor mână, un proces lent, a lucrat și desprinzând încleștare pumnii. De multe ori sunt incomode cu mișcări precise (scris, nasturilor butoane, etc.).

Adesea există o slăbiciune a mușchilor proximale ale membrelor inferioare (slăbiciune scăzută / moderată a musculaturii lombare este prezent în 54% dintre pacienți), precum și spasticitate lor.

simptome senzoriale

Tulburări senzoriale pot fi min, iar atunci când există, atunci nu poartă natura radiculară. În mâinile lor, acestea pot fi de tipul „mănuși“. tulburări sensibile de nivel pot fi mai multe niveluri sub zona de compresie SM.

La nivelul membrelor inferioare se observă pierderea sensibilității vibrațiilor (până la 82% din cazuri), uneori, dureri de sensibilitate (9%) (zona restricționată aproape întotdeauna sub genunchi). Ca urmare a compresiei căilor cerebeloase spinale poate fi dificultăți în funcționare. Lhermitte simptom a fost observat la numai 2 din 37 pacienți. Unii pacienți pot să predomine anomalii în coloanele posterioare (încălcarea sensibilității proprioceptive și discriminatorii).

reflexe

In 72-87% din cazuri reflexe ridicate la diferite niveluri sub stenoza existente. Ele pot fi de asemenea observate și clonus Babinski.

Creșterea punctelor reflexe de mandibulă pentru a învinge BMH deasupra mijlocul podului. Aceasta permite diferențierea leziunii efectuarea lungi trasee deasupra și dedesubtul BZO (de ex., Cu CMM). În cazul în care reflexul nu este numit (ar trebui să fie OK), atunci absența acestuia nu poate ajuta în diagnosticul diferențial.

funcţia sfincterului

Violarea sfincterului vezicii urinare observate frecvent (în principal sub formă de dorințe) și sfincterului anal rare.

sindroame

Acesta descrie diverse combinații de simptome de sindroame clinice 5:

1. cruce sindromul de intersecție: implicat tractul talamic corticospinal și spinării și celulele anterioare corn stolby- spate implicate segmentală. Cea mai comună este etapa „finală“ a leziunii

2. Sindromul de tulburări motorii: afectează în principal tracturilor corticospinale și coarne anterioare cu tulburări senzoriale min sau deloc. Aceasta poate fi o combinație de tulburări LMNs funcții ale membrelor superioare și HMB membrelor inferioare (miopatie) care pot seamana cu ALS. Reflexe poate fi ridicată sub stenoza max (inclusiv membrele superioare). Uneori schimbările încep cu câteva nivele sub stenoza

3. centrale sindromul leziunii SM: motorii și tulburări senzoriale, în principal la nivelul extremităților superioare deasupra fundului. Acest sindrom este caracterizat prin afectata de alimentare cu sânge în zona de frontieră situată în partea centrală a CM, care poate fi cauza simpomov predominanță carpian (așa-numita „mână inept“). In acest grup de pacienți cu Lhermitte simptom poate apărea mai frecvent

4. Sindromul Brown-Sequard: adesea canalul îngustare asimetric. În acest caz, pe partea laterală a unei contracții mai mari sunt simptomele de anomalii ale tractului cortico (slăbiciune HMB) și stâlpi din spate, și există pierderi de temperatura si durere de sensibilitate pe partea opusă

5. brachialgia și înfrângerea SM: Amestec radiculare durere la nivelul membrelor superioare cu slăbiciune SUI, uneori implicând căi lungi (tulburări motorii și / sau senzoriale)

diagnostic diferențial

Unele dintre aceste state (de ex. Tumorile SM calcifiere LPP) pot fi detectate radiologic. spondiloza cervicala asimptomatic foarte frecvent, iar aproximativ 12% din bolid, care explica spondiloza, de fapt, din cauza altor cauze care sunt detectate mai târziu, de ex.:

1. ALS: a se vedea mai jos.

2. PC: CM demielinizarea poate aminti CMM. In SM, observate frecvent exacerbare și remisiune și pacienții sunt de obicei mai tineri

3. GDS (disc moale): pacienții mai tineri decât cu CMM. boala pentru mai rapidă

4. subacute boala sistemului combinat: un nivel scăzut de vitamina B12 și, eventual, anemie makrotsitnaya

scleroză laterală amiotrofică (SLA)

