Tratamentul rănilor abdominale penetrante

Pregătirea răniți în stomac pentru funcționarea, practic redus la eliminarea acesteia din șoc (pace, căldură, transfuzii de sânge), - în cazul în care acest lucru, după ce toate manipulările, o oră și jumătate rănit nu iese din șoc, dar din moment ce prejudiciul nu a fost mult timp, aceasta va fi o greșeală să-l înscrie imediat în categoria inoperabile: unele dintre aceste leziuni vor fi cu siguranță supuse unui tratament chirurgical (de preferință sub anestezie locală), deoarece unele dintre ele sunt destul de puține, în care există o hemoragie internă.

Respingând funcționarea acestor leziuni, chirurgi face o greșeală grea condamnat la moarte aproape sigură a celor care, probabil, ar fi putut salva o intervenție chirurgicală. Diagnosticul acestor cazuri de încărcare poate fi facilitată de producție re-determinarea de sânge hemoglobinei: în creștere scădere a hemoglobinei este indicația mai obiectivă și convingătoare a prezenței sângerare în curs de desfășurare decât singur deteriorarea puls de date, care, întâmplător, poate depinde de mai mulți factori (șoc, intoxicație, insuficiență cardiacă și așa mai departe. p.).

Un obstacol în calea punerii în funcțiune este doar condiție extrem de severă răniți, cu un interval de timp mare, din momentul prejudiciului (mai mult de 24 de ore), sunt, de obicei, nu sunt transferate la operațiunea rănit.&emsp-

Operația nu este prezentată și în acele cazuri în care prin aceeași perioadă de timp (mai mult de 24 de ore după rănind) este rănit într-o stare destul de bună fără semne de creștere peritonită. Într-o astfel de situație, cea mai potrivită este „temporizatoare cu un cuțit în mână,“ - .. Adică un tratament conservator persistent (ca operat), dar cu o dorință constantă de a interveni chirurg de acolo sunt complicatii care necesita tratament chirurgical.

Reguli generale a necesitat intervenție chirurgicală în plăgi ale abdomenului, frumos prezentate în manualele de chirurgie militară, în special, MN Ahugina, și să-i nu ne vom opri.

Am rândul său, la tehnica de interventie chirurgicala pentru penetrante leziuni abdominale.

Abdomenul relevă, de obicei o incizie mare în linia mediană.

Principal, pe care converg toate autorii - este operațiunea de maximă prudență.

Este întotdeauna mai bine pentru a face suturarea mai găsit în găuri mici sau de intestin gros decât recurge la rezecția lor. Nu fi rău să ne reamintim că defectele longitudinale chiar mari ale intestinului sau pe partea opusă față de partea bryzhzheyki nu constituie o rezectie completa a colonului. În astfel de cazuri, ar trebui să încercați să facă o rezecție pană a intestinului, menținând în același timp partea bryzhzheechnuyu cu bryzhzheykoy și coase un defect în direcția transversală axei de colon. Cursul postoperatorie cu astfel de intervenții semnificativ mai lin decât după rezecția completă. Cu toate acestea, în cazul în care acesta din urmă este inevitabilă, este mai bine pentru a face o rezectie mare decât două mici.

Atunci când organele parenchimale plăgilor - un defect la nivelul ficatului și epiplon conectarea ushivaetsya- orice perturbare semnificativă a splinei necesitând îndepărtarea acestuia pentru a se evita repetarea, de obicei, legal, sângerare.

Ca o regulă, toate manipulările cu operațiuni în cavitatea abdominală ar trebui să fie hemostaza blând și atent. Situat în cavitatea abdominală a sângelui trebuie să fie îndepărtat în întregime prin tifon uscare blândă. Eliminarea conținutului lichid al cavității abdominale se realizează cel mai bine prin utilizarea unui aspirator care, întâmplător, nu este în instrument seturi pentru IMM-uri și BCP.

Prin urmare, salut inițiativa Dr. Kolodkina că el însuși proiectat un astfel de dispozitiv din cutie pentru muniție. Dar mi se pare că, în termeni militari, este mai bine să aibă nici o putere electrică de curent, și de la unitatea de mână. Semnificația unui astfel de hotei este enorm.

Problema utilizării sulfamide în operațiile de penetrant rănilor abdominale a fost subiectul nostru de un studiu special (a se vedea. Articolul Lt. Col. m / s A. Gurevich et al., În „Proceedings prima reuniune a chirurgilor Volhov Front“).

Impresia că operațiunile în cavitatea abdominală spray 10-15 grame streptotsida chiar înainte de al închide în sine justificat complet în ceea ce privește rezultatele imediate. Subliniem că este necesar să se pulveriza streptocid un strat subțire (în acest scop, este posibil să se utilizeze diferite tipuri de insuflare), dar nu se poate turna masa mare într-un singur loc, pentru că nu este atât de indiferenți la țesuturi. Am sa întâmplat să vedem autopsia, care alături de smocuri streptotsida intestinului acoperire seros, uneori, într-o stare de necroză, și a existat un număr mare de adeziuni în cerc. În acest sens, avem o ipoteză că un număr semnificativ de cazuri de obstacole postoperatorii pot fi furnizate în legătură nu numai cu îndepărtarea imperfectă a cavității de sânge abdominale și conținutul intestinal emanat, dar, de asemenea, cu daune de intestine de acoperire seroase, care are loc sub influența introdusă în sulfamide cavitatea peritoneală.

Suntem adesea întrebat dacă să închidă abdomenul strans sau aerisiti-l folosind tampoane interne.

Nu poate fi nici un standard.

În cazul în care întreaga operațiune a mers fără probleme, dacă este cazul rănilor abdominale proaspete, Guts toate suturate, hemostaza meticuloasă și sânge din cavitatea abdominală este îndepărtată, cavitatea abdominală liberă a fost găsită o cantitate mare de conținut intestinal, apoi, în acest caz, operațiunea ar trebui să fie finalizată într-o cusătură gol la interior cavitatea abdominală.

În cazul în care, cu toate acestea, deoarece prejudiciul cauzat o intervenție chirurgicală a venit o lungă perioadă de timp și în cazul în care există o deteriorare semnificativă a intestinului gros, in special in zona cecului, focul ascendent în jos departamentele sale, atunci acest lucru rănit avem tendința să prefere să termine operațiunea cu tampoanele.

Noi nu recomandăm tampoane de ieșire prin intermediul secțiunii de funcționare (linia mediană), o prinu pe suprafața laterală a abdomenului (cum ar fi Mac-Burneevskogo) cât mai aproape posibil de locul de cea mai mare distrugere a cavității abdominale. Uneori este necesar să se utilizeze în acest scop, de intrare sau de ieșire gaura panevym.

două sau trei fâșii subțiri de tifon pentru a fi inserat în locul unul mare. Vă recomandăm o tampoane Vishnevsky unguent bine umezit și apoi ușor să le presare. Astfel de tampoane interne nu se umfla și, prin urmare, au proprietăți de drenaj excelente pentru o lungă perioadă de timp să rămână bactericide (fără a deveni corpuri străine infectate) și nu provoacă leziuni de presiune pe peretii intestinului.

Ni se pare că obiecțiile la utilizarea tampoanelor în aceste condiții și în sistem, pe care le oferim pentru a le folosi - nu este bine fundamentată. aceste obiecții se reduc la două puncte:

1. La închiderea peritoneului abdominale strans este mai ușor de a face față infecției.

2. In jurul tamponul format de depunere de fibrină, iar el nu mai este egal să se scurgă în cavitatea abdominală.

Ambele sunt adevărate.

Dar dacă urmărim răniții cu tampoanele, este ușor pentru a vedea modul în care prima zi după operație, toate bandaj devine seropurulent umed, de multe ori cu miros puternic de lichid. Acest lucru dovedește că, în primele ore după operație, în special important pentru răniți, multe dintre toxinele, în loc de a suge si intra in sange, este afișat într-un bandaj.

A doua zi, de fapt, bandajul este aproape uscat, deoarece, ca urmare a formării de tampoane suprapuse fibrinoase în cavitatea abdominală sunt izolate. Până în acest moment, cavitatea abdominală întreg după tampon de delimitare este substanțial aceleași condiții ca și închise inițial ermetic.

Astfel, tamponul-scurgere „de lucru în mod activ“ doar câteva ore, dar o dată într-un timp, care este deosebit de important în viața răniților: în cazuri severe, până când exudatul are o consistență lichidă și permite drenajul, peritoneul este încă destul de departe de infektsiey- ea face cu ea și de scurgere devine redundantă, apoi se schimbă și natura exudat, - el devine fibrinoasa izolate de drenaj. Dacă ne uităm la curba morții, după o intervenție chirurgicală, vom vedea cei doi ghearelor: unul corespunde primelor două zile după intervenția chirurgicală (șoc, otrăvire), iar celălalt - pentru perioada de 4-6 zile (deces de la peritonita). În aceste cazuri, folosim tifon drenaj impregnat cu ulei balsamic emulsie, considerăm că este oportun și util. Subliniem că impregnat cu unguent, tifon uscat nu, la fel de uscat, absorbit puroi, ea însăși devine o sursă de toxicitate și de iritare a peritoneului.

Vorbind despre complicațiile, vreau să spun aici despre eventeratsii postoperatorie.

Pentru prevenirea acestuia este de mare importanta de ingrijire a închide primul strat al peretelui abdominal - peritoneu și fascia. De multe ori Cusături este foarte usor, dar, uneori, chiar și în relaxarea completă a mușchilor din cauza umflarea puternica a intestinului poate fi dificil de a face acest lucru. Și atunci putem vedea cum suturi chirurg, o leagă greu de fiecare dintre ele în mod individual, și în care firul de rupere și țesut.

Aici puteți specifica la un moment dat, ceea ce îl face ușor și simplu pentru a coase peretele abdominal.

Ia pânză de tifon larg, pliat în două sloya- a acoperit toate proeminente din interiorul cavității abdominale. Marginile tifon este de două până la trei centimetri sub infesta margine incizie abdominala, apoi primul rând de cusături aplicate, prin peritoneu și fascia, pe tot rana fara a le înnodare. Chirurgul apoi începe să fixați prima cusătura de sus. În acest moment, asistentul traversează o parte din celelalte fire, reducând astfel marginile plăgii (vezi. Fig. 1).

Deoarece țesutul tifon de închidere se întinde treptat plăgii. Toate această tehnică permite să se ocupe cu ușurință cazurile cele mai complexe.

Pielea avem, de regulă, coase, introducându-l sub toată lungimea înfășurată o bandă subțire de tifon, puternic îmbibat unguent nostru, care este îndepărtat la 5-6 zile.

Noi personal facem întotdeauna și recomandă același lucru altora. Doctor Škłoŭ colectat material asupra eventeratsiyam postoperatorii si a aratat ca la eventeratsiya pielii nezashitoy întâlnit în 16% din cazuri operate, iar atunci când cusute piele - doar în 3,4% din cazuri. Cifrele vorbesc de la sine.

Atragem atenția asupra faptului că răniții penetrante pentru rănile operate de abdomen, pe incizia cusută în orice caz, nu ar trebui să fie făcut autocolant. Deci, trebuie să bandaj bandaj largă burta rănit - și nu numai în mod direct după operație, dar mai ales în timpul evacuării. Uneori ne întrebăm, atunci când un chirurg experimentat prin eliminarea a 8-a zi de cusături, apoi evacua răniții de la un astfel de autocolantul mici pentru IMM-uri pe 20-30 de kilometri pe un drum accidentat la următoarea etapă a evacuării. Rezultatul este o varietate de complicații.

Acest lucru este cu atât mai surprinzătoare atunci când consideră că, chiar și în zilele vechi vizitii Rusă au știut nimic înnodarea strâns curele late de stomac, ele se proteja de vibrații excesive.

Am rândul său, la importanta problema alegerii unei metode de anestezie și durata intervenției chirurgicale. 

Există punct absolut echitabil de vedere, că operațiunea în penetrant rănilor abdominale trebuie făcută în cel mai scurt srok-, în medie, aproximativ o oră și jumătate. În cazul în care operațiunea este amânată pentru o lungă perioadă de timp, răniți, de obicei moare. Fără a contesta faptul că, ca atare, suntem încrezători că, în cele mai multe dintre aceste cazuri, răniții nu mor atât de mult de la operatie, dar de anestezie generală. Aici pare oportun să se amintească reflecțiile o mare franceza chirurg, care a scris: „Când operați în anestezie generală, este întotdeauna pe masă aveți doi pacienți: unul care a venit la tine cu o boală despre care faci operatsiyu- și al doilea, tu care El a făcut el însuși bolnav dându-i anestezie ". În opinia noastră, „al doilea pacient“ cu penetrante prejudiciu abdominale poate aduce chirurg mai des decât „primul“. Acest lucru este cu atât mai probabil că operațiunile efectuate sub anestezie locala uitam, am fost capabili să ne asigurăm că operațiunile au durat chiar și pentru 2-2&ore frac12- dat de multe ori un rezultat favorabil.

Astfel, unul dintre cei mai importanți factori în reducerea procentului de mortalitate postoperatorie în răniții cu penetrante leziuni abdominale, este alegerea corectă a metodei anesteziei.

Cea mai bună metodă de anestezie în penetrante răni ale abdomenului, noi credem că anestezia locală de infiltrare într-un fel de târâtoare infiltrare.

Autorul a făcut personal de aproximativ 200 de operații în penetrant rănilor abdominale numai sub anestezie locala, el nu a fost niciodată nevoit să recurgă la anestezie generală, deoarece anestezie a fost întotdeauna mortalitatea postoperatorie polnoy- nu este mai mare de 38%.

Obiecții împotriva utilizării anesteziei locale în operațiuni militare în zonă, atunci când stomacul este mult. Suntem pe ei nu se va opri. Este suficient să spunem că singurul obstacol real în utilizarea unor astfel de anestezie de la partea din față este incapacitatea medicilor de a face acest lucru. Nu știm chirurg, pe care le-am învățat anterior pentru a produce anestezie locala pentru interventii chirurgicale abdominale si care apoi ar fi operat utilizând orice alt tip de anestezie. Desigur, în cazul în care chirurgul nu este în stare să facă anestezie locală, el este obligat să efectueze operația folosind anestezie generală, cel mai bine este esențială. În acest fel, el va aduce alinare rănitul, și nu va compromite metoda noastră. 

Nu vom locui aici, pe metoda de anestezie locală prin procesul de infiltrare târâtor în penetrant rănile de pe abdomen, astfel cum este prevăzut în capitolul despre anestezie locală.

Nouă ni se pare că operațiunea în penetrant răni ale abdomenului pentru un chirurg familiarizat cu intervenții chirurgicale abdominale timp de pace, nu ar trebui să prezinte dificultăți. Excepția poate fi leziunea combinată a pieptului și abdomenului, cu o rană la diafragma, cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal (rinichi, vezica urinara, departamentul extraperitoneal colon), precum și în caz de leziuni la eventeratsiey.

Ne permitem să facă unele observații cu privire la această secțiune. Oamenii întreabă adesea: „Ce se întâmplă dacă prejudiciul combinat de piept și abdomen? În cazul în care, pentru a începe operarea: dacă cu piept sau pneumotorax abdominale.

Se pare că, în cazurile în care există un pneumotorax deschis, operațiunea ar trebui să înceapă cu închiderea acesteia. Acest lucru ridică a doua întrebare - în cazul în care mai bine pentru a coase diafragma. Fără îndoială, cusaturi pe defect în diafragmă mai ușor din cavitatea abdominală, cu excepția cazurilor în care defectul este situat în apropiere de suprafața laterală a pieptului și a pneumotoraxului decalaj rana.

Acest lucru este în special necesar să se ia în considerare în ceea ce privește jumătatea dreaptă a diafragmei, în cazul în care accesul la acesta din partea abdomenului este blocată de ficat. Să ne amintim aici că jumătatea stângă a ficatului poate fi perfect mobilizate pentru a avea acces la diafragma din cavitatea abdominală prin incizia stanga ficatului ligamentului coronarian.

Cusături pe diafragma trebuie aplicată foarte atent. Restul operațiunii se face ca de obicei, în funcție de distrugerea dimensiunilor cavității abdominale. Aceste leziuni sunt, de obicei, perioada postoperatorie este foarte grea și au nevoie de o ingrijire postoperatorie deosebit de bun.

De multe ori vă puteți întâlni cu un prejudiciu combinat a abdomenului și distrugerea rinichilor. Aici trebuie să ținem cont de faptul că rinichiul, astfel, ar trebui să fie, în general, îndepărtat din cavitatea abdominală. peritoneului parietal ar trebui să fie, în măsura în care este posibil, suturat și pat renală în spațiul retroperitoneal trebuie golit din lateral. Se recomandă să se scurgă tifon îmbibat în unguent. Pentru a face acest lucru, înainte de reticulare peritoneului sub counteropening renală face un pat și introdus în ea (din stomac), cu tamponul nostru unguent, care iese prin gaura făcută pe partea inferioara a spatelui.

În timpul activității sale chirurgicale nu avem timp pentru a face astfel de operațiuni, dintre care cele mai multe încheiat fericit.

Noi nu avem oțel pe el locui, în cazul în care ne caz, un martor care ne-am întâmplat să nu fie atât de mult timp în urmă.

În sala de operație a unui IMM-am operat pe o rană penetrantă în abdomen. Pe lângă mine pe al doilea tabel a avut loc o altă intervenție chirurgicală pentru o rană prin împușcare intestine subțiri și rinichii, însoțite de un hematom retroperitoneal mare. Rinichi în sine a fost împărțită aproape în jumătate, și operat pe chirurgul mi-a cerut sfatul cu privire la modul de a face acest lucru. Pleacă de lângă mine de acord cu eliminarea unui rinichi, el la invitat să ajute urolog, profesor asociat de unul dintre spitalele din capitală. Fiind sigur de soarta răniților, am continuat cu funcționarea lui. După absolvire, m-am dus la o masă din apropiere și, spre surprinderea lui a văzut că „urolog“ și „chirurg“ au fost ocupat cu eliminarea unui rinichi de la un produs deja al doilea, lateral, tăiat. Când am întrebat de ce nu au produs rinichi scos din cavitatea abdominală, am primit acest răspuns: „Prin urmare, profesorul, este mai convenabil pentru a elimina. Și încă mai trebuie să se scurgă retroperitoneale spațiu-am decis să facem, așa cum se obișnuiește. " Și că, în loc de o singură operațiune, răniții a trebuit să fie mutat doi, aparent, nimeni nu a crezut!

Adesea, există, de asemenea, combinate leziuni ale abdomenului și a vezicii urinare. Aici este necesar, dacă este posibil, închideți defectul în peretele puzyrya- urinar coase cu atenție peritoneul care acoperă bulei urinar și apoi, după absolvirea unei intervenții chirurgicale în cavitatea abdominală, și închizând-o bine, a pus pe fistula suprapubiană vezicii urinare.

Ne-ar dori să recomande, în cazuri de leziuni peretelui posterior al vezicii urinare și aria triunghiului (care reprezintă marile dificultăți pentru a închide un defect în sensul de acces la acesta) să fie limitat la districtul militar suprapune fistula suprapubiană, după ce a făcut tuneluri deget în țesutul din părțile laterale ale vezicii urinare în savum Retzii și inserarea de tifon pentru a se scurge, înmuiate emulsie noastre unguent.

În această stare, răniților este transportabil și pot fi evacuate pe scenă, în cazul în care el va efectua o cercetare urologica calificat și manuale operaționale. Aceasta tehnica eu și camarazii mei salvat în mod repetat, în caz de distrugere extensivă a bazei vezicii urinare (o dată, chiar dacă este însoțită de un detașament de ureter, ne nediagnosticate pe operatsii- când o astfel de intervenție a fost evitată infiltrarea urinară, iar răniții au ajuns la următoarea etapă în stare bună, subliniind urina prin tubul de evacuare și prin tamponul format în jurul latura vezicii, fistula urinară).

Acest lucru nu înseamnă că noi, în orice mod, campanie pentru, nu coase rănile vezicii urinare. În cazul în care pentru a face acest lucru posibil, fără mare prejudiciu suplimentar, există o nevoie de a face.

Referindu-ne răni colon, trebuie remarcat faptul că dificultățile de intervenție chirurgicală sunt îndeplinite, în principal, defecte, situat în departamentul descendent retroperitoneale și colonului ascendent, precum și în rect inferior.

De obicei, în acest loc există o deschidere de intrare sau de ieșire a proiectilului ranirea. Este necesar să se taie pe scară largă rana, astfel încât să se expune suprafața colonului retroperitoneale vătămate pentru mult mai mult decât viciul însuși. Apoi, viciul însuși în intestin ar trebui să fie închise sutura dublu rând (primul - catgut, al doilea - mătase). Apoi, aveți nevoie pentru a face excizia atentă a țesutului distrus al peretelui abdominal și procesul de hemostaza fiabil toate suprafata ranii (inclusiv întreaga parte goale retroperitoneale a peretelui intestinal în zona de cusătură și în periferia acestuia) 96º- alcool timp de două sau trei minute zatamponirovav rana îmbibat în alcool marley- și, în final, câteva copci la o oarecare distanță de intestin la mușchii intestinului pentru a fixa de așa cum se arată în figură (vezi. fig. 2).

După aceea, întreaga tifon rana cavitatea astupare, puternic îmbibat cu unguent Vishnevsky. Din a treia zi, tampoane umezită cu alcool, și în intervalele dintre seringa injectată o anumită cantitate de unguent nostru. Acest lucru se face până atunci, până când în cele din urmă, la 7-9 Tampoane zi nu dispar de la sine, fără nici un efort. Întreaga suprafață plăgii de această dată acoperit cu granulații suculente, care, în unele cazuri, închise deja cicatrici kishku- ulterioare a mușchiului duce la o recuperare completă. Rana după îndepărtarea primului tamponul spălat cu apă oxigenată, uscată complet și re-umplut cu unguent înfundare, tifon.

În unele cazuri, granularea nu este timpul să crească în intestin, iar cusăturile sunt tăiate. Poate exista o fistula fecal, care se desfășoară în același mod, cu unguent el tamponami-, ca regulă generală, atunci el închis, fără nici o intervenție chirurgicală suplimentară a fost.

Rănile sigmoid și rect în secțiunile superioare sunt acționate ca regulă generală (defect suturarea sau rezecție). 

Leziuni ale rectului inferior la frontiera sa cu o parte retroperitoneale prezintă întotdeauna dificultăți mari pentru intervenție chirurgicală. Sunt cele mai bune aplica imediat fistulă fecale pe sigma și după închiderea abdominală, expune de obicei o deschidere în intestin prin secțiunea dintre picioare, dacă este necesar, eliminând astfel coccisul. Gaura din intestin suturat sutura pe două rânduri, rana este tratată cu alcool și vag colmatării cu tifon îmbibat în unguent nostru. Este deosebit de necesar să se scurgă bine țesutul pelvine. In partea joase si rani rect, uneori, nu se poate elimina coccis, având acces prin intermediul pereților paralele ale inciziilor arcuate intestinului.

Vishnevsky AA

Note de chirurgie militară

Distribuiți pe rețelele sociale: