Chirurgie sângerare de la nivelul tractului gastro-intestinal superior

Primul eveniment

• Furnizarea de eco-dyhatelnyhputey: poziția pacientului de partea lui
• Accesul intravenos: pentru nachalnogovosstanovleniya bcc folosesc ac de calibru mare (14G-16G) .Dacă de acces venos periferic este dificil, se poate potrebovatsyakateterizatsiya jugulară, subclaviculară sau vena femurală. MonitoringTsVD permite timp pentru a detecta reapariția sângerării și a osobennoeznachenie la pacienții vârstnici și la pacienții cu masive krovopoterey.Padenie CVP 5 cm de apă art. în mai puțin de 2 h ukazyvaetna resângerare.
• Ia un test de sânge pentru hematocritul hemoglobinei (aceste cifre nu se schimba atâta timp cât volumul plasmatic nevosstanovlen, cu toate acestea, a fost inițial scăzută velichinyukazyvayut lor fie pierderi masive de sânge, fie acuta, sangerare, cu pierderi de sânge cronică) - numărul de globule albe (mozhetbyt a crescut, dar, de obicei, nu mai mult de 15.000 pe mm³,- evaluează posibilitatea sepsisului concomitente) - numărul de trombocite (redus - indică hipersplenism și zabolevaniepecheni cronice) - uree și electroliți (pentru nivelul otnosheniyuk creșterea ureei creatinina disproporționată indică produsele proteice usilennoevsasyvanie din intestine) - glucoză(Acesta poate fi redus la pacienții cu boli hepatice cronice) -protrombină, timpul de protrombină și funktsionalnyeproby hepatice (Suspiciune de patologie hepatică) - tipul de sange, factorul Rh și biocompatibilitate. Petrecem monitorizare stare gravă patsientovv Gazesânge arterial.

restaurarea bcc- În cazul în care organele interne netpriznakov hipoperfuzie petrece salină medlennuyuinfuziyu (NaCl 0,9%) pentru acces podderzhaniyavnutrivennogo și volumul de fluid. Pacienții cu zaderzhkoynatriya în organism (de exemplu, la pacienți cu ascită sau perifericheskimiotekami) trebuie efectuată infuzie de soluție de dextroză 5%.
- Tahicardie, arterialnayagipotenziya și scăderea tensiunii arteriale posturale indică o vnutrisosudistyyobem scăzută. În acest caz, 500 ml intravenos intra - soluție 1 lkolloidnogo timp de o oră, apoi prodolzhatinfuziyu lent pentru a produce produse din sânge. Stabilizarea tensiunii arteriale este mai importantă decât asigurarea echilibrului de sodiu.
- In prezenta sovmestimoykrovi petrece infuzie de 1 U / ch dacă skorostkrovotecheniya mici - de preferință o globule roșii din sânge. Când massivnoykrovopotere face Rh negativ grupa de sânge 1, administrat fără kotoruyumozhno probă biocompatibilitate. Neskolkomillilitrov concediu ser pentru biologicheskoysovmestimosti evaluării retroactive.

• Ferește-te de diureza ikateteriziruyte vezical cu semne gipoperfuzii.Zhelatelno atinge diureza mai mare de 30 ml / h. Svoevremennoevosstanovlenie bcc crește diureza.
• se feri suprasarcină de volum(Caracteristicile sale sunt creșterea CVP, umflarea venelor jugulare, edem pulmonar, edem periferic). Prea transfuziyamozhet rapid cauza edem pulmonar, chiar înainte de voința vosstanovlenves a pierdut volumul de sânge.
• Luați în considerare necesitatea de a introducesondă nazogastrică. Folositi-l podtverditnalichie „zaț de cafea“ sau sânge nemodificat în stomac, atakzhe identifica sangerari recurente. Utilizarea zheludkane de spălare a dovedit, și nu ar trebui să fie efectuate la toți pacienții. inconvenient sonda Odnakonazogastralny pentru pacient însuși mozhetposluzhit provoca hemoragii recurente, pischevodnogoreflyuksa gastro-intestinale și aspirație a conținutului gastric.
• păstra prohodimostrotovoy cavitate pentru endoscopie.

Video: Capsule endoscopie

Identificarea sursei de sângerare

• Istoricul: Cere simptome odispepsicheskih, consumul de alcool, recepție lekarstvennyhpreparatov (de exemplu, AINS, anticoagulante), factorii riskazabolevany hepatice precedent sângerare LCD și yazvennoybolezni chirurgicale operatsiyah- afla hematemeza nu predshestvovalali obicei voma (sindromul Mallory-Weiss, varice krovotechenieiz).
• Examenul fizic:cauta semne de boli hepatice cronice (inclusiv splenomegalie gepatomegaliyui), cicatrici de la intervenții chirurgicale anterioare, telangiectaziile (Rendu-sindromul RAND), zgomot în cavitatea abdominală, hemoragii în piele. tuseu rectal important.
• EGD bytprovedena ideal, în termen de 12 ore de la momentul krovotecheniya.Mogut ar trebui să aibă probleme cu localizarea sursei de conexiune krovotecheniyav cu sânge coagulat în stomac, dar încă acest protsedurapozvolyaet elimina o serie de cauze posibile de sângerare care mozhetpomoch tactici suplimentare ale pacientului. Retine krovotecheniyaiz tractului gastrointestinal superior la pacienții care suferă de ciroză hepatică au origine nonvaricose aproximativ 30% din cazuri.
• arteriografie selectivăceliac trunchi, mezenterice arteriiimeet superior sau inferior important atunci când sângerarea ostalsyaneidentifitsirovannym sursă (după repetate EGDS) și krovotecheniedostatochno intensiv (0,5 - 1 ml pe minut). Studii diagnostice cu kontrastirovaniemumenshilos de bariu znachenierentgenologicheskih după endoscopie apariție, dar ei, cu toate acestea, este de a identifica sursele de sângerare tonkokishechnogoproiskhozhdeniya prezhnemuispolzuyutsya (de exemplu, boala Crohn sau cancer).
• scintigrafie Se poate bytispolzovana la pacienții mai tineri (sub 25 de ani) pentru diagnosticul de Mekkeleva diverticul.

Măsuri pentru a opri sângerarea:măsuri generale

• corectarea coagulopatiei
  - Când vyrazhennoytrombotsitopenii (mai putin de 50.000 per mm³) - infuzie de trombocite (6-12 unități).
  - În cazul în care anticoagulante patsientprinimaet, ar trebui să evalueze necesitatea de recepție prodolzheniiih. În cazul în care pacientul a continuat necesitatea antikoagulyantnoyterapii (de exemplu, după valva mitrală), o corecție trebuie făcută cu plasmă proaspătă congelată și doze / ilinebolshimi de vitamina K (0,5-1 mg intravenos). In protivnomsluchae prescrie plasma proaspăt congelată (2-4 unități). Vitaminki și 5-10 mg intravenos.
  - Când nizkomurovne fibrinogen poate necesita crioprecipitat.
• După mai multe transfuzii edinitstsitrat contin nivelul calciului din sânge poate să scadă după transfuzie syvorotki.Poetomu fiecare 3-4 unități au nevoie de vvedenie10 ml (4,5 mEq) de soluție de gluconat de calciu. Atunci când se administrează neobhodimostisleduet și magneziu fosfați (nivelul acestora este redus la persoanele zloupotreblyayuschihalkogolem).
• Medicamente anti-ulcer: netdokazatelstv că administrarea intravenoasă de blocante H2 sau gistaminovyhretseptorov omeprazolul reduce rapid riscul de re-agenti krovotecheniya.Eti promova cicatrici în timpul yazvennoybolezni exacerbare și pentru a preveni formarea de eroziuni ale stomacului, dar la pacienții tratați cu ventilație mecanică, pot predispune la dezvoltarea de pneumonie.
  - Asociați ranitidina intravenos cu 50 mg (20 mlfizrastvora) la fiecare 8 ore.
  - Sucralfat sau 1-2 g la fiecare 6 ore oral sau sonda chereznazogastralny.

Literatură: P. Ramrakha, K. Moore. Oxford Manualul de medicina acuta. 1997.