Febră reumatică acută Terapie-

În problemele moderne reumatologice raspoznavaniyaostroy în timp util și exacte reumatismul articular acut (ARF) continuă să-și păstreze svoyuznachimost. O varietate de forme și opțiuni de flux (klinicheskiypolimorfizm), adesea estomparea simptomelor clinice și de laborator (mai ales la adulți), absența testelor dlyaORL specifice sunt adesea o sursă de hipo și giperdiagnostikizabolevaniya în practica pediatrică și terapeutică. Aktualnostdannogo problema se datorează și descrierea și formele de alocare novyhnozologicheskih care sunt similare cu febră reumatice simptome clinice, dar care necesita o fundamental diferite abordări terapeutice.

Conform indicațiilor OMS pentru diagnosticul ARF în kachestvemezhdunarodnyh sunt aplicate criterii Jones, Asociația Amerikanskoykardiologicheskoy revizuită în 1992 (Tabelul 1). [1]. Nalichiedvuh criterii mari sau unul mare și două mici pentru a sochetaniis date, document care confirmă-infektsiyub hemolitic grup precedent streptococ A, prezinta insuficienta renala acuta vysokoyveroyatnosti. Cu toate acestea, nici un test de diagnosticare nu este specific pentru yavlyaetsyastrogo FRA, astfel încât dificultățile în raspoznavaniizabolevaniya precoce și diagnosticul diferențial cu alte nozologiyamisohranyayutsya încă.

Tabelul 1. Criteriile Jones aplicate diagnostikipervoy atacuri febrile reumatice (ca g din 1992). [1]

boli de inima reumatice

boli de inima reumatică - un sindrom de conducere insuficienta renala acuta, care este asociat cu absolyutnoebolshinstvo probleme de diagnostic și erori. Sindromul semiotikadannogo clinic este descrisă suficient de detaliat în literatura izarubezhnoy internă, inclusiv paginile jurnalului [1, 2, 3, 4]. Caracteristici inerente naibolsheystepeni rheumocarditis primare sunt reflectate în tabelele. 2. Tabel. 3 este lista nozologicheskihform incluse în algoritmul de diagnostic diferențial atat boli de inima reumatice primare si recurente. Boala mai amenințătoare care necesită excepții prioritare sau endocardită confirmarea yavlyaetsyainfektsionny (IE), care pot afecta neizmenennyeserdechnye supape (forma principală) sau să fie o complicație a revmaticheskihporokov inimii (IE secundar). Este necesar să se ia în prezența vovnimanie istoria aproape de o varietate de proceduri medicale (în principal dentare!), Însoțite de bacteriemie și infecții septice și răni infectate. Cele mai multe ranniysimptom IE - febră de tip greșit gravitatea oznobomrazlichnoy însoțite urmat de potootdeleniem.V profuze Spre deosebire de sindromul febril în IE ORL, mai ales molodomvozraste, practic, nu este andocat pe deplin la naznacheniitolko medicamente antiinflamatoare. Progressiruyuschayaslabost caracterizată prin anorexie, pierderea rapidă a greutății corporale (până la 10 - 15 kg) .Dacă forma primară a IE este mult mai frecvent valva aortica izolirovannoeporazhenie cu o klapannoyregurgitatsii dezvoltare rapidă. Odată cu dezvoltarea de IE pe mitrala unlikefrom valvei insuficiență mitrală reumatică precoce suficient de poyavlyayutsyasimptomy insuficiență cardiacă congestivă într-un cerc mic de circulația sângelui, care este cauzată de distrugerea supapei structurilor brute veduschimk de suprasarcină a inimii la stânga. Cele mai frecvente și rannimproyavleniyam IE sunt diferite de localizare a tromboembolismului (rinichi, splină, creier, etc.). Așa-numita priznakiIE periferica (Lukin simptom - Liebman, noduli Osler, pete Janeway) în timp ce catalizatorii sunt în prezent destul de rare, dar raman vysokospetsifichnymidlya bolii si, prin urmare, își păstrează termenii săi valoare de diagnostic diferențial. falangelor izmeneniyadistalnyh specific ( „copanele“) și cuie ( „chasovyestekla“) dezvoltă, de obicei, la pacienții netratați pozdnihstadiyah IE și, în opinia noastră, nu joacă un diagnosticheskoyroli diferențială semnificativă și din ce în ce indica o boală severă prognoze nefavorabile. Din rezultatele testelor de laborator sunt de o importanță fundamentală pentru diferențial diagnostikiORL și IE trebuie remarcat faptul progresiva anemie vyrazhennyyi schimbare de leucocite rezistente la stânga, hipergamaglobulinemie, apariția factorului reumatoid, si ajuta la o ecocardiografie gemokulturu.Suschestvennym pozitiv (ecocardiografie), în special transesofagiene permițând identificarea vegetației pe polifonice klapanahi, perforații sau rupe pliantele valve, pauze, abcese miocardice firele chirurgicale, precum și pentru a evalua Gradul și dinamica klapannoyregurgitatsii.

Tabel 2. Sindromul, tipic pentru rheumocarditis primar

Tabelul 3. Diagnosticul diferențial revmaticheskogokardita

practica clinică arată că, în vyalotekuschegorevmokardita prezența, din momentul în care o infecție streptococică, febră reumatică predshestvovavsheyrazvitiyu la examinarea pacientului si medic efectuarea de cercetare sootvetstvuyuschihlaboratornyh trece mai mult de 2 luni, nivelurile de protivostreptokokkovyhantitel tind să scadă sau pot fi normalnymi.V astfel de situații apar probleme de delimitare revmokarditai miocardită non-reumatice (bacteriene, virale, etc.). Simptomele sindromului miocardita tipic reumatice, redstavlenyv Table. 4. Dintre acestea, cele mai multe (dar nu absolut) au diagnosticheskoeznachenie diferențială prezența valvulita sau absența unui sindrom stepenisustavnogo mai mic.

Tabel 4. Sindromul nerevmaticheskogomiokardita caracteristic

Acestea sunt din ce în ce se confruntă cu pacienții care trebuie să efectueze un neyrotsirkulyatornoydistonii diagnostic diferențial cu atacuri recurente de reumatolog febră reumatică în ultimii ani. Cea mai mare parte a acestei kategoriipatsientov sunt persoane de vârstă mijlocie (de obicei femei), dintre care un copil a fost diagnosticat în mod eronat cu febră reumatică. semne Naiboleeharakternye de reprezentare tabel distonie neuro. 5. Observați pronunțate disonanță plângerile mezhduobiliem și numărul mic de simptome clinice. Când inima obektivnomissledovanii la acești pacienți frecvent (aproximativ 70% apariție) identifică suflu sistolic funcțional exprimat labilnostpulsa și a tensiunii arteriale (BP). Modificarile ECG Porțiunea de capăt de multe ori registriruyutsyaprehodyaschie a ventriculului aplatizare vvide complexe sau dinte inversat T, care (în otsutstviemiokardiodistrofii) suferă o dinamică pozitivă la probele de provedeniimedikamentoznyh cu clorură de potasiu sau anaprillinom. Nesmotryana „o lungă istorie de reumatice«și»frecvente revmaticheskieataki repetate“ boli de inima la acești pacienți nu poate identifica.

Tabelul 5. Sindromul neyrotsirkulyatornoydistonii caracteristic

Simptomele asteniei și neurotization apar adesea și idiopaticheskomprolapse valva mitrala, in special la fete si tinere zhenschin.Diagnoz facut, de obicei, pe baza auskultativnoysimptomatiki caracteristice ( „clic“ în mijloc și sistolicheskiyshum sistolă târziu în zona de proiecție a valvei mitrale) și a confirmat priEhoKG. De asemenea, folosind ecocardiografia poate fi rezolvată problema bolilor de inima reumatice lent differentsialnoydiagnostiki cu cardiomiopatii (glavnymobrazom hipertrofică) și mixom a inimii.

În procesul de examinare a pacienților cu boli cardiace reumatismale adesea trebuetsyaprovedenie diagnosticul diferențial al bolii cardiace vramkah sindrom antifosfolipidic - un fel de simptom, caracterizat prin prezența arteriale și / sau localizarea trombozovlyuboy venoase, diferite forme de patologie obstetricală (în primul rând - avort obișnuită), trombocitopenie, precum și o varietate de alte neurologice (coree, convulsii, ischemie cerebrală), cardiace (valvulare, infarct miocardic), ozhnymi (livedo reticularis, ulcere de picioare), rinichi (insuficiență renală, hipertensiune arterială renală), hematologici (gemoliticheskayaanemiya) tulburări. Caracteristic acestui detaliu izlozhenabolee sindrom în publicații disponibile într-o gamă largă de clinice [5, 6].

Delimitarea bolilor de inima reumatice si nespecifice aorto-arterita (boala Takayasu) acordă o mare importanță pentru stări intrinseci poslednemuobmorochnym, parestezie tranzitorie, hromoteu femei tinere intermitente, zgomot vasculare, asimetriei sau otsutstviyupulsa (mai des - in arterele din zona cotului, radiale si carotide), extremităților razlichiyamAD. Diagnosticul de aorto-arteritei verificat cu pomoschyuangiografii.

Diagnosticul diferential al bolilor cardiace reumatismale și patologie serdtsapri alte boli enumerate în tabelul. 6, suschestvennyhzatrudneny, de regulă, nu se produce. Astfel, cele mai frecvente simptomomporazheniya inima în lupus eritematos sistemic este pericardita, valvulare patologie - endocardia Libman - Sachs - stadiu avansat obnaruzhivaetsyav și se încadrează în categoria vysokoyaktivnosti semne de boală. În spondilita anchilozantă și insuficiență cardiacă reaktivnomartrite privind formarea tipului de aortita aortalnoyregurgitatsii, de asemenea, observate pe fundalul tabloului clinic, harakternoydlya aceste boli.

Tabelul 6. Diagnosticul diferențial revmaticheskogopoliartrita

artrita reumatoida

Artrita reumatoidă este caracterizată de volatilitate pe termen scurt și benigne distrugerea articulatiilor mijloc principal krupnyhi cu rapid - inversare (2 3 săptămâni) de vospalitelnyhizmeneny în ele, în special sub influența protivovospalitelnoyterapii moderne (în câteva ore sau zile). Aceste caracteristici (înainte de apariția de simptome de cardită) sprijină punktamiv diagnosticul diferențial al altor boli preimuschestvennorevmatologicheskogo cerc, în care deteriorarea în comun liboopredelyaet tabloul clinic al bolii sau începutul acesteia este monosindromnymvariantom (vezi. Tabelul. 6).

Tabelul 7. Diagnosticul diferential al coreei mici [7]

La pacienții cu artrită reactivă post-streptococică, razvivayuschimsyaposle relativ scurtă perioadă latentă de infecții perenesennoynosoglotochnoy timp, sindromul articular caracterizat printr-o durată mai lungă (uneori până la 2 luni) și răspunsul sub-optim la terapiyuprotivovospalitelnymi preparate. In inoyetiologii artrita reactiva (enterogenous, urinogenous) sunt epidemiologicheskiyanamnez importante, prezența relației cronologice dintre intestinale sau mochepolovoyinfektsiyami (confirmată prin microbiologică și serologicheskimiissledovaniyami) și dezvoltarea patologiei articulare, conjunctivită, pielea și membranele mucoase (cheratoderma, onychodystrophy, balantita și balanoposthitis) - caracterizat asimmetrichnyyartrit rezistente acute preferabil inferioare ale extremităților articulatiilor (stop special sustavovpaltsev) enthesopathies n bursita exacte. In debutul cel mai frecvent afectate revmatoidnogoartrita II - III metacarpophalangeal, articulațiile interfalangiene proximale și articulațiilor încheietura mâinii, rigiditate dimineata harakterenfenomen, intensitatea și durata kotoroykorreliruyut cu activitatea bolii. O caracteristică importantă a artritei reumatoide sunt rezistenta osobennostyuyuvenilnogo si articulare proces vovlecheniemv sindrom bolshayarasprostranennost cu frecvente articulații mici. Dezvoltarea sindromului articular în videartritov intensiv sau artralgii cu intermittiruyuscheylihoradki prelungită, de multe ori apar după infecție nazofaringeale sochetaniis rash multiform-eritematoase papulară, limfadenopatia, splenomegalia, serozity inerente artritei speciale varianturevmatoidnogo clinice, a primit numele de Still sindrom.

Video: Tratamentul bolilor reumatice în Belarus. Masa rotunda de profesionisti de sanatate de conducere

Necesitatea de a purta în minte reumatism formah- nosologică specific palindrom și hydrarthrosis intermitent, kotoryeobychno încep de la vârsta de 20 de ani și, în unele cazuri yavlyayutsyasvoeobraznymi optiunile prodromale artrita.Palindromny reumatism reumatoida se caracterizeaza prin artrita povtoryayuschimisyapristupami pe termen scurt care apar la diferite intervale de timp, locația variabilă a leziunii, apariția de mici prehodyaschihpodkozhnyh noduli pe tendoane de mâini, degete și extensor suprafețele antebrațelor, mici (numai în timpul atacului), viteza de sedimentare a hematiilor accelerată și absența altor semne de laboratornoyaktivnosti inflamatorii. hydrarthrosis intermitenta diferite regulyarnostyupristupov implicate în procesul de aceeași articulație (chaschekolennogo), lipsa durerii și a modificărilor laboratornyhparametrov în timpul atacului. Înfrîngerea mari și mijlocii extremitățile sustavovnizhnih ale mono rezistente tip sau oligoartritå implicat proces sternoclaviculară, articulatii acromioclavicular vsochetanii cu durere si un sentiment de rigiditate la nivelul coloanei vertebrale, rannimipriznakami sacroiliitis bilaterală mai aparte spondilita idiopaticheskomuankiloziruyuschemu (spondilita anchilozanta). Opredelennyeproblemy pot apărea în sindromul diagnosticul diferential revmaticheskogopoliartrita articulare si care se dezvolta in gemorragicheskogovaskulita de deschidere (boala Schönlein - Henoch). În acest ultim caz diagnozneredko fi confirmat doar atunci când cealaltă priznakovzabolevaniya caracteristică (piele, rinichi, sindroame abdominale). Când sistemnoykrasnoy eritematos, începând cu febră, afectează articulațiile preimuschestvennomelkie ale mâinilor și sustavy- încheietura mâinii, de asemenea, harakternyprehodyaschie contracturã flexie porazheniemmyshts datorate și tendonul și ligamente. Artrita Lyme borreliozetakzhe adesea combinate cu implicarea în okolosustavnyhtkaney proces, dar diferite clinice moderate (mai puțin sindromul vyrazhennostbolevogo) și activitatea de laborator vospalitelnogoprotsessa. Asocierea cu artrita sau urticarie, împreună cu istoria angionevroticheskimotekom caracteristică contribuie boala identifikatsiisyvorotochnoy.

In general, diagnosticul diferențial al poliartritasuschestvenno reumatice facilitat de apariția altor kriterievORL mari (cardita, coreea), susținută de infecție predshestvovavsheystreptokokkovoy probe, sau la momentul aderării ilaboratornyh sindroame clinice caracteristice altor boli.

coreea reumatismală (coreea, coreea Sydenham) razvivaetsyapreimuschestvenno în copilărie și rareori în adolescență. Sindromul Veduschiyklinichesky - hiperkinezie trohaic, vyrazhennyev musculare parti mai distale ale membrelor și muskulaturelitsa facial. Acestea pot fi combinate cu hipotonie musculară, rasstroystvamikoordinatsii, mentale și tulburări vegetative. Dlitelnostataki coree cantități ca ORL mici de 3 până la 6 luni, odnakoostatochnye efecte pot persista timp de până la 1 an. Diagnosticul de bază trudnostidifferentsialnoy asociate cu situații în care ARF tip protekaetpo „izolat“ sau coreea „pure“ care apar în kachestveedinstvennogo criteriu de diagnostic. În legătură cu perioada cuprinsă între momentul dlitelnymlatentnym O infecție streptococică a nachalahorei titruri protivostreptokokkovyh de anticorpi pot fi normale (în analogie cu boli de inima reumatismale subacute). În aceste cazuri, neobhodimoisklyuchit hiperkinezie alte motive (Tabelul 7)., Astfel încât pacienții obsledovanietakih desfășoară în mod avantajos în combinație cu neurologul.

coreea ereditară benigna începe în prima desyatiletiizhizni și curge aproape continuitate giperkinez mai multi muschi stepenivyrazhen ale capului și trunchiului. coreea Huntington și boala ereditara otnositsyak, primele simptome de obicei poyavlyayutsyav de 30 de ani - 50 de ani. In adolescenta, boala este rareori voznikaetotnositelno, în timp ce tabloul clinic prevaliruetobschaya rigiditate si rigiditate fara hiperkinezie trohaic. modificări psihice coree Primaloy (labilitate afectivă, impulsivitate, tulburări de concentrare, etc.). Apar la inceputul bolii este prezent pentru toate atacurile și uneori trohaic hiperkinezie sohranyayutsyaposle dispariție. La pacienții cu mișcări corea Gentingtonaneproizvolnye se dezvolta treptat, și cu mult înainte psihicheskihnarusheny, în timp ce observând capacitatea de a podavleniyugiperkinezov arbitrar care contribuie la termen lung vozmozhnostisamoobsluzhivaniya conservare. Diagnosticul gepatotserebralnoy Distrofia (bolezniKonovalova - Wilson), se bazează pe o combinație de tulburări neurologice, psihiatrice și simptomele bolii hepatice de tip ciroză mixtă krupnouzlovogoili și susținute de studii svidetelstvuyuschimio afectarea metabolismului cuprului in organism: inel Kaiser - Fleysherav membranei corneei ochiului, scăderea conținutului de ser itseruloplazmina cupru totală sânge, excreția crescută de cupru mochoy.Dlya excepția lupus eritematos sistemic, începând cu coree, trebuie să completează testele de laborator adecvate vklyuchayaopredelenie anticorpi la cardiolipina. tulburări endocrinologice Rasstroystvai ale metabolismului mineral harakternoydlya exclud absența acestor condiții și date adverse laboratornyhissledovany clinice. Istoria studiu detaliat permite specificarea coree dezvoltarea vozmozhnuyusvyaz cu primirea de medicamente (L-dopa, neuroleptice, preparate cu litiu, fenitoina, digoxină).

eritem inelar

Annular (anulyarnaya) eritem în ultimii ani vstrechaetsyadostatochno rare (4-17% din cazuri), mai ales la copii kontingentabolnyh ARF. eritem clinic reprezintă rozovyekoltsevidnye palid variind erupții dimensiune mod lokalizuyuschiesyaglavnym pe trunchi si extremitati proximale (dar nu pe față). Rashes sunt migratoare tranzitorii în natură, nu sunt însoțite de mâncărime sau indurație și albesc cu presiune.

Tick ​​eritem migrator, care este patognomonice stadiu priznakomranney borelioza Lyme, spre deosebire de anulyarnoy eritemyobychno atinge o dimensiune mare (6 - 20 cm în diametru), la deteychasche apare în cap și față, curge din arderea, mâncărimea și limfadenopatia regională [7].

Eritemul nodoasă - dezvoltarea acut patologie polietiologicheskoyprirody reprezentând un tip allergicheskuyusosudistuyu toxic reacție care are loc în diferite boli (streptokokkovyeinfektsii, sarcoidoza, tuberculoza, Coccidioidomicoza, histoplasmoza, yersinioz, colită ulcerativă, boala Crohn, reacții la medicamente al.). Caracterizat prin precipitare țesutului subcutanat și dermă glubokihotdelah dezvoltă rapid boala (in special pripalpatsii) noduri inflamatorii dense forma emisferică, încordat, falnic oarecum deasupra diametrului zdorovoykozhi ambiant de 0,5 - 5 cm sau mai mult. Pielea peste nodurile rozovayaili inițial roșu aprins, atunci devine un maroniu sau albăstrie tsvet.Vysypaniya obicei multiple, localizate pe gambe perednebokovyhpoverhnostyah, cel puțin - pe coapse și fese, o extrem de rare, în brațe și trunchi. In 20 - 50% din cazuri sunt raportate artralgiiili reversibile glezna artrită și / sau articulațiilor genunchiului. Cu toate acestea, în ciuda faptului că nodoasa eritem adesea se dezvolta infectie poslestreptokokkovoy și se continuă cu sindromul articular, serdechnayapatologiya sub forma endocardita sau endomiokardita astfel patsientovne detectate. Nu este agravată de severitatea patologiei valvulare și eritem nodos privozniknovenii la pacientii cu porokamiserdtsa reumatice. Astfel, în timp ce nu nega nici un sindrom razvitiyadannogo posibilitate la pacienții cu antecedente semnificative de reumatice, trebuie subliniat faptul că eritemul nodos nu este proces reumatice otrazheniemaktivnosti și nu este specific FRA kaktakovoy.

Trebuie remarcat faptul că, împreună cu nodos sovershennone eritem FRA caracterizat prin hemoragie și urticarie.

Datorită apariției extrem de rare de noduli reumatici (1 - 3%) diagnosticul diferențial al sindromautratili relevanța în acest articol nu sunt luate în considerare.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al ARF dificultăți destul de neredkovoznikayut asociate cu interpretarea rezultatovissledovany scopul de a confirma infecțiile precedente razvitiyuzabolevaniya faringian cauzate de streptokokkomgruppy A. Dispoziții principale b-hemolitic care permit cele mai precise traktovatpoluchennye date sunt după cum urmează:

1. O cultură pozitivă-streptococic izolată din zevabolnogo poate fi fie dovezi de infecție activă, stare purtătoare asimptomatică după reflectarea acestui microb.

2. Rezultatele negative ale studiilor microbiologice, date de test negativ Kaki determina rapid antigen, activ O infectie neexclusiv streptococ.

3. Semnificația diagnostică a cercetării crește protivostreptokokkovogoimmuniteta în timp ce determinarea anticorpilor neskolkihtipov (antistreptolizinelor-O antistreptokinaza, antistreptogialuronidaza, antidezoksiribonukleaza-B).

4. cardita lent sau „izolat“ titryprotivostreptokokkovyh anticorp coreea poate fi normal.

5. Creșterea acestor anticorpi pot fi observate infecții cauzate posleglotochnyh-b-hemolitici streptokokkamigruppy C sau G, care nu are legătură cu FRA.

Astfel, cele mai multe boli care au simptome similare cu ORLklinicheskuyu poate cu precizie diagnostirovatpri asamblate cu atenție istoricul epidemiologice, simptomele clinice și detalnomanalize aplicarea metodovobsledovaniya corespunzătoare. În același timp, stabilirea de încredere diagnozaORL, în special în faza inițială, de multe ori reprezintă dalekone sarcină ușoară, care necesită o înaltă calificare pentru simptome și sindroame pravilnoytraktovki identificate medicale. În consecință, problemaORL încă mai păstrează valoarea medicală generală și predstavlyaetinteres pentru știința și practica reumatologie.

Referințe:

1. Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F.Z. și colab. Linii directoare Râmnicu Vâlcea, diagnosticul de febră reumatică: criterii Jones, actualizat 1992.// Circulație. 1993- 87 (1): 302-7.
2. Nasonova VA, Bronz IA Reumatism. M., Medicina, 1978.
3. Nasonova VA, NN Kuzmin Reumatism. // reumatică bolezni.Red. VA Nasonov, NV Coada-calului. M., Medicina. 1997- 144-59.
4. Belov BS Reumatismul articular acut. // Rus. miere de albine. zhurn.1998- 18: 1199-204.
5. Nasonov EL, Karpov YA, Alakbarov ZS etc Antifosfolipidnyysindrom :. Aspecte cardiologice. // Ter. arhiva. 1993- 11: 80-6.
6. Nasonov EL, Alakbarov ZS, Kalashnikova LA etc Antifosfolipidnyysindrom (sindromul Hughes). 10 ani de studiu în Rusia. // Klin.med. 1998- 2: 4-11.
7. Lesniak OM Diagnosticul diferential al febrei reumatice și borelioza Lyme .// Wedge. reumatologie. 1995- 3: 11-3.