Rahidiana cu tochkizreniya proteja în mod adecvat organismului de la operatsionnoytravmy.

Gradul de protecție organizmaot traumatism chirurgical prin diverse metode de anestezie, precum și criteriile de adecvare a acestuia, în prezent prodolzhayutostavatsya dezbătut. Este cunoscut faptul ca tesutul povrezhdenieindutsiruet o cascadă de procese patofiziologice zatragivayuschihvsyu sistem nociceptivă de către receptorii periferici la korkovyhneyronov. Funcționarea de bază a acestui circuit sunt: ​​a) vydeleniealgogenov o zonă de deteriorare (bradikinina, leucotriene, substantsiyaR, prostaglandine, etc.) de sensibilizare a nociceptorilor periferici, și b) o stimulare dăunătoare puternică a structurilor nociceptive CNS razlichnyhurovnyah c) segmentară sensibilizare și suprasegmentarnyhstruktur CNS le schimba. activitate funcțională. Pe parcursul ultimelor decenii protyazheniidvuh probele au fost obținute neuronii nociceptivi izmeneniyreaktivnosti coarnele posterioare ale măduvei spinării (ZRSM) a indus impulsuri dăunătoare periferice [17,19]. Rezultatul este formarea neuronilor gipervozbudimostinotsitseptivnyh ZRSM rezistente la [24], care are un model bifazic, cu activitatea asociată cu o fază târzie depinde spinalnyhizmeneny generată în timpul fazei timpurii a durerii neposredstvennopri impulsului aplicat [14]. sensibilizare ZRSMprivodit neuronale pentru a crește spontan bolevyhporogov lor scădere activității (hiperalgezie) și extinderea câmpurilor receptive [23,13] .Pentru dezvoltarea hiperalgeziei critice pentru povrezhdayuschieimpulsy primare din rana a ajuns la structurile CNS segmentale.

rezultatomneadekvatnoy Clinic proteja CNS de trauma chirurgicala este durerea postoperatorie formirovanieintensivnogo, care condiționează priopredelennyh, fie transformată în bolevoysindrom cronică [15,7].

Formată Vposlednee ani intelegere a mecanismelor prejudiciului deystviyahirurgicheskoy dăunătoare pentru structurile sistemului nervos central, a creat premisele pentru acest studiu a fost de a investiga modificările de capacitate zadacheykotorogo de avertizare vysheukazannyhpatologicheskih în activitatea funcțională a sistemului nervos central, atunci când pomoschimetodov anestezie regională.

Material și metode. Issledovaniyabyli au fost efectuate la 554 pacienți operate într-un mod planificat, în principal, pe patologia aparatului locomotor, precum și boli ale organelor pelviene. Vârsta medie a patsientovsostavlyal 52 ± 7.8 ani, printre ei erau 398 de bărbați și 156 zhenschin.Vse pacienți au fost împărțiți în 3 grupe în funcție de metodaanestezii care a fost utilizat în timpul operației. Pacienții din Grupul 1 (n = 203) au fost operate în epiduralnoyanestezii simultane (EA), 2 nd (n = 182) - sub anestezie spinală (SA), în grupul 3 (n = 169) în timpul funcționării obschayaanesteziya transportate (OA).

Pacienții din Grupul 1 prostranstvopunktirovali epidurală în conformitate cu procedura standard, folosind un set de „Minipack-1"("SIMS Portex") La nivelul L2-3. După verificarea epiduralnogoprostranstva doza de test administrată de 50 mg de lidocaină 2%, iar după 5min - calculat doza de formulare de bază de mai sus. CA Privypolnenii în puncția grupa a 2 a fost realizată la nivelul L3-4tip ac creion punctul 25G, care transportă-l prin lumenul de ghidare ac, introdusă în prealabil în verificarea corespunzătoare intervertebral promezhutok.Posle subarachnoid spațiu (apariția likvorav pavilion ac spinal) se adaugă lent 4 ml de 0,5% spinalnogomarkaina. Grupul 3 a fost realizată folosind un mnogokomponentnuyuanesteziyu oxid echilibrat de azot și preparatele pentru neuroleptanalgesia.

Caracterul adecvat al anesteziivo operație evaluată utilizând klinicheskihtestov convențională. În același timp, pacienții care pentru orice prichinamanesteziya a fost inadecvat, au fost excluse din perioada post-operatorie issledovaniya.V, toți pacienții incluși în studiu timp de 2 zile au fost in unitatea de terapie intensiva. Administrarea Obezbolivanieprovodili intravenoasă în bolus de morfină (2 mg în bolus), în „la cererea pacientului.“

Investigarea imelo2 stadiu caracter. În prima fază a durerii razvitieposleoperatsionnogo evaluată clinic pe baza unor indicatori, recunoscut de Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii în kachestvekriteriev care reflectă dinamica ei. Aceste criterii sunt: ​​a) prima cerință analgezic, de exemplu, Durata bezbolevogoperioda după operație, b) intensitatea medie bolipo 10 puncte scală analogică vizuală (VAS) pentru 48 operațiuni chasovposle, c) consumul mediu de morfină pentru 48 operații chasovposle, g) procentul de pacienți care nu au nevoie de posleoperatsionnomobezbolivanii.

În a doua etapă starea neuronilor otsenivalifunktsionalnoe pacienti ZRSM operirovannyhs folosind diferite metode de anestezie. Pentru a testa aktivnostinotsitseptivnyh neuroni utilizate tehnici pentru înregistrarea H-refleksa.Nesmotrya faptul că apariția H-reflex nu se datorează aferenții nociceptive neposredstvennymrazdrazheniem, cred că amplitudaznachitelno crește activarea nociceptive coarnelor maduvei spinarii neyronovzadnih impulsuri daunatoare [4,12]. H răspuns refleksregistrirovali la monopolare razdrazhenien.tibialis electric și n.peroneus în fosa poplitee prin impulsuri dreptunghiulare curent poverhnostnyeelektrody cu o durată de 0,2 interval ISI de 15 secunde. In fiecare studiu opredelyalimaksimalnuyu inițial amplitudinea H-reflex, apoi înregistrate soleus kontrolnyeN-reflexe (CM) și a mușchilor tibial anterior (PBM) cuprinzând, respectiv, 30 și 10% din maksimalnoyvelichiny. Următorul înregistrat Testarea H reflexelor asemenea magnitudine asociat cu nociceptive flexor reflex (RIII), dar cu zaderzhkamiot 0 până la 300 ms după call condiționare-RIII reflex KMI PBM la un dureros falangelor stimulare electrica de 1 si piciorul gopaltsev 2a putere singur impuls dreptunghiular 35 -40mA. Înregistrarea răspunsurilor musculare efectuate cu poverhnostnyhelektrodov impuse bipolară și KM PBM. Elektromiograficheskiesignaly amplificat în banda de frecvență de trecere de 20-2000 Hz la elektrofiziologicheskoysisteme TIESY și înregistrate cu frecvența de eșantionare de 5 kHz, PC ispolzuyaIBM (80386).

Analiza amplitudytestiruyuschego schimbarea H-reflex, numit asociat cu konditsioniruyuschimRIII-reflex a fost realizată în raport cu amplitudinea reflexului kontrolnogoN după o medie de peste 10 de prezentare. RegistratsiyuN reflex primar a fost efectuat timp de 24 de ore înainte de intervenția chirurgicală, amplitudinea modificărilor-H reflex relativ la otsenivalispustya inițială de 48 de ore după intervenția chirurgicală.

parametricheskogoi Datele statistice obrabotkupoluchennyh efectuate cu ajutorul analizelor neparametrice.

Rezultate și discuții. Indicatori cheie care arată evoluția bolevogosindroma postoperatorii sunt prezentate în Tabelul 1.

Tabelul 1. Evaluarea Intensivnostiposleoperatsionnogo durerii într-o varietate de metode anesteziivo operațiunii.

* - r<0,05

** - p<0,01

Analiza Razvitiyaposleoperatsionnogo a relevat prezența durerii este suficient perioada dlitelnogobezbolevogo pentru pacienții din Grupul 2, operați în anestezie usloviyahspinalnoy (6.9± 1,5 ore), depășește în mod semnificativ poprodolzhitelnosti cifra corespunzătoare din 1-3 grupe lea, durata deci isrednyuyu a Marcainei acțiune farmacologică. Etotmoment este foarte important, deoarece a constatat ca durerea srednesutochnayaintensivnost precum și probabilitatea durerii cronice este direct proporțională depinde de prezența și intensitatea durerii naprotjazhenii primele 5 ore după terminarea operației [8,22]. durere Srednyayaintensivnost din grupa 2 (1.8± 0.4scor) a fost semnificativ mai mic decât upatsientov operat sub anestezie generală sau simultană cu EA (4.8± 1.9 i3,7 ± 1.1 puncte, respectiv). Upatsientov operat sub anestezie generală (grupa 3), se blochează oschuscheniyarazvivalis deja după 55-60 minute după hirurgicheskogovmeshatelstva închidere și realizat rapid znachimoyintensivnosti clinic.

Bazat pe sovremennomopredelenii analgezie postoperatorie adecvată, soglasnokotoromu intensitatea durerii pe o scară de 10 puncte depășesc în mod necorespunzător 3 puncte [20], în prima zi după intervenția chirurgicală a fost considerată satisfăcătoare analgeziyumozhno numai la pacienții care au fost operate în Termenii SA. Un număr semnificativ de pacienți nu sunt îndeplinite analgezie kachestvomposleoperatsionnogo cauzat otsenkiintensivnosti durere medie mai mare în grupul. Pacienții operate în usloviyahodnokratnoy EAs (grupa 1) a avut o perioadă mai lungă de intensitate tăcut și menționat inițial dureri mai mici comparativ cu grupul 3. Cu toate acestea, după 5-6 ore de la durere chirurgie valori sredneyintensivnosti din grupa 1 și 3 este, practic, egalizat. Firește, nevoia de analgezice la pacienții 1 și, în special, a treia gruppprevyshala că din grupa 2.

Astfel, la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală sub anestezie spinală a fost observată naiboleeblagopriyatnoe perioada postoperatorie. Totfakt interesant este faptul că 38 de pacienți din grupul 2 (aproape o cincime) nu este nuzhdalisv folosirea postoperatorie a analgezicelor, adică Acesta a fost un efect dostignutpreventivny în ceea ce privește dezvoltarea bolevogosindroma postoperatorii.

Analizând poluchennyerezultaty am observat că ei rol destul de natural otrazhayutotritsatelnuyu în formarea sindromului posleoperatsionnogobolevogo anestezie generala. Într-o serie de studii fundamentale în ultimii ani bylopokazano că anestezia generală, eliminând percepția durerii, nu obespechivaetblokadu trecerea impulsurilor nociceptive, nici la nivel suprasegmentale sau naspinalnom [5,1,11,25]. Doza totală de analgezice opioide, introdusă în circulația sistemică nu furnizează receptori blokadyopiatnyh suficient cornul posterior al măduvei spinării [6]. Slaboanestezirovannyyspinnoy creierului în timpul funcționării este supus unor stimuli puternici bombardirovkenotsitseptivnymi cauzând plastic modificări la nivelul SNC baza formării hiperalgeziei postoperatorii minte. Valoarea Poetomuprioritetnoe în îmbunătățirea calității protecției intraoperatorie dolzhnopridavatsya blocade neuronale centrale, adică epidurală ispinalnoy.

Problema principală la date analizepoluchennyh a provocat un impact mai mare anestezie spinală nadinamiku durerii postoperatorii in comparatie cu un epiduralnoy.Kazalos și CA și EA sunt la fel de a oferi blocada adekvatnuyuafferentnuyu a impulsurilor nociceptive la nivel segmentara și, prin urmare, ar trebui să împiedice dezvoltarea aceeași activitate izmeneniyfunktsionalnoy structurilor SNC.

Principalele variante diferenta dvuhrassmatrivaemyh de anestezie regională a fost razlichnayaprotyazhennost blocada senzorială realizată anestezic local epidurala si subduralnymvvedeniem. În primul caz, nivelul limită superioară sensornogobloka depășește rar T10 iar partea de jos este de multe ori nu a ajuns la segmentovS4-5. În același timp, administrarea subdural a 4 ml soluție nivel Marcainei 0,5% L3-4timp de 15-20 minute permițând obespechitneyronalnuyu blocarea lungimii T5-6 la S5. rasprostranenieproiskhodilo maxim segmentara timp de 15-20 de minute și este practic independent de polozheniyabolnogo la momentul procedurii (in acest studiu, nu este cazul „grele“ Marcainei spinării). Trebuie subliniat distribuția chtosegmentarnoe de anestezic local poate fi în opredelennoystepeni, controlată prin variația temperaturii medicamentului, doza, viteza iurovnem introducerea acesteia. În particular, injecții cu 0,5% Marcainei cherezmezhpozvonkovy L interval4-5 cu condiția bloc superior segmentului maxim de frontieră La nivelul T6, și vvedeniepreparata în L2-3 în unele sluchaevpozvolyalo ridica la nivelul de T1-2. injecții reduse de droguri a rezultat kbolshemu anestezic de distribuție a vitezei la fel de deasupra și dedesubtul mestainektsii. Creșterea distribuției segmentale ar putea dostichsogrevaniem soluție Marcainei la 37 de grade C.

Astfel că mypredpolozhili coarne optime prevenirea hiperactivare neyronovzadnih ale măduvei spinării este necesar intraoperatorie blokadaprotyazhennostyu senzoriale T5-S5, OMC în timp ce blocada limitată nu este în măsură să avertizeze indutsirovannyeizmeneniya activitatea funcțională a SNC.

Pentru a verifica dannogopredpolozheniya studiu a fost realizat neuroni aktivnostinotsitseptivnyh de stat coarnele posterioare ale măduvei spinării în posleoperatsionnomperiode în funcție de metoda de anestezie intraoperatorie.

Estimarea amplitudinii perioperatsionnuyudinamiku H-reflex, postoperator am otmetiliprakticheski crește de trei ori magnitudinea testării-H, în comparație cu răspunsul de control la pacienții operați în condiții obscheyanestezii (Fig.1).

Deasupra - velichinykontrolnogo medie și testarea H-reflex la etapa (A) și după etapa (b)

În partea de jos a răspunsurilor efective de scriere-H upatsienta operate pe o articulație de șold fals.

Conform Y axa - amplitudinea vmillivoltah-H reflex

Având în vedere că operatsiiamplituda înainte de a testa H-reflex a crescut cu numai 35% valoare skontrolnym în comparație, se poate spune că procedura chirurgicală, efectuată sub anestezie generală a dus la vyrazhennoysensitizatsii neuronilor nociceptivi cornul posterior al măduvei spinării. Velichinakontrolnogo H-reflex în timpul perioadei perioperatorii upatsientov acest grup a rămas practic neschimbat.

Un studiu similar upatsientov au suferit intervenții chirurgicale sub anestezie spinarii pozvolilozaklyuchit care cantitatea de testare H-răspuns în periodene postoperatorii diferite de parametrii preoperatorii (Fig.2).

Deasupra - velichinykontrolnogo medie și testarea H-reflex la etapa (A) și după etapa (b)

În partea de jos a răspunsurilor efective de scriere-H upatsienta operat pentru o fractură a oaselor picioarelor.

Conform Y axa - amplitudinea vmillivoltah-H reflex

KontrolnogoN răspuns de amplitudine, de asemenea, nu a fost diferită de cea înregistrată înainte de operație. Acest fapt este demonstrat excitabilitate neuromotorie osnizhenii a efectelor nociceptive spinarii unitate cordon de protecție egoadekvatnoy din cauza folosind spinalnoyanestezii. ar putea încheia un prejudiciu chtooperatsionnaya în această situație nu conduce la sensitizatsiispinalnyh neuronale Pe baza datelor obținute.

În final, comparativ testarea otsenkaamplitudy H-reflex dezvăluit perioadei sale vposleoperatsionnom creștere semnificativă la pacienții care au avut o interventie chirurgicala in anestezie epidurală usloviyahodnomomentnoy comparativ cu spinal (Figura 3).

1 - vorbitor testiruyuschegoN-reflex la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale sub anestezie spinală, 2 Rata -analogichny la pacienții operați sub epiduralnoyanestezii.

Conform axa Y - H amplitudatestiruyuschego răspuns mediu în milivolți

Acest nablyudeniesootvetstvovalo date clinice privind effekteSA preventive mai pronunțată comparativ cu EA în ceea ce privește dezvoltarea durerii și concluzia pozvolyalosdelat prevenire mai eficientă a ZRSM sensitizatsiinotsitseptivnyh neuronale folosind anestezia spinală.

În ciuda faptului că N-refleksyavlyaetsya spinării reflexul monosinaptic și vremennyeparametry sale amplitudine determinată în mare măsură de excitabilitate de neuroni cu motor, un roligraet important faptul că acestea din urmă suferă constanta facilitează itormoznoe influențată de interneuronilor care furnizează peredachuinformatsii la motoneuronii din ambele neuroni nociceptivi rogovspinnogo spate creier și asupra structurilor supraspinale implicate analiza vvospriyatii și semnalul „durere“ [2].

Tsentralnoysensitizatsii fenomen, împreună cu o creștere a excitabilității neuronale și reaktivnostinotsitseptivnyh implică deficit și reacții de inhibare, ceea ce a facilitat interacțiunile sinaptice interneuronale vrezultate, activarea sinapselor inactive „silențioase“ și neuronii din agregate uniforme obedinenieblizlezhaschih sensibilizați [3].

Acest set tsentralnyhneyroplasticheskih modificări și prevede sporită cu descărcare simultană de neuroni un motor pe care am observat la pacientii posleoperatsionnomperiode.

Într-o serie de studii în ultimii ani, dedicate prevenirii răspunsului stres chirurgical, takzhebylo a sugerat lungimea optimă a atinge blokaT5-S5 [16,21,18]. Evident, blokadane senzoriale limitate oferi complet blocada daunatoare impulsuri de toate modalitățile. Vchastnosti, gradul de bloc simpatic atins atunci când anestezia pomoschiepiduralnoy este încă o chestiune de dezbatere. Când etomizvestno astfel încât fibrele preganglionari simpatic din membrele sosudovnizhnih se extind în direcția cranial la nivelul6-9 în care fibrele sunt conectate în aval de T2-5inervează extremitatile superioare. [9]

La un moment dat H.Kehlet, analiza rezultatelor lipsei de eficacitate EA profilaktikehirurgicheskogo stres răspuns remarcat faptul că unul dintre principalele lipsa prichinyavlyaetsya de aferente și eferente simpatic blocada ablokada celiac plex, completând EA promovează răspunsul snizheniyustress [16]. Există unele rapoarte privind răspunsul preferențial vliyaniina cortizol Rahidiana comparativ cu epidurala, chiar dacă abdominal superior intervenției chirurgicale [10].

Astfel, datele osnovaniianatomicheskih se crede că anestezia spinală în contrast otepiduralnoy nu numai că oferă suficientă nogarantiruet somato blocada și suficient blocada simpatic.

Bazat pe sovremennyhpredstavleny despre mecanismele de efectul traumei chirurgicale pe organizmcheloveka, noi credem că gradul de adecvare al anesteziei în pervuyuochered ar trebui să fie determinată prin capacitatea sa de a preveni stimularea indutsirovannuyunotsitseptivnoy a structurilor centrale nervos segmentale sistem hiperactivării vchastnosti neuronii coarnelor posterioare ale măduvei spinării. Primit încheie dannyepozvolyayut rolul predominant al vdostizhenii anestezie spinala acest scop, cel puțin în timpul operațiunilor de pe polovinetulovischa de jos.

CONCLUZII.

1. Hyperactivation structurilor segmentale ale sistemului nervos central de formare a intensiva yavlyaetsyaodnim durerii postoperatorii a principalelor manifestări ale operatsionnoytravmy acțiuni agresive asupra organismului uman.
2. Anestezia generală, eliminând percepția durerii, formarea neprepyatstvuet indusă de neuroni nociceptivi vmeshatelstvomgipervozbudimosti chirurgicale coarne posterioare ale măduvei spinării, iar din aceste poziții nu pot fi considerate adecvate.
3. Epidurală ogranichennoepreduprezhdayuschee anestezie exercită o influență asupra schimbării structurilor SNC aktivnostisegmentarnyh funcționale, datorită blocului protyazhennostyusensornogo limitat și insuficient simpaticheskoyblokady gradul aferente.
4. Rahidiana este mai predotvraschaetindutsirovannye trauma operativă a reactivității notsitseptivnyhneyronov coarne posterioare ale măduvei spinării, care ne permite să considerăm kaknaibolee metoda adecvată de anestezie în timpul operațiunilor de pe polovinetulovischa de jos.

1. Abramov Yu Neurofiziologic nachalnyhetapov analiza anestezie generala:. Diss ... Dock. miere de albine. Stiinte. - M., 1986.-349 pp

2. Baykushev ST, Manovich ZH, Novikov V.P.Stimulyatsionnaya electromiografie si nervnyhbolezney clinica electroneurogram. - M., Medicina. - 1974.

3. Kryzhanovsky GN Fiziopatologia generală nervnoysistemy. - M., Medicina. - 1997.- 350 pp

4. Kukushkin ML, Syrovegin AV, AV Gnezdilov și colab., //Anest.i reanimatol.- 1998.- N.5. - S.16-19.

5. Osipova NA Evaluarea efectului medicamentelor, analgezice și medicamente psihotrope în klinicheskoyanesteziologii.-L .: Medicina, 1988.-256 C.

6. Avram S. E., Olson E.E. //Anesthesiology.-1994.- V.80.- P.1114-1119.

7. d'Amours R, Riegler F, LittleA. // Chest.Surg.Clin.N.Am.-1998.-V.8.-P.703-722.

8. Beauregard L., Pomp A., Choiniere M. // Can.J.Anaesth. - 1998.- P.304-311 V.45.-.

9. Bonica J., Loeser J., CharmanC., Fordyce W. managementul durerii (Eds.by Bonica J.), a 2-Ed.-Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.

10. Carli F., Barnard M., WebsterJ. // Br.J.Anaesth.- 1991.- V.67.- P.567-571.

11. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. // Pain.-1993.-V.52.- 259-285.

12. Dahl J.B, Erichsen C, Fuglsang-Frederiksen A, Kehlet H. // Brit.J.Anaesth. - 1992. - V.69. -P.117.

13. Dubner R. // Proceed.6th WorldCongr.Pain.- Amsterdam, 1991.- P.263-276.

14. D. Dubuisson, Dennis S.G. //Pain.- 1977.- V.4. - P.161-174.

15. Katz J., Jackson M., KavanaghB., A. Sandler // Clin.J.Pain. - 1996.- P.50-55 V.12.-.

16. Kehlet H. // Br.J. Anaesth.-1989.- V.63.- P.189-195.

17. Kenshalo D.R., Leonard R.B., Chung J. M., Willis W.D // J.Neurophysiol.- 1979.- V.42.-P.1370-1389.

18. Liu S, Carpenter R., Neal J.// Anesthesiology.- 1995.- P.1474-1506 V.82.-.

19. Perl E.R. // Neural.Mech.Pain.-New York, 1983.- P.23-51.

20. Rawal N. //Reg.Anesth.Pain.Med. - 1999. - V.24. - P.68-73.

21. Shir Y., Raja S.N., Frank S.M.// Anestezie. -1994.- P.49-56 V.80.-.

22. Thomas T., C. Robinson, Campion C. și colab. // Pain.- 1998.- V.75. - P.177-185.

23. P.D. de perete // Pain.-1988.-V.33.- P.289-290.

24. Woolf C. J., P.D. de perete // Neurosci. Lett.- 1986.- V.64.- P.221-225.

25. Woolf C. J., Chong M.S. //Anesth.Analg.- 1993.- V.77.- P.1-18.