Complicațiile după artroplastia totală de șold: infecție paraproteznaya

Video: Hip înlocuire în Germania. operațiuni de audit

Dezvoltarea intensivă a unui endoproteza șold comun, împreună cu operațiunile mari de reabilitare potențiale, însoțite de o creștere a incidenței infecției în locul intervenției chirurgicale profunde, care formează, potrivit autorilor interne și externe, de la 0,3% la 1% în timpul artroplastia inițiale, și 40% și mai mult - în revizuire. Tratamentul complicațiilor infecțioase după astfel de operațiuni - un proces de lungă durată, care necesită utilizarea de medicamente și materiale scumpe.

Aspectele legate de tratamentul pacienților care au dezvoltat proces infecțios dupa artroplastie sold, continuă să rămână în continuare un subiect fierbinte pentru dezbatere în rândul specialiștilor. După ce a considerat absolut inacceptabil pentru a implanta o infectie proteza in zona afectata. Cu toate acestea, în curs de dezvoltare o înțelegere a fiziopatologiei infecțiilor asociate cu implanturi, precum și progresele în tehnicile chirurgicale au făcut posibilă artroplastia de succes în aceste condiții.

Cei mai mulți chirurgi sunt de acord că eliminarea componentelor de implant și debridare minuțioasă este un prim pas important în tratamentul pacientului. Cu toate acestea, peste metodele capabile de a reface starea funcțională a articulației, fără durere și cu un risc minim de recurenta infectiei, încă nu există un consens.

clasificare

Folosind clasificarea unui sistem eficient este important atunci când se compară rezultatele tratamentului și determinarea cea mai eficientă metodă de tratament.

Cu toate varietate de sisteme de clasificare propuse nu dispun de un sistem internațional de criterii pentru construirea de diagnostic și tratament infecția ulterioară paraendoproteznoy sugerează că tratamentul complicațiilor infecțioase după numărul total destul de rau standardizate.

Cele mai frecvente este clasificarea de infectie profunda dupa artroplastia totala de sold pentru MV Coventry - R.H, Fitzgerald, care este principalul criteriu pentru o manifestare infecție (intervalul de timp între operația și prima manifestare a procesului infecțios). Pe baza acestui criteriu, autorii au identificat trei tipuri clinice majore de infectie profunda. In 1996 D.T. Tsukayama et completează acest tip de clasificare IV, definit ca cultura intraoperator pozitiv. În cadrul acestui tip de infecție se înțelege paraendoproteznoy colonizarea bacteriană asimptomatice a suprafeței implantului, care se manifestă sub formă de culturi intraoperatorii pozitive două sau mai multe eșantioane cu izolarea aceluiași organism patogen.

Clasificarea infectie profunda dupa artroplastia totala de sold (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

	tipul de infecție	timp de demonstrație
eu	acute postoperatorii	Pe parcursul primei luni
II	cronice cu întârziere	De la o lună la un an
III	hematogenă acută	După un an sau mai mult
IV	Cultura intraoperatorie pozitivă	Culturi pozitive 2-5 exemplare intraoperator

În funcție de tipul de infecție a fost propus autorii unei anumite strategii terapeutice. Astfel, atunci când infecția de tip I este considerat rezonabil să necrectomiei revizuirea, înlocuirea stratului de polietilenă și păstrând restul componentelor endoproteza. Autorii cred că atunci când tipul II infecție în cursul auditului cu necrectomiei obligatoriu necesită îndepărtarea implantului, și la pacienții cu infecție paraendoproteznoy tip III puteți încerca să-l salveze. La rândul său, tratamentul poate fi conservatoare în diagnosticul culturii intraoperator supresie tratament parenteral cu antibiotice pozitiv timp de șase săptămâni.

infecție paraendoproteznoy patogenia

infectie Paraendoproteznaya este un caz particular al infecției legate de implant, și indiferent de cai de agent, timpul și dezvoltarea manifestărilor clinice este specific pentru artroplastie. Rolul principal în dezvoltarea procesului de infectare este dat la microorganisme și capacitatea lor de a coloniza și suprafața abiogenic biogen.

Microorganismele pot exista în mai multe state fenotipice: aderente - formă bacteriile biofilmelor (biofilm), care trăiesc liber - formă planctonice (în soluție în suspensie), latent - dispută.

Baza patogenitatea bacteriilor care provoacă infecții paraendoproteznye este capacitatea lor de a forma implanturi în particular suprafețe biofilm (biofilme). Înțelegerea acestui fapt este extrem de important să se determine o politică de tratament rațional.

Există două mecanisme de colonizare bacteriană implant alternativ. Origine - prin interacțiuni nespecifice directe între bacterie și proteinele care nu sunt acoperite „maestru“ suprafață artificială datorită forțelor electrostatice, a forțelor de tensiune superficială, forțele Vahan der Vilsa, hidrofobie și legături de hidrogen. S-a arătat că există o adeziune selectivă a microbilor la implantul în funcție de materialul din care este făcut. Adeziunea tulpini St. epidermidis mai bine se produce la părți polimerice ale endoproteza și tulpinile St. aureus - metal.

În al doilea mecanism, materialul din care implantul strat de proteine „maestru“, care acționează ca receptori și liganzi care se leagă împreună un microorganism și un corp străin. Trebuie remarcat faptul că toate implanturile testate așa-numitele modificări fiziologice care au ca rezultat acoperirea substanțial instantanee a implantului de proteinele plasmatice, în principal de albumină.

După adeziunea bacteriană și formarea unui monostrat este format microcolonii cuprinse in metric extracelular polizaharid (EPM) sau glycocalyx (EPM crea bacterii înșiși). Astfel, există o formațiune de biofilmului bacterian. EPM protejează bacteriile din sistemul imunitar, stimulează monocitele să genereze prostaglandina E, care inhibă proliferarea limfocitelor T, blastogeneză limfocit B, producerea de imunoglobuline și chemotaxis. Studiile biofilmelor bacteriene arată că acestea au o structură tridimensională complexă, în multe privințe similare cu organizarea unui organism multicelular. Astfel, unitatea structurală de bază este biofilm microcolony, constând din celule bacteriene (15%), realizate în EPM (85%).

La formarea biofilmului are loc prima adeziune microorganisme aerobe, și ca maturare în straturile profunde, sunt create condiții pentru dezvoltarea microorganismelor anaerobe. Periodic, atunci când ajunge la o anumită dimensiune, sau de către forțe externe, desprinderea fragmentelor individuale biofilm cu difuzarea ulterioară către alte destinații.

Având în vedere noile cunoștințe despre patogeneza infectiei asociate cu implant devine clar rezistență ridicată bacterii aderente la antibiotice, inutilitatea tacticile conservatoare, precum și chirurgia de revizie cu păstrarea protezei la pacienții cu tip infecție paraendoproteznoy II-III.

Diagnosticul de infecție paraendoproteznoy

Identificarea oricărui proces infecțios implică interpretarea unor proceduri complexe, inclusiv clinice de cercetare, instrumentale și de laborator.

infecție Diagnosticul paraendoproteznoy nu este dificil, dacă prezintă simptome clasice clinice de inflamatie (umflare limitata, dureri locale, creșterea temperaturii locale, înroșirea pielii, disfuncție) în combinație cu sindrom de răspuns inflamator sistemic caracterizat prin prezența a cel puțin două dintre cele patru semne clinice: Temperatura peste 38 ° C sau 36 ° C sub ritmul cardiac este de peste 90 de bătăi pe 1 minutu- frecventa respiratorie de peste 20 de respirații pe 1 minutu- Inclus Cantitate GUT leucocitelor peste 12x10 sau inferior 4x10 sau numărul de forme imature mai mult de 10%.

Cu toate acestea, modificări semnificative reactivitatea imunobiologice a populației, cauzată atât alergenice influențată de mai mulți factori de mediu, precum și utilizarea pe scară largă a unei varietăți de măsuri terapeutice și profilactice (vaccinuri, transfuzii de sânge și produse din sânge, produse farmaceutice, și așa mai departe. D.), au condus la faptul că apare cel mai des șters tabloul clinic al procesului de infectie, complicând diagnosticul în timp util.

Din punct de vedere practic, utilizarea definițiilor de caz standard de infecție în locul intervenției chirurgicale (SSI), dezvoltat de catre Centrele SUA pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) Programul Național de supraveghere epidemiologică a infecțiilor nosocomiale (NNIS), este cel mai rațional pentru diagnosticul de paraendoproteznoy infecției. Criterii de CDC sunt, de fapt, nu numai un standard național în Statele Unite, dar practic neschimbat folosit în multe țări din întreaga lume, oferind, în special, capacitatea de a compara datele la nivel internațional.

Conform acestor criterii, SSIS sunt împărțite în două grupe: o infectie incizie chirurgicală (plăgilor) și infecții de organe / spațiu. Incisional, la rândul lor, sunt împărțite pe suprafața (în procesul patologic implică numai țesutul subcutanat piele) și infecție profundă.

Criterii de suprafață SSI

Infecția apare la până la 30 de zile după operație și este localizată în interiorul pielii și incizia țesutul subcutanat. Criteriul de diagnostic este cel puțin unul dintre următoarele simptome:

secreție purulentă de la suprafața tăieturii cu confirmare de laborator dacă sunt sau nu;
izolarea microorganismelor dintr-un fluid sau țesut obținut aseptic din aria secțiunii de suprafață;
prezenta simptomelor de infecție: durere sau sensibilitate, umflare limitată, roșeață, creșterea temperaturii locale, cu excepția cazurilor în care însămânțarea rănilor dă rezultate negative.
Diagnosticul de superficiale SSI incisional de către chirurg sau de a pune un alt medic.

Nu sunt înregistrate ca cusături SSI abcesul (inflamație minimă sau de descărcare de gestiune, puncte limitate de penetrare sutura).

Criterii de SSIS profundă

Infectarea se produce în termen de 30 de zile după intervenția chirurgicală în absența implantului sau în termen de un an, dacă este cazul. Există dovezi că infecția este asociată cu o procedură chirurgicală dat și este localizată în țesutul moale profund (de exemplu, mușchiul și straturile fasciale) în zona de tăiere. Criteriul de diagnostic este cel puțin unul dintre următoarele simptome:

adâncimea purulentă de tăiere, dar nu organ / cavitate în locul intervenției chirurgicale;
dehiscență spontane sau deliberate ea o intervenție chirurgicală deschisă pentru următoarele simptome: febră (> 37,5 ° C), o sensibilitate localizată, cu excepția acelor cazuri când însămânțare.de rănilor dă rezultate negative;
prin inspecție directă, în timpul reintervenția, când examinarea cu raze X sau histopatologică detectat abces sau alte semne de infecție în zona secțiunii profunde;
diagnosticul de incisional profundă a pus chirurg sau alt furnizor de îngrijire a sănătății.

Infectarea care implica incizii atat profunde si superficiale SSI se înregistrează ca o tăietură adâncă.

cercetare de laborator

Numărul de leucocite în sângele periferic

Creșterea numărului de neutrofile în numărarea manuală a anumitor tipuri de leucocite, în special atunci când detectarea deplasare la stânga și limfocitopenia de leucocite, indică prezența unei infecții. Cu toate acestea, în paraendoproteznoy infecție cronică această formă de diagnostic este uninformative și este de mică valoare practică. Sensibilitatea acestui parametru este de 20%, specificitate - 96%. Nivelul de predictibilitate a rezultatelor pozitive a fost de 50% și 85% negativ.

viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

Testul pentru determinarea VSH este o măsură a răspunsului fiziologic de aglutinare a celulelor roșii din sânge prin stimularea proteinelor în reactanți de fază acută. De obicei, această metodă este folosită în ortopedie în diagnosticul infecției și ingrijirilor. Anterior, valoarea ESR egală cu 35 mm / oră, a fost utilizat ca diferențialul criteriu de prag aseptic pierderii protezelor și septic cu setarea sensibilității a fost de 98%, iar specificitatea - 82%.

Rețineți că pentru a crește nivelurile RES poate fi afectată de alți factori (care însoțesc bolile infecțioase, colagen-vasculare tulpini, anemie, chirurgie recent, un număr de anumite boli maligne, etc.). Prin urmare, rata de nivelul normal al ESR poate fi folosit ca dovadă a absenței infecției în același timp, creșterea acesteia nu este un indicator precis de excludere a infecției.

Cu toate acestea, testul pentru determinarea VSH poate fi utilă în determinarea infecției cronice după artroplastia repetate. Dacă nivelul este mai mare decât ESR 30 mm / h care, printr-o procedură de jumătate de pas după endoproteza totală de înlocuire, până la 62% poate presupune existența unei infecții cronice.

proteina C reactiva (CRP)

Vietnam aparține proteinelor de fază acută și este prezentă în serul pacienților cu leziuni și boli ale sistemului musculo-scheletice, care sunt însoțite de inflamație acută, distrugere și necroză, și nu este un test specific pentru pacienții care au suferit o artroplastie. Ca un test de screening pentru pacientii cu testul paraendoproteznoy infecție avansată pentru determinarea CRP este un instrument foarte valoros, deoarece nu este complicat punct de vedere tehnic și nu necesită costuri financiare mari. CRP nivelurile scazut imediat dupa infectia se produce de relief, care, la rândul său, nu se produce cu ESR. Nivelurile crescute de viteza de sedimentare a hematiilor pot fi păstrate timp de un an după funcționarea cu succes, înainte de a reveni la nivelul normal, în timp ce nivelul de CRP revine la normal în decurs de trei săptămâni de la operație. Depusă de diferiți autori, acest indice ajunge la 96% sensibilitate și specificitate - 92%.