Înfrângerea neuronilor motorii din cornul anterior al CM. Se poate semăna cu sindromul tulburărilor motorii. ALS triada caracteristică: slăbiciunea mâinilor și antebrațele (timpurie), ca urmare a atrofii- ușoare spasticitatea membrelor inferioare și hiperreflexe difuze. NB: să acorde o atenție la absența unor tulburări senzoriale. Funcția sfincterului este de obicei păstrată. Primul indiciu al procesului demielinizante poate fi crescută sau dysarthria reflex mandibular. Detectarea leziunilor LMNs limbii inerveaza (fasciculații vizibile sau valuri ascuțite pozitive EMG) sau la nivelul membrelor inferioare (de ex., Fasciculații și atrofie) corespund mai ALS decât BL (cu toate acestea, semne de leziuni LMNs membrului inferior poate fi în cazul dacă Ea are o combinatie aleatoare cu radiculopatia lombară).

Spre deosebire de ALS la CMM sau GDS este de obicei observat dureri în gât sau umăr, limitarea mobilității gâtului, tulburări senzoriale, SUI învins 1-2 un SM segment limitat. Absolut inevitabil ca, în unele cazuri, procesul de demielinizare va fi mai întâi adoptate pentru CMM, până când există câteva caracteristici suplimentare care indică adevărata natură a bolii.

diagnosticare

spondylograms sondaj

puteți vedea osteofitnye „pinteni“ sau tulburări ale axei vertebrale spondylograms revizuire a coloanei cervicale (dacă este cazul). Pacientii cu CMM min diametru mediu al antero posterior al SMC este de 11,8 mm. diametru &le-10 mm, cu o probabilitate ridicată indică mielopatie. Cu un diametru de <14 мм риск ШМ может считаться повышенным, а при диаметре >16 мм ШМ наблюдается редко, даже при наличии выраженных остеофитных «шпор». Показатель Павлова (др. название – показатель Торга) – отношение величины передне-заднего диаметра СМК на середине высоты тела позвонка к величине тела этого позвонка. Если этот показатель <0,8, то он чувствителен в отношении преходящей нейропраксии, однако, было показано, что он обладает недостаточной положительной способностью в отношении предсказания ШМ.

RMN

RMN-ul oferă informații despre starea SMC prezintă modificările SM (demielinizarea, syringomyelia, SM atrofie, edem, etc.). Rămâne neclar dacă creșterea este corelată semnal în modul SM T2 la funcționarea cu CMM mai severe și cel mai prost rezultat sau nu. Când CMM felii axiale CM ia adesea forma unei banane. RMN-ul, de asemenea, permite de a exclude alte procese posibile (Chiari, tumora SM etc.). structuri osoase și ligamentare calcifiat slab vizibile. Aceste restricții, precum și dificultatea în diferențierea osteofite de hernia de disc pe RMN pot fi depășite prin utilizarea sondajului suplimentare spondylograms de col uterin și CT în „cutia de os“, cu felii subțiri. Pe imagini sagitale în gradul T2-CM de compresie de osteofite pare exagerat.

CT / mielografie

Pe conventionale CT se poate vedea ingustarea canalului, dar ele nu oferă suficiente informații cu privire la starea discului, ligamente, SM și rădăcini. Mielografie cu HF, urmat de apă solubilă de înaltă rezoluție CT oferă datele sagitale și axiale și prezintă structuri osoase mai bine decat RMN. În schimb, RMN-ul nu furnizează informații despre modificările din cadrul CMS.

tratament

tratament conservator

Se compune în principal din utilizarea titularilor cap de col uterin, în scopul de a reduce mobilitatea gâtului și efectul observat cu prejudiciul ARC. titularii de cap ar trebui să fie purtate în orice moment, cu toate acestea, studii bine controlate pentru a confirma eficacitatea lor, nr. Rezultate acceptabile au fost observate la aproximativ 36% din cazuri (mai puțin decât în timpul tratamentului chirurgical).

tratamentul chirurgical

mărturie

În cazul în care pacientul a format deja mielopatie, durata care este necunoscut, și nu există semne de progresia simptomelor, rezultatul operației nu poate avea nici un efect pozitiv. Operațiunile sunt prezentate în primul rând, atunci când semne radiografice de modificări degenerative ale coloanei cervicale apar în următoarele situații:

1. mielopatie progresivă, care poate fi stabilizată ca urmare a operației (deși acest lucru este controversat cm. Rezultate)

2. durere severă, și anume, există o combinație brachialgia și învinge CM. După decompresie vine de multe ori ameliorarea durerii

