Terapia Hematologie-perfuzie pentru leziuni ale creierului

Existent în prezent restricție vremyapraktika de fluid aplicat la pacienții cu patologieymozga bazate pe o presupunere simplu că o / introducere zhidkostimozhet spori edem cerebral. Cu toate acestea, restrictie de lichide conduce kgipovolemii și instabilitate hemodinamică poate okazyvatotritsatelny efect asupra perfuziei cerebrale. Numai nebolshoekolichestvo date referitoare la impactul soluțiilor perfuzabile namozg obținute în cadrul studiului, pacienții pot fi osnovaniemdlya dezvolta o abordare rațională în realizarea pacienților perfuzie terapiiu cu leziuni ale creierului [1]. Cu toate acestea, este posibil factori proanalizirovatte care determină mișcarea fluidului în creier pentru acest motiv, încearcă să dezvolte recomandări de sunet.

Presiunea osmotică. forța Etogidrostaticheskaya care acționează în direcția uravnoveshivaniyakontsentratsy prin deplasarea apei pe ambele suprafețe ale membranei care este impermeabilă la substanțele dizolvate în apă.
Osmolaritatea și osmolalitatea. Pentru solevyhrastvorov osmolalitatea marea majoritate (aktivnyhchastits cantitate molară de solut per kilogram de solvent), este egală cu sau puțin mai mică decât osmolaritatea (cantitatea molară de particule active osmotic per litru de soluție) .tak de exemplu, soluție Ringer lactat are un calculat osmolyarnostokolo 275 mOsm / l, și măsurat printr-o osmolalitate metodă directă okolo254 mOsm / kg H2O [2].

Presiune oncotică coloid (COP). Osmolaritatea și osmolaritatea definite particule generale kolichestvomrastvorennyh în soluție, indiferent de velichiny.KOD lor face parte din osmolaritate produse (naprimerbelkovymi) molecule mari.

Ecuația opisyvaetsootnoshenie forțe Starling cauzează mișcarea apei prin membranu.V vasculară mai simplă formă este un transfer de lichid proportsionalnymvelichine hidrostatica gradient de presiune plus minus osmoticheskiyi gradient de oncotic. La periferia endoteliului kapillyarovimeet dimensiunea porilor de 65 A și sunt liber permeabile pentru malyhmolekul și ioni (Na +, Cl-), dar nu pentru molecule mai mari, cum ar fi moleculele de proteine ​​(Figura 1).

Creierul, cu toate acestea, suschestvennootlichaetsya în acest sens, de la periferie, care dictează neobhodimostpereotsenki ecuație Starling pentru creier.
Bariera hematoencefalică (BBB). Celulele endoteliale sosudovmozga contact strâns între ele, fără nici o promezhutkov.Effektivnye pori în capilarele cerebrale ajunge doar 7 A, ceea ce face această structură unică impermeabil pentru moleculele mari relativ impermeabile la ioni și liber acceptabil dlyavody (Figura 2).

Aceasta face Osmometrul creierului isklyuchitelnochuvstvitelnym: conținutul de apă în creier poate menyatsyadazhe cu mici schimbări în sistemul de osmolalitate, dar ostaetsyaneizmennym chiar și la fluctuații considerabile COD [3-5]. Dacă zheGEB deschis, face imposibilă menținerea orice pantă oncotică osmoticheskogoni. In cele mai multe clinice ale creierului situatsiyotek se dezvolta secundar traumatismelor, dar etomsdvigi COD încă nu produce nici o modificare suplimentară [6-8].

terapie de perfuzie:
"rezonabil" recomandări.

restricție de fluid.
aplicat clinic restricție de fluid okazyvetlish un efect redus asupra dezvoltării edemului [9-10]. Cu toate acestea, anumite condiții logice la utilizarea ogranicheniyazhidkosti moderate pot fi găsite în Shenkin et al. [11] la un standard de sprijin bolnyhpoluchavshih terapie de perfuzie (2000ml / zi soluție NaCl 0,45%, cu 5% dextroză) dezvoltat osmolalitatea plasma progressivnoesnizhenie, în timp ce la pacienții care au primit aceeasi terapie de perfuzie în jumătate osmolalității obemeetih nici o schimbare Acesta a remarcat. În această lumină poate fi văzută ca ogranicheniezhidkosti "preventiv" înseamnă edem hypoosmolality otrazvitiya. Acest lucru nu înseamnă că limita bolshayastepen lichid este chiar mai eficient, sau că utilizarea soluțiilor perfuzabile, care nu sunt snizhayutosmolyalnost de plasmă este Oping împotriva uvelicheniyaoteka.

Restabilește volum / volyumoekspansiya / resuscitare.
Nu există sunet de volum reaprovizionare volyumoekspansiya okazyvaetotritsatelnogo nici un efect asupra edemului cerebral, până la osmolyalnostpodderzhivaetsya în limite fixe și până la gidrostaticheskoedavlenie în capilarele cerebrale nu va crește în mod substanțial. Budutdostignuty aceste efecte folosind coloidală și infuzionnyhrastvorov cristaloidå - nu contează, dar individul osmolalitatea ispolzovannyhinfuzionnyh mass-media este fundamentală. La pacienții cu subarahnoidalnymkrovoizliyaniem vasospasm și utilizarea amidonului hidroxietil, in special doze repetate, poate cauza probleme cu lichide gemostazom.Vvedeniya, care conduc la o reducere de sânge osmolyalnostiplazmy trebuie evitată cu totul. Este puțin probabil ca soluție Ringer-lactat nebolshieobemy (1-3 litri) va otritsatelnyyeffekt exprimat. Dacă aveți nevoie de volume mari de soluție perfuzabilă, aparent, este mai indicat să se folosească mai mult de fluid izotonic. Cu toate acestea, acest lucru nu ar trebui să fie interpretat ca o recomandare "introduceți bolnomustolko soluții izotonice, după cum doriți". Volumetric peregruzkamozhet exercita un efect negativ asupra intrakranialnoysistemy de stat urmează - prin creșterea presiunii intracraniene uvelicheniyavnutricherepnogo datorită volumului sanguin sau prin edem creșterea mozgaiz datorită creșterii gradientului hidrostatice în vasele.

La pacienții post-operatorii neurochirurgicale periodeu utilizarea unor volume mari de infuzionnyhrastvorov de obicei, nu este necesar. În astfel de cazuri, recomandările Shenkinet al. [11] (adică, aproximativ 1000 ml / zi) sunt reprezentate obosnovannymi.Esdi totuși edem cerebral crește limitare suplimentară este zhidkostivryad da un efect pozitiv, dar poate duce la hipovolemie.

MAI MULT.

Diuretice.
Manitolul este în continuare lider ispolzuemymdlya diuretic de reducere a presiunii intracraniene sau respectarea obespecheniyaego (timpul de relaxare) cu efect vmeshatelstvah.Ego intracranian realizată prin extracția celor uchastkovmozga apei unde BBB relativ conservate. Manitolul poate vyzyvattranzitornoe creșterea volumului sanguin intracranian (cont realizuetsyaza efect vazodilyatiruyuschego inerente tuturor giperosmolyalnymrastvoram) și, respectiv, ICP. Interesant, acest fenomenredko observată în prezența unui giperetenzii intracraniene [12] sau când manitolul este administrat la o viteză redusă. Când ispolzovaniimannitola în doze repetate, se poate acumula în mezhkletochnomprostranstve creier, iar consecința ar fi gradientului osmotic formirovanieobratnogo din rezultat în forma usugubleniyaoteka. O atenție specială ar trebui să fie excesivă și / sau manitol povtornoeprimenenie ca giperosmolyalnost yavlyaetsyaugrozhayuschim pune viața în pericol starea excesivă.

Furosemid și alte diuretice, astfel nazyvaemyepetlevye poate exercita umflarea celulelor sale efect neposredstvennoumenshaya, iar acest mecanism este mai veroyatnymchem efect secundar mediat prin reducerea ekstratsellyulyarnoyzhidkosti volum. În prezent, există date ubedielnye polzuvyrazhennogo sinergii furosemid și manitol: preparatasovmestno aceste două au efectul cel mai pronunțat asupra ICP. Diureză priispolzovanii această combinație este întotdeauna frecvență substanțial mai mare și anomaliile electrolitice sledovatelnoi de asemenea, ridicat. Cel mai bun kandidatamidlya astfel de combinații sunt pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, care a cauzat volyumoekspansiya manitolul pot fi svyazanas decompensare pericol.

solevoyrastvor hipertensivă.
soluții saline hipertonice se efectuează terapie intensivă perfuzie effektivnymipri la resuscitare în timpul utilizării lor este mult mai puțin pronunțat otekmozga și / sau a presiunii intracraniene crescută [13-14]. Recent, am arătat că o soluție de NaCI 7,5% hipertonică este la fel de eficient ca și o soluție 20% de manitol în reducerea creier bombarea și ICP în intervențiile vremyaneyrohirurgicheskih. Cu toate acestea, având în vedere posibilele efecte adverse veroyatnostrazvitiya (în principal, hipernatremie), utilizarea soluției hipertone de NaCl a suschestvennyhpreimuschestv înainte de utilizarea manitolului pentru neyrohirurgicheskihvmeshatelstvah planificate [15].

Glucoză.
Faptul că înainte de a dezvolta hiperglicemia ishemicheskiminsultom poate degrada semnificativ rezultatul neurologic [16] permite să recomande limitarea pacienților soluții de aplicații soderzhaschihglyukozu cu leziuni ale creierului. Mai mult decât atât, soluțiile primeneniesoderzhaschih de glucoză duce la eliberarea metabolizării osmotic svobodnoyvody ca glucoza, care este prezentat snizheniemosmolyalnosti și formarea de edem în toate țesuturile, inclusiv imozg.

L & T E R A T U R E:

1. Tommasino C., managementul Todd M.M.Fluid în patients.// neurochirurgicale
În: Van Aken (Ed). Fundamentele pentru practice.BMJ neuroanaesthetic. Londra. p. 133-149.
2. Tommasino C., Moore S., Todd M.M. Efectele cerebrale ale isovolemichemodilution cu Crit solutions.// cristaloizi sau coloizi. CareMed. 1988. V. 16, p. 862-868.
3. Todd M.M., Tommasino C., efecte Moore S. cerebral isovolemichemodilution cu ser hiperton solution.// J. Neurosurg.1985. V. 63 p. 944-948.
4. Zornow M.H., Todd M.M., Moore S.S. Cele mai acute modificări effectsof cerebrale în osmolarității plasmatice și prassure.// oncotică Anesthesiology.1987. V. 67 p. 936-941.
5. Hindman B.J., Funatsu N., Cheng D.C.H., și colab. Differentialeffect de presiune oncotică asupra watercontent cerebral si extracerebrală in timpul by-pass cardiopulmonar în rabbits.// Anesthesiology.1990. V. 73 p. 951-957.
6. Kaieda R., Todd M.M., Cook a L.N, și colab. Efectele acute ale osmolarității changingplasma și presiune oncotică coloid asupra formării ofbrain edem după injury.// criogenică neurochirurgie. 1989. V. 24p. 671-678.
7. Kaieda R., Todd M.M., Warner D.S. Reducerea prelungită a presiunii colloidoncotic nu crește edemul cerebral cryogenicinjury în rabbits.// Anestezie. 1989. V. 71 p. 554-560.
8. Zornow M.H., Scheller M., Todd M.M., și colab. cerebraleffects acute ale cristaloide și coloizi soluții izotonice leziuni cerebrale followingcryogenic în rabbit.// Anesteziologie. 1988.V. 69 p. 185-191.
9. Morse M. L., Milsten J. M. Haas J.E., și colab. Efectul hydrationon induse experimental Crit edema.// cerebral. Care Med. 1985.V. 13 p. 563-565.
10. Tauber M.G., Sande E., Fournier M. A., și colab. Administrarea de fluide, edem cerebral, si cerebrospinal fluid lactat și glucoză concentrationsin Escherichia coli experimentale meningitis.// J. Infect. Dis.1993. V. 168 p. 473-476.
11. Shenkin H.A., Benzier H.O., Bouzarth W. Restricred aportul de lichide: Administrarea rațională a patients.// neurochirurgicale J. Neurosurg.1976. V. 45 p. 432-436.
12. Ravussin P., Abou-Madi M., Archer D., și colab. Modificări în CSFpressure după manitol la pacienții cu și fără elevatedCSF pressure.// J. Neurosurg. 1988. V. 69 p. 869-876.
13. Gunnar W.P., Merlotti G.J., Jonasson O., și colab. Resuscitationfrom hemoragic shock.// Ann. Surg. 1986. V. 204, p. 686-692.
14. Prough D.S., Whitley J. M., Taylor C.L., și colab. flux cerebralblood regional în urma resuscitare de la șoc hemoragic withhypertonic saline.// Anestezie. 1991. V. 75 p. 319-327.
15. Gemma M., Cozzi S., Tommasino C., și colab. 7,5% hipertonice salineversus manitol 20% în timpul elective supratentorialprocedures.// neurosurgical J. Neurosurg. Anesthesiol. 1997. V. 9 p. 329-334.
16. Weir C.J., Murray G.D., Dyker A.G., et al. Este hyperglycaemiaan predictor rezultatul slab al tor independent după accident vascular cerebral acut? Resultsof o urmarire pe termen lung study.// Brit. Med. J. 1997. V. 314, p.1303 - 1306.