Examinarea microbiologică

cercetare bacteriologică includ identificarea agentului patogen (compoziția calitativă a microflorei), definind sensibilitatea sa la preparate antibacteriene, precum și caracteristică cantitativă (numărul de celule microbiene în țesutul sau conținutul răni).

O tehnica de diagnostic valoros, care permite pentru a obține rapid o idee asupra infecției etologia probabil este microscopie cu mater colorat produs de Gram. Acest studiu are o sensibilitate scăzută (aproximativ 19%), dar are o specificitate relativ ridicată (aproximativ 98%). Studiu supus descărcării rănii în prezența defectelor fistulelor și bobinate, conținutul obținut prin aspirarea probelor de țesut comune din jurul protezei, materialul protetice. Succesul eliberării unei culturi pure în multe privințe depinde de luarea comenzii, transportul, materialul de însămânțare pe medii nutritive, precum și tipul de infecție. La pacienții la care tratamentul chirurgical a fost aplicat implanturi, testarea microbiologică asigură un nivel scăzut de detectare a infecției. Practic, materialul de descărcare din studiu este înfășurată defecte, fistule și conținutul obținute prin aspirație comună. Deoarece, în infecțiile asociate implant bacteriile sunt de preferință sub formă de biofilme aderente le face extrem de dificil de detectat în fluidul sinovial.

În plus față de examenul bacteriologic standard, a probelor de cultură de țesut, a dezvoltat metode moderne de analiză la nivel molecular biologic. Astfel, utilizarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) permit determinarea prezenței în țesuturi ale acizilor dezoxiribonucleic sau ribonucleic bacteriene. probă de cultură este plasată într-un mediu special, care se extinde ciclul de dezvoltare în scopul lanțurilor de expunere și de polimerizare ale acidului dezoxiribonucleic (pentru a fi trecerea consecventă a 30 - 40 de cicluri). Prin compararea secvențelor de acid dezoxiribonucleic, cu un număr de secvențe standard pot identifica microorganismele care provoacă procesul de infectare. Deși metoda PCR are o sensibilitate ridicată, are puțină specificitate. Acest lucru explică posibilitatea de răspunsuri fals pozitive și dificultatea în diagnosticul diferențial al infecției de infecție activă clinic andocat.

studii instrumentale

Rentgenogrrafiya

Există foarte puține semne radiologice specifice, care pot determina infectarea, și nici unul dintre ei este patognomonica pentru infectia paraendoproteznoy. Există două semne radiologice, care, deși nu sa oferit posibilitatea de a diagnostica prezența infecției, dar sugerează existența: reacția periostale și osteoliza. Apariția rapidă a acestor simptome după o operație de succes, absența vizibilă din acest motiv trebuie să crească mai mult de o posibila suspiciune de leziune infecțioasă. În acest caz, este controlul radiologic obligatoriu, deoarece numai în comparație cu radiografiile anterioare de bună calitate pot fi judecate despre starea reală a lucrurilor.

Cand forme paraendoproteznoy infectie a sinusurilor cerut de studiu este rentgenfistulografiya, permițând localizare precisă a sinusurilor tractate, localizarea vizuini puroi și relația lor cu centrele de distrugere a osului. contrast Bazat Wray-Fistulografie poate diagnosticul diferential al formelor infectiilor paraendoproteznoy superficiale si profunde.

Rentgenfistulografiya la stânga șold și pacient coapsa stângă P., în vârstă de 39 de ani. Diagnostic: infecție paraendoproteznaya III fistulei tip în treimea inferioară a coapsei, cicatrice postoperatorie este în concordanță, cu nici un semn de inflamație.

Imagistica prin rezonanta magnetica

Studiile RMN sunt considerate ca fiind complementare și sunt utilizate în evaluarea pacienților cu infecție paraendoproteznoy, de obicei, în scopul diagnosticului abceselor intrapelvic, specificând mărimea și gradul de răspândire în cadrul bazinului lor. Rezultatele acestor studii ajuta la planificarea preoperatorie și să ridice speranțe pentru un rezultat favorabil după înlocuirea endoproteze repetate.

scanare radioizotop

Scanarea radioizotop folosind diferite radiofarmaceutice (Tc-99m, ln-111, Ga-67), caracterizate printr-un conținut scăzut de informație, costul ridicat și studiul de complexitate. În prezent nu joacă un rol important în diagnosticul de infecție a zonei operate a articulației.

Ultrasonografie (SUA)

SUA eficient ca metodă de screening, în special în cazurile de probabilitate mare de infecție, atunci când aspiratul normal de femur dă rezultate negative. In astfel de situații, ultrasunete ajută la determinarea localizarea unui hematom infectat sau abces, iar după repetate puncție pentru a obține conținutul necesar al probelor patologice.

Ultrasunete a articulației șoldului drept al pacientului B., '81. Diagnostic: infecție paraendoproteznaya de tip II. semne cu ultrasunete a moderat efuziune colul femural drept comun de proiecție mărginită pseudocapsule, V până la 23 cm³.

Aortoangtsografiya

Acest studiu se referă kdopolnitelnym, dar poate fi extrem de important in planificarea preoperatorie la pacientii cu defecte in partea de jos a acetabulului și migrarea protezei acetabulare în cavitatea pelviană. Rezultatele acestor cercetări pot ajuta la evitarea complicatiilor grave în timpul intervenției chirurgicale.

3. Aortografia pacient, în vârstă de 79 de ani. Diagnostic: infecție paraendoproteznaya III instabilitate de tip, separarea componentelor din endoproteza totală a articulației șoldului stâng, un fund defect al acetabul, migrarea protezei acetabulare în cavitatea pelviană.

Principii generale de tratament a pacienților cu infecție paraendoproteznoy

Tratamentul chirurgical al pacienților cu infecție paraendoproteznoy reflectă în general progrese în comun de înlocuire.

In trecut, tactica medicală a fost în mare parte același tip pentru toți pacienții și depinde în principal, din punct de vedere și experiența chirurgului.

Cu toate acestea, în prezent există o gamă destul de largă de opțiuni de tratament, luând în considerare starea pacientului general, reacția organismului la dezvoltarea procesului patologic, infecția cu timpul de manifestare, stabilitatea fixare a componentelor de implant, prevalența infecției în natura unui agent patogen microbian, sensibilitatea la agenți antimicrobieni, sanatatea oaselor si țesut moale în articulația operată.

opțiuni chirurgicale paraendoproteznoy infecție

Pentru a determina abordarea chirurgicală în cazul infecției fapt paraendoproteznoy stabilit este o decizie majoră cu privire la posibilitatea de a continua sau re-instalarea protezei. este recomandabil să se aloce cele patru grupe principale de operații chirurgicale de la această poziție:

I - proteză de revizuire de conservare;
II - o singură etapă, în două etape sau trei etape reendoprotezirovaniya.
III - alte proceduri: revizuirea proteze și eliminarea rezectia artroplastikoy- cu îndepărtarea endoproteza și endoproteza folosind îndepărtarea DKT- musculo-scheletice și constrânsă sau plastie musculare.
IV - dezarticulare.

Metodologia de audit artificiale șold comune

Indiferent de durata infecției după artroplastia de șold, atunci când se decide dacă este necesar un tratament chirurgical pentru a adera la următoarele principii de revizuire a artificiale articulației șoldului: un acces optim, evaluarea vizuală a modificărilor patologice în țesuturile și oasele moi, componente de revizuire proteze (care nu poate fi atins pe deplin fără a luxatiei artificiale comun), definiția de citire pentru a menține sau de a elimina componentele sau întregi moduri Endoprotese pentru a îndepărta ostnogo de ciment, de drenaj și închiderea plăgii.

Accesul se face printr-o cicatrice postoperatorie vechi. Preliminar colorant în fistula (sau o rana defect) este injectat (soluție genială alcool verde în combinație cu peroxid de hidrogen), cu ajutorul unui cateter conectat la o seringă. Când fistulele nu sunt disponibile, eventual, administrarea soluției de colorant într-un focar puncție purulent. După introducerea colorantului mișcărilor pasive sunt realizate la articulația șoldului, care îmbunătățește colorarea țesuturilor în profunzime a rănii.

Inspecția plăgii se realizează, cu accent pe distribuția soluției de colorant. Evaluarea vizuală a țesutului moale include studiul severității ultimei umflături, decolorarea și textura, prezența sau absența desprinderii țesuturilor moi și lungimea acestuia. Pentru a evalua natura, culoarea, mirosul și volumul conținutului lichid al rănii funcționare anormală. Efectuat de prelevare de probe de conținut patologic de probe pentru examenul bacteriologic.

În cazul în care cauza supurație sunt ligaturi ultimul excizate, împreună cu țesuturile înconjurătoare. În aceste cazuri (fără dungi dye unei artificiale comune) revizuire Proteza este impracticabilă.

Când izolat hematoame epifastsialnyh și abcese după evacuarea sângelui sau puroi și excizia marginilor plăgii făcut puncție șoldului artificial pentru a evita învinețire sau nedreniruyuschihsya exudate inflamatorii reactive. Atunci când sunt detectate efectuat un audit complet al plăgii la adâncimea maximă.

După expunerea implantului stabilitatea estimată a componentelor articulare artificiale. Stabilitatea componentei acetabulare și căptușeala de polietilenă este evaluată folosind compresie, de tracțiune și forțele de rotație. fixare strânsă component în acetabul determinată de presiunea pe marginea cadrului metalic al cupelor de proteze. În absența cupei și mobilitatea (sau) separă de lichid (soluție de colorant, puroi) componenta acetabulara proteză recunoscută stabilă.

Următorul pas este efectuată dislocarea capului femural, și este determinată de stabilitatea componentei femurale prin presiune puternică asupra lui din toate părțile, cu mișcarea de rotație și tracțiune fabricate. In absenta patologica mobilitate endoproteza lichid de izolare picior (soluție de colorare, puroi) din spațiul medular al componentei femur este considerat stabil.

După verificarea stabilității componentelor implantului se efectuează re-examinare a plăgii, în scopul de a identifica posibile puroi vizuini, evaluarea structurilor osoase, necrectomiei atentă, excizia marginilor plăgii cu debridare repetate cu soluții antiseptice și de evacuare obligatorie. etapa Heritage, înlocuind căptușeala de polietilenă, reducerea capului femural și soluțiile de re-procesare plagilor antiseptic cu o evacuare obligatorie.

Golirea rănile se efectuează în conformitate cu adâncimea, localizarea și gradul de infecție, precum și posibilele căi de conținut patologic. Pentru a aplica drenaj perforate tevi din PVC de diferite diametre. Capetele libere ale producției de drenaj din intepaturile separate pentru țesuturile moi și fixate pe pielea individului intrerupt suturi. Suprapusă pe aseptizarea pansament pentru rana cu o soluție antiseptică.

Componentele Endoprotese rețin Revizie

hematom Postoperator joacă un rol important în dezvoltarea infecției locale timpurie. sângerare țesuturilor moi și suprafața osului gol în primele 1 - 2 zile după intervenția chirurgicală observată la toți pacienții. hematomul Frecvența după endoproteza totală este, în funcție de diferiți autori, 0.8-4.1%. Astfel de fluctuații mari sunt explicate, în primul rând, diferența în ceea ce privește această complicație și o subestimare a pericolelor. K.W. Zilkens si colegii estimeaza ca aproximativ 20% din hematom infectat. Metoda principală de prevenire hematom - tratament atent pentru țesături și suturare meticuloasă și drenaj adecvat unei plagi postoperatorii, hemostaza eficientă.

Pacienții cu hematom post-operatorie sau tardive infecții hematogene infectate tratate in mod traditional de debridare (debridare deschis și retenție protezare) și tratament antimicrobian parenteral, fără a îndepărta componentele protetice.

Prezentat de diferiți autori, gradul de succes al acestui tip de intervenție chirurgicală este în intervalul de 35-70%, cu rezultate favorabile în majoritatea cazurilor observate în timpul auditului, în medie, în primele 7 zile, și nefavorabile - 23 de zile.

Efectuarea auditului la conservarea endoproteza este justificată când introduc infecție paraendoproteznoy. Pacienții care prezintă o metodă de tratament activ trebuie să îndeplinească următoarele criterii: 1) demonstrarea unei infecții nu trebuie să depășească 14 - 28 zile-2) nici o dovada de sepsisa- 3) limitate manifestări locale ale infecției (hematom infectat) - 4) elemente de fixare stabilă endoproteza- 5 ) montat diagnoz etiologic 6) microbiană extrem de sensibil flora- 7) posibilitatea terapiei antimicrobiene prelungită.

Managementul medical al reține audit componentelor Endoprotese

revizie:

debridarea temeinică;
înlocuind căptușeala de polietilenă, cap femural.

Terapia cu antibiotice parenterala: un curs de 3 săptămâni (staționare).

