Metode moderne de tratament al durerii.

Analgezia sau kupirovanieboli include

1. operațiuni posobiepri anestezic și în periode- imediat postoperatorie

2. Ventuze bolevogosindroma cu o varietate de boli.

În ceea ce privește prima secțiune, există o chestiune de arestarea algii cu travmatizatsiitkaney artificială, iar sarcina anestezistului este cea mai rapidă și mai polnoedostizhenie anestezie. Pe al doilea aspect sleduetpodcherknut diferit de focalizare, un alt sarcină - proces patologic vliyaniyana, care dă naștere la bolevoysindrom. Cu alte cuvinte, din diferite scopuri și obiective tactice tehnica este probabil să fie diferită de prima și a doua takovyhv cazuri.

În prezent, există șapte anestezice inhalatorii klinicheskoyanesteziologii: zakisazota, halotan, metoxifluran, enfluran, izofluran, desfluran sevofluran. Peste polutarovekovoe clinica dominație ingalyatsionnyhanestetikov le-a oferit o faima bine-meritata si povsemestnoepriznanie, cu toate că procesiunea lor triumfal prin otdeleniyampo chirurgicale încă nu fără complicații și victimele anestezie pokane obținute nu este medicamente toxice, și narkoticheskieveschestva gazos (cu excepția oxidului de azot) de fapt, nu a făcut- a mers dincolo de clinici institutului.

În ultimii ani, intensivnoizuchalis mecanismele neurochimice opioidergic de reglementare a noii generații de analgezice au fost stabilite, oferind o acțiune smeshannoeagonist-antagonist asupra receptorilor opioizi. Unul dintre: domenii promițătoare crearea de noi analgezice le yavlyaetsyapoisk între diferitele tipuri de agoniști selectivi opioidnyhretseptorov. Cand au studiat proprietățile numeroase peptide sinteticheskihanalogov endogene opioide - anchefaline dermorfinabyli și compus izolat cu selectivitate ridicată otnosheniyuk receptorii miu sau opioizi delta. Agoniștii Mu-receptorilor: morfină, fentanil - cauzează analgeziyu.Chastichnye maximă posibilă sau agoniști parțiali receptori slabi activați ivyzyvayut răspunsului farmacologic fără a ajunge la maksimalnoy.Chastichny buprenarfin agonist interacționează cu același receptor kletochnymmyu-centru, dar efectul său este limitat și inferior atât analgetikon acțiune morfină. Agonist-antagonist al opioidnyhretseptorov kappa este nalbufină, dar kappa analgezice agonist effektivnykak mai puțin, comparativ cu receptorii mu. (11) .Din de nizkoyrastvorimosti în grăsimi morfina penetrează încet prin gematoentsefalicheskiybarer, astfel încât la începutul acțiunii sale este întârziată, și dlitelnosteffekta mare. Fentanil și sufentanil sunt rapid și pe moment, la administrarea alfentanil acțiunea jet, în comparație cu deystviemfentanila, este mai rapid și durează mai puțin timp. funktsionalnyhsvoystv Analiza diferitelor tipuri și subpopulații de receptori opioizi, în special liganzi atakzhe interacționează cu ele permite posibilitatea de a crea substanțe analgezice vyskazatpredpolozhenie lishennyhnekotoryh deficiențe ale soedineniy.V morfinei acest sens sunt promițătoare substanțe receptor posvoystvam apropiat și spectrul de acțiune pentru cele obținute în pentozotsinu posledniegody, nalbufină, butorfanol. Este posibil ca analgezice novymklassom poate fi, de asemenea, problema cu izbiratelnymvliyaniem asupra receptorilor opioizi delta (11). Dezavantaje opiatnoyanalgezii:

• depresie respiratorie, chtosuschestvenno pentru pacienții cu respirație spontană sau poluchayuschihvspomogatelnuyu ventilyatsiyu-

• Hipotensiunea de obicei gipovolemii- razvivayuschayasyana fundal

• stagnare în stomac, kotoryyu la pacienții în stare critică este îmbunătățită atunci când se iau opioide,

• narkogennyypotentsial suficient de mare

• lipsa de vegetonormalizuyuschegodeystviya pentru sindroame dureroase,

• endokrinnyenarusheniya nu normaliza.

În mecanisme alternative trebuetsyapoisk consecinta reglarea bolevoychuvstvitelnosti neurotransmițători și medicamente care acționează asupra etimehanizmy. Un studiu in clinica GABAergic TsNSpokazalo procesele pe care acestea sunt implicate în reglarea sensibilității durerii (1.2), un astfel de reprezentant este propofol (Diprivan). Clinico-eksperimentalnymiissledovaniyami stabilit că reglementarea chuvstvitelnostivazhnuyu durerii, de asemenea, joaca un rol de neurotransmițător adrenergic, aadrenopozitivnye mijloace pot fi considerate ca novogoklassa analgezice neopiatnyh nedostatkovopiatov principal lipsit si opiaceele (1,23,24,25,28,19,27). deystvieklofelina Analgezic și analogii săi structurali (guanfacine, lofexidine, ksilozini al.), în contrast cu analgezice narcotice effektivnympreduprezhdeniem asociate cu tulburări hemodinamice asociate cu notsitseptivnoyafferentatsiey și asigură usloviyahkliniki analgezie adecvată (6).

În ciuda sistemului izuchenieserotoninergicheskoy lung, rolul său în formarea durerii și anlgeziivse încă insuficient definite. Acolo eksperimentalnyenarabotki: a constatat că atunci când este administrat serotoninei-podavlyayutsyaemotsionalno afectiv simptome de durere, amplifică proyavleniyamorfina în analgezii- agoniști de serotonină sintetizați retseptorov1-A-8-OH-DPAT și 5-Me-tonă metrică și tip 3 2-Me-5-HT, care efect vyzyvayutanalgetichesky.

În ceea ce privește vvedeniyaanalgetikov tehnici, care, împreună cu metodele tradiționale, cum ar fi pe cale orală, subcutanată, intramusculară, intravenoasă, intraarterială, intramedulară, rectală, spinală, epidurală, caudală, exista tehnici de anestezie nervoase blokadaperifericheskih netraditsionnyemetodiki combate durerea: endolimfaitcheskaya analgezie akupunkturnayaanalgeziya, analgezie intratecală, creier elektrostimulyatsiyaspinnogo percutanată, stimularea intracerebral.

Aceste tehnici primenyayutsyane numai sub anestezie, dar, de asemenea, pentru obezbolivaniyav perioada postoperatorie.

La mică și moderată posleoperatsionnoyboli atribuire în mod eficient în interiorul inhibitori ai ciclooxigenazei (salicilatii, aspirina, diflunisalul, trisalicilat de magneziu colină) p-aminofenol (acetaminofen) și AINS (derivați ai acidului propionic (ibuprofen, naproxen, naproxen sodiu), indoli (indometacin, ketorolac) opioide sau combinații ale acestora. SUA în terapiiiz intensiv ispolzuyutsulfat medicamente analgezice morfina intravenos cel mai frecvent. (7) intravenos, de obicei, începe de la doza de saturație de 0,05 mg / doză kg administrată echenie. 5 - 15 min și se obține efectul titruemoydo Majoritatea pacienților necesită o doză de 4 până la 6 mg / oră după o doză terapiipovtornye saturație adecvată Când injectarea în bolus trebuie efectuată la fiecare 1 până la 2 ore la terapie prodolzhitelnoyinfuzionnoy necesită una sau mai multe doze de încărcare ..

Morfina poate provoca vysvobozhdeniegistamina cauzând apariția unor reacții secundare. Poetomupatsientam hemodinamic instabilă, gistaminoposredovannymireaktsiyami sau alergie la morfina ca rekomenduetsyafentanil analgezic. Aceasta nu duce la eliberarea de histamină, nu vyzyvaetperekrestnyh reacții în timpul alergie la morfină, fentanil vyvoditsya.Vvoditsya rapid prin perfuzie intravenoasă continuă, în mod tipic la o doză de 1 - 2 mg / kg pe oră. Tratamentul precoce tipic trebuetsyaodna sau mai multe doze de încărcare (1-2 mg / kg). Așa cum se poate folosi hidromorfona priemlemoyalternativy - morfină polusinteticheskoeproizvodnoe având o mai mare analgezic / sedativnoypotentsiey și provoacă mai puțin euforie. Doza inițială mg sostavlyaet0,5 / kg, necesită în mod obișnuit 1 - 2 mg la fiecare 1 - 2 stare ch.Bolnym vkriticheskom nu este recomandat pentru meperidina terapia rutinnoyobezbolivayuschey, agonist / antagonist de opioide (buprenorfină etc.), nesteroidic antiinflamator folosit in preparaty.Nerekomenduetsya pacientii in stare critica dlyarutinnoy sedare pentru o lungă perioadă de timp sleduyuschiepreparaty: etomidatul (amidatului) utilizate, în general, pentru procedurile de anesteziipri scurte ketamină (Ketalar) barbituric cu tiopental (pentota l) și pentobarbital (Nembutal), clorpromazină (clorpromazina) și droperidol.

De asemenea, pentru analgezie postoperatorie Maslova L. obezbolivaniebez dezvoltat utilizarea prelungită a analgezice narcotice (10). Metoda vnutrivennoyprodlennoy analgezie analgină, seduksenom dar- shpoy în perioada rannemposleoperatsinnom permite doze mai mici preparatovobespechit efect analgezic plin.

În ceea ce privește a doua lucrare aspektadannoy, tratamentul durerii cronice predstavlyaetdostatochno problemă gravă. În funcție de tipul prevăzut de intensitate CPS aplică abordări diferite pentru ustraneniyu.Naibolee sale este metoda optimă de tratament complex de droguri bazat pe utilizarea potenței analgetikovrazlichnoy periferice și centrale, în combinație cu lekarstvennymisredstvami adjuvant. Metoda este eficientă, este simplu și accesibil pentru samostoyatelnogoprimeneniya pacienți grav bolnavi în prezența non-invazive (oral, rectal) și formulări medicinale pot fi ispolzovankak in spital si ambulatoriu setarile.

În varianta de realizare convențional, Comitetul de experți OMS a recomandat în 1988 F. Pentru lecheniyaHBS tot mai mare intensitate, se utilizează și narkoticheskieanalgetiki non-narcotice de schema în trei etape (Schema 1). Această metodă zaklyuchaetsyav aplicarea consecventă a analgezice deystviyapo forță în creștere cu o intensitate tot mai mare a durerii, și începutul unei importante farmacoterapie usloviemyavlyaetsya la prima priznakovboli până când a dezvoltat întreaga harakterizuyuschayaHBS reacție în lanț complexe. Conform Schemei OMS sub durerea prescris nenarkoticheskieanalgetiki ușoară (etapa 1), cu o creștere a durerii la moderată continuă etapă navtoroy la opioide slabe (codeină), iar la silnomHBS în a treia etapă - la opiacee puternice (morfina) [5, 6, 8] schema farmacoterapia (schema 2). Spre deosebire de etaskhema tradițional oferă ineficacitatea therapy1 non-narcotice th tranziție etapă la tramadol (în loc de codeină), iar la dalneyshemnarastanii HBS - buprenorfină (în loc de morfină) [8]. MNIOI Gertsen propuse pentru utilizare (1993) un sistem alternativ:

Pentru a îmbunătăți terapia effektivnostiprovodimoy se recomandă să respecte următoarele principii [4,6,8]:
1. Doza de analgezic este selectat în mod individual, în funcție de natura și otintensivnosti durerii, care caută să elimine iliznachitelnogo ameliorarea durerii.
2. Pentru a numi analgezice sunt strict "pochasam"Prin introducerea dozei următoare, până la deystviyapredyduschey de terminare.
aplică 3. Analgezice "ascendent"Ie otmaksimalnoy doză care acționează slab opiacee la un dozesilnodeystvuyuschego minim.
4. Preferați forme de dozare neinvaziv (comprimate bucale și sublinguale, picături, supozitoare).

Arsenal boleutolyayuschihsredstv, acum, destul de diverse (Tabelul 3)., Iar alegerea optimă daetvozmozhnost analgezice, combinații ale acestora cu fiecare alte mijloace adjuvante uc (tab. 4). În același timp, pentru utilizarea practică tseleyvygodnee lekarstvennyhsredstv set relativ limitat, ce permite efectuarea unui tratament diferențiat al durerii [2].
Analgezicele utilizate în durere slab (treapta 1), efectele iheffektivnost și secundare sunt bine cunoscute. Mai puțin familiare vrachamobschey rețea medicală care acționează la nivel central analgezice administrate în lechebnuyupraktiku în ultimii ani. Printre aceste medicamente conduc poziția zanimayutMST-kontinus, buprenorfină, prosidol [7, 8, 9, 13, 14, 15].
kontinus MCT (comprimate de sulfat de morfină) adevărat analgezice opiacee obladayuschiyvyrazhennoy eficacitatea analgezică puternică în HBS (etapa a 3) Forma .Tabletirovannaya a medicamentului previne dezvoltarea exprimat caracteristic pobochnyhdeystvy de analgezice narcotice. Controlul kontinuspozvolyaet MCT durere intensa timp de 12 ore, daetvozmozhnost utilizarea sa largă în poliklinicheskoypraktike ambulator. Doza depinde de severitatea durerii, vozrastapatsienta și utilizarea anterioară de analgezice. Terapia începe de obicei p30 mg la fiecare 12 ore, crescând doza la 60 mg kazhdye12 ore dacă este necesar. Pacienții care tranziționează de la administrarea parenterală a morfinei naperoralny recepție MCT kontinus, doza trebuie bytuvelichena inițial pentru a evita reducerea efectului analgezic. Obychnotakoe creștere ar trebui să fie de 50-100% din doza aplicată [13,14].

Buprenorfină (norfin, anfin dar-spume sangezik, temgezik, torgesik și colab.) - polusinteticheskiyagonist-antagonist al receptorilor opioizi analgeticheskoyaktivnosti superioare morfinei și având o latură mai puțin pronunțat deystviya.Buprenorfin foarte eficient în tratamentul durerii cronice vysokoyintensivnosti (etapa a 3) . Acțiunea începe comprimat sublingual vsrednem după 15 minute, atingând un maxim de minutul 35, durata analgeziei - 6-8 ore. Efectele secundare ale buprenorfină (depresie respiratorie, dependenta de droguri, retenție urinară, constipație, vărsături), comparativ cu opiacee nu sunt periculoase. Ele sunt mult mai puțin pronunțată în cazul în care pacientul nu este înghițirea salivei, până când tabletele de resorbție și respectă repaus la pat nachaleterapii timp de 1 oră după administrarea razovoydozy. Dezavantajele includ lipsa de buprenorfină efect uvelicheniyaanalgeticheskogo atunci când nevoia de a crește doza zilnică de mai mult de 3 mg. [7, 8, 15]. În această situație, pacientul se recomandă traducerea naMST-kontinus.

Împreună cu buprenorfină remarcat noul prosidol opiatnyyanalgetik interne MST-kontinusi aparținând grupului de medicamente reale. Zaschechnyetabletki prosidola injecții de eficiență comparabilă și biodisponibilitatea otlichayutsyavysokoy și instalarea rapidă a analgeziei (10-30 minute) .Prodolzhitelnost analgezie variază în mod individual de la 2 până la 6 ore isokraschaetsya cu durata tratamentului în creștere. Pornirea sutochnayadoza prosidola este de 80-120 mg (4-6 tab.), Și după 2-3 săptămâni de onavozrastaet 1,5-2 ori, așa cum este tipic, și pentru morfină. Prosidolrekomenduetsya numește ineficacitatea Tramal, și anume aceasta yavlyaetsyapromezhutochnym înseamnă între 2 și etapele 3-a farmacoterapie HBS.Prosidol bine tolerat. Efectele secundare (sedare, greață, vărsături, dificultăți de urinare) apar la mai puțin de jumătate din cazuri, și de obicei auto-nivelate în termen de o săptămână [8].

Tabelul 3.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că posibilitatea de tratamentul boliprodolzhayut acute și cronice extinde prin introducerea în praktikutsentralnyh clinice de ultima generatie de analgezice (buprenorfină, butorfanol, tramadol, nalburfin) diferit de opiacee adevărat aproape preimuschestv.Kazhdy dintre ele are propriile sale caracteristici care trebuie să fie să ia în considerare chtobymaksimalno folosi avantajele lor și pentru a evita nedostatkov.Klinitsisty dezvoltarea celor mai bune practici pentru utilizarea acestor analgezice, inclusiv la nivel regional și local, cu ochetayut aceste analgezice cu componente razlichnyminenarkoticheskimi și a obține rezultate bune.

Împreună cu „tsentralnoyanalgeziey“ aspect important este efectul asupra răspunsului zvenobolevoy periferic - și anume, produse de frânare la povrezhdeniyatkaney zori, substanțe endogene algogenice, în special ikininov protaglandinov care interacționează cu receptorii de durere periferice idayuschih debutul impulsurilor dureroase. După cum pokazyvabt unii klinicheskieissledovaniya, agenți care blochează formarea de algogenic, cum ar fi AINS, contribuie în mod semnificativ la protecția anti-stres al organismului, contribuie la îmbunătățirea procesului de vindecarea plăgilor, complicații umensheniyuposleoperatsionnyh și, prin urmare, trebuie aplicat terapie intensiva vanesteziologii si postoperatorie mai larg.

Auxiliar are loc Anesteziologie elektrostimulyatsionnayaanalgeziya regională centrală. Acesta nu este utilizat pe scară foarte largă, dar preimuschestvaudachno sa utilizat în situații în care este necesar să se reducă la minimumutoksicheskie efectele anesteziei generale (anestezie în obstetrică, pacienții ugeriartricheskih cu hirurgicheskihvmeshatelstvah sverhdlitelnyh, la pacienții cu insuficiență de organe parenchimatoase).

Mulți sereznyhproblem apare atunci când aleg sredtsv și tratamentul durerii cronice, în special la pacienții cu cancer incurabil. Cercetarea se desfasoara porazrabotke, bine tolerat un tratament eficient metodovdlitelnoy non-invaziva a durerii cronice. Există unele realizări, a explicat noslozhnosti de lipsa unei moderne analgezice arsenal vysokoselektivnyhtsentralnyh fara efecte secundare, precum mnogogrannostyumehanizma sindrom de durere cronica, care necesită, de regulă, o terapie complexă individuală.

Tratamentul Sovershenstvovaniemetodov al durerii acute și cronice continuă și pe egolezhat noi realizări ale științelor fundamentale.

Referințe:

1. Wayne AM, MJ Avrutsky durere Iobezbolivanie. - Moscova, 1997. -280S.
2. Hershanowitsch ML, tratamentul Paikin M.D.Simptomaticheskoe de malignitate. -M :. Moscova, 1986. -288S
3. Isakov ME și colab. Tratamentul pacienților uonkologicheskih durere. -M: .. M 1994.

4. Lawrence DR, Benitt P.N.Klinicheskaya farmacologie. -M: .. M, 1991. Vol.2. -S.6-56.
5. cancer Obezbolivaniepri // OMS. - Geneva. 1994.
durere 6. tumorii - etape skhemaVOZ. // Pharmedicum. -1995. Vol.1. -P.9-11.
7. Osipova NA, PetrovaV.V. și colab. analgezice sintetice în oncologie. M. -1997.-p.24.
8. Osipova NA, Novikov GA și colab. // reabilitare meditsinai paliativă. - 1997, №1. -S.31-42.
9. sat VN // Palliativnayameditsina și reabilitare. - 1997, №6. -S.31-32.

10. Arinova AA // Anesteziologiyai resuscitare. - 1994, №4.S.9-118. Kuznetsova O. Yu, Eremina EE // Probleme actuale ale anesteziei de droguri. - L. 1998. - S.74-78.

11. Kostyuchenko AL // anestezic intravenos si anti-droguri. S. - Petersburg, 1998. S.12-165

12. Cancer Pain Relief. VOZ.Zheneva 1998.

13. Svetlov VA // Anesti. ireanim. - 1994. №4. - S. 46-50

14. Ignatov YD // Novyevozmozhnosti adrenopozitivnyh aplicare centrală vanesteziologii.- Preparate Anesti. și Rean. -1994g. №4 S33-36.

15. Kurov PB // Oncologie. - 1999№1

16. Voskirchan AE // Anesti. ireanim. 1996 №6 S.72-75

17. Sachkov VI // Anesti. ireanim. 1980 pp 3-6 g.№3

18. Tarakanov AV // Anesti. ireanim. - 990g. № 3. Cu 0.23-26

19. Osipova NA // Anesti. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14 - 18.

20. Yarema IV // endolimfatică analgeziya.- M .. 1995. - S.3-120.
21. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya și resuscitare. - 1994 №4. - S.5-8.

22. Avrutsky MJ // Moradol / butorfanol tartrat de / în anesteziologie. - M .. 1990. S. 12-80.

23. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

24. Fondurile Zaitsev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih eksperimete și klinike.- L., 1991. - C-69-95

25. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - Cu 0.201-204

26. Valea OA // Anesti. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

27. Kuznetsova O., E. Eremin E .// Probleme actuale ale anesteziei de droguri. - L. 1998. - S.74-78.

28. Osipova NA // Anesti. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14 - 18.

29. Yarema IV // endolimfatică analgeziya.- M .. 1995. - S.3-120.
30. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya și resuscitare. - 1994 №4. - S.5-8.

Video: clinice moduri de Institutul mozga.Sovremennye pentru a trata durerile de cap

31. Avrutsky MJ // Moradol / butorfanol tartrat de / în anesteziologie. - M .. 1990. S. 12-80.

32. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

33. Fondurile Zaitsev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih eksperimete și klinike.- L., 1991. - C-69-95

34. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - Cu 0.201-204

35. Valea OA // Anesti. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

36. Calzin A. M., Moret C., Landers. Z .// J. Pharmacol. Exp. Ther. 1983. Vol. 228.-P.725-732.

37. Peroutka S. J. // Pharmacol ahdToxicol.-1990-Vol .67.- P. 373-383.

38. Ronan K. P., Gallagher T. J., George B., Hamby B. Comparatie de propofol și midasolam pentru unitatea de sedare ingrijire inintensive // ​​Srit Care Med 1995 .- .- vol 0.23, №2 P.286-293.

39. Bonica J.J. OfPain de management. 2nd Edition. Vol.1. Philadelphia. Londra, 1990. -958P.
40. FoleyK.M. // Oncologie owerview., 1993, ianuarie. -P.89.
41. Magni G. et al.// Pharmacopsychiatry. -1987. -Vol.20, №4. -P.160-164.
42. MassieM.J., Garnon P., Olanda J.C. // J. Pain Simptom Administrare. -1994, Jul.- 9 (5): 325-40
43. Saunders C. Managementul Terminal maligne Disease.-E.A., 1993.
44. Woodruff R. Medicina Paliativa. - Asperula Pty Ltd, Melbourne, -1993. -422P.