Terapie-Pneumonie: Diagnostic clinic și terapevticheskiyalgoritm

Figura. Diagnosticul de infecție cu Pneumocystis carinii

Astfel, manifestările caracteristice pnevmotsistozayavlyayutsya pneumonie interstițială și jet alveolita. Infecția sklonnak generalizare nu chiar și în stadiile terminale ale bolii, chiar dacă astfel de forme mogutvstrechatsya. La pacienții fără infecție imunodeficienței cauzate de P.sarinii,adesea apare ca o ORZ banal, bronșită, pneumonie [4,5].
deficit imunitar joacă un rol esențial PCP vrazvitii atât în ​​infecția primarăP.sarinii, și pentru reactivarea infecției în importanța pe fundal immunodefitsita.Naivazhneyshee în patogeneza pneumocistoza date celule snizheniyuT limfocite-helper (CD4 +). Peste 90% din toate cazurile de scădere a pneumocistoza razvivaetsyapri in CD4 + din sânge periferic de cel puțin 200 celule în 1 ml (la norme640-1360 celule în 1 ml). Imunitatea umorală este de asemenea important în protejarea organismului otpnevmotsistnoy infecție. Deși deficiența totală de anticorpi (AT) în sânge syvorotkeperifericheskoy nu se observă, a relevat un deficit de aproximativ izotipovantipnevmotsistnyh AT obținută experimental ser pozitiv efect privvedenii hiperimun sau anticorpi monoclonali P.sarinii[6, 7].
Epidemiologie. P.carinii distribuite pe scară largă în natură la animale (șobolani, șoareci, câini, pisici, porci, iepuri și altele.). Dar Pneumocystis kzoonozam nu se aplică, deoarece transmiterea infecției de la animale la om nu sunt proiskhodit.Po Aparent, acest lucru se datorează heterogenității geneticeP.carinii și tropism pentru razlichnyhvozbuditeley "lui" proprietar. La om, infecția provocată de P.sariniihominis, Este uman, iar transmisia cale - inspiratsionny (aflat în aer, aerogenic, inhalate). Inregistrat transmisie sluchaitransplatsentarnoy Pneumocystis [3].
infecție P.sariniieste extrem de mare, în funcție de vârstă și de condițiile de viață (a se vedea. tabelul) .Zabolevanie adesea asimptomatice. în periferic serul sanguin ridicat urovenprotivopnevmotsistnyh AT în absența latentă klinikipnevmotsistnoy pneumonie indică infecție în curs și / manifestări ilinespetsificheskih pneumocistoza când co-infecții ale tractului respirator [4, 5].
Mai mult de 3/4 din PCP yavlyayutsyaSPID-asociat. Cazurile rămase sunt reprezentate de pacienți cu imunodeficiență secundară pervichnymili, inclusiv pneumonia iatrogene immunosupressiey.Pnevmotsistnoy persoane bolnave [5]:

Clinico-laboratornyeosobennosti. Incubația pneumonia periodpnevmotsistnoy variază de la 8-10 zile până la 5 săptămâni. Start zabolevaniyanichem nu diferă de infecții comune ale tractului respirator. Daleerazvivaetsya clinica pneumonie interstițială tipic, tuse harakterizuyuscheysyaneproduktivnym timp de câteva săptămâni, dificultăți severe de respirație isimptomami creștere insuficiență respiratorie, fizikalnyhproyavleny deficitul și caracteristicile radiologice kartinylegkih.
Exista 3 stadii ale bolii clinice și histologice [2, 4, 6].
1. etapa edematoasă durează 7-10 zile. Pacienții apar tuse uscată și scurtarea respirației la efort, zatemv singur. Intoxicația temperatură moderată, normală sau de calitate inferioară, vlegkuyu - redus de aer.
2. Atelektaticheskayastadiya Aceasta durează până la 4 săptămâni. dispnee tipice ascuțite (30-50 respirații pe 1min), tuse obsesivă cu scanty, viscos spută rareori înspumat, celulele vzdutiegrudnoy. Creșterea temperaturii este opțională, dar poate fi dofebrilnoy. Ascultația auscultated aer rigid și / sau redusă (local sau pe întreaga suprafață a plămânilor), uneori - raluri uscate. Potrivit pneumonie mereprogressirovaniya poate creste simptome respiratorii insuficienta iserdechno-vasculare.
3.etapa emphysematous (Durata sa este variabilă) se caracterizează printr-o îmbunătățire a pacienților, o scadere a dispnee. Pare a fi chiar stadiu sunt umflarea lobular emfizematos și, eventual, bariere razrusheniealveolyarnyh la dezvoltarea pneumotorax.
pneumonie Chetkayastadiynost tipic pentru copii întrucât, în etape pneumonie granitsymezhdu legate de SIDA șterse. La adulți, boala poate avea loc foarte rapid - zile za7-10.
imagine cu raze X la începutul zabolevaniyaneyasnaya detectat apoi conținutul pretornal aer scădere a țesutului pulmonar și a crescut risunka.Bolee interstițială decât jumătate infiltrate bilaterale identificat-nor (simptom "fluture"), Și în mijlocul bolii - focale umbra abundente ("căptușit"pulmonar).
In analiza generală de sânge a arătat gipohromnayaanemiya, hyperskeocytosis la 50 x 10⁹/ L, eozinofilie. In analize biochimice lactat de sânge harakternopovyshenie 700-800 UI / L, la determinarea PaO₂arterialnayagipoksemiya detectat.
Conducerea diagnosticului Pneumocystis pnevmoniipredstavlena în Fig.
diagnostice specificese realizează pe baza detectarea agentului patogen sau gumoralnogoimmuniteta pokazatelyamprotivoinfektsionnogo.
Metoda parazitologic se bazează pe tampoane pryamomissledovanii biomaterial tractului respirator: spută, lavaj bronhoalveolar (BAL) și indicații speciale, țesut bioptatovlegochnoy. Acesta poate fi folosit în clinică, dar cel mai adesea în laboratoarele citologie imikrobiologicheskih. Studia nativ spută maloinformativno.Diagnosticheskaya valoare indusa de analiza sputei (MI), obținut cu ajutorul inhalație sau 3% NaCl (la copii), apăsând pe rădăcina isobrannoy limbii într-o ceașcă sau un tampon, este (în funcție de culoare) 80-90% .Issledovanie BAL fiind în străinătate procedură de rutină arătat priotritsatelnom rezultatul analizei infarct. Informațiile sale dostigaet90-97%.
Atunci când pictura pe frotiuri Romanovsky-Gimzevyyavlyayutsya toate formele de Pneumocystis, dar analiza necesită kvalifikatsiispetsialista de mare. Frotiului pete mai ușor interpretirovatpri speciale (la Gomory, albastru de toluidină), dar acestea boleetrudoemki, drumuri, durabile și nu identifică trofozoiti. Immunoflyuorestsentsiyavysokoinformativna, vizibilitate, rapid în execuție, dar dorogostoyascha.Monoklonalnye sistem de testare indirectă pentru detectarea Pneumocystis în eliberarea frotiurile metodomRIF "diagnostic Pasteur"Franța "Medak", Germania, "NEARMEDIC", Rusia.
Diagnosticare PCR de descărcare respiratorie traktapokazala rezultate bune în comparație cu alte metode. Extrem de sensibil și de studiu spetsifichnyeserologicheskie (RNIF, ELISA), esențială atunci când epidemiologicheskihissledovaniyah și evaluarea cursului de infecție latentă poate sluzhitdiagnosticheskim de PCP în cercetare în parnyhsyvorotkah.
Tratamentul și prevenirea. În ciuda faptului că P.sarinii se referă la drojdii, izvestnyeprotivogribkovye mijloace nu acționează pe ea. Pentru tratamentul de droguri rekomenduyutsyasleduyuschie.
1. Trimetropim / sulfametoxazol (cotrimoxazol). medicamente de prima linie pentru tratamentul și profilaktikipnevmotsistoza. Acesta are un efect bactericid asupra P.carinii. Cotrimoxazol este utilizat pentru formahzabolevaniya non-severă (PaO₂ > 70 mm Hg), intravenos sau pe cale orală, în severe - numai intravenos. Zilnic dozasostavlyaet 10-15 mg / kg (calculat de trimetoprim), medicamentul este administrat la fiecare 6-8chasov (administrat de obicei într-o doză de 1920 mg de 3 ori pe zi). Durata tratamentului -3 săptămâni. Reacții adverse posibile sulfanilamidov.Rezistentnost caracteristice la medicament se dezvoltă lent.
2. Dapsonprimenyayut în combinație cu trimetoprim în tratamentul formpnevmony ușoare și moderate. Este la fel de eficace ca și combinația de sulfametoxazol / trimetoprim per os. În monoterapie dapsona este ineficient, și razvivaetsyarezistentnost P.carinii. Dozydapsona -1 mg / kg (până la 100 mg pe zi) + 1 primesc 20 mg / kg pe zi trimetoprim nemenee 3 săptămâni.
3. Pentamidina (2 formulare) utilizate în asociată cu SIDA 2,5-4mg pneumonie vvnutrivenno picurare / kg 1 zi timp de 2-3 saptamani. Din cauza efecte secundare severe primenenieogranicheno. Monoterapia cu aerosol este eficientă numai pentru prevenirea, dar nu dlyalecheniya PCP.
4. Atovaquone vnutrispolzuetsya 750 mg de 2 ori pe zi, în formele ușoare și neperenosimostitrimetoprim / sulfametoxazol. Este mai puțin toxic, dar chemposledny mai puțin eficace.
5. trimetrexat (metotrexat) mai multe eficiență ustupaetpo trimetoprim / sulfametoxazol. Folosit când neperenosimostiposlednego ineficiența și alte tratamente în tratamentul ușoare până la severe formzabolevany impreuna cu acid folic (leucovorin).
Regimul de tratament poate include antibiotikilinkozaminy (clindamicină), macrolide sau în combinație cu medicamente de bază, scurt curs - aplicare corticosteroizi inhalație surfaktanta.Perspektivnymi sunt noi antibiotice antifungice care acționează asupraP.carinii: Benanomitsiny, pneumocandină.
Prevenirea efectuat pacienți prisnizhenii sub 200 celule CD4 + în 1 ml [5]. Schema Sootvetstvuyuschihrukovodstvah dat în [5].