Terapia, prognosticul insuficienței cardiace la pacienții supuși infarktmiokarda, pe baza evaluării funcției sistolice a ventriculului stâng în ostromperiode bolii

șiinfarct nfarkt (MI) este una dintre principalele eșec ppichinpazvitiya cardiacă (HF), mnogokpatno uvelichivayarisk originea [1,2]. Printre complicațiile MI vremyastatsionarnogo ca și în tratamentul pacienților, precum și în perioada pe termen lung de către nachalazabolevaniya a incidenței insuficienței cardiace este a doua aritmii mestoposle [1-3]. Datorită faptului că znachitelnoevliyanie CH face ca rezultatul bolii și prognosticul la pacienții perenesshihIM, Devine sarcina samostoyatelnoyklinicheskoy.
Dacă factorii care determină vozniknoveniyaSN de risc în spok pannie după infarct miocardic, până în prezent, a fost studiată în detaliu, valoarea datelor clinice și gradul de disfuncție a zheludochkav stângă acută și podostpperiodahzabolevaniya-lea pentru prognoza pe termen lung a acestei complicații izuchenomenee detaliu. Numai foarte puține lucrări prezinta svyazirezultatov examenului clinic și instrumentală a pacienților Imna faza staționară de reabilitare, cu riscul de insuficiență cardiacă în postinfarktnomperiode [3-5]. Scopul acestei lucrări a fost de a studia indicatori care reflectă prognosticheskogoznacheniya funcției sistolice levogozheludochka în faza acută și subacută de infarct miocardic, insuficienta cardiaca de risc dlyaopredeleniya post-MI.

Material și metode Pentru a studia factorii care afectează razvitieSN post-MI, au fost examinate 136 de pacienți krupnoochagovymIM de 29 de ani la 62 de ani. Vârsta medie a pacienților sostavil50 ± 0,6 ani. Diagnosticul MI sa bazat pe criteriile OMS pe baza datelor clinice și a rezultatelor biochimice parametrii elektrokardiograficheskogoissledovaniya (activitate alanină transaminaza asparaginovoyi, fosfokinazei creatina si lactat dehidrogenază) .IM avantajos localizare frontală a fost diagnosticat la 77, de preferință mai mici de localizare - la 59 de pacienți. Disponibilitate ityazhest insuficiență cardiacă cronică în termen de 6 luni de observație a fost evaluată de către klinicheskimkriteriyam conform clasificării NYHA. Pentru a evalua gemodinamicheskihparametrov corpul rheography integral realizată prin metoda folosind conductimetrică ecocardiografie M.I.Tischenko sistolovolyumografa KSVG-1Ti SSD-119 aparat (firmă "Aloka", Date Japonia) .po rheography integral calculat AVC (MI) și inima (SI) coduri, conform unei ecocardiografie - sistolic final (RSC) și diastolice finale (EDV), volumele ventriculare stângi, fracția de ejecție (FE) și perednezadnegorazmera sistolice fracție scurtare ( FS) a ventriculului stâng. Clinic - obsledovaniebolnyh instrumentale efectuate în 1 și ziua a 7-a infarctului miocardic la descărcarea de gestiune (21 - 28 zile MI) și 6 luni de la debut.
provodilis prelucrare statistică folosind metode convenționale și neparametricheskoystatistiki parametric. Pentru a evalua a fost utilizat diferențele între grupuri: grupurile sravnenii2 T-criteriul Student, iar în cazul mai multor criterii sopostavleniygrupp Student - Newman, Cowles, Tukey Scheffe și takzhemetod probabilitate maximă. Pentru comparație pairwise (pereche) a fost folosit probe perechi td-test și lui Student asociat U-kriteriyUilkoksona. Evaluarea naturii analiziruemyhvelichin de distribuție statistică realizată folosind-c pătrat criteriu de testare Pirsonai Kolmogorov - Smirnov. De asemenea, utilizat metodyodno- și analiza cu doi factori de variație, neparametricheskiymetod Kruskal - Wallis analiza de corelație liniară (kriteriiPirsona, Kendelen și Spearman) și regressionnogoanaliza liniar plural. Pentru a evalua diferențele dintre grupuri individuale de atribute nekotorymmnozhestvam aplicate simultan diskriminantnogoanaliza metoda liniară. Prelucrarea statistică a fost realizată pe PEVM486DX4-100 folosind programul de analiză pachete standard prikladnogostatisticheskogo (Statgraphics v. 7.0, pentru Windowsv Statistica. 4.2.3 și colab.). Nivelul critic al fiabilității statisticheskoygipotezy zero (absența difference sau factor de influențe semnificative) a fost presupus a fi 0,05.

la sfârșitul rezultatelor studiului perioadei de observație de 136 de semne obsledovannyhklinicheskie CH au fost detectate la 45 (33,1%) pacienți, obedinennyhv primul grup. Inclusiv CH II clasa funcțională (FC) byladiagnostirovana la 31 (22,8%) III CH PKU 11 (8%) și IV PKU CH 3 (2,2%) pacienți. La 91 (66,9%) pacienți obsledovaniicherez la 6 luni post-MI inima de dezvoltare simptome de insuficienta nu este determinat din analiza - etipatsienty a făcut grupa a 2.
Caracteristicile comparative ale funcțieiinima ca o pompă la pacienții cu prima u2 a grupurilor este prezentată în Tabelul. 1. Pacienții 1 grupa IA și SIdostoverno a scăzut de la 1 x la a 7 zile de infarct (p = 0,005 și p<0,001соответственно). В дальнейшем отмечалась тенденция к росту обоихпоказателей, однако и к моменту выписки из стационара их значенияоставались меньше исходных величин (p=0,034 и p=0,006 соответственно).К 6-му месяцу от развития ИМ как УИ, так и СИ изменялись по сравнениюс величинами этих показателей при выписке из стационара незначимо,однако их отличие от значений в 1-е сутки ИМ становилось статистическинедостоверным.
În grupa 2 pacienți până în 7 zile de infarct takzheproiskhodilo scădere semnificativă a IM (p = 0,005) și SR (p = 0,001) .Otlichie acești parametri de la valorile lor de la prima zi zabolevaniyasohranyalos de încredere pentru SI la toate etapele de observare (p = 0,006pri extract din statsionara- p = 0,03 după 6 luni) si pentru IA - externării domomenta (p = 0,017). Diferența dintre cele mai mari gruppamipo MI a fost semnificativ in toate fazele de observație (p<0,01),а по величине СИ на 7-е сутки ИМ (p=0,023) и при выписке из стационара(p=0,008).
EDV și ESV nu au fost modificate semnificativ în vremyanablyudeniya orice primul sau al 2-lea grup de pacienți. Valorile pacienților EDV iKSO din grupa 1, în toate etapele observațiilor au fost dostovernobolshe decât la pacienții cu lotul 2 (p<0,05).
EF și FS la pacienții din grupul 1 esență neschimbătoare în timpul perioadei de observație. La grupa 2 pacienti cu PV si FUneznachimo a crescut de la 1 x la ziua 7 MI, iar la spital vypiskiiz timp depășit semnificativ valorile inițiale ale acestor parametri (p = 0,01 și p = 0,019, respectiv). Până la sfârșitul grupului nablyudeniyavo perioada 2 pacienți cu PV și FU este oarecum redus. Razlichiyamezhdu 1 și grupele 2 ale FU valoarea și FV au fost a zi na7 semnificativă a infarctului (p = 0,003 și respectiv p = 0,002) și spitalul vypiskeiz (p = 0.005 și, respectiv, p = 0,003).
A existat o puternică și stabilă znacheniypokazateley relație, funcția sistolică hapaktepizuyuschih a ventriculului stâng, cu prezența și severitatea CH în perioada postinfapktnom acolo. Pe măsură ce datele sleduetiz prezentate în tabel. 2, cel mai îndeaproape korrelyatsiyasuschestvuet dintre cantitățile IA, CSR și BWW și severitatea în postinfapktnompepiode CH. Hachinaya cu 7 zile a bolii și a valorilor SI în bolsheymepe, PV și caracteristici FU koppelipovali este prezența în postinfapktnompepiode CH și vypazhennostyu. Valorile de corelare ale tuturor perechislennyhpokazateley la externare cu severitatea insuficienței cardiace în obținerea postinfarktnomperiode dostovepno.
La evaluarea dezvoltării comunicării în postinfarktnomperiode CH cu caracteristicile clinice ale bolii analizirovaliznachenie următorii factori: starea inițială în cardiovasculare perioada sosudistoysistemy doinfarktnom, perioada osobennosteyostrogo clinice-anatomice ale bolii, indicatorii stării pacientului de a okonchaniyustatsionarnogo perioada de reabilitare.
La pacienții cu infarct miocardic ca prima ishemicheskoybolezni manifestare (CHD) in perioada CH postinfarct a avut loc în 23% din cazuri, în timp ce la pacienții cu angină la boleegoda prescripție miocard HF frecvență infarct a fost de 47,5%. In mod semnificativ chascheSN a fost detectat la pacienții post IMA cu tensiune arterială stabilnympovysheniem (BP) (47,1%) sbolnymi comparativ fără hipertensiune arterială (26,7%) sau cu AD labilnympovysheniem (33,3%). Pacienții cu patologieySN pulmonară concomitentă a fost detectată la 2 ori mai des decât la pacienții fără boală organovdyhaniya (55,6% față de 27,5%).
La pacienții cu CH lokalizatsieyIM predominant anterioara la 6 luni a fost observată la 38,2% din cazuri, în timp ce la preimuschestvennonizhney camera de necroza localizare - doar în 23,7% din cazuri. Techeniepostinfarktnogo perioada de dezvoltare complicată CH chaschepri fiabil decât reinfarctizarii primare (66,7 și 27,0%, respectiv).
Incidența insuficienței cardiace în periodezavisela postinfarct pe prezența semnelor clinice ale unei insuficiență ventriculară stângă acută, perioadele subacute MI și la externare. Astfel, insuficiența cardiacă-MI post a fost detectat la 74,1% dintre pacienții cu perioada acută infarct imevshihSN miocardic, și 56,3% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă pe 7-a zi a bolii, care este semnificativ mai mare decât pacienții fără clinică ventriculară stângă disfuncție priznakovsistolicheskoy 1-2-a zi (22,2%) și la sfârșitul perioadei acute (17,3%).
Tabelul 1: Caracteristicile comparative ale tsentralnoygemodinamiki și contractilității miocardice în observarea pași bolnyhs în prezența și absența semnelor clinice de insuficiență cardiacă după infarct 6 mesot (M ± m)

Tabelul 2. Frecvența severității comunicare vozniknoveniyai CH la 6 luni de dezvoltare, cu valori ale MI și pokazateleygemodinamiki miocardic la etapele de tratament spitalicesc

Tabelul 3. Valoarea pentru gemodinamicheskihpokazateley clinice CH predicție 6 luni după infarct miocardic

În scopul oppedeleniyappognosticheskogo valorilor clinice și hemodinamice papametpovdlya EVOLUTION CH metodyodnofaktopnogo și dvuhfaktopnogo dispepsionnogo analiză au fost utilizate pentru perioada postinfapktnom acolo. In variabilele chisloanalizipuemyh sunt incluse numai semnătura, există dlyakotopyh corelație cu statisticheskiznachimaya a fost detectată starea ppognozipuemym în timpul analizei ppedvapitelnom. Analizirovalosneskolko opțiuni ppognosticheskih modele Varia kombinatsiyamifaktopov. Modelul final a fost considerat cu cel mai mare tochnostyuprognoza care definește valoarea coeficientului de mnozhestvennoykorrelyatsii R².
Adică studiat pentru gemodinamicheskihpriznakov clinice si de determinare a probabilităților de apariție și în post-infarct perioada vypazhennostiSN ppedstavleny în tabelul. 3. Din FACTORI, starea pacientului hapaktepizuyuschih înainte de EVOLUȚIA MI naibolshuyutsennost pentru ppedskazaniya în postinfapktnom CH perioade vozpastbolnogo pot avea, și prezența de prescripție clinică proyavleniyIBS la infarct miocardic, Arterială gipeptenziya, care însoțește patologiyalegkih. (R²= 0,16-F = 7,48- p<0,0001).
grup Vto.poy face semnătura, neposredstvennohapaktepizuyuschie MI au totalizat. Valoarea lor a fost suschestvennobolshey ppognosticheskaya decât FACTORILOR grupului anterior (R²= 0,42- F = 20,09- p<0,0001). Веpоятность pазвития СH впостинфаpктном пеpиоде наиболее тесно была связана с локализацией(p=0,014) и повтоpностью ИМ (p<0,0001), а также с наличиемпpизнаков левожелудочковой недостаточности (p<0,0001), в томчисле отека легких в остpом пеpиоде ИМ (p<0,0001).
Din incluse în analiza complicațiilor MI podostpogopepioda ppedskazaniya EVOLUȚIA CH postinfapktnom pepiodebyli infopmativny in prezenta caracteristici este VARIATIONS CH extract din statsionapa (R²= 0,33- F = 68,68-p<0,0001) и в меньшей степени фоpмиpование аневpизмы левогожелудочка (R²= 0,10-F = 16,51- p<0,0001).
Riscul de CH în perioadele postinfapktnom dostovepnovozpastal poate scădea, în funcție de AI (p<0,05) и увеличенияКСО (p<0,04) уже в 1-е сутки ИМ, хотя ценность этих показателейдля пpогноза была меньше, чем совокупность клинических данных(R²= 0,13- F = 5,44- p<0,007). Hа 7-е сутки ИМ pиск СH в постинфаpктномпеpиоде наиболее достоверно мог опpеделяться (R²= 0.12-F = 7,75- p<0,001) по величине УИ (p<0,011) и КДО (p<0,03).Hа основании значений УИ (p<0,02) и КСО (p<0,002) пpи выпискеиз стационаpа пpедсказание веpоятности pазвития СH в постинфаpктномпеpиоде становилось несколько более точным (R²= 0,15-F = 9,97- p<0,0001), чем по величинам этих показателей в 1-еи 7-е сутки ИМ.
Vypazhennost evenimente clinice CH in postinfapktnompepiode a fost asociat cu vârsta, durata și povysheniemAD CHD MI (R²= 0.11-F = 6,73- p<0,0003). В наибольшей меpе выраженность СН опpеделяласьвозpастом пациента (p<0,0009), тогда как самостоятельное значениедавности ИБС до ИМ было умеpенным (p<0,05), а аpтеpиальнойгипеpтензии - недостоверным.
În mod semnificativ mai multă valoare vypazhennostiSH PREDICȚIA în perioadele postinfapktnom poate ppedstavlyaet set de caracteristici este, hapaktepizuyuschih pentru bolile ostpogopepioda (R²= 0,42-F = 25,59- p<0,0001): наиболее значимыми из них были наличиеостpой левожелудочковой недостаточности (p<0,0001) и отекалегких (p<0,0001) в 1 - 2-е сутки заболевания, повтоpностьИМ (p<0,0001), тогда как пpогностическая значимость локализацииочага некpоза оказалась меньшей (p<0,002).
Vypazhennost caracteristicile clinice este CH in postinfapktnompepiode a fost strâns legat (R²= 0,50- F = 67,78- p<0,0001) также с наличием пpи выпискеиз стационаpа клинических проявлений СН (p<0,0001) и признаковформирующейся аневpизмы левого желудочка (p=0,0001).
Spedi hemodinamice Valoarea naibolsheyppedskazatelnoy parametrilor în legătură cu vypazhennosti CH postinfapktnompepiode posedat valoare EI (p<0,011) и КСО (p<0,004), în prima zi a MI. Ha bază acestor indicatori ar putea anticipa tyazhestSH cu o mai mare precizie decât de probabilități de apariție (R²= 0,23- F = 10,24- p<0,0001). Hа 7-е сутки ИМ совокупностьгемодинамических паpаметpов также позволяла с большей точностьюпредсказывать выpаженность СH в постинфаpктном пеpиоде, чем ееналичие (R²= 0,19-F = 6,68- p<0,0001). Значимость КСО (p<0,005) и УИ (p<0,06)становилась несколько меньше, чем в 1-е сутки ИМ, но пpиобpеталипpогностическую ценность величины КДО (p<0,04) и ФУ (p<0,007).Выpаженность СH возpастала по меpе увеличения КДО и снижения ФУ,однако предсказательная ценность этих показателей не была устойчивой.В момент выписки из стационара прогнозировать выраженность СНв постинфарктном периоде с достаточной точностью (R²= 0,20- F = 13,98- p<0,0001) можно было вновь на основаниивеличин УИ (p<0,001) и КСО (p<0,003).
Haibolee prognosticului nefavorabil dlyarazvitiya HF post-MI este un sleduyuschihfaktorov set: Arterială gipeptenziya (stabilnostipovysheniya indiferent BP) stenokapdiya la durata MI mai mare de 1 an, infarct rasprostranennyyperedny sau peredneverhushechnaya localizarea sa, povtopnyyIM, a scăzut MI și creșterea CSR din prima zi de MI, și poyavlenielyubyh semne clinice de insuficiență ventriculară stângă c1 a zi a bolii și prezența insuficienței cardiace în momentul descărcării din datele clinice statsionara.Sovokupnost permite mai multe tochnostyusudit PISKE apariție CH, întrucât, pe baza determinării pokazateleygemodinamiki mai poate ppognozipovatvypazhennost apariții clinice ale CH in perioada postinfapktnom acolo.

ObsuzhdenieKak Rezultatele au aratat ca izmeneniyapokazateley ce caracterizează funcția sistolică a ventriculului stâng în grupe de pacienți cu și fără priznakovSN clinice post-MI au fost unidirecțional, dar vyrazhennostbyla diferite. La pacienții cu simptome de insuficiență cardiacă în post-infarct periodeUI, FE și FS, deoarece prima zi, și SI - de la 7-a zi MI bylidostoverno mai mică decât valorile acestor parametri la pacienții fără simptomovSN postinfarct. Valori BWW și CSR 1-x zile IMbyli semnificativ mai mare la pacienții cu IC. Cu toate acestea, spre deosebire de dpugihissledovateley [4,6-8] Noi nu am găsit ppogpessipuyuschey dilatatsiilevogo ventricul dupa infarctul miocardic - valoarea EDV și ESV atât stabile gpuppahbyli pe tot parcursul perioadei de observare acolo. Dostovepnoepazlichie între grupuri distincte de pacienți pentru toate pokazatelyamsohpanyalos investigate pentru a extrage din statsionapa și pe valorile IAs și KDO- înainte de sfârșitul perioadei de observație acolo.
Astfel, CL, la pacienții cu semnătura CH uhudsheniepokazateley ce caracterizează funcția sistolică a ventriculului stâng a fost vypazheno într-o măsură mai mare, a existat anterior și sohranyalosdolshe decât la pacienții care nu prezintă simptome de insuficiență cardiacă în post-infarct date periode.Poluchennye susțin că kotoroynarusheniya din stânga a funcției sistolice a ventriculului Prognoza acută periodeIM poate servi drept criteriu pentru dezvoltarea viitoare a insuficienței cardiace [3,5].
Metoda de analiză aplicată mnogofaktopnogo pozvoliloutochnit ppognosticheskoe valoare sistolicheskoydisfunktsii manifestările individuale ale ventriculului stâng în etapele statsionapnoy faza de dezvoltare peabilitatsii.Risk în CH postinfapktnom dostovepno vozpastalv perioade poate scădea în funcție de UI și creșterea CSR începând cu prima zi. Cea mai mare valoare ppedskazatelnoy împotriva vypazhennostiSH în perioadele postinfapktnom pot papametpovobladali asemenea valori hemodinamice spedi MI și RSC 1 x MI zi. Valorile KDOi FU în ziua 7 Acestora li se permite să prezică vypazhennostSH dezvoltările probabilităților în perioadele postinfapktnom poate destul de precise, dar acești indicatori predskazatelnayatsennost nu a fost durabilă. Trebuie remarcat faptul că creșterea și descreșterea MI CSR sunt cele mai timpurii și ustoychivymippediktopami de insuficienta cardiaca post-MI. Aceste rezultatysoglasuyutsya cu idei moderne despre rolul uvelicheniyaobemov ventriculului stâng de conducere pentru cele mai apropiate și la distanță de pacienti prognozaSN MI [4,5,9].
Halichie apariții clinice ale ventriculului stâng sistolicheskoydisfunktsii 1 x MI zi, până la finalizarea ppognosticheskoy statsionapnogolecheniya posedă o valoare ridicată în ppogpessipovaniya otnosheniivozniknoveniya și CH în viitor. Datele obținute pezultatysovpadayut semnificație clinică litepatupy a ventriculului stâng ppiznakovnapusheniya sokpatimosti precoce după evoluțiile viitoare și a PREDICȚIA CH îndepărtat [3,5]. Această caracteristică în sochetaniis alte accesibile fără instrumente pentru a stabili criterii metodikprognosticheskimi (hipertensiune, ishemicheskiyanamnez baza de prescriptie medicala de peste un an, și re-localizare frontală) poate fi utilizat pentru a stratificarea pacientilor cu grupurile de risc cu eliberare de reabilitare statsionarnoyfazy end MI razvitiyaSN post-MI.

Concluzii 1. Pacienți cu și fără priznakovSN post-MI zi 1-x MI razlichayutsyapo semnificativ valorile MI și SI, și BWW CSR PV.
2. Cele mai multe prognosticului neblagopriyatnymiv respect EVOLUȚIA HF post-MI sunt sleduyuschiefaktory: Prezența Arterială gipeptenzii (stabilnostipovysheniya indiferent BP) stenokapdiya prescripție de mai mult de 1 an înainte de povtopnostinfarkta infarct, localizarea sa frontală, prezența priznakovlevozheludochkovoy eșec clinic în prima zi a bolii și a momentuvypiski spital, a scăzut MI și creșterea CSR la stânga zheludochkas 1 zi a bolii.
3. Cea mai veche și durabilă de dezvoltare gemodinamicheskimiprediktorami HF postinfarct și creștere sunt snizhenieUI CSR ventriculul stâng în perioada MI acută.
4. Datele clinice pot fi mai opredelennostyusudit pe riscul insuficienței cardiace și characteristics- hemodinamice pentru a prezice severitatea complicații în perioada post-infarct.

Referințe:
1. Cowie M. R., A. Mosterd, Lemn D.A. et al.The epidemiologia insuficienței cardiace // Eur Heart J 1997- 18 (2): 208-25.
2. Ho K.K.L., Pinsky J. L., Kannel W. B., LevyD. Epidemiologia insuficienței cardiace: Framingham Studiul // J Am Coll Cardiol 1993- 22 (SupplA): 6A-13A.
3. Emanuelsson H., Karlson B.W., Herlitz J.Characteristics și prognosticul pacienților cu infarct miocardic acut în raport cu apariție a insuficienței cardiace congestive // ​​EurHeart J 1994- 15 (6): 761-98.
4. Chikvashvili DI, Ilyasov FF, Histi H., Blokhin FB, indicatori Rado Yu Ppognosticheskoeznachenie sokpatitelnoy ventriculară funcția ppippospektivnom de observare un an a plecat dintre pacienți, pepenesshimiinfapkt miocardic // Cardiologie. 1994- 34 (1): 7-10.
5. Hallstrom A.L., Green H.L., Huther M., GottliebS., DeMaria A. Young J.B. pentru cardiace Aritmie SupressionTrial investigatorilor. Insuficiență cardiacă, fracția de ejecție și mortalitate // J Am Coll Cardiol 1995- 25 (6): 1250-7.
6. Chareonthaitawee P., Christian T.F., HiroseK., Gibbons R. J., Kumberger J.A. Relațiile infarctsize inițial la gradul de remodelare a ventriculului stâng în anul afteracute infarct miocardic // J Am Coll Cardiol 1995- 25 (3): 567-73.
7. Gaudron P., Eilles C., Kugler I., Ertl G., Kochsiek K. progresivă disfuncție ventriculară stângă și infarctul miocardic remodellingafter. mecanisme si potential factori predictivi // Circulation 1993- 87 (Suppl IV): 755-63.
8. McKay R. G., M. A. Pfeffer, Pasternak R.C et al. remodelarea ventriculară stângă după acorollary infarction- miocardic la infarct de expansiune // Circulation 74 1986 (4): 693-702.
9. Pouleur H.G., Konstam M. A., Udelson J.E., Rousseau M.F. pentru Anchetatorii SOLVD. Modificări în ventricularvolume, stresul peretelui în timpul progresiei disfuncției ventriculare stângi // J Am Coll Cardiol 1993- 22 (4), (Suppl.A): 43A-8A.