Patogeneza bolii coronariene

Boala cardiacă ischemică - are nevoie disparitate flux metabolice coronare ale miocardului, adică, volumul consumului de oxigen miocardic (CSI₂

Fig. 1. Diagrama livrate și a consumului de energie echilibru și factorii care determină nivelul lor

Echivalentul a inimii ca performanta pompei este nivelul de PMI₂, Transportul naval este asigurat de fluxul sanguin coronarian (Qkor). Cantitatea fluxului sanguin coronarian este reglat starea tonic al vaselor coronare și diferența de presiune în aorta ascendentă și cavitatea ventriculară stângă, care corespunde presiunii intramyocardial (stress):

în cazul în care:

P₁ - presiunea din aorta ascendentă,

P₂ - presiunea din ventriculul stâng (tensiune vnutrimiokardialnyh)

R_Kor - rezistenta la vasele coronariene.

Alimentarea cu energie funcție a inimii de pompare într-o gamă largă de activitate - de la oprire la nivelul maxim de încărcare are loc din cauza rezervelor coronariene. rezerva de flux coronarian - capacitatea patului vascular coronariene multe ori pentru a crește fluxul de sânge coronarian niveluri adecvate ale MIP₂, din cauza dilatarea vaselor coronariene. (Fig.2). 

Valoarea rezervei coronariene (I), în funcție de presiunea din vasele coronariene este cuprinsă între linia dreaptă care corespunde fluxului sanguin coronarian sub vasele maxime dilatate (A, B) și coronară valoarea curbei de curgere la normale tonusului vascular (autoreglarea zona). În condiții normale, arterele coronare intacte ale inimii este într-o situație de „superperfuzii“, adică Despre Transport₂ ușor mai ridicat decât nivelul prețurilor minime de import₂.

Fig. 2. Grafic de rezervă coronariană și dinamica acesteia în funcție de diferite condiții patologice CCC.

Diagrama arată că rezerva coronariană variază în creștere sau descreștere în funcție de condițiile fiziologice sau patologia ale vaselor coronariene, sânge masa miocardic. La om singur fluxul sanguin coronarian în mușchiul cardiac de mărime de 80-100 ml / 100g / min și se absoarbe O₂ aproximativ 10 ml / 100g / min. 

In boala arterelor coronariene, ca urmare a aterosclerozei sau a modificărilor inflamatorii ale peretelui vascular, capacitatea acestuia de a dilatare maximă (expansiune) este redus drastic, ceea ce atrage după sine o rezervă coronare scădere.

Pe de altă parte, prin creșterea masei miocardului (hipertrofie a ventriculului stâng - hipertensiune, cardiomiopatie hipertrofică) sau reducerea purtător de hemoglobină O₂, pentru a asigura CSI adecvate₂, necesare pentru creșterea coronariană autoreglarea fluxului sanguin în (mișcare autoregulation curba ascendentă), ceea ce conduce la o scădere a rezervelor de flux coronarian (II), în special în leziunile aterosclerotice ale vaselor coronariene (B - reducerea directă ce caracterizează capacitatea dilatate). În schema generală de rezervă coronariană oferă o idee a mecanismelor care să asigure corespondența între diferite nivele de MIP₂ zavismosti în intensitatea activității cardiace și valoare furnizarea Despre₂.

insuficiență coronariană acută - discrepanță între acută apărute livrare Despre₂, cantitatea determinată de fluxul sanguin coronarian, iar nivelul de PMI₂. (Fig. 3).

Această discrepanță poate fi din diverse motive:

1 - o scădere bruscă a fluxului sanguin coronarian, ca urmare a formării trombului, spasm (okklzii integral sau parțial) arterelor koronrnyh cu valori normale MIP₂;

2 - ekstermalnoe creșterea CSI₂, depășesc valoarea rezervei coronariene;

3 - rezerva de coronariană limitată sub MIP sensibilizare fiziologice₂;

4 - schimbări omnidirecțională valorilor fluxului sanguin coronarian (scădere) a nivelului și PMI₂ (Creșterea).

Fig. 3. Valori Diagrama relațiilor consumul de oxigen miocardic (CSI₂) Și volumul fluxului sanguin coronarian (Q)

La începutul insuficienței korornarnoy acute pot identifica factorii care afectează nivelul PMI₂, iar valoarea de etiologie coronariene krovotoka- - koronarogennye, miocardic, factori noncardiace.

Desigur, o astfel de diviziune este condiționată, la fel ca în condițiile întregului organism, în grade diferite, există o parte a tuturor factorilor.

Studiile pe animale au arătat că miocardul ischemic sau hipertrofiate mai sensibilă decât miocardului sănătoasă a inimii, chiar și la o ușoară scădere a hemoglobinei. Acest efect negativ al anemiei asupra inimii a fost, de asemenea, remarcat și în cercetare la pacienți. În același timp, o scădere a hemoglobinei este însoțită de o scădere a oxigenării sângelui în plămâni, ceea ce contribuie, de asemenea, la reducerea de livrare de oxigen la miocard.

Observațiile clinice sugerează că rezerva de coronarian poate fi format ischemic disfunctia miocardica cronică (sistolică), chiar și cu un volum normal in fluxul sanguin coronarian in repaus.

Cel mai recent, numărul de forme clinice comune ale bolii cardiace ischemice au fost:

1 - angină de repaus și de stres,

2 - angină instabilă,

3 - sindrom coronarian acut (stare predinfarktnoe)

4 - miokarda- miocardic că, din punctul de vedere al înțelegerii de astăzi a proceselor patologice in caz de atac coronarian nu poate explica o serie de condiții întâlnite în clinică, medicii generaliști, cardiologi, în special, chirurgi.

În prezent, pe baza datelor obținute în studiile fiziopatologice în observațiile experimentale și clinice, din punct de vedere al celulei - mecanismelor subcelulare si moleculare cardiomiocitelor functionare formulate înțelegere modernă a „noi sindroame ischemice“ - „miocard uimit“ ( „Muosadil uimitoare»), «hibernează - miocardului adormit "(" Muosadil Hybernatin »),«precondiționare»(«precondiționare»),«precondiționarea - a doua fereastră de protecție»(«a doua fereastră de protecție - SWOP»).

În primul rând, termenul „noi sindroame ischemice“, care combină cele de mai sus descrise diferite condiții după episoade ischemie miocardică care afișează-adaptive și maladaptative schimbări în metabolismul statului contractile de cardiomiocite propuse Africa de Sud cardiolog L.H. Opie în 1996, la reuniunea Societatii Internationale de Cardiologie din Cape Town, sub auspiciile Consiliului privind cardiologie moleculara si celulara.

L.H. Opie subliniază faptul că - „la pacienții cu boală arterială coronariană este adesea tabloul clinic al bolii este caracterizata prin 9-10 sindroame clinice, care sunt cauzate de eterogenitatea cauzelor și o varietate de mecanisme de adaptare.

Având în vedere eterogenitatea simptomelor episodului ischemic, dezvoltarea imprevizibilă și funcționarea circulației colaterale în miocard, ca prima fază de protecție miocardică, cu stop circulator in regiunea coronarian, se poate presupune că nu poate exista chiar doi pacienți identice ale căror fiziopatologia și evoluția clinică a bolii ar fi fost exact la fel. La unul și același pacient pot fi combinate și formate diferite mecanisme de adaptare „noi sindroame ischemice.“

În 1996, RW. Hochachka si colegii au sugerat că viabilitatea miocardică în condiții ischemice este asigurată prin adaptarea la hipoxie, care poate fi împărțit în două etape, în funcție de durata ischemic „atac“ - un răspuns protector pe termen scurt și faza de „supraviețuire“.

Din punct de vedere al înțelegerii moderne a proceselor fiziopatologice este după cum urmează. La activarea glicoliza anaerobă în etapa o scurtă perioadă de adaptare, există epuizarea fosfați de energie (ATP) în crp miocard, care nu este întotdeauna ridicată. Aceasta este urmată de o primă fază a cardiomiocitelor relaxării diastolice și, în consecință, contractilității miocardice redusă în regiunea ischemică.

În condiții fiziologice, 10% din ATP-ul produs prin fosforilare oxidativă în mitocondrii datorită glicolizei aerob (descompunerea glucozei la piruvat). Această cantitate de ATP produsă ca urmare a glicolizei aerobic, nu sunt suficiente pentru funcționarea calciului ionic, canalele de sodiu și potasiu și sarcolemei, în particular sarcoplasmic pompa reticul calciu (PRL).

Umplerea cantitatea rămasă de energie pentru funcționarea cardiomiocite sub normal de aprovizionare cu oxigen se produce datorită oxidării acizilor grași liberi (FFA), a căror degradare în timpul fosforilării oxidative ofera ATP la 80%. Cu toate acestea SLC comparativ cu glucoza - sursă mai puțin eficientă a ATP - „combustibili“ pentru inima - pompa, deoarece oxidarea acestora în producția de aceeași cantitate de ATP necesită aproximativ 10% mai mult oxigen. dezechilibru marcantă între necesarul de oxigen în oxidarea acizilor de glucoză și acizi grași, în favoarea celor din urmă conduce la faptul că, în timpul ischemiei (o scădere bruscă de livrare de oxigen) in mitocondrie de cardiomiocite se acumulează o cantitate mare de forme neoxidați active LCD, care exacerbează în continuare decuplarea fosforilării oxidative. (Figura 4).

Formele oxidate de LCD-uri active, în particular - acilcarnitinei, atsilKoA ca metaboliți blochează transportul sintezei ATP în locul mitocondriile la locul de consum în interiorul celulei. În plus, concentrațiile acestor doi metaboliți au crescut în mitocondrie are un efect devastator asupra membranei din urmă, care conduce mai departe la deficitul de energie necesar pentru cardiomiocitelor vieții. In paralel, celula pe fondul metabolismului anaerob se acumulează o cantitate excesivă de proton (Na⁺, H⁺), Adică se întâmplă „acidificare“.

Următoarea Na⁺, H⁺ schimbate pentru alte cationi (în principal Ca⁺⁺), Rezultând congestie apare miocitelor Ca⁺⁺, implicat în formarea de reducere a contracturii. cantități excesive de Ca⁺⁺, reducerea capacității funcționale a PRL pompei de calciu (deficit de energie) conduce la perturbarea dezvoltării diastolice relaxare cardiomiocitelor și contracția miocardului.

Astfel, trecerea la procesul de oxidare anaerobă este însoțită de activarea LCD (și atsilKoA tsetilkarnitin lanț lung), care contribuie la decuplarea fosforilării oxidative, acumularea unei cantități în exces de Ca⁺⁺ în citosol, reducerea contractilității miocardice și dezvoltarea contracturilor cu „adiastole“. (Fig.5).

Fig. 4. Schema de distribuție a balanței energetice în cardiomiocite în timpul metabolismului anaerob

Fig. 5. Schema de cardiomiocite Supraîncărcarea Ca, la restabilirea fluxului sanguin coronarian.

Faza de supraviețuire - această fază de auto-conservare a miocardului în condiții de ischemie prelungită. Cele mai semnificative reacții adaptive ca răspuns la ischemie miocardică includ așa-numitele „noi sindroame ischemice“: hibernare, stupoare, prekonditsisnirovanie, precondiționarea - a doua fereastră de protecție.

Termenul „stupoare“ atac introdus pentru prima dată G.R. Heidricx și colab în 1975 conceptul godu- "hiberna„In 1985 a descris S.H. Rahimatoola- «precondiționare„- CE. Murry cu angajații sunt oferite în 1986, și "preonditsionirozanie - a doua fereastră„- în același timp, S.M. Marber cu angajații și Kuzuya T. și colaboratorii în 1993.

confuzie (Uimitoare) infarct - fenomenul disfuncției miocardice post-ischemice sub formă de încălcări ale proceselor de relaxare-reducere, exprimate clinic sub formă de opresiune a activității de pompare a inimii și a continuat după restabilirea fluxului sanguin coronarian timp de câteva minute sau zile.

In experimentele pe animale, un atac ischemic timp scurt (oprire debit) de la 5 la 15 minute nu conduce la dezvoltarea necrozei miocardice, cu toate acestea ischemia durează cel puțin 5 minute (atac tipic anginoasă) conduce la o scădere a funcției contractile în următoarele 3 ore și atacul ischemic în decurs de 15 minute (fără necroză miocardică) prelungește perioada de recuperare a funcției contractile la 6 ore sau mai mult (Fig. 6).

O astfel de stare a miocardului, ca răspuns la evenimente ischemice au loc în 4 situații:

1 - în straturile limită cu necroză a mușchiului inimii;

2 - după o creștere temporară a PMI₂ în zonele perfuzate parte a arterei coronare stenoză;

3 - după episoade subendocardiace ischemie în timpul sarcinii grele în prezența ventriculară stângă hipertrofie cardiacă (arterele coronare normale);

4 - situație - „ischemie-reperfuzie prejudiciu“ (hipoxie mușchiului cardiac cu reoxigenare ulterioare).

Fig. 6. Programați recuperarea contractilității miocardice, în funcție de durata de ischemie.

Durata ocluzia arterei coronare nu este mai mică de 1 Chasa însoțit "leziuni grave (Mutilați) infarct„Sau“paralizare cronică„Această restaurare manifistiruetsya a functiei pompei cardiace dupa 3-4 saptamani.

Manifestarea clinică tipică a miocardului uimită - sentimentul de „inima grea de piatră“, care se bazează pe încălcarea diastolică a ventriculului stâng - „diastola ineficiente“

În prezent, în formarea acestui fenomen sunt două teorii domină procese patofiziologice: A - formarea unor cantități excesive de radicali liberi de oxigen în timpul reperfuziei, activarea peroxidarea lipidov- B - intrare necontrolată de Ca⁺⁺ și acumularea excesivă în cardiomiocite, având ca rezultat deteriorarea sarcolemei peroxidarea lipidelor după reperfuzie.

soldat Sidorenko, care sintetizează rezultatele observațiilor clinice, alocă 4 variante clinice uimit miocard, în funcție de cauzele profunde ale încălcării de conformitate PM0₂ la magnitudinea fluxului sanguin coronarian (Q_lap Numărul de MIP₂): Atrial - posttahikardiomiopaticheskaya, sindromul microvasculare, și fluxul sanguin nu este restabilit - „on-reflow».

Atrial uimitoare are loc în perioada de după posttahikardiomiopatiya cardioversie - o condiție însoțită de o scădere a funcției de pompare a inimii după disfunctiei recuperare normosistolii- microvasculare - competență se reduce microcirculației datorită sindromului coronarian ineficiente (incomplet) rekanalizatsii- „on-reflow» - nivel neredus fluxului sanguin mikrotserkulyatsii (I trombotic) - etapa DIC.

Mecanismul de dezvoltare a miocardului „șocat“ nu este pe deplin înțeles: în patogeneza lider «uimitoare» sunt cel puțin trei factori: formarea unor cantități excesive de ROS postperfusion Calciu Supraîncărcarea cardiomiocite myofibrils desensibilizare la calciu.

S-a arătat că aproximativ 80% din formarea fenomenului de „hibernare miocardic“ datorită acțiunii ROS, 20% - suprasarcina de calciu, care se realizează prin conexiunea serie de Na⁺/ H⁺ și Na⁺/ Ca⁺⁺ schimbatoare. Participarea posibilă la formarea ROS prin deteriorarea supraîncărcării de calciu la proteinele implicate în cinetica de intracelulare (transport) Ca⁺⁺. La rândul său, suprasarcina de calciu poate activa kalpiny mioplazmy - enzime care determina proteoliza myofibrils. Nevoia de re-sinteza de noi miofillamentov este unul dintre factorii care determină durata recuperării funcției contractile cardiomiocite.

leziune miocardică reversibilă cauzate de acumularea de radicali liberi in miocard, stunning miocardic în stare manifestată fie ca efecte directe ale radicalilor liberi asupra myofibrils la deteriorarea acestora, sau printr-o cale indirectă prin activarea proteazelor, urmată de degradarea proteinelor miofibrilară.

Un alt mecanism al cardiomiocitelor tulburărilor contractile funcționează în miocardul uimit - acumularea unor cantități excesive de Ca citosolic - creșterea concentrației intracelulare a calciului ionizat (Ca⁺⁺).

După restabilirea fluxului sanguin, există surplus nu este reglementat prin fluxul de canale de calciu prin sarcolemă Ca deteriorat. deficit de energie Makrofosfatnoy nu prevede munca sarcoplasmic pompa reticul calciu (PRL) care regleaza concentratia citoplasmă. Lipsa de ATP în myofibrils manifestat în două moduri: continuă lianți nerazomknuvshiesya punți între actină și mozinom (ciot diastola) reduc cantitatea de locuri posibile de interacțiune, care în continuare limitează mișcarea relativă între myofilaments în sarcomere (reducere).

Astfel, o cantitate în exces de calciu citosolic promovează diastola incompletă, dezvoltarea contractura miocardic.

supraviețuirea celulară pe o perioadă de ischemie posibilă datorită mecanismelor de apărare existenței ryadya care vizează în primul rând pe seama limitării ATP în myofibrils. Aceste mecanisme sunt puse în aplicare printr-o reducere de intrare Ca⁺⁺ în Cardiomyocyte și a redus sensibilitatea la ea aparatului contractil.

Menținerea miocardului uimit să participe și tulburări microvasculare, în cele mai multe cazuri, poartă un caracter secundar, datorită numărului agregtsii de celule sanguine (trombocite, globule roșii, globule albe), din cauza contracției miocardului.

„Infarct Hibernate“ - reducerea adaptivă în metabolismul energetic intracelular prin inhibarea stării contractile a cardiomiocite ca răspuns la o scădere a fluxului sanguin coronarian.

hiberna (Hybernatin) infarct, prin definiție profesor S.N. Rahimatoola (1999) - a apărut rapid încălcarea contractilității locale a ventriculului stâng, ca răspuns la o reducere moderată a fluxului sanguin coronarian. Pentru hibernează miocardului se caracterizează printr-un declin cronic în contractilitatea cardiomiocite, menținând în același timp viabilitatea. Din punct de vedere al proceselor fiziopatologice adaptare la situațiile de stres „hibernează miocard“ - „mecanism de autoreglementare de adaptare a activității funcționale a miocardului la condițiile ischemice“, adică un fel de reacție de apărare „a suferinței inimii“ cu privire la reducerea improprie a fluxului sanguin coronarian la nivelul PMI₂. Termenul, „hibernează miocardul (adormit)» S. H. Rahimatoola a propus pentru prima dată în 1984, la o reuniune de lucru pe problemele tratamentul bolii coronariene la Institutul National al Inimii, Lung, and Blood SUA.

În 1990 V.Dilsizian si colegii a publicat rezultatele studiilor scintigrafice ale inimii la pacienții cu boală arterială coronariană după sarcină de stres.

Autorii, folosind tehnici scintigrafice cu taliu, a aratat 31-49% din țesutul viabil în zonele cu redus permanent functia contractila a ventriculului stâng. Aceasta este o reducere a fluxului sanguin rămâne activitatea metabolică relativ normală - miocardul este viabilă, dar nu se poate asigura fracția de ejecție regională normală. În același timp, există manifestări clinice ale simptomelor ischemice, dar care nu se termină dezvoltarea de necroza miocitelor. In clinica, astfel de situații pot să apară în angina pectorală stabilă și instabilă, pacienții cu ICC.

Potrivit lui E. Carlson cu 1989godu personalul opublikovannyhv, pacientii care au suferit angioplastie coronariană eficace, porțiuni de hibernare miocardic detectat la 75% la pacienții cu angină instabilă și la 28% dintre pacienți cu angină stabilă. Minimizarea procesele metabolice și energetice în mușchiul inimii, menținând în același timp viabilitatea celulelor musculare a permis unii cercetători numesc această situație, fie - „inima de resurse» (inteligent Heart), sau - „autoperpetueaza inima» (inima de auto-conservare) sau „joc este inima» (joc Heart) . Cercetatorii italieni au o astfel de stare a mușchiului inimii a fost definită ca „letargie miocardic.“

mecanisme de hibernare sunt prost înțelese. In practica clinica, pe fondul rezervei de flux coronarian redus, dezvoltarea treptată a modificărilor distructive în hibernează miocard este rezultatul modificărilor cumulative ale energiei ca răspuns la stimularea inotrop periodice.

Fluxul sanguin limitat, ca răspuns inotrop pozitiv se realizează datorită epuizării stării metabolice a cardiomyocyte. Astfel, treptat, acumularea de modificari metabolice pot duce la perturbarea structurilor intracelulare ale mușchiului inimii.

precondiționare (Precondiționare) - adaptarea metabolică la ischemie, după repetate de reducere pe termen scurt în episoade fluxului sanguin coronarian, manifestată prin rezistența crescută a mușchiului cardiac la atac ulterior, mai ischemice.

Precondiționarea - o schimbări favorabile în miocard, provoacă procese rapide adaptive în timpul unui episod scurt de atacuri ischemice asupra miocardului, urmata de restaurarea rapida a fluxului sanguin (reperfuzie), care protejează miocardul de modificări ischemice până la următorul episod de ischemie / reperfuzie. Acest fenomen este cauzat de filogenetic, și este tipic pentru toate organele corpului de mamifere.

În 1986, în condiții experimentale în câinii CE. Murry și colaboratorii au demonstrat în mod convingător că repetate episoade scurte de ischemie miocardică regională este adaptată la atacuri ischemice musculare inimii urmatoarele episoade documentate care păstrarea nivelului ATP intracelular suficient pentru funcționarea Cardiomyocyte, cu privire la absența deteriorarea celulelor necrotice.

In alte experimente sa demonstrat că preliminare episoade intermitente de 5 minute de ocluzie a arterei coronare urmate de intervale de 5 minute de reperfuzie (ischemie / reperfuzie) conduc la o reducere de necroză ischemică dimensiunilor mușchiului cardiac cu 75% (comparativ cu câinii din grupul de control la care nu a efectuat un fel de formare de cinci minute - ischemie / reperfuzie), ca răspuns la oprirea circulației în 40 de minute.

Un astfel de efect kaprdioprotektivny episoadelor pe termen scurt de ischemie / reperfuzie a fost definită ca „precondiționare ischemică“ Sa observat absența fenomenului de „sindrom de reperfuzie.“ Mai târziu, acest fenomen protector a fost identificat R.A. Kloner.Centrarea și D. Yellon (1994) in Clinical Practice.

Anterior, sa crezut că efectele cardioprotectoare ale precondiționării ischemice apare direct după episoade scurte de ischemie / reperfuzie, iar apoi își pierde proprietățile de protecție după 1-2 ore. În 1994, D. Yellon în colaborare cu G.F. Baxter a arătat că fenomenul de „precondiționare post-ischemică“ ar putea dezvolta încă o dată în 12-24 ore, cu o durată de până la 72 de ore, dar într-o formă slăbită. Astfel, toleranța de fază la distanță la leziunea ischemică miocardică a fost definit ca autori „A doua fereastră de protecție“ ( "Second Window Of Protecția - SWOP„), În contrast cu mai devreme“ precondiționare ischemică clasică. "

situații clinice „precondiționare clasică ischemică“ - sindromul „cald» (Warm-up-Fenomene) sau „perehazhivaniya» (Walk-prin-anginei), care se manifestă într-o scădere treptată a frecvenței și a severității atacurilor anginoase în timpul sarcinii fizice moderate în curs de desfășurare sau de consum.

În centrul „rectilinie“ fenomen este adaptarea rapidă a miocardului la sarcina din cauza relației mai mici - Qkor / CSI₂ După un al doilea episod de ischemie. soldat Sidorenko remarcat faptul că sindromul apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu angină și segment ST pe ECG standard, ridicată în timpul primului atac este redusă la liniile de contur, în ciuda sarcinii continue. (Fig.7).

Un model similar se observă și în unele cazuri, în timpul testării de sarcină, atunci când înălțimea de sarcină apare durere-ste nokarditicheskaya și / sau deplasarea segmentului ST, iar dacă ar continua, ele dispar. Astfel de situații sunt lăsate să formuleze concepte, cum ar fi „primar ascuns anginei» (Prima Holeangina) sau „prima sarcină angină» (Primul - efort Angina).

Fig. 7. Efectul „precondiționare“ - ECG inițial (a), artera spasmul coronarian pe fondul unei sarcini moderate cu supradenivelarea ST pe electrocardiogramă (b) și recuperarea ECG (c) pe fondul sarcinii moderate în desfășurare

Este posibil ca precondiționare ischemică este baza faptului că pacienții cu tendință de angină predinfarktnoy spre un prognostic mai favorabil in comparatie cu pacientii care au MI dezvoltat pe fondul anterior complet bunăstarea.

Sa demonstrat că angina anterioară infarct miocardic (angina predinfarktnaya) poate avea un efect protector asupra miocardului (scăderea zonei afectate), în cazul în care acestea apar în 24-48 de ore înainte de debutul infarctului miocardic. Observații similare în practica clinică care amintește de efect cardioprotector de precondiționare ischemică la distanță ( „a doua fereastră de protecție“), în experimentele pe animale.

fenomen „Lipsa de restaurare a fluxului sanguin în arterele coronare intramurale la subendocardică“ (No-reflow) - o reducere semnificativă a fluxului sanguin coronarian la pacientii cu boala coronariana pe fondul leziunilor vasculare și reperfuzie, în ciuda restaurarea completă a permeabilitatii (recanalization) in arterele coronare epicardice.

Există dovezi că, în practica clinică, care precede infarct angina poate reduce fenomenul de «no-reflow», protejând astfel miocardul de ischemie și reperfuzie cauzate de leziuni microvasculare în inimă. Acest lucru reduce riscul de infarct miocardic sau de dimensiunea sa, imbunatateste functia de recuperare stanga a pompei ventriculare în caz de deteriorare, precum și reducerea semnificativă a riscului de mortalitate in spital.

Cardioprotector rol predinfarktnoy anginei se poate datora unui număr de mecanisme:

1 - Protecția târziu precondiționare post-ischemică;

2 - dezvăluirea circulației colaterale;

3 - sensibilitate crescută la tromboliza.

Efectul precondiționării ischemice asupra dimensiunii infarctului și gradul de conservare a statului (funcția pompei cardiace) funcțională după infarctul miocardic depinde de mai mulți factori, inclusiv severitatea fluxului sanguin coronarian colateral, pe durata intervalului de timp între debutul ischemiei și tratament.

In timpul revascularizare miocardică folosind un by-pass aorto-coronarian folosind activat post ischemic precondiționare (două cicluri de 3 minute de ischemie totală a inimii prin prinderea temporară a aortei ascendente cu bypass cardiopulmonar, cu perioade ulterioare de 2 minute de reperfuzie, cu 10 minute înainte ischemie globală) au fost observate scăderea severității leziunii miocardice necrotic.

Intr-un alt studiu, precondiționarea post-ischemic atunci când este activat (cross-clamparea aortei timp de 1 minut, urmată de reperfuzie timp de 5 minute înainte de stop cardiac) a condus după CABG într-o creștere semnificativă a debitului cardiac (SR) și reducerea nevoii de administrare la pacienți inotrope.

Formarea precondiționare post-ischemică datorită includerii setului de mecanisme de adaptare complexe, dintre care sunt în prezent mai mult de două examinate: A - scăderea produselor cardiomiocite acumulare de descompunere de glicogen și nucleotide adenină, cum ar fi ionii de H +, NH3, lactat, fosfat anorganic, adenozin B - creșterea activității sau sintetizarea sistemelor enzimatice care asigură un efect kardioprotektivnyi împotriva leziunii ischemice.

Tabelul 1 prezintă mediatorii și mecanismele de acțiune ale precondiționării ischemice exogene și endogene mai studiate. În 2002 Y.R Wang si colegii sai au prezentat dovezi convingătoare care arată o acțiune kardioprtektivnom în faza târzie a precondiționare N0 creștere a producției prin promovarea dezvoltării sintetazei sale (eunducible Syntase NU - inos).

Cunoscute izoforma indusă de sintaza NO se găsește în multe celule ale corpului, in special in cardiomiocite, celulele musculare netede vasculare, macrofage. Ei au activat instantaneu sub influența unui număr de factori pro-inflamatorii, cum ar fi citokinele IL-1B, IL-2, IFN-g, TNF b și altele. Ca mediatori endogeni declanșatoare de activare și sinteză iNOS pot participa adenozina, acetilcolina, bradikinina, lipopolizaharide, opioide, radicali liberi, serotonina.

Restabilirea fluxului sanguin coronarian (reperfuzie), este însoțită de o „eliminare“ a miocardului regiunii ishemiizirovannoy produse ale metabolismului energetic anaerob, inhibarea activității contractile a cardiomiocite și „galopante“ alimentare cu oxigen în interiorul celulei cauzează un fel de „explozie“, a formării de forme active de oxigen - radicalii liberi secundari (hidroxil - DK , lipoksilnogo - LO ).

îndepărtarea reperfuzia inhibarea activării prin reducerea „spălarea“ de adenozina, K⁺, H⁺ însoțită de recuperarea rapidă a funcției contractile miocardice, cu utilizarea stocurilor existente și crp ATP. Gradul de recuperare în continuare depinde de starea mitocondriilor care furnizează macroergs sinteza fosfat prin fosforilare oxidativă. Reluarea resinteza aerobă a ATP și rata determinată de gradul de siguranță al transportului de electroni ciclu enzimatic lanț

Tabelul 1. mecanisme de mediatori endogeni ai precondiționare ischemică

Krebs in mitocondrie. În cazul în care deteriorarea mitocondriile, și, prin urmare, a lanțului de fosforilare oxidativ, rata sintezei de ATP poate ține pasul cu nevoile aparatului contractil și restabilirea funcției contractile a fi defect.

Sarcina - pentru a face recuperarea inițială a resurselor energetice infarct - a fost subiectul studiului în ultimele două decenii, care a arătat că nu ATP și crp este substratul principal de energie determină nivelul funcției contractile, al cărui consum și de recuperare să aibă loc în primul rând după reperfuzie.

De exemplu, în „miocard hibernează“ (în fondul de stat functional redus) nivelul ATP este redus moderat. Spre deosebire de ATP crp nivel poate fi restaurat mult mai repede, deoarece este necesar pentru sinteza de creatina părăsește celula mai lent decât adenozina, care constituie baza ATP. Cu toate acestea, recuperarea funcției contractile a cardiomyocyte prin creșterea rapidă a concentrației intracelulare de ATP crp molecule limitate implicate în reglarea cardiomiocitelor de transport ionic.

In prezent, pe baza studiilor razlichnourovnevyh formulate ipoteze despre mecanismele acțiunii protectoare a preonditsionirovaniya ischemice clasice, esența care este asociată cu modificări ale metabolismului intracelular - conservarea la nivel suficient de ridicat de ATP prin limitarea utilizării fosfaților bogate în energie.

Pornind de precondiționare ischemică se realizează prin reacția factorilor endogeni (triggers) la receptorii lor specifici.

Declanseaza - substanțe biologic active eliberate din miocitele cardiace în episoadele ischemice și de reperfuzie (., Adenozina, bradichinină, prostanoizi, catecolamine, endorfine, NO, AFC, etc) realiza efectele lor în diferite moduri de semnalizare intracelulară (Figura 8, 9.).

Fig. 8. schimb de energie la atac scurt ischemie (A) și o cale de semnalizare intracelulară, adenozin activat în precondiționare ischemică (B): FLS - fosfolipaza, DAG - diacilglicerol, F - fosfat, PKC - protepinkinaza, IPE - inositol trifosfat

Fig. 9. Moduri de semnalizare intracelulară activate de bradikinina, în precondiționare ischemică: NO - oxid de azot, PDE - fosfodiesteraze, GTP - guanezintrifosfat, cGMP - cAMP guanezinmonofosfat ciclic - ciclic adenozin monofosfat

Sistemul de declanșare Ipoteză participa la declanșarea precondiționare ischemică întemeiată pe următoarele fapte descoperite în experimente:

Bazat pe natura factorilor - constrângerile naturale ale contractilității miocardice în timpul fluxului sanguin coronarian este oprit, se poate presupune că menținerea influenței lor după reperfuzie ar trebui să fie însoțită de o restaurare completă a activității de pompare a inimii.

Cele de mai sus arată că este necesară reducerea leziunilor miocardice în timpul reperfuzie post-ischemice pentru a asigura recuperarea rezervelor de energie pentru a face nivelul inițial și pentru a preveni formarea excesivă de ROS.

Diverse rastovorov modificări de reperfuzie cu antagoniști de calciu (droguri de magneziu), concentrația mare de potasiu, cu adaos de metaboliți, care contribuie la sinteza accelerata a nucleotidelor adenina, poate îmbunătăți cardiace recuperare funcție a pompei după ischemie.

Pentru a rezolva o altă problemă - pentru a reduce ROS excesivă - reperfuzie posibilă utilizarea soluțiilor cu antigipoksantami și antioxidanți (Aktovegin).

În cele din urmă, o a treia abordare este de a mobiliza propriile lor mecanisme de apărare activat atunci când episoade ischemice (efect pe bază de „precondiționare) atunci când o serie de perioade scurte de ischemie (sindrom de durere nu este mai mult de 5 minute), combinate cu perioade de reperfuzie - de calmare a durerii nitrați sublinguale organice.

Studii recente au relevat existența unei „a doua fereastră de protecție“ sau precondiționare ischemică târziu.

Spre deosebire de precondiționare ischemică efecte protectoare clasice care apar imediat după vezi episoade scurte de ischemie / reperfuzie, precondiționarea ischemică detectată mai târziu de o zi și de răspuns mai susținută și mai puțin intense. Mecanismele acestei forme datorită precondiționării ischemice a expresiei genei prin includerea sintezei «șoc termic» proteine ​​si de celule INO-sintetazei.

Există opinia că efectul protector al „doua fereastră“ precondiționare este mediată printr-o creștere a formării de ROS primare, în special - NO, în timpul ischemiei prelungite este blocat de macrofage scavenger de radicali de oxigen (receptori Epurator) și inhibitori INO-sintetază.

În mecanismele efectului protector al precondiționării ischemice a implicat mai mulți factori, dar, potrivit unor rapoarte recente, rolul principal jucat de mitocondriale Ca⁺⁺ - activat K⁺ - Canalele puse în aplicare prin influența lor asupra schimbării în lanțul de transport de electroni mitocondriilor. Există numeroase dovezi că descoperirea farmacologică a AFL-dependent K⁺-canale reproduce complet efectul protector al precondiționării ischemice.

Mitocondrială sensibile la ATP K⁺-Canale mai mult decât chuvstitelny canale sarcolemă similare, pentru semnale de deschidere și închidere

Se crede că efectul de economisire a energiei de precondiționare ischemică sa datorat activității inferioare a protonului mitocondrial F0 F1 ATPase defosforilat cantitate de bază de ATP în timpul ischemiei. Activitatea acestei enzime este proteina inhibată IF1, care este sintetizat ca răspuns la ischemie, creșterea afinității sale pentru ATPaza cu acidoza. Alte cauze pot fi o reducere a activității enzimelor care catalizează dependentă de ATP reacție metabolică minimal ispolzolvanie ATPase miofibrilară ATP rezultat «Uimitoare», reduce activitatea sarkolemmalnoy Na⁺, K⁺- ATPazei, Ca⁺⁺ - ATPazei reticulul sarcoplasmic.

Consecința eliminării inferioare și degradarea fosfat cu energie ridicată (crp, ATP) în timpul ischemiei prelungite este reducerea acidozei intracelulare, ca sursă principală de H⁺ Este descompunerea ATP. În precondiționare ischemică a înregistrat o acumulare minimă de produse oxidate de glicoliză (piruvatul, fosfoglicerat, lactații, etc.), care contribuie la menținerea osmolarității plasmă la un nivel acceptabil și previne cardiomiocitelor edem intracelular.

Se arată că într-un timp scurt de precondiționare clasica apare activa genele responsabile pentru intracelulare resinteza proteine ​​cardiomiocite. În același timp, formarea de «șoc termic» proteine, INO-sintetaza, superoxid dismutază și unele enzime cheie ale metabolismului energetic sunt condiții esențiale pentru manifestarea efectelor cardioprotectoare ale „doua fereastră“.

Se crede că, în plus față de formarea proteinelor, mecanismele de acțiune a „doua fereastră“ de precondiționare include și generarea de radicali liberi de oxigen și peroxynitrite - produsul interacțiunii dintre NO și O₂^- (ONOO-^-). Se confirmă faptul că pretratamentul înainte de scavenger de radicali liberi episoade scurte de ischemie blochează efectele protectoare ale precondiționare întârziate.

Noua strategie de protecție farmacologică a inimii de ischemie și leziunea de reperfuzie este utilizarea inhibitorilor de Na⁺/ H⁺ - purtător în sarcolemă. În condiții normale sarkolemmalny Na⁺/ H⁺ - schimbătorul nu este activat. Ischemia ca răspuns la acidoza intracelulară rapid-paced și, eventual, alți factori care stimulează creșterile sale de activitate.

Acest lucru duce la o creștere a concentrației intracelulare de ioni de Na⁺, care, de asemenea, contribuie la inhibarea Na⁺/ K⁺ - ATPase - mecanism de eliminare bază Na⁺⁺ miocitelor. La rândul său, acumularea de Na ioni⁺ calcică crește intrare⁺⁺ în celulă prin Na⁺/ Ca⁺⁺ - Schimbător, prin aceasta „Ca⁺⁺ - suprasarcină. " (Fig. 5).

inhibitori ai Na⁺/ H⁺ - schimb exercita acțiunea lor cardioprotectoare în timpul ischemiei blochează parțial această secvență de schimb ionic în timpul ischemiei. Precondiționarea ischemica este capabil de a bloca Na⁺/ H⁺ -schimbător pentru o perioadă mai lungă de ischemie, cardiomiocite ischemice supraîncărca reducerea ionilor de Na⁺ Ca și⁺⁺ în etapa de reperfuzie precoce. Până în prezent, mai multe grupuri de sintetizat inhibitori cu afinitate foarte mare pentru Na⁺/ H⁺ - transportator și mică - Na⁺/ Ca⁺⁺ - Schimbător și Na⁺/ HCO₃? - symporter.

Metodele de rezonanță magnetică nucleară și vopsele fluorescente, sa demonstrat că blocarea Na⁺/ H⁺ - frecvență purtătoare este însoțită de o reducere a aritmiile de reperfuzie și sprijin hemostaza ionic în miocardul ischemic. Persoanele înregistrate și de a reduce simultan formarea și eliberarea în interstițiul de fosfat anorganic - produși de degradare ATP, o mai bună conservare a energiei intracelulare fosfaților de fond, o acumulare minimă de Ca⁺⁺ în matricea mitocondriilor și daune reduse a ultrastructura cardiomiocite.

In prezent, inhibarea Na⁺/ H⁺ - transportatorul a devenit o metodă de a proteja inima, care este folosit din ce in clinica, acestea includ 4-izopropil-3-metilsulfonil-benzoilguanidina-Metansulfonat (Kriporida, HOE 642).

În practica clinică, efectul protector al precondiționării ischemice documentate în scădere de ridicare segmentului non-farmacologic ST pe ECG când continuă sarcina de încercare.

Astfel, ischemie miocardică - nu a returnat livrarea de oxigen din sânge a sintezei ATP aerobe miocardului in mitocondrie are nevoie pentru a asigura funcționarea normală a inimii, la o stare de ritm cardiac dat, pretensionate, postsarcină și contractilă a mușchiului inimii. Când deficiența de oxigen este activat anaerob cale de sinteza ATP prin clivarea glicogen la acumularea de lactat, o scădere a pH-ului și a ionilor de calciu intracelular, supraîncarce cardiomiocitelor manifistiruemoe diastolă - disfuncție sistolică.

Perioadele de episoade ischemice sunt însoțite de succesiv stadiile de adaptare metabolică - realizarea diferitelor moduri de metabolism intracelular ( „precondiționare ischemică“), adaptare funcțională - scăderea funcției contractile miocardice respectiv energofosfatov anterior ( „hibernează miocard“), urmată de reabilitare biologică - restabilirea funcției contractile ( „miocardul șocat“ ) sau moartea celulelor miocardice (apoptoza) (Fig. 10).

Fig. 10. organigrame Ipotetic sindroamelor ischemice

infarct miocardic. AM Șilov