3. pacienți cu tratament precoce (durata simptomelor <1 года, см. Исходы) результаты лучше, чем при запущенной и застарелой болезни. Однако, даже у пациентов в «конечной» стадии миелопатии и атрофии СМ иногда может наблюдаться хорошая реакция на вмешательство

alegerea de acces

Sporii între suporteri din față (anterioară Discectomy cervicale) și din spate (de col uterin laminectomy decompresie) se apropie pornit de la momentul în care ambele au fost utilizate pe scară largă. Opinia generală este că patologia situată în fața CM (de ex., Osteofite, GDS, etc.) interferența acces frontal ar trebui să fie limitată la 1-2 (ocazional 3) niveluri (discectomia sau korpektomiya) și accesul din spate ar trebui să fie primar în situații care sunt enumerate mai jos. Atunci când abordează problema accesului ar trebui să ia în considerare curbura coloanei cervicale.

NB: operatia de abordare anterioară poate fi necesară după laminectomie în cazul în care pe RMN-ul postoperator reținut SM reziduală de compresie.

acces din spate

O situație în care accesul din spate ar trebui să fie de bază:

1. stenoza de col uterin congenitala, în cazul în care chiar și după îndepărtarea osteofite, diametrul alezajului nu va >12 mm (acest lucru nu înseamnă că îndepărtarea lor nu ajuta pacientul)

2. înfrângere &ge-3 nivele (dar uneori până la trei nivele pot fi operate pe partea din față). Uneori, folosind electro poate defini una sau două nivel de mai multe afectate, care provoacă în principal simptome și funcționează numai din față a acestora

3. locație avantajos din spate a procesului patologic (ex., Ligamentul galben Folding)

4. la pacienții vârstnici cu fuziunea spinală anterioară peste un cerc mare si tolerabilitatea corset nu este la fel de bun ca și la tineri

Dacă pacientul are stenoza cervicală și una sau două mai semnificative decât altele, osteofite, îndepărtarea lor poate acces frontal, iar apoi, după 6-8 săptămâni (perioadă suficientă pentru a forma o fuziune suficientă) pentru a produce laminectomie decompresie. Dacă operația de acces frontal trebuie să se facă după laminectomie, există riscul ca formarea de fuziune nu va avea loc și tulpina format „lebădă“ gât, cu excepția cazului (de ex., Placa de fixare) este utilizată structura metalică sau de fixare externă (de ex., Corset "wrap-Vest").

Dezavantaje de acces din spate:

1. După decompresie din spate continuă creștere osteophyte

2. Riscul formării subluxation ulterioare sau statusului cifozei progresiva ( „lebădă-gât“). Când instabilitatea pe mai multe niveluri după laminectomie, artrodeza poate fi transferată (de ex., Prin plăci). Și, la același nivel de instabilitate - fuziune frontală (pentru a preveni cifozei să apară înainte formarea cusăturii de încredere pot folosi proiectarea și / sau corset „hoop-vest“)

3. însoțită de o mai pronunțată n / o durere și necesită o reabilitare lungă

4. contraindicat în „gât de lebădă“ existente, și nu sunt recomandate pentru deformări kyphotic (lipsa lordozei cervicale) în cazul în care SM este nici o posibilitate de deplasare a compresiei din față, în cazul în care subluxation >3,5 mm sau rotație >20 ° în planul sagital, atenția este necesară atunci când hiperlordoză

acces frontal: Controversate este problema necesității de plăci cervicale anterioare. pseudartroză Frecventa sau deplasarea grefei sau colaps al vertebrei care necesita reoperation, eventual, mai mică decât frecvența complicațiilor din plăcile de aplicare.

Dupa anterioara decompresie mielopatia agravarea simptomelor observate la 2-5% dintre pacienți (frecvență poate fi redusă prin utilizarea în timpul intervenției chirurgicale SEP) Întreprindere este de asemenea posibilă C5 radiculopatie.

acces din spate: In timpul laminectomy decompresie cervical, de obicei, necesită îndepărtarea 1-2 arce deasupra și dedesubtul stenozei. „Standard“ este considerat C3-7 laminectomie. Când „extins“ laminectomie încă îndepărtat C2 toartă și uneori C1.

operații întruchipările asociate cu îndoirea gâtului: Laminectomia extins este recomandat pentru pacientii cu gat indreptat. În cazul CM hiperlordoze compensate posteriorly după laminectomie prelungită poate duce la rădăcină tensiuni excesive și a vaselor (cu posibila deteriorare neurologică) - recomandat, prin urmare, doar o laminectomie limitată la nivelul unde există compresia SM.

«Min foraminotomie“ sau medial facetectomy cu fațete podkusyvaniem sunt produse la niveluri care cauzează radiculopatie.

Situația în operațiunea: Principalele opțiuni: pe stomacul său pe ședința oblică laterală. În poziția predispusă principalul dezavantaj este dificultatea de a se asigura că capul a fost deasupra nivelului inimii, în caz contrar există o expansiune venă și crește în mod semnificativ sângerare. Poziția de zi implică anumite riscuri, inclusiv hipoperfuzia CM. În poziția oblică laterală, datorită plasării asimetrice există o schimbare de anatomie.

Frecvența n / a deformare spinarii 25-42%. În unele serii, frecvența de deteriorare neurologică a fost de 2%, în altele este mai mare. pot să apară C5 radiculopatie.

Pentru a evita destabilizarea coloanei vertebrale substanțiale:

1. în timpul izolării nu trebuie să îndepărteze țesutul moale care acoperă fațetă articulațiilor (pentru păstrarea ofertei lor de sânge)

2. laminectomy trebuie efectuată numai la limitele SMC, păstrând cu atenție fațetă articulațiilor (în cazul în care doriți să utilizați min laminectomia)

3. Pentru a evita îndepărtarea completă a procesului articular chiar și la orice nivel

rezultate

Chiar și după excluderea cazurilor în care a fost ulterior confirmate procesul de demielinizare, rezultatele în ceea ce privește operațiunile de CMM sunt adesea dezamăgitoare. În cazul în care CMM este clinic aparent, o recuperare completă este aproape niciodată cazul. Prognosticul dupa operatie este mai rau la gravitate mai mare a simptomelor la momentul tratamentului pacientului și cea mai mare durata lor (ameliorare clinică sau recuperarea operat timp de 1 an a fost de 48% față de 16% în operat mai târziu). Succesul operațiunilor sunt, de asemenea, mai mici, în prezența altor boli degenerative ale SNC (ALS, MS și colab.).

Decompresia poate opri progresia mielopatie. Nu se observă întotdeauna în unele episoade timpurii au fost rezultate similare în tratamentul conservator și laminectomie: o îmbunătățire de 56% din cazuri, nici o schimbare în deteriorare de 25% la 19%. Mai mult decât atât, după cum sa menționat deja mai sus, în unele cazuri, CMM poate să apară în primul rând deficite neurologice apoi vin de stabilizare.

C5 radiculopatie: După decompresie comună din față și din spate apare la aproximativ 3% din cazuri. Aceasta se poate datora radicele de tensiune în timpul posterior deplasării CM după deplasarea decompresie sau grefă osoasă. Manifestari: tulburări de mișcare în mușchiul deltoid > triceps, fără tulburări senzoriale.

În unele cazuri, acesta oferă rezultate bune p / o, cu îmbunătățiri la aproximativ 64-75% dintre pacienții cu CMM. Cu toate acestea, alți autori nu sunt atât de optimiste. Intr-un studiu de 32 de pacienți operați de relief față durerii acces radiculare dat la 66% dintre pacienți, dar ameliorarea tulburărilor senzoriale și motorii a fost doar în 33% din cazuri. Într-o serie de jumătate din pacienți după operații a început să se îmbunătățească mișcările precise, cu toate acestea, cealaltă jumătate a înrăutățirii observată a simptomelor. Atrofia CM de presiune continuă și ischemie poate fi unul dintre motivele pentru lipsa de rezultate bune. La pacienții imobilizați cu mielopatie severa, apare rar de recuperare de caracteristici utile.

deteriorare mai târziu: Mulți pacienți cu ameliorare precoce înrăutățită (7-12 ani după perioada de stabilizare), cu aproximativ 20% din aceste cazuri, nu radiografice clar explica debutul deteriorare.

Combinația dintre stenozei cervicale si lombare

În cazul unei combinații de simptomatice lombare si stenoza de col uterin este de obicei efectuat prima de col uterin decompresie, lombare și apoi (cu excepția cazului în claudicatia neurogena severă nu domină tabloul clinic). În unele cazuri, se poate efectua de intervenție la ambele niveluri într-o singură operație

Greenberg. neurochirurgie

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit