Chirurgia profilaxia antimicrobiene la pacienții operați rect distal, canalul anal si perineu.

scheme de pre-, utilizarea intra- și post-operatorie.

   Cu toate acestea, nu am putut găsi publicații care au fost byubeditelno prodemnostrirovany premuschestvo pacienti sposobovlecheniya existente, care vizează accelerarea operațiunilor Proctologic protsessovposle reparatorie. În acest sens, am provedenarabota al cărui scop a fost de a dezvolta metode optime de antimicrobiene administrare iskhem pacienții supuși razlichnyeoperatsii pe rect distal și perineului.
Tabelul 1. microfloră Caracter detașabil fisuri svischeyi înainte de intervenția chirurgicală

Materiale și metode

   Baza pentru studiul nostru a fost experiența 82patsientov care urmează tratamentul perioada din ianuarie 1996 până în decembrie 1997. de Stat Centrul de Cercetare a Coloproctologie razlichnyeoperatsii despre rect fistulă si analnoytreschiny cronice.

   Dublu-orb, pacienții au fost împărțiți în primar (40 pacienți) și grupul de control (42 persoane), grupuri. pacienții de control Posleoperatsionnoelechenie a constat din soluții antiseptice promyvanieran zilnice și utilizarea de pansamente cu mazyamina bază solubilă în apă. Pacienții din grupul principal au fost antimicrobiene dopolnitelnonaznacheny.
  

 O analiză comparativă a celor două grupuri nu au arătat diferențe în compoziția polovomui vârstă. In studiul de grup a fost de 24 de bărbați și 16zhenschin de 19 ani și 74 de ani (vârsta medie - 43.9) - grupa vkontrolnuyu a inclus 25 de bărbați și 17 femei în vârstă de 80 de ani la ot18 (vârsta medie - 43,5).

   Nu au existat diferențe semnificative în natura bolii (Fig. 1), precum și intervenții chirurgicale (operații povodusvischey au fost efectuate la 50% dintre pacienți și 52% din grupul de control de bază, excizia fisurii anale cronice sootvetstvennou a produs 50 și 48% dintre pacienți).
 

  Pentru a selecta un agent antimicrobian eficient a avut provedenaotsenka in vitro concentrație minimă inhibitorie (CMI) în trei tulpini de microorganisme, preparate otnoshenii50 din fluorochinolone: ​​ciprofloxacin, ofloxacin și pefloxacina.
Tabelul 2. Rezultatele vospalitelnoyreaktsii evaluare clinică

* p<0,05

   Pacienții din grupul principal au fost împărțiți în 4 grupe (po10 persoane), care a fost utilizat în următoarele scheme de tratament: 1 yapodgruppa - tablete ciprofloxacin de 250 mg în 3 ore și 12 dooperatsii- a 2 - ciprofloxacin 200 mg intravenos, timp de 3 ore și 12 operatsii- a treia - ciprofloxacină 200 mg IV 90 minute inainte de odnokratnoza operatsii- a 4 - ciprofloxacin mgodnokratno intravenos 200, concomitent cu începerea intervenției chirurgicale.
Tabelul 3. Rezultatele evaluării clinice reparații techeniyafazy%

* p<0,05

   Conținutul Ciprofloxacin în plasma sanguină a primelor două podgruppbolnyh determinat după 3 ore 15 min 3 h 30 min, 4, 5, 7,9, 11, 13 și 15, după tratament, în al 3-lea subgrupul - cherez1 h 45 min, 2 , 2,5, 3,5, 5,5, 7,5, 9,5, 11, 5 și 13,5 ore după administrare, a 4-a subgrupul - după 15 h 30 min, 1, 2, 4, la 8 iunie, 10 și 12 ch.Parallelno concentrația de antibiotic a fost determinată în țesuturi bolnyhcherez 3 ore 15 min 3 h 30 min de la introducerea la patsientovpervyh două subgrupe, după 1 h 45 min și 2 h - a 3 subgrupă icherez 15 și 30 min la pacienții cu subgrup a 4.
Tabelul 4. Character ranbolnyh detașabil microflora și control de grup la momente diferite, după o intervenție chirurgicală

* Fiabilitatea diferențelor dintre grupurile de studiu și de control (p<0,05)

   Inainte de interventia chirurgicala la toti pacientii si de control al grupului de descărcare proizvodiliposevy de fistule și fisuri. Repetate mikrobiologicheskieissledovaniya efectuate în zilele a 3 si 7 dupa o interventie chirurgicala.
Tabelul 5. Rezultatele citologice issledovaniyadinamiki plăgilor răspunsului inflamator

Toate diferențele dintre grupurile sunt de încredere (p<0,05)

Tabelul 6. Rezultatele reparație issledovaniyaintensivnositi citologică

* p<0,05

Tabelul 7. Rezultatele issledovaniyamikrobnoy citologică suprafață diseminarea plăgii

Toate diferențele dintre grupurile sunt valabile (* p<0,05)

   In fiecare zi, începând din a 2-a zi după operație, înfășurată osuschestvlyalitsitologicheskie tipărituri studiu care poluchalivo timp pansament cu tampoane de spumă sterile.
Pentru evaluarea clinică a rănilor osuschestvlyalinablyudenie procesului de vindecare de zi cu zi pentru pacienții dintr-un spital, clinica si dupa vypiskiiz - ambulatoriu după 7, 14, 21, 28, 35 de zile.

rezultate

   Toți pacienții din ambele grupuri de țesut infectat preoperatorie bylovyyavleno în zona afectată. Dintre toate mikroorganizmovchasche semănate E. faecalis (41,3%). E. coliAcesta a fost detectat la 31,3% dintre pacienți, S. aureus - la 18,7% Enterobacterspp. - 8,8%, anaerob Bacilii gram-negativi - 16,3% (Tabel. 1).
MIC pentru ciprofloxacină E. coli 0,03- au fost 0,125 g / ml, ofloxacin MIC și pefloxacina - 0.06-0.5 mcg / ml.MPK pentru ciprofloxacin E. faecalis Este în intervalul de 0,03 - 0,25 g / ml. IPC pefloxacina - 0.5 - 4 g / ml, ofloxacin - 0.5 - 8 mg / ml. Pentru S. aureus MIC tsiprofloksatsinaravnyalas 0.06-0.25 ug / ml ofloxacin MIC și pefloxacina -0.5 ug / ml, pentru Enterobacter spp. - mai mic de 0,03 i0,125 - 8 micrograme / ml, respectiv, pentru microorganisme non-fermentează (cu excepția P. aeruginosa) - 0,06 și 2 mg / ml. Aceste dannyesvidetelstvuyut o activitate mai mare de ciprofloxacin în microflora otnosheniiizuchennoy comparativ cu alte două medicamente.
administrarea intravenoasă intraoperatorie de 200 mg concentrație tsiprofloksatsinamaksimalnaya medicament a fost determinată prin introducerea Minot 15 (care coincide cu începutul operațiunii) și media sostavlyalav de 3,9 ug / ml.
Aceasta a observat o scădere rapidă a concentrației medicamentului și a cherez6 ore dupa operatie au fost sub MIC pentru E.faecalis și S.aureus (0,19 ug / ml). După 8 ore, medicamentul în sânge nu a fost detectat (Fig. 2).
După 30 de minute de o intervenție chirurgicală în concentrația gemorroidalnyhuzlah ciprofloxacină a fost în medie de 0,6 g / g, în mucoasa rectului - 3,4 mcg / ml, în cicatrice tkanyah- 0,85 g / g, în piele - 0 08 ug / g de formulare.
În urma administrării intravenoase unice de ciprofloxacin pentru 90min înainte de intervenția chirurgicală proiectată concentrație mai mică în sânge: concentrația maximă de medicament a fost determinată după 2 ore de la momentul introducerii 30min (60 min de chirurgie) și nu depășește unitatea (0,83 ug / ml). Deja după 4 ore de nachalaoperatsii observate concentrații sub CMI pentru E. faecalis și S.aureus - 0,22 g / ml (Figura 3).
În această schemă, după 1 h 45 min și 2 h după administrare (15 și 30 de minute de la începutul operațiunii) determinată de droguri în majoritatea țesuturilor hemoroizilor nizkiekontsentratsii (0,13 ug / g) țesut cicatriceal în (0,1 g / g ) și (0,25 ug / g) mucoasa rectală, dar detectat piele suficient de mare concentrație (0,72 ug / g).
Atunci când se administrează intravenos, 200 mg de ciprofloxacin și 12 pentru 3h înainte de concentrațiile chirurgie medicament au fost mai mici decât atunci când este administrat intraoperatsionnomego, dar ele sunt suficiente pentru a suprima rostamikroorganizmov și ținute sub observație de timp îndelungat peste 11 h. Concentrația maximă a fost determinată prin introducerea Choate 4 (60 minute de la începutul operațiunii) a fost vsrednem și 1,88 ug / ml (Fig. 4).
La utilizarea acestui sistem de administrare dostatochnyekontsentratsii ciprofloxacina au fost determinate în toate țesuturile (hemoroidal uzlah- 0,31 g / g, ulcere ale mucoasei - 0,41 g / g, pielea - 0,91 mg / g), cu excepția cicatricelor, care după 30 min indicelui operatsiietot a fost de 0,23 g / g.
Atunci când se administrează medicamentul în tablete de 12 și 3 ore înainte de operatsiinablyudalis suficiente pentru a suprima droguri de bază mikroorganizmovkontsentratsii în serul sanguin peste dlitelnogovremeni (13 h) (Fig. 5).
Țesuturile au fost determinate concentrațiile relativ revnomernye: in hemoroizi - 0,3 g / g, mucoase directe kishki- 0,28 mcg / g, cicatricele - 0,48 g / g, în piele - 0,6 g / g.
Toți pacienții din grupul principal si clinice procesul plăgii laboratornyepokazateli au fost în limite normale. U1 grup de control pacient sa observat temperaturatela grad scăzut timp de 6 zile și 1 - în analiza generală a sângelui a relevat leykotsitozna ziua a 6 după operație.
În analiza parametrilor de curgere locală myotsenivali vindecării rănilor: faza inflamatorie a răspunsului rana și repararea, precum și cele mai multe vklyuchavshuyupoyavlenie dezvoltarea completă a țesutului de granulație și takzhenachalo faza a 3 - apariția epitelizarii margine. Finalizarea procesului yfazy 3 înfășurări, pentru a forma cicatrice a fost evaluat la ambulatornomnablyudenii.
Evaluarea dinamicii răspunsului inflamator al rănii a fost efectuat criterii PA3. Pozitiv (tasări rapidă a ranevoyreaktsii inflamator atunci când rănile de curățare a avut loc la 4 minute zi după intervenția chirurgicală) indicată de marca "+". Când udovletvoritelnoydinamike (+/-) strat de fibrină și coagulare nekrozasohranyalis zone până în ziua a 5. Durata inflamatorie reaktsiibolee 5 zile a fost considerată ca fiind nesatisfăcătoare pentru 1-yfazy plăgilor procesul de vindecare și marca desemnat "-". Fazareparatsii considerată activă în cazul în care primele granulyatsiipoyavlyalis în ziua 3, și numărul lor maxim odnovremennos epitelizarea margine - 6 - 7-a zi după operație. laAspectul de granulare pentru 4 - 5-a zi și maxime kolichestva- 8 - 9 zile după operații de reparație a fost evaluată ca fiind satisfăcătoare (+/-). Apariția de granulare după a 5-a zi, iar maksimalnogokolichestva lor - după ziua a 9-a însemnat încetinirea fazei a 2 (-).
Sa constatat că 87,5% dintre pacienții din grupul principal sau dinamica vstrechalaspolozhitelnaya satisfăcătoare a plăgii protsessa.V dinamicii suschestvennoypolozhitelnoy grup de control, 52,4% dintre pacienți au fost notate (Tabel. 2).
Diferențe semnificative la pacienții cu gruppnablyudalis și evaluarea proceselor reparative primare și de control. reparatsiyabyla activă caracterizată prin 50% dintre pacienții din grupul principal, în timp ce 47,6% reparații grup bolnyhkontrolnoy a fost întârziată (Tabel. 3).
La analiza faza completă a 3-a vindecării rănilor (faza cicatrizarea) a constatat ca pacientii din grupul principal cu rană vindecare cicatrice obrazovaniemsoedinitelnotkannogo a avut loc la 19.9 ± 0.3 zile Postoperati și la lotul martor - cu 28,2 ± 0,5 zi (p <0,05).
Trebuie remarcat faptul că în grupul de studiu nu a vozniklooslozhneny în perioada postoperatorie precoce. La 3 (7,1%), grupul patsientovkontrolnoy marcat complicații inflamatorii umflarea giperemiyai a pielii la locul rănii în 4 zile după intervenția chirurgicală (2bolnyh), secreție purulentă moderat din rană (1 pacient).
In procesul studierii naturii microflorei bobinate otdelyaemogomy constatat că în a treia zi după operație, 20,8% din creșterea microorganismelor grupului patsientovosnovnoy nu vyyavleno- 7zi nici o creștere în grupul de studiu a fost obținut de la 7,5% bolnyh.U toți pacienții din grupul de control în a 7-a zi după operație otmechalsyarost microorganisme, precum și creșterea numărului de unele specii (Tabel. 4).
Examenul citologic a confirmat pe deplin klinicheskiedannye. Dinamica citologice de studiu a evaluat reacție vospalitelnoyranevoy, intensitatea de reparare și de suprafață în plus, mikrobnuyuobsemenennost rana. Citologic issledovaniidinamiku răspuns inflamator a fost marcat ca un rezultat pozitiv (+) - prin regresie rapidă a inflamației, distroficheskihizmeneny activ acumularea în celule, un nivel satisfăcător (+/-) - la o semne medlennomumenshenii de inflamație și deficient (-) kogdapriznaki inflamație a persistat pe tot parcursul perioadei de observație. reparații de intensitate evaluată ca fiind activ (+) - atunci când elementele celulare posledovatelnompoyavlenii corespunzătoare 2a ranevogoprotsessa fază, satisfăcătoare (+/-) - p și semne poyavleniitsitologicheskih mai lent de reparare si intarziata - la semne obnaruzheniikletochnyh de reparații în perioadele ulterioare și încălcarea de apariții consecutive. contaminarea microbiană Lean în semn otpechatkahoboznachali plăgilor "+", O cantitate moderata de smeshannoymikroflory - semn "+/-"Detectarea florei mari kolichestvakokkovoy mixt sau - semn "-".
În evaluarea răspunsului inflamator plăgii la 92,5% dintre pacienții cu osnovnoygruppy dinamică pozitivă sau satisfăcătoare (Tabel. 5). Evaluarea rezultatelor studiului citologic al intensității reparațiilor a arătat că grupul de studiu în 97,5% din cazuri observate aktivnayai reparație satisfăcătoare (Tabel. 6).
Cele mai semnificative diferențe între grupurile au fost evaluarea obnaruzhenypri de contaminare microbiană. In flora grupului principal obilnayamikrobnaya a fost observată doar în cazuri izolate (Tabelul 7).

discuție

   Rezultatele cercetării ne-au aratat bolnyhso fistule rectale si fisuri anale cronice nalichieinfitsirovaniya tesutul lezat, de exemplu, - neblagopriyatnyeusloviya de bază pentru procesele reparative în perioada postoperatorie.
Potrivit J.W. Lumley și colab. [1], mai devreme după operații proctologice posleoperatsionnomperiode este aproape 2 înfășurări contaminare kratnoeuvelichenie E. coli. W.T. Morris și colab. [2] a constatat că, în plus față de creșterea contaminării rănilor E. coli, după operațiunile de perineale crește semnificativ numărul de microorganisme care aparțin streptococ D, S.aureus, și între anaerobi - Bacteroides [3,4].
Măsurile noastre preventive propuse au zametnoevliyanie în cursul proceselor reparative. Pacienții osnovnoygruppy în perioada postoperatorie, am fost capabili de a obține cele mai bune rezultatovpo comparativ cu pacienții din grupul de control în detrimentul celei de a doua faze sokrascheniya1 a vindecării rănilor și apariția mai rapidă a granulyatsiy.U 55% dintre pacienții din grupul principal al dinamicii nablyudalaspolozhitelnaya date clinice înfășurate răspunsului inflamator, în timp ce 52,4 % dintre pacienții din grupul de control a remarcat dinamica pozitivă a datoriilor. Diferențe semnificative la pacienți și principalele gruppnablyudalis de control în comparație cu protsessa.Aktivnaya fază reparatorie a cicatrizării observată la 50% dintre pacienții cu primar gruppy.U 47,6% dintre pacienții din grupul de control a fost repararea zamedlennoy.Sroki recuperare completă la pacienții care primesc antimikrobnyepreparaty au fost mai scurte decât pacienții din grupul de control. La grupa bolnyhkontrolnoy alungire prima fază a procesului de plagă, zamedlenieprotsessov repararea și crește durata tratamentului korrelirovalos crescând frecvența izolării microorganismelor în posleoperatsionnomperiode.
Trebuie remarcat faptul că toți pacienții tratați traditsionnoelechenie (grupul de control) la începutul infecția plăgii postoperatorii și periodeotmecheny tendința de a crește E. faecalis (de la 41,3% la 55,5% înainte de operație în a 3-a zi după operație), gemoliticheskihstreptokokkov (de la 7,5% la 11,1%), iar frecvența de inoculare S.aureus acești pacienți în perioada postoperatorie precoce a rămas neschimbată.
Am dezvoltat măsuri preventive vklyuchayuschieprimenenie antimicrobiene, au o reducere semnificativă a impactului în contaminarea microbiană. În a 3-a zi după operatsiipochti la 21% dintre pacienții de creștere bacteriană din grupul principal posevahotmecheno nu a fost, restul a fost dezvăluit chastotavstrechaemosti lor mai mici. Până în ziua 7 după mikroorganizmovnablyudalos chirurgie nici o creștere de la 7,5% dintre pacienții din grupul principal și tendința de a snizheniyuobsemenennosti conservate în culturi.

concluzie

   Astfel, rezultatele cercetării noastre au arătat chtoprimenenie ciprofloxacina bolnyhprivodit marea majoritate a reducerii prima faza de vindecare a rănilor de contaminare din cauza snizheniyabakterialnoy si mai devreme reparativnyhprotsessov debut.
Când acest lucru este de două ori mai rațional ciprofloxacin autoinjectare, în care sunt suficiente pentru a inhiba creșterea mikroorganizmovkontsentratsii medicament în țesuturi și în serul sanguin protyazheniidlitelnogo timp. Trebuie subliniat faptul că costul tabletirovannogopreparata de mai multe ori mai mică decât costul de ciprofloxacină în administrarea intravenoasă flakonahdlya. Mai mult, kapelnoevvedenie ciprofloxacin intravenos - proces destul de laborios comparisonwith folosind același medicament sub formă de tablete.

Referințe:

   1. Lumley JW, Siu SK, Pillay SP, Kemp RJ, Faoagali J, și colab. Sangle doza ceftriaxonă ca forsepsis profilaxie în chirurgie colorectal. Aust. N.Z.J. Surg 1992-1962: 292-6.
2. Morris WT, Ph. D, F.R.C.S. Ceftriaxona este mai mult effectivthan gentamicină / profilaxia metronidazol in reducerea infectiilor tractului andurinary plagilor dupa operatii intestinale. Dis Rectuml993-36 Colon: 826-33.
3. McArdle CS, Morran CG, Pettit L, Gemell CG, SIeigh JD, TillotsonIGS. Valoarea de profilaxie orala in chirurgia colorectal. Br J Surg1995-82: 1046-8.
4. Santilli F, Narciso N, Bifano D, Villano M și prophylax Cerrilo.Antibioticeste în electivă neurosurgery.Minerva SHIG 1994-1949: 829-36.