Profilaxia cu antibiotice în chirurgia combustiology ca o problemă de chirurgie generală

Posleoperatsionnye complicații infecțioase rămân o problemă sovremennoyhirurgii urgentă. Infecția conduce la un rezultat de tratament deteriorare rostuurovnya mortalitatea postoperatorie, durata costurilor de spitalizare imaterialnyh. O modalitate de a preveni utilizarea acestora oslozhneniyyavlyaetsya rațională a antibioticelor.
La Congresul Internațional IX de chimioterapie (Londra, 1975), XIV Congresul Internațional de chimioterapie (Kyoto, 1985), XXVkonferentsii agentii antimicrobieni si chimioterapie (Minneapolis, 1985), 32-lea Congres chirurgie (Sydney, 1987) este antibiotic larg obsuzhdalisproblemy în o intervenție chirurgicală. În general, prin întrebarea kontsu70 despre beneficiile profilactică mondial utilizare antibiotikovv a fost rezolvată în mod pozitiv. Subiectul discuției nu este de a pune la îndoială necesitatea de antibiotice profilactice și problemavybora de droguri punct de vedere clinic eficace și farmakoekonomicheskoytochki din [1].
În cazul în care rolul de profilaxie cu antibiotice în tratamentul mai hirurgicheskihbolnyh într-un fel definit, atunci lecheniiobozhzhennyh chirurgicale ea aproape nu a fost discutată. Încercarea de a osmysleniyaponyatiya "profilaxia cu antibiotice în combustiology" probleme postavilaryad care necesită analiză și explicație.
Conform definiției Comisiei pentru infecția Antimicrobial Amerikanskogoobschestva chirurgicale [2], primeneniemantibiotikov profilactic este scopul lor la un prejudiciu pacient sau kontaminatsiioperatsionnoy microbiană a infecției plăgilor, precum nalichiipriznakov contaminare si infectie atunci cand primar operatia metoda lecheniyayavlyaetsya. În acest ultim caz naznachenieantibiotikov își propune să reducă la minimum riscul de infecție razvitiyaranevoy.
Pentru înțelegerea terminologiei cerere de eligibilitate "antibiotikoprofilaktikav combustiology" trebuie să definească în mod clar termeni, cum ar fi contaminarea și infecția plăgii de arsură. In primul caz microflora rechidet de contaminare a plăgilor de arsură fără proces infecțios local și obschihproyavleny în al doilea - pe manifestarea plăgii infektsiikak a interacțiunii makroorganizmov.Nalichie micro- și condiționat patogene în rana de mai jos opredelennogopredela dă infecție simptomatică și organismul pentru a face față o astfel de contaminare bacteriană reproducerea rany.Aktivnoe de microbi care depășește dannogopredela și dezvoltarea locală semnificativă clinic sau generalizate yinfektsii. Aceste raporturi cantitative între microorganisme mikrobamii stau la baza infektsionnogoprotsessa entitate biologică [3].
Cchitaetsya a decis ca toate arsuri sau primare infectate sau contaminare bacteriană înfășurate apare deja în pervyechasy după un prejudiciu [4].
microfloră oportunistă a fost demonstrat anterior vypolnennyev Research Institute, găsit pe ozhogovogostrupa suprafață deja 1 zi de prejudiciu [5]. Cea mai rannyayastadiya participarea microbiană exprimată în prezența koloniyna bacteriene arde suprafață plăgii - "colonizarea pe Stroop".Pentru poate să urmeze "intrafollikulyarnaya colonizare"Atunci cand bacteriile patrund in foliculii de par deteriorate. Burns bacteria pătrunde sub suprafață în mod normal prin koagulirovannyykollagen derm ("Colonizarea intrafollicular"), Iar pentru arsuri profunde este invazia lor în zhirovuyukletchatku de bază. In acest caz, bacteriile sunt localizate in interstitsialnomprostranstve intre celulele adipoase - "Colonizarea vnutristrupa". Pe baza semnelor histopatologice ale infecției ozhogovoyranevoy studiate în studiul rănilor biopsie obraztsoviz, B.A.Pruitt et al. (1993) a propus să se facă distincția dezvoltarea sleduyuschiestadii infecției în arsură rănii [6].   

I. Colonizarea
A. Suprafața: Microbii din suprafața arsurii rănilor
B. penetrare: Microbii într-un polnosloynom Stroop modificat
C. Proliferarea: Modificarea numărului de microorganisme din podstrupnomprostranstve
II. invazie
A. Mikroinvaziya: microorganisme focare microscopice de țesut adiacent podstrupnym Edit spațiu
B. Generalizare: Mikrofokalnoe sau microorganisme larg rasprostranennoeproniknovenie mai adânc în țesutul subcutanat modificat
C. microvasculare: Implicarea sânge tineri și limfaticheskihsosudov
Am început examenul histologic a probelor de biopsie ozhogovyhran pentru a stabili condițiile de dezvoltare în invazivnoyinfektsii concediat.
Analiza preliminară a sondajului 9 pacienți cu arsuri IV IIIA- 15 grade - 25% din suprafața corpului a arătat că 15 esutki după un prejudiciu la 2 din 3 pacienți au examinat mikroorganizmyopredelyalis numai pe crusta de suprafață și 1 - în coci individuale sloyahvyyavleny superioare. La 6 - 12 zile nici unul dintre microorganismele din 7 spațiu podstrupnom obsledovannyhbolnyh nu obnaruzheny.V perioade ulterioare de 4 pacienți au examinat la 2 flora obnaruzhenakokkovaya în zona care formează arborele de delimitare la 1bolnogo sub un strat de țesut de granulație - manieră micotic kletki.Takim , nici unul nu a ars în timpul înainte de 12 de zile posletravmy a relevat nici o dovada histologică de numire invazii.Poetomu microbiene în timpul acestei preparatovsleduet antibacteriene perioada considerată preventivă.
În prezent, o intervenție chirurgicală sistemaaktivnogo pe scară largă ars, inclusiv necrectomiei primenenierannih chirurgicale cu simultane sau otsrochennoyautodermoplastikoy. Data optimă pentru executarea acestor operatsiyschitayutsya 3 - 5-a zi după prejudiciu, adică perioada de dinainte de colonizare a nachalaaktivnoy arde escare [7, 8] ...
Efectuarea necrectomiei precoce la pacientii cu ozhogamitrebuet obligatorii extinse de profilaxie cu antibiotice. În numirea etoysituatsii de medicamente antibacteriene yavlyaetsyaprofilakticheskim asemenea eveniment.
Detectarea microorganismelor în spațiu podstrupnom pentru 11- 12 zile de la un prejudiciu clinic coincide cu perioada de respingere nagnoeniyai arde escarele. În această perioadă, numirea sistemnyhantibakterialnyh de droguri a fost un tratament general și local terapeutice znachenie.Adekvatnoe și în timp util obozhzhennyhv cele mai multe cazuri duce la subsiding priznakovinfektsii locale și generale, reducerea rănilor, aspect "net", Granulație fină, care este o indicație pentru provedeniyuautodermoplastiki. Studiul histologic efectuat cu ubolnyh "dresat" pentru operarea rănilor pokazalootsutstvie microorganisme granulatie mai groase și sub ele, adică. infecție e.otsutstvie invazivă. Cu toate acestea, vegeteze asupra microorganismelor poverhnostigranulyatsy reprezintă un potențial opasnostdlya autodermotransplantatov că, în primele zile după operatsiine sunt o apărare bună împotriva infecției [9]. In acest vremennoyperiod microorganisme, în special stafilococi și streptococi, mogutlizirovat autoloskuty. Prin urmare, în această perioadă a făcut antibiotice naznachatbolnym activ impotriva grampolozhitelnyhmikroorganizmov. O astfel de numire preparatovsleduet antibacteriene considerate ca fiind terapeutic și preventiv. Dacă vypolneniyaoperatsy la pacienții cu infecție invazivă prezinta excizia granulyatsionnoytkani cu autodermaplasty simultană. În aceste cazuri, comportamentul neobhodimotakzhe direcționat terapia cu antibiotice.
Potrivit lui Gilbert D.N. (1984), scopul profilaxia cu antibiotice de chirurgie este de a preveni infecția plăgilor chirurgicale. antibioticele Profilakticheskoenaznachenie nu implică prevenirea infecției, domeniul non-chirurgicale. În aceste cazuri, este opțional profilaxia cu antibiotice, dar tratamentul precoce (preventiv) [10]. Cu punctul de vedere terminologic, această trudnosoglasitsya definiție ca nerazvivshegosyazabolevaniya terapie de prevenire, în esență, este preventiv. Astfel, medicamentul naznachenieantibakterialnogo pacienții imunodeprimați în tselyahpreduprezhdeniya de pneumonie postoperatorie - l antibiotikoprofilaktikapnevmonii. O altă problemă este aceea că, în fiecare caz profilakticheskogonaznacheniya antibiotic ar trebui să fie clare și strogiepokazaniya confirmate prin studii clinice controlate de prevenire a effektivnostitakoy. Din acest punct de vedere, conceptul de profilaxie cu antibiotice de chirurgie ar trebui să se extindă sau să introducă un concept, cum ar fi antibiotikoprofilaktikanagnoeny răni chirurgicale.
În combustiology această expansiune cu atât mai necesară. Vedlyuboe complicație infecțioasă a arsurilor, dacă sepsis, pneumonie, uroinfektsiya sau artrita, patogeneza asociată cu ozhogovoyranoy. De aceea, chiar antibakterialnoyterapii sistem de programare pentru tratamentul infecției plăgilor este generalizarea în continuare profilaktikoyee.
Fiecare intervenție chirurgicală își are razvitiyainfektsii factori de risc asociat cu particularitățile de intervenții chirurgicale ikontingentom pacienți. dlitelnyeoperatsii De obicei, acest lucru include repetate care efectuează o intervenție chirurgicală pe colon, tractul biliar, intervenție chirurgicală cu utilizarea de xenon și allotkaney. Krometogo, riscul de infecție este crescut la pacienții cu razlichnyminovoobrazovaniyami, ulcere gastrice, diabet, lokalizatsiioperatsionnogo la locații pe teren în cea mai ușoară a infecției sale, precum și la pacienții vârstnici, în tratamentul gormonalnymipreparatami, imunosupresori, anticoagulante, etc. [11,12].
Mulți dintre acești factori direct otnosyatsyak practica combustiology: vosstanovitelnyeoperatsii lung reconstructiva, aplicarea celulelor pielii cultivate vozrastbolnyh în vârstă, diabet, imunodeficientei si aplicarea gormonoterapii.Vse Acești factori dicteaza nevoia de antimicrobiene profilakticheskogonaznacheniya mai mari. Nu există indicații specifice Combustiology pentru profilaxia cu antibiotice precoce - etotermoingalyatsionnaya prejudiciu, ceea ce duce la dezvoltarea rapidă a pneumoniei traheobronhitai.
Celeritatea profilaxie cu antibiotice atunci când efectuează operativnyhvmeshatelstv și alegerea medicamentului depinde de infecția sunet prognozirovaniyaposleoperatsionnoy și posibil patogen.
Experiența mondială arată că riscul de infektsionnyhoslozhneny postoperator depinde de țesut, la o intervenție chirurgicală kotoryhvypolnyaetsya. Pentru a standartizirovatrisk infecții postoperatorii și pentru a permite studii sravneniyarazlichnyh sunt patru tipuri (clase) hirurgicheskihvmeshatelstv în funcție de gradul de domenii potentiale kontaminatsiioperatsionnogo: chirurgie "curat" (Gradul infitsirovaniya1 - 2%) "condiționat curat" ("parțial infectate"."însămânțare pură", Gradul de infectare - până la 10%),"contaminate" ("contaminate". "infectate"."semination" -18-20%) și "murdar" ("primar infectate", Aproximativ 30 - 40%) [11, 13].
Profilaxia cu antibiotice pentru răni condițional curate contaminate igryaznyh este obligatorie, ridicat effektivnostpodtverzhdaetsya observațiile perene clinice [14, 15,16].
Prin această divizare a operațiunii, se referă la zagryaznennymili ars murdar, care necesită în primul caz de profilaxie cu antibiotice în al doilea - o terapie cu antibiotice directionate.
Analiza microflorei rănilor de arsuri cu precoapte la complicații infecțioase 38 razvivshimisyaposleoperatsionnymi au aratat ca 42% dintre pacienți au complicații cauzate de microorganisme vegetiruyuschimiv arde lichidată operație, în timp ce în complicațiile cauza copleșitoare erau bolshinstvesluchaev Staphylococcus aureus(44%) Pseudomonas aeruginosa (18,9%) sau asocierea acestor microorganisme (18,9%). La 58% dintre pacienții otmechenasuperinfektsiya, de asemenea, cu o predominanta a tulpinilor S. aureus și P.aeruginosa. Microorganismele izolate au fost antimicrobiene foarte rezistentnostyuk cu excepția generațiilor tsefalosporinovIII și IV și fluorochinolone amikacina, ceea ce le face preparatamivybora antibiotikoprofilaktikipri directionate pentru tratamentul chirurgical al precoapte.
De asemenea, am analizat eficiența intervențiilor chirurgicale antibiotikoprofilaktikipri vizate efectuate razlichnoyploschadyu calcinat cu arsuri profunde. Când 89 de pacienți au avut antibiotice operațiuni provedenatselenapravlennaya, în 169 de cazuri bolnyepoluchali antibiotice de rutină, la 28 de operatsiyahu pacienți cu arsuri mai puțin de 5% din suprafața corporală antibakterialnyepreparaty nu li sa administrat. La pacienții cu arsuri de la 5 la 10% și de la 10 ° la 20% din suprafață corporală antibiotic supuși, complicații postoperatorii a scăzut cu 24 și, respectiv 30%, comparativ cu pacienții care au primit rutinnuyuantibiotikoterapiyu. Pacientii cu o suprafata de arsuri adanci, prevyshayuschey20% din suprafața corpului, reducerea riscului absolut de 12%, care este asociat cu leziuni extinse și imunosupresie. La bolnyhs arde reducere mai mică de 5% în riskasostavilo absolut 7% din suprafața corpului, aceleași valori ale indicatorilor au fost comparate cu ive afectate nu primesc antibakterialnyhpreparatov. Datele indica tselesoobraznostiprovedeniya operatsiyahu profilaxia cu antibiotice directionate la pacientii cu arsuri profunde zona de mai mult de 5% din suprafața afectată tela.U suprafeței cu leziuni mai mici, aparent formulări naznachenieantibakterialnyh este impracticabilă.
Experiența în profilaxia chirurgicale lecheniiobozhzhennyh conduce la concluzia că au primit chirurgie ultra cure scurte de antibiotice numire preparatovza 1 oră înainte de o intervenție chirurgicală nu este o axiomă. Astfel, studiul efectuat namifarmakokineticheskie ciprofloxacina au prezentat concentrații de medicament chtooptimalnye în țesuturile arde rana sozdayutsyapri tratament precoce pentru 1 - 3 zile înainte de intervenția chirurgicală. Prodolzhitelnostantibiotikoprofilaktiki fi la precoapte determinate celulele transplant srokomepitelizatsii, în timp ce materialele plastice au bolnyhs reper arsuri extinse necesită antimicrobiene lungi de tratament profilakticheskoenaznachenie.
întrebări considerate ca având profilaxia cu antibiotice în discuție kombustiologiitrebuyut și evoluțiile științifice ulterioare. Neobhodimyshirokie medicamente de studiu farmacocinetic razlichnyhgrupp definind concentrațiile lor de țesuturi effektivnostiantibiotikoprofilaktiki de studiu la diferite tipuri de intervenții operative, în funcție de starea inițială a plăgilor de arsură.
Combustiology - unul, dar nu singurul hirurgicheskihdistsiplin avind specificul. Problemele legate de terminologie, durata Srokowo de profilaxie cu antibiotice poate profesionisti nu voznikatu implicat în chirurgie orală și maxilo-facială, traumatisme, ginecologie operativa, oncologie. Una dintre principalele ideii yavlyaetsyaobosnovannoe a ceea ce este considerat o intervenție chirurgicală antibiotikoprofilaktikoyv - numirea de medicamente antibacteriene pentru a predotvrascheniyavozmozhnyh complicații infecțioase la pacienții înainte de debutul etihoslozhneny sau doar un scurt curs de profilaxie cu antibiotice naznachaemogodlya infecția plăgii operatorii?   

Referințe:

   1. Treskina OS, Dutova RO, Nasonov VN Profilaxia cu antibiotice în hirurgii.Antibiotiki și biotehnologie medicală. 1986. - №12. - S. 924-936.
2. Ericsson CD, Rowlands B, și colab. Interscience Conferenceon agenți antimicrobieni de chimioterapie. 25 - lea: Rezumate Minneapolis1985-491.
3. "Rănile și infecții ale rănilor"a. Ed. MI Cousin, BM Kostyuchenok, Moscova, 1990
4. Biryukov VV, aseptica metodlecheniya arde, Cși. Dis., L., 1951.
5. Kuzin MI, Sologub VK .. YudenichV.V. ARSURA, M. "medicină", 1982, 61.
6. Pruitt BA, McManus AT, Kim SH și Cioffi WG. US Army Instituteof Cercetare chirurgicale, Fort Sam Houston, Statele Unite ale Americii. Steinkopff VerlagDarmstadt 1993-55-63.
7. Marca KA. 1995-1966 Chirurgia (4): 243-50.
8. Breie A. Scand J Plast Surg 1979-1913: 107-9.
9. Bacchetta CA, și colab. Am J Surg 1975-130 (1): 63-7.
10. Gilbert Dn, Bull NY. Acad Sci 1984-1960: 340-57.
11. Hlebnikov EP, Blatun LA MakarenkovaR.V., Elagina LV, Kutsidi EV Antibiotice si himioterapiya.- 1990. - 35 (5). - S. 42-43.
12. Kanter MA, Geelhold DW. S Med J 1987;
80 (8): 1007-1025.
13. Kuzin MI, Vandyaev GK, VishnevskiyV.A. etc profilactică antimicrobian preparatovv chirurgie :. Metoda. râuri. M., 1985, 19.
14. Cruse P, Foord R. Arch Surg 1973-1207: 206-10.
15. Nichols RL. Rev Infect Dis 1084-6 (Suppl 1): 276-82.
16. Platt R. Rev Infect Dis 1984-6 (Suppl 4.): 880-6.