Blocadă prelungită plechevogospleteniya abordare axilar udet

Primul raport privind spatiul kateterizatsiiperinevralnogo plex brahial nadklyuchichnymdostupom Ansbro a fost făcută în 1946 (1). Selander (1977) au propus introducerea în perivascular aksillyarnymdostupom spațiu cateter și a insistat asupra utilizarea de rutină a cateterizare pentru a evita adăugarea la soluția de vazokonstriktorovdlya anestezic local prin creșterea duratei blocajului și a sdelatvozmozhnym administrarea de doze suplimentare de anestezice locale în tehsluchayah dacă o cantitate insuficientă primei doze a condus la nedostatochnoyblokade (2).
După aceste lucrări prelungite anestezie plexului brahial poluchilashirokoe raspandit in timpul anesteziei chirurgicale vmeshatelstvna membrelor superioare și în perioada postoperatorie. Din păcate, metoda stadiu incipient a avut multe neajunsuri, dar introducerea practicii de kituri speciale pentru anestezie prelungita sdelaloprovedenie spatiu cateterizare perineală nervnyhspleteny mai simplu, ușor de gestionat și controlabile.
Conceptul care, plexului brahial pe tot rădăcinile sale protyazheniiot nervilor spinali și la părțile terminale okruzhenoperinevralnym spațiu perivascular, colegii Winniei proiectat, a devenit deosebit de populare și a stat la baza metodei blokadyplechevogo plexului singură injecție (Single - shot) .. Rasprostranenieanestezii depinde astfel, la fel ca anestezia epidurală, volumul anestezicului local injectat și nivelul la kotoromego introdus (interscalene, subclaviculară sau axilare). Vvedeniekatetera acest spațiu perivasculară permite podderzhivatdlitelnuyu analgezie fără o repetare a plexului punctie vlagalischaplechevogo, ceea ce este important în anesteziologicheskoypraktike pediatrică (3).
Dezvoltarea anestezice locale de amidă a unui număr de acțiune de lungă, cum ar fi bupivacaina și ropivacaina a redus semnificativ potrebnostv blocada lung a plexului brahial în operațiuni. Cu toate acestea, datorită faptului că nici unul dintre anestezice locale nu sunt sposobenobespechit ameliorarea durerii timp de 24 de ore, chiar și în combinație cu analgetikamiopioidnogo serie, ci de regulă, 17% din copiii care se confrunta cu 2sutki durere dupa o interventie chirurgicala, este necesar să se introducă vpraktiku anesteziologie pediatrică metoda de reînnoire regionarnoyanestezii pentru a aborda în mod adecvat problema analgezie intra și postoperatorie (4).
În prezent, principalele indicații pentru anestezie prodlennoyprovodnikovoy a plexului brahial la copii sunt: ​​intervenții chirurgicale pentru leziuni grave ale extremităților superioare, trebuyuschiedlitelnyh intervenții chirurgicale de peste 2 ore, neobhodimostdlitelnogo analgezia în perioada postoperatorie (până la neskolkihsutok), durere acută și cronică a extremităților superioare.
Scopul acestei lucrări a fost de a studia posibilitatea de a crește effektivnostimetoda blocadei axilară folosind cateterism perinevralnogoprostranstva plexului brahial și modurile de dezvoltare postoyannoyinfuzii anestezice locale ale seriei amidă în plexul perineală prostranstvoplechevogo în perioada intra- și postoperatorii la copii.
Material și metode.

Tabelul 1. Distribuția vârstei deteypo și zona de intervenție chirurgicală.

blocada prelungită a plechevogospleteniya abordare axilară realizată după obschuyuanesteziyu de inducție, dar înainte de intervenția chirurgicală.
vsehdetey Premedicatia efectuat la 45 de minute înainte de inducerea anesteziei generale standartnoyskheme: injecție intramusculară de soluție 0,1% de atropină 0,1 mg / corp și kgmassy 0,5% soluție de diazepam, la o doză de 0,2 - 0,3 mg / kg massytela.
Anestezia generală a fost efectuată prin metoda uzuală în funcție de tipul de durata intervenției chirurgicale.
Pentru a utiliza seturi standard de provedeniyablokady "Sontiplex" anestezie prodlennoyprovodnikovoy pentru compania germana B. Braun. Într-o astfel de unică folosință naborvhodyat: canula teflon ac 1,2 x 45 mm cu o seringă de 5 ml 30gradusov Omnifix scurt ascuțire echipat cu piston Loch poliamidnyykateter și 40 cm lungime, rezistente la îndoire, cu marcaje de lungime dlyakontrolya adâncimea de inserție și manșon (Catalog nr Produs 0489 3603).
Manipularea este efectuată în condiții strict aseptice ca vene centrale prikateterizatsii. Kit-ul se potrivește tabelul de cateterism nasterilny, acoperite cu draperii sterile. Utilizarea mănuși sterilnyhhirurgicheskih în timpul cateterism obyazatelnym.Patsient este culcat pe spate, umerii a corpului de 90 de grade, antebraț flexat și rotit spre exterior, astfel încât partea din spate partea kistilezhala pe masa de lângă capul pacientului. Dupa tratamentul cu iod și alcool, puncția sterile scutecul obkladyvaetsya. Seringa este apelat% soluție salină 0,9, este atașat la acul cateter. Palpiruyutpodmyshechnuyu artera, țineți degetul arătător pe palpiruemoyarterii l propulseze în partea de sus a fosei axilare proximal. Mestovkola este distal până la 1 - 1,5 cm din punctul de artera extincție pulsatsiiplechevoy în locul cel mai adânc al mantalei axilare. Naigle cateter este introdus chiar deasupra vârful degetului arătător în direcția axila kverhushke, astfel încât să se realizeze o artera la un unghi de 10 - 20gradusov. Acul este avansat încet, până când ajunge la caracteristica „clic“ atunci când penetrarea acului prin fascial plexul vlagalischeplechevogo axilar. Puncția accidentală a arterei și polucheniireflyuksa sânge în seringă, acul este îndepărtat și stoarse puchokdlya neurovasculare oprirea sângerării din arterele deteriorate, puncției arteriale dar neyavlyaetsya contraindicație pentru blocadă. După ostanovkikrovotecheniya puncție spațiu perineală poate fi repetată ilipereyti pentru a efectua metode alternative de anestezie. Chetkimikriteriyami găsirea unui ac în spațiu perineală sunt:
Sentimentul de fascial "clic" cu perinevralnogoprostranstva de penetrare.
Explicit ciclu de pulsații axilare ac artera.
blocadă sentiment conștient Privypolnenii parestezii în zonele innervatsiiplechevogo plex.
Lumina administrarea perinevralnoeprostranstvo anestezic.
După aspirând proba se introduce lent 3 - 5 mlfiziologicheskogo soluție