Tratamentul tulburărilor respiratorii

Tratamentul insuficienței respiratorii trebuie diferențiat, t. E. Să ia în considerare, în fiecare caz, în special în patogeneza sale. Dar conținutul tuturor formelor de terapie, insuficienta respiratorie, impreuna cu specific, există multe componente non-specifice. Acestea includ managementul căilor aeriene, îmbogățirea cu oxigen a aerului inhalat, pentru a îmbunătăți circulația pulmonară, le ventilație artificială și altele.

Aproape toți pacienții și măsuri specifice pentru menținerea căilor respiratorii afectate cu simptome de insuficienta respiratorie necesare. Acestea sunt dictate de formarea excesivă în hipoxice secrețiile bronșice condiții, creșterea vâscozității sale, funcția insuficientă a epiteliului ciliat, de multe ori depresiunii tuse reflex și lipsa de eficiență a unei tuse.

Obiectivul este realizat prin acționarea asupra sputa, părțile periferice ale arborelui traheobronșic și alveolelor. Cele mai accesibile sunt de încălzire și de hidratare a aerului inhalat prin inhalatoare și terapie cu aerosoli, folosind trei grupe farmacologice care acționează asupra sputei și formarea sa, la nivelul mucoasei și tonul bronșic, la alveolelor. Primul grup include umectanți (apă sterilă caldă și bicarbonat de sodiu), mucolitice (acetilcisteina), stimulatori de mucociliar (&beta - agoniști adrenergici, xantine), Stimulenți tuse (soluție 5-10% propilen glicol și glicerol). Al doilea grup include decongestionante si anti-inflamatoarele (propilenglicol, glucocorticoizi, antibiotice), bronhodilatatoare (-adrenomimetiki, M-cholinolytics, xantine, glucocorticoizi). Al treilea grup este format surfactanți, antispumanți, agenți antimicrobieni.

Mobilizarea sputei din părți profunde ale arborelui traheobronșic ajută următorul set de măsuri: drenaj postural, percuție lumina fizioterapie, masaj vibratoare, ventilatie oscilatorie, stimularea tuse presiune pe cricoid, și de a lua o respirație profundă și apoi expirati cu compresie maximă simultană a părții inferioare a pieptului.

În cazurile în care metodele discutate nu dau efectul dorit, și acumulate în trahee și bronhii de mucus face dificilă respirație, aveți nevoie pentru a lua un cateter de aspirație secretă introdus prin pasajul nazal, după anestezie a mucoasei acestuia. Atunci când o sputa vascoasa, greu trece prin acest cateter (și în cazul în care pacientul este intubat sau respectiv traheostomie suprapuse printr-un tub sau canulă) pentru a produce spălături traheobronșic urmat de aspirare a conținutului. secrețiilor bronșice scad vâscozității promovează, de asemenea, deshidratarea și hiperosmolaritatea eliminarea fluidului extracelular.

În plus față de menținerea căilor aeriene, în scopul de a optimiza schimbul de gaze in plamani este importanta alegerea corecta a modului de ventilație în termeni de respirație spontană sau ventilație mecanică. Atunci când procesele obstructive în plămân, precum și în cazurile de combinare a acestora cu restrictivă îmbunătățirea ventilație alveolară la fond de respirație spontană se poate realiza în cadrul regimului, intrapulmonare oferind o presiune de expirație finală pozitivă (PEEP). În acest scop, de blocare a apei reglabil, arc sau supapă electromagnetică, un oscilator de modulare a crea, de asemenea, rezistență la exhalare în intervalul 0,6-0,8 kPa (6-8 cm de apă. V.).

În cazurile în care schimbările obstruktiviogo și natura restrictivă exprimate brusc, ceea ce se întâmplă de obicei cu sindrom de detresa respiratorie și pneumonie-out, este recomandabil să se utilizeze modul de presiune pozitivă continuă (PNA). Aceasta se realizează prin continuare gazul insuflare activ la plamani sub presiune. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că acest mod afectează hemodinamica prin creșterea rezistenței la fluxul de sange in plamani mai mult decât modul PEEP.

Pentru a depăși problemele respiratorii ar trebui să caute, acolo unde este posibil, și de a mobiliza pacientul. În special, formele obstructive trebuie să pacienții orienta la adâncirea și încetinirea fazelor ciclului respirator, in timp ce restrictiv - dimpotrivă.

De o mare importanță în tratamentul insuficienței respiratorii a îmbunătățit compoziția amestecului de gaz inhalat. Cel mai accesibil este de a îmbogăți cu oxigen. Indicații O2 inhalare în mod obișnuit poate fi determinată pe baza manifestărilor clinice de insuficiență respiratorie. Dar posibilitatea unui ghid de tensiune mai bună O2 și CO2 în sânge. Metoda Privite trebuie utilizată în toate cazurile în care presiunea parțială (sânge arterial) oxigen (PaO2) mai mică de 8,7 kPa (65 mm Hg. V.) și (sau) presiunea parțială (venoasă) oxigen (PaO2) mai mic de 4.7 kPa (35 mm Hg. v.). Dacă există, împreună cu hipercapnie hipoxemie, t. E. Presiunea parțială (sângele arterial) de dioxid de carbon (PaCO2) mai mare de 6,0 kPa (45 mm Hg. V.) Concentrația O2 în aerul inhalat în timpul respirației spontane trebuie să nu depășească 40% . La mai mare O2 concentrațiile Hipercapnie pot crește datorită ventilației reduse. Dacă este imposibil să se elimine Hipercapnie în aceste condiții trebuie să se pornește ventilatorul.

Cea mai accesibilă metodă de O2 îmbogățirea aerului inhalat în timpul respirației spontane este ea însumarea pacientului prin catetere nazale. Atunci când un flux de oxigen 4-5 l prin el / min conținutul său în amestecul de gaz inspirat ajunge la 30-40%. Aproximativ aceeași eficiență se realizează prin introducerea cateterului în tubul endotraheal sau al unei canule traheostomie. În acest caz, diametrul cateterului nu trebuie să depășească 1/3 din lumenul a tubului interior.

Dacă O2 inhalare prezintă la concentrații mai mari sau sub formă pură, este necesar să se hrănească printr-un dispozitiv constând dintr-o pungă de respirație, o mască și supapa de inversare, care este fixat pe fața pacientului. Se va aprecia că respirația prelungită O2 pură conduce inevitabil la influența falsă a acesteia asupra organismului, manifestata forma atelectazia mici, apariția așa-numitului șuntare hyperoxic de sânge, reduce cantitatea de hemoglobină redusă, perturbarea lanțului normal al oxidării biologice, deteriorarea funcției mucoase ale cailor respiratorii ciliata. Prin urmare, respirație oxigen 100% ar trebui să fie practicat numai atunci când este absolut necesar într-un efort de a asigura un schimb de gaze satisfăcător în plămâni, la o concentrație de oxigen în aerul inhalat, care să nu depășească 50%. Acesta poate servi drept ghid PaO2 la diferite concentrații de O2 în aerul inhalat în oameni sănătoși.

Schimbarea PaO2 ca o funcție a conținutului de O2 în aerul inhalat în lumină normală (Zilber AP, 1986) este dată în tabelul. 1.

Alte tipuri de terapie cu oxigen includ hiperbarica de oxigen (HBO) și enterală O2. Această din urmă metodă, care constă în introducerea de O2 în stomac și în intestinul subțire, sunt folosite în boli hepatice severe. Acesta face parte dintr-un foarte rar folosit.

HBOT la pacienții cu insuficiență respiratorie este o lectură relativ larg. Metoda își găsește utilizare în toate formele de hipoxie, și anume -. Circulatorie, hemic metgemoglobinoobrazovaniem cauzate, insecticide organofosforice etc. Mai puțin ea eficientă cu hipoxie arterio hipoxică asociată cu leziunea pulmonară primară, deoarece în aceste cazuri HBO duce la depresie respiratorie și, astfel, sporește astfel acidoza respiratorie. De asemenea, trebuie amintit că HBO poate activa peroxidul și produșii de oxidare radicali liberi care tind să deterioreze membranele biologice, ceea ce duce la perturbarea activitatii celulelor.

Metodele de mai sus de corectare a insuficientei respiratorii sunt destul de eficiente. Aceasta este, de obicei, cu detresa respiratorie moderat severe. În ceea ce privește încălcările ascuțite exprimate de schimb de gaze a functiei pulmonare, atunci când trebuie să se recurgă adesea pentru a menține în mod artificial respirație.

Ventilația artificială pulmonară (ALV) și ventilație auxiliară (DAL) sunt o metode relativ sofisticate de IT. În spitalele militare ventilator utilizate la 7% dintre pacienții care au primit IT. Experiența a arătat că, în ceea ce privește această metodă este încă eroare admisibilă, care își găsesc expresia în întârzierea începerii ventilației mecanice, un control insuficient asupra adecvării acesteia, în abatere de la metoda corectă de tranziție la respirație spontană. Este important să nu întârzie transferul de pacienți tratați cu ventilație mecanică. VL Kassil (1981) a arătat că într-un grup de foarte grav bolnav cu transfer de insuficienta respiratorie precoce ventilate permis să reducă rata mortalității 80-24%, în timp ce reducerea duratei ventilației mecanice de 3,6 ori.

Fiecare dintre aceste metode are indicațiile sale. DAL, este până de curând o utilizare relativ limitată în țara noastră, odată cu apariția de dispozitive de acasă mai avansate pot fi folosite mult mai larg. În special, se arată pacienții care sunt conștienți, în care, la buna permeabilitatii cailor respiratorii și absența tahipnee pronunțat, din orice motive sunt reduse parametrii de ventilație. În astfel de cazuri, zborurile interne poate fi realizată printr-o fixat strâns pe masca de respirație. In plus, metoda permite DAL sigure pacienților transferul de ventilație mecanică a respirației spontane după punerea sa în aplicare prelungită, precum și în perioada imediat după operațiile efectuate sub anestezie generală cu intubație traheală. Dispozitivele de mai sus permit să pună în aplicare VLV moduri de declanșare și minut de respirație forțată.

Indicațiile pentru ventilație mecanică în timpul IT sunt:

1) încetarea dyhaniya- spontane

2) tulburări severe dyhaniya- ritm

3) excesul musculaturii respiratorii, care se manifestă în participarea respirație auxiliar muskulatury-

4) simptome progresive de hipoventilație și hipoxie în atelektazirovanii pulmonar avansat, închis traumatism toracic cu multiple fracturi costale, leziuni traumatice cerebrale severe, astmatic cu creșterea hipercapnie.

Ventilator așa cum este prezentat pentru o perioadă mai mult sau mai puțin considerabilă (o medie de aproximativ 4 ore) la unii pacienți foarte grele care intră în camera imediat după operațiile IT realizate sub anestezie generală cu intubație traheală. Acest lucru se aplică în special la pacienții cu peritonita într-o stare de șoc, cu eclampsie, precum și acei pacienți care în timpul anesteziei și intervențiile chirurgicale au fost complicații grave cauzate de hipoxie profundă.

Motivul pentru trecerea la ventilator sunt manifestări clinice de insuficiență respiratorie, care ar trebui să fie sprijinite, dacă este posibil, datele de laborator. Acestea includ cianoză, piele pamantiu, transpirație, dificultăți de respirație (35 min), sau dificultăți semnificative în ea, anxietate sau agitație cu manifestarea sentiment scurt de respirație, tulburări cardiace.

date functionabila laborator dicteaza necesitatea ventilării mecanice, sunt capacitatea vitală sub 15 ml / kg, PaO2 mai mică de 9,3 kPa (70 mm Hg ..) Atunci când respirația pur O2, PaCO2 mai mult de 7,3 kPa (55 mm Hg. st), alveolar-arterial de tensiune diferență cu O2 pură O2 respirație timp de 10 min. - mai mult de 60 kPa (450 mm Hg) ...

La cuplarea ventilatorului și în timpul acesta trebuie să se bazeze pe următoarele cerințe:

a) alege metoda și modul de ventilație în funcție de natura și gradul de afectare a schimbului de gaze și hemodinamica, precum și condițiile specifice de ee

b) să mențină în mod fiabil căile aeriene și legkih- aerisit

c) Synchronize a aparut un aparat de respirație spontană cu IVL-

g) să monitorizeze îndeaproape parametrii și valoarea IVL-

d) pentru prevenirea complicațiilor și efect secundar advers asupra ventilatorului corpului uman.

In prezent este utilizarea mai multor moduri de ventilație, și anume: vydohom- presiune pozitivă vydohom- activ pasiv. Fiecare dintre aceste moduri are indicațiile sale.

ventilație mecanică cu expirare activă indicată la pacienții cu hipovolemie severă, insuficiență ventriculară dreaptă a inimii, compresie pulmonare. Cu toate acestea, trebuie amintit că, în acest mod creează premisele pentru formarea atelectasis in plamani, asa ca ar trebui sa fie folosite numai pentru a elimina perturbări grave în schimbul de gaze.

Ventilația cu presiune pozitivă respirație este preferată în edem pulmonar, cu sindrom de detresa respiratorie așa-numita adult. Cu toate acestea, la o presiune ridicată la expirație (mai mult de 6 cm de apă. V.) Poate deteriora hemodinamica care necesită controlul asupra acestuia și prin scăderea volumului de accident vascular cerebral (SV), indicele cardiac (CI), tensiunea arterială trebuie redusă expirator de presiune sau pentru a comuta în modul cu auto-expansiune periodică a plămânilor, sau la inversat (mărită), raportul de timp inhaleze / expirația - de la 1: 1 la 4: 1.

Ventilația de înaltă frecvență (HFR) se realizează cu ajutorul unor dispozitive speciale ( "spiron-605", "Phase-5"). Această metodă este prezentată în acele cazuri când ventilatorul nu este posibil să se asigure etanșeitatea la lumină atunci când așa-numitul (sindromul de detresă respiratorie, „șoc“ și colab ușor.) „Rigid“ pulmonar, precum și proceduri endobronhiale nekotoryx. HFR poate fi folosit ca o ventilație auxiliară.

Avantajele HFR peste ventilație convenționale sunt pentru a asigura PaO2 de mare, facilitând adaptarea pacienților la ventilator, posibilitatea de a sistemului de ventilație cu neetanș „aparat-pacient“, fără intubare traheală și traheostomie, securitate împotriva aspirației, posibilitatea de copac de toaletă traheobronșic, fără a întrerupe ventilație.

Dezavantajele metodei în utilizarea prelungită este nevoia de CO2 sistematice de control de tensiune în sângele arterial, consum ridicat de oxigen, uscarea membranelor mucoase și căile respiratorii ale pacienților cu hipotermie, folosind dispozitive care nu asigură umidificarea și încălzirea adecvată a amestecului de gaz de alimentare.

Recurgerea la ventilația artificială într-un exemplu de realizare special, trebuie să se țină seama de faptul că aceasta este o metodă foarte importantă de IT la alegerea greșită a modului de respirație sau compoziția amestecului de respirație, lipsa de eficacitate controlul ventilației, nerespectarea altor cerințe ale cerințelor poate duce la complicații grave.

O atenție deosebită ar trebui să fie traduse la pacienții cu ventilație mecanică la respirație spontană, mai ales după o lungă perioadă de implementare a acesteia. Experiența a arătat că, de multe ori, chiar și decizie bine fundamentată privind încetarea ventilației mecanice, au nevoie de ceva timp pentru a recupera pe deplin de respirație spontană. Deci, în acest moment pentru a elimina posibilitatea de insuficienta respiratorie, este recomandabil să se transfere pacienții la o ventilație mecanică de susținere, cu ajutorul aparatului de „Phase-5“ și altele.

Traduse posibila respirație spontană când restabilirea tonusului muscular bun, hemodinamica stabil fara a folosi medicamente cardiovasculare, prezența hiper- si absenta hipotermie a conștiinței (cu exceptia pacientilor cu coma cerebrala) si indicatori de laborator pentru a termina ventilator, în special în PaCO2 PaO2 n intervalul normal atunci când conținutul de oxigen (FiO2) de 25-30%. În cazul în care monitorizarea pacienților timp de 15-60 minute (în funcție de durata de ventilație mecanică) după oprirea ventilatorului pe fundalul inhalarea de O2 printr-un cateter introdus în tubul endotraheal, volumul mareelor ​​și frecvența respiratorie nu a mers dincolo de norma, nu există semne clinice de hipoxemie și hipercapnia, pacientul poate fi detubată și pentru a muta complet pe propria respirație. Ar trebui să fie la fiecare 5 minute, în intensiv indicatorii harta unitate de îngrijire registru ce caracterizează starea pacientului.

La transferul pacienților la respirație spontană trebuie utilizat la scară specială Marganroth (1984) pentru a prezice succesul tranziției la ventilația spontană (vezi. Terapia Zilber AP respiratorie in practica de zi cu zi. 1986, p. 225).

În cazul în care schimbul gazos este rupt datorită sângelui de transport de gaz insuficient sau respirația tisulară defectă, este necesar să se elimine tulburarea sistemului cardiovascular, îmbunătățirea funcției respiratorii a sângelui și a gazelor de schimb la nivelul mitocondriilor (creșterea concentrației hemoglobinei la 100 g / l și mai sus, corecția de deplasare (CBS), introducerea acid ascorbic antigipoksantov și colab.).

Nechayev EA

Beneficiul terapiei intensive în instituțiile medicale militare ale armatei sovietice și Marinei

Distribuiți pe rețelele sociale: