Reabilitarea febrei reumatismale acute și a cardiopatiei reumatismale cronice

febra reumatică acută (ARF) - postinfection complicație-A streptococ amigdalită (angina) sau faringită o boală sistemică inflamatorie a țesutului conjunctiv cu localizare preferențială în sistemul cardiovascular (cardita), articulatii (artrita migratoare), creier (Chorea) și piele (eritem inelar, noduli reumatici) care se dezvoltă la indivizii predispuși (adulți mai ales tineri, de la 7-15 ani), datorită unui răspuns autoimun împotriva antigenului de streptococ și trans-rea getică cu autoantigene similare țesuturile bolnave umane (fenomen mimetism molecular) [EA Nasonova et al., 2005].

Bolile cronice reumatismale cardiace (HRBS) - o boala caracterizata prin leziuni ale valvelor inimii ca fibroza postinflamatorie margine sau inimă pliante supapă defect (avarie și / sau stenoza), format după febra reumatică acută [NasonovaE.A. et al., 2005].

Etiologia și patogeneza

Dezvoltă după infecțiile ORL streptococice mediate tulpini "revmatogennymi" ale grupului beta-hemolitic streptococi (BGSA) (M1, M3, M5, M18, M24) ca faringită sau amigdalită.

Dezvoltarea febrei reumatice este cauzată de două mecanisme principale. Primul - un efect toxic „kardiotropnyh“ directă enzime BGSA. Al doilea mecanism se datorează răspunsului imun la antigeni BGSA, rezultând anticorpul formarea protivostreptokokkovye. Acești anticorpi reacționează încrucișat cu antigenele țintă de țesuturi umane ( „fenomen mimetism molecular“).

clasificare

În prezent, obiceiul de a distinge forme clinice și manifestări ale rezultatelor reumatismul articular acut cu gradul caracteristic al insuficienței circulatorii:

I. Forme clinice: febra reumatică acută, febră reumatică repetate.

II. Manifestările clinice:

A. Basic: cardita, artrita, coree, anular eritem, noduli reumatici.

B. febră suplimentară, artralgii, sindrom abdominal, serozity.

III. rezultate:

A. Recuperarea.

B. boli de inima reumatice cronice: fara boli de inima, un defect cardiac.

IV. insuficiență circulatorie (grad indicat).

criterii de diagnostic

Pentru diagnosticul criteriilor de febră reumatică utilizate Kisel Johnson revizuit cardiorheumatological Asociației Americane în 1992 [Nasonova VA et al., 2003].

Prezența a două criterii majore sau una mare și două mici, împreună cu datele, documentul care confirmă infecția anterioară GABHS, indică o probabilitate mare de febră reumatică.

manifestări clinice

Claritatea începutul ARF depinde de vârsta pacienților. În primii ani de școală mai mult de jumătate din 2-3 săptămâni după dureri în gât temperatura a crescut brusc corp la febrila cifre, există durere migratoare Simetric în articulații mari (de obicei, genunchi) și semnele de cardita. Mai puțini pacienți din această vârstă se observă pentru oligosymptomatic cu prevalenta semnelor artritei sau cardită, cel puțin - de coree. febră reumatică acută Așa cum se dezvoltă în elevi de vârstă medie. Pentru adolescenți se caracterizează prin debut progresiv: după scăderea simptomelor clinice de angină au apărut febra, artralgii în articulațiile mari sau doar simptome usoare de cardita.

Atacurile repetate ale febrei reumatice declanșat de infecție GABHS și apar în principal, cardita.

Temperatura de reacție cu ARF variază de la subfebrilliteta la febra.

daune inima. Boala Submitted reumatismale cardiace (valvulită miocardită și / sau pericardita). dispnee Manifest, tahicardie, zgomote cardiace surditate, zgomot, mitrală și / sau insuficiență aortică, pericard fugitive ritm de frecare de zgomot și de conducere tulburări ECG, reducerea funcției contractile miocardice a inimii într-un studiu cu ultrasunete. 

Unul dintre cele mai importante criterii de boli de inima reumatice - dinamică pozitivă sub influența tratamentului antireumatic. boli de inima reumatice sunt formate ca urmare a unei boli de inima reumatice. Frecvența maximă a formării de boli cardiace reumatismale se observă în primii 3 ani de la debutul bolii. Frecvența dezvoltării lor după atacul initial este de 20-25% la copii și 33% la adolescenți. defecte predominanți izolate: o insuficienta mitrala (frecvent), insuficienta aortica valva, stenoza mitrală, mitrală și aortică. vice-

boala in comun. Artrita reumatoidă este observată în 2/3 din cazuri primul atac al febrei reumatice. Forma predominantă de daune comune este oligoartirt, cel puțin - monoartrit. În procesul patologic implicat articulațiile genunchiului, gleznei, încheietura mâinii, cot. Caracterizat de înaltă calitate și de volatilitate a leziunilor inflamatorii cu variabile, de multe ori implicarea simetrică a articulațiilor. Sindromul articulara a permis rapid pe fondul unor medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene.

Coreea. Datorită implicării în procesul patologic al diferitelor structuri ale creierului (striat, nucleul subtalamic, cerebel). Cele mai multe fete afectate. Aceasta apare la 6-30% dintre pacientii cu insuficienta renala acuta. În cele mai multe cazuri combinate cu alte simptome clinice de febră reumatică. Doar 5-7% dintre pacienții cu corea poate fi singurul semn al bolii.

Pentalogie simptome caracteristice: horeiticheskie hiperkinezie, hipotonie musculară, tulburări statokoordinatsionnye, distonie, fenomen psihopatic. Simptomele apar în diverse combinații și au diferite grade de severitate.

Annular eritem (inelare). Aceasta apare la 4-17% din cazurile de febră reumatică. Reprezintă o circulară pal rash roz localizate preferențial pe trunchi și extremități proximal. Erupția cutanată nu este însoțită de mâncărime și nu se ridică deasupra nivelului pielii, blanch cu presiune, nu lăsând în urmă pigmentare, peeling, a modificărilor atrofice.

noduli reumatici subcutanat. Există doar 1-3% dintre copii, de obicei, la primul atac de febră reumatică și dispar în decurs de 2-4 săptămâni de la debutul bolii. Acest mic formațiuni situate în țesuturile periarticulare ale site-urilor de atașare de tendon peste proeminentele osoase in genunchi si cot articulațiilor, os occipital.

Principiile de bază ale terapiei

Obiectivele tratamentului febrei reumatice: eradicarea GABHS, suprimarea activității inflamatorii, terapie simptomatică, măsuri de reabilitare.

Spitalizarea este necesară la FRA. Pentru primele 2-3 săptămâni de repaus la pat este numit. Dieta trebuie îmbogățită cu vitamine și proteine, săruri și hidrați de carbon sunt limitate.

Eradicarea GABHS. In termen de 10 zile de la 100.000-150.000 UI benzilpenicilina, adolescenții de 500000-1000000 unități de 4 ori pe zi intramuscular la o trecere ulterioară la utilizarea penicilinelor în modul de prevenire secundară cu acțiune prelungită. Atunci când penicilina hipersensibile utilizat macrolide sau lincosamide.

Supresiei activității inflamatorii. In boli acute în timpul prezenței cardita luminoase și moderat exprimate (pankardita), poliserozită, maxima sau activitate moderata (VSH³-30 mm / h) este prezentat în doze de prednisolon 0,7-0,8 mg / kg / zi (adolescenți - 20 mg / zi) în 1 dimineața, după ce a primit alimente pentru a obține un efect terapeutic (de obicei de 2 săptămâni). După aceea, doza este redusă treptat (până la 2,5 mg la fiecare 5-7 zile), până la anularea completă. 

Durata totală a tratamentului - 1,5-2 luni. Exprimată slab bolilor reumatismale inima, artrita reumatică fără cardită, activitatea minimă a procesului (VSH 30 mm / h), necesitatea unui tratament cronic după scăderea activității ridicate și a anula glucocorticoizii re ORL mijlocul bolilor reumatismale inima arata diclofenac 2-3 mg / kg / zi ( adolescenți - 75-150 mg / zi) în 3 doze divizate timp de 1,5-2 luni. Dacă este necesar, durata tratamentului cu diclofenac poate fi extinsă la o normalizare completă a activității inflamatorii (3-5 luni).

Terapia simptomatică. Pentru a reduce probabilitatea proceselor degenerative în miocard, în special atunci când re-ARF pe fondul bolilor de inima reumatice se recomandă în continuare:

- aparaginat de potasiu și magneziu (Panangin, Asparkam) de &tablete frac12--1 de 3 ori pe zi, timp de 1 lună,

- inozină 0.6- 1,2 g / zi în 3 doze divizate timp de 1 lună.

În prezența insuficienței cardiace congestive cu insuficienta renala acuta si boli cardiace reumatismale aplica medicamente la doze si regimuri analog cu tratamentul insuficienței cardiace congestive altă etiologie: diuretice de ansă, care economisesc potasiul potasiu și tiazide, blocante ale canalelor de calciu, beta-blocante, glicozide cardiace.

Prevenția secundară. Prevenirea secundară începe în spital după terapia cauzală antistreptococcal. Prevenirea secundară implică introducerea de penicilină acțiune de lungă durată. Drogul principal pentru prevenirea secundara a reumatismului articular acut este penicilina G benzatina. 1 se introduce la fiecare 3 săptămâni intramuscular în următoarele doze: adolescenți - 2,4 milioane de unități, pentru copii cu greutate mai mică de 25 kg - 600.000 UI, pentru copii cu greutate mai mare de 25 kg - 1,2 milioane de unități. 

Durata profilaxia secundară pentru pacienții fără ORL cardita (artrita, coreea), - cel puțin 5 ani după atac. Pentru pacienții cu cardiopatie vindecate fara boli de inima - cel puțin 10 ani după atac. Pentru pacienții cu un defect în formă de inimă (inclusiv pentru a opera ..) - pentru viață. Cea mai eficientă formă de dozare benzilpenicilina benzatin este ekstentsillin.

Toți pacienții cu boli de inima reumatice sunt incluse în categoria de risc moderat de endocardită infecțioasă. Acești pacienți în timpul diferitelor manipulări care implică bacteriemie (extracția dentară, amigdalectomie, operații adenotomy asupra tractului biliar și intestine, etc.) trebuie sa fie antibiotice profilactic.

Prevenirea primară. Bazele terapiei -antibakterialnaya prevenirea primară a infecției acute și cronice respiratorii superioare BGSA recurente (amigdalite, faringite).

Video: Uita-te - Simptome reumatism articular și tratament

Terapia antimicrobiană acute GABHS-amigdalite / faringite.

Prima linie de droguri sunt antibiotice beta-lactamice:

• Amoxicilina in 10 zile: 0,25 g de copii, adolescenți 0,5 grame de 3 ori pe zi.
• Fenoximetilpenicillina interior 10 zile: copii cu greutate mai mică de 25 kg - 0125 g greutate de peste 25 kg - 0,25 g, adolescenți - 0,5 grame de 3 ori pe zi timp de 1 oră înainte de mese.
• Cefadroxil interior 10 zile: copii - 30 mg / kg / zi la 1 recepție, adolescenți - 0,5 g de 2 ori pe zi.
• Benzatin benzilpenicilină intramuscular o dată: pentru copii cu greutate mai mică de 25 kg - 600.000 UI, pentru copii cu greutate mai mare de 25 kg - 1,2 milioane de U, adolescenți - 2,4 milioane de unități. Se acordă prioritate de droguri atunci când respectarea discutabil cu privire la medicamente pe cale orala, există o istorie de febră reumatică în pacient sau unei rude apropiate, condițiile sociale și de viață adverse, focare de infecție GABHS la copii grupuri organizate.

medicamente alternative intoleranta la antibiotice beta-lactamice:

• Azitromicina interior al schemei de 5 zile timp de 1 oră înainte de mese.
• Claritromicina interior 10 zile: copii - 15mg / kg / zi in 2 doze divizate, adolescenți - 0,25 g de 2 ori pe zi.
• Medikametsin interior 10 zile: copii - 50 mg / kg / zi în 3 doze divizate, adolescenți - 0,4 g de 3 ori pe zi, timp de 1 oră înainte de mese.
• Roxithromycin interior 10 zile: copii - 5 mg / kg / zi, în 2 doze divizate, adolescenți - 0,15 g de 2 ori pe zi, timp de 1 oră înainte de mese.
• Spiramicină in 10 zile: copii - 1,5 milioane UI de 2 ori pe zi, adolescenți - 3 milioane UI de 2 ori pe zi.
• Eritromicina interior 10 zile: copii - 40 mg / kg / zi în 3 doze divizate, adolescenți cu 0,5 grame de 3 ori pe zi timp de 1 oră înainte de mese.

medicamente de rezervă intoleranță la beta-lactamice și macrolide:

• Lincomicina interior 10 zile: copii - 30 mg / kg corp / zi în 3 doze divizate, adolescenți - 0,5 grame de 3 ori pe zi timp de 1-2 ore înainte de masă.
• Clindamycin interior 10 zile: copii - 20 mg / kg / zi în 3 doze divizate, adolescenți - 0.15 4 ori pe zi (bea un pahar cu apă).

Terapia antimicrobiană a recurente GABHS-amigdalite / faringite cronice.

medicamente de prima linie:

• Amoxicilină / acid clavulanic în 10 zile: copii - 40 mg / kg / zi în 3 doze divizate, adolescenți - 0.625 grame de 3 ori pe zi.
• Cefuroxim interior 10 zile: copii - 20 mg / kg / zi, în 2 doze divizate, adolescenți - 0,25 g de 2 ori pe zi, imediat după masă.

medicamente de rezervă (intoleranță la antibiotice beta-lactamice)

• Lincomicina interior 10 zile: copii - 30 mg / kg corp / zi în 3 doze divizate, adolescenți - 0,5 grame de 3 ori pe zi timp de 1-2 ore înainte de masă.
• Clindamycin interior 10 zile: copii - 20 mg / kg / zi în 3 doze divizate, adolescenți - 0.15 4 ori pe zi (bea un pahar cu apă).

Reabilitarea (medicale, psihologice, aspectele fizice)

Out-pacient fază (reabilitare continuă)

Grup de reabilitare clinică

KRG-1.2 - copiii cu febră reumatică acută fără cardită cu cardita fara vindecat boli de inima.

KRG-2 - copiii cu febră reumatică repetate, boli cronice cardiace reumatismale fără cusur.

KRG-3 - copiii cu febră reumatică acută și a bolilor de inima reumatice cronice cu boala principala de handicap.

Criterii de handicap

Aspecte medicale de reabilitare

Aspectul fizic al reabilitării

Aspectul psihologic de reabilitare

CWP-2, CWP-3 - metode de corecție psihologică atunci când este indicat.

Zharnasek VF, Vasilevski IV, Kozharskaya LG, Jusko VD Kabanov MV, Popova OV, Ruban, AP, Novikov ME