Supresiv terapia cu antibiotice pe cale orala: 4-6 saptamani curs (ambulatoriu).

pot fi necesare - hemoleucograma, proteina C reactiva, fibrinogen - cel puțin o dată pe lună în timpul primului an dupa operatie, in viitor: Monitorizare.

Exemplu clinic. Pacientul S., în vârstă de 64 de ani. Diagnostic: coxartroza dreapta. Condiția după artroplastia totală de șold drept în 1998 slăbirea aseptică a componentei acetabulare a soldului total de endoproteze dreapta. În 2004, a efectuat reendoprotezirovanie articulației șoldului drept (înlocuirea componentei acetabulare). canalele de scurgere de Eliminare - în a doua zi după operație. Defect înfășurată la drenaj la distanță în coapsa dreaptă marcată de evacuare spontană a hematomului. Pe baza rezultatelor testelor bacteriologice separate a relevat creșterea Staphylococcus aureus cu o gama larga de sensibilitate la antibiotice. Diagnostic: infecție de tip I paraendoproteznaya. Pacientul efectuat de inspecție, canalizare, drenaj zona de focalizare infecțioase a articulației șoldului drept al componentelor care rețin Endoprotese șoldul drept. Deoarece nu a existat nici o perioadă de 3 ani după revizuirea reapariției infecției au fost observate.

Pacientul S., în vârstă de 64 de ani. Diagnostic: paraendoproteziaya de tip I infecție: și - dreapta șold Radiografiile comune anterior reendoprotezirovaniya b - rentgenfistulografiya în ziua 14 după sustava- reendoprotezirovaniya drept șold în - după efectuarea g revizii- - rana defect în locul drenazha- d îndepărtat - stadiul operației (subfascial hematom extensiv) - f, g - rezultatul tratamentului chirurgical în ziua 16 după revizia protezelor elementelor de fixare.

Cauzele rezultatelor nesatisfăcătoare ale auditurilor paralel cu menținerea unei endoproteze:

Lipsa tratamentului radical timpuriu purulente hematoame postoperatorii complexe;
respingerea dislocare a implantului în timpul auditului;
respingerea căptușelile din polietilenă de înlocuire (înlocuirea capului femural);
revizuire la agent microbian unstated;
conservarea endoproteza la un proces pe scară largă în țesuturi purulente;
încerca să salveze proteza la audit de urmărire în cazul reapariției infecției;
renunțarea la terapia cu antibiotice supresie în perioada postoperatorie.

Deși în ultimii ani, a existat un oarecare succes in tratarea pacientilor cu infectie paraendoproteznoy prin debridare, fără îndepărtarea protezei, prin toate conturile, această metodă nu este foarte eficient, mai ales în tratamentul pacienților cu infecție paraendoproteznoy de tip III și conduce la un rezultat favorabil numai în cazul în care un anumit set de condiții.

Cu o singură etapă de revizuire reedoprotezirovaniem

In 1970 H.W. Buchholz a propus o nouă metodă de tratament infecțiilor paraendoproteznoy: un procedeu într-o etapă pentru a înlocui proteza cu încărcate antibiotic ciment polimetilmetacrilat os. În 1981, el a publicat concluziile sale cu privire la rezultatele reendoprotezirovaniya primar exemplul 583 de pacienți cu acest tip de patologie. Nivelul rezultate favorabile, după această procedură a fost de 77%. Cu toate acestea, mai mulți cercetători favoarea unei aplicări mai atentă a acestei metode de tratament, datele rezultate privind reapariția infecției în 42% din cazuri.

Criterii generale pentru posibilitatea de a re-artroplastie etape:

lipsa de manifestări comune intoksikatsii- manifestări locale limitate de infecție;
o cantitate suficientă de țesut osos sănătos;
a stabilit un etiologic gram-pozitive foarte sensibile diagnoz flora microbiană;
posibilitatea terapiei antimicrobiene supresie;
ca stabilitatea și instabilitatea componentei proteză.

Exemplu clinic. Pacientul M, 23 ani cu un diagnostic de artrita reumatoida juvenila, Activitatea I, formate viscero fețe articulare durere koksartroz- sindromic contractura combinate. În 2004, efectuat o intervenție chirurgicală: artroplastie totală de șold comune dreapta, spinotomiya, adtsuktorotomiya. febră febrile Postoperator a fost observat, de laborator - moderat leucocitoză, VSH - 50 mm / h. Arhivat examinare punkgata bacteriologică a articulației șoldului drept - Escherichia coli de creștere. Pacientul este transferat la departamentul de chirurgie purulentă cu diagnosticul de paraendoproteznaya tip infecție). Pacientul a făcut de inspecție, salubritate, drenarea zonei de focalizare infecțioase a șoldului drept, drept șold reendoprotezirovanie comun. Pe parcursul perioadei de 1 an și 6 luni după revizuirea au fost observate la reapariția infecțiilor, a suferit artroplastie totală a articulației șoldului stâng.

Pacientul M., de 23 de ani. Diagnostic: infecție de tip I paraendoproteziaya. radiografiile șoldul drept: a - înainte de efectuarea artroplastie, b - după Endoprotese și diagnosticare a infecțiilor, - după efectuarea auditurilor și re-etapa endoprotezirovaniya.- g - e merge plăgilor chirurgicale înainte revizii- d, g, h, și - trepte operatsii- la - cicatrice postoperatorie bogat 1,5 ani după auditul cu o singură etapă de re-endoproteze.

Sigur, înlocuirea implantului într-un singur pas este atractiv, deoarece permite reducerea potential morbiditatea in randul pacientilor, pentru a reduce costul tratamentului și pentru a evita dificultățile tehnice în timpul reintervenție. In prezent, un pas re-înlocuire a protezei are un rol limitat în tratamentul pacienților cu infecție paraendoproteznoy, numai în cazul unui număr de condiții specifice. Acest tip de tratament poate fi utilizat în tratamentul pacienților vârstnici care necesită vindecare rapidă și care nu poate rezista la o a doua operație, în cazul re-implantare în două etape.

Cu o revizuire reendoprotezirovaniem în două etape

Două etape de re-stenting, în conformitate cu majoritatea chirurgi, este forma preferată de tratament pentru pacienții cu infecție paraendoproteznoy. Perspectivele pentru aplicarea cu succes a acestei tehnici variază de la 60 la 95%.

În două etape de revizuire proteză include îndepărtarea, debridarea profundă a sursei de infecție, și apoi un curs intermediar între terapia cu antibiotice supresie în 2-8 săptămâni și instalarea unui nou endoproteza în a doua operație.

Una dintre cele mai dificile momente, în timpul înlocuirii în două etape a protezei este momentul exact de-a doua etapă. In mod ideal, reconstrucție comună nu ar trebui să fie efectuată la procesul infecțios uncropped. Cu toate acestea, majoritatea datelor utilizate pentru a determina durata optimă a fazelor intermediare, sunt empirice. punerea în aplicare a perioadei etapa II este de la 4 săptămâni la un an sau mai mult. Prin urmare, atunci când se decide dacă un rol important jucat de evaluare clinică desigur postoperatorie.

Dacă analiza sângelui periferic (VSH, CRP, fibrinogen) sunt deținute lunar, atunci rezultatele pot fi foarte utile pentru a determina perioada de implementare a chirurgiei finale. În cazul în care rana post-operatorie vindecat fără semne de inflamație, deoarece cifrele de mai sus pentru etapa intermediară de tratare a revenit la normal, este necesar să se efectueze etapa a doua intervenție chirurgicală.

În etapa finală a primei operații pot utiliza diferite tipuri de distantiere cu ciment osos impregnate cu antibiotice (Ciment ALBC-Artibiotic-Loadet Bone).

În prezent, următoarele modele de distanțiere:

distanțiere trohleara complet din ALBC, servesc în principal pentru a umple spațiul mort în cavitatea cotiloidă;
distanțiere medulare reprezentând o tijă ALBC monolit, introdus în canalul medular al femurului;
balama distanțiere (PROSTALAC), imita forma componentei endoproteze, realizate din ALBC.

Principalul dezavantaj al trohleara și medulare distanțiere - deplasarea proximală a șoldului.

Radiografia articulației șoldului drept al pacientului P., de 48 de ani. Diagnostic: infecție tip I paraendoproteznaya, forma profundă, recidivantă curs. Condiția după instalarea combinată-ginglymoid medular distanțier. deplasarea proximală a șoldului.

Deoarece distanțier poate fi ales în avans, pentru a utiliza noua proteza componente femurale, sau pur și simplu șters. Ultima este sterilizată în cursul operațiunii. componenta acetabulara se face într-un mod special de ALBC.

Opțiuni distanțiere articulat.

Criterii generale pentru posibilitatea unei două etape de re-artroplastia:

daune pe scară largă a țesuturilor înconjurătoare, indiferent de stabilitatea componentelor de implant;
eșecul încercărilor anterioare obținute stabilitatea conservării endoproteza;
Endoproteze stabil în prezența Gram-negativi sau microbiene flora multirezistente;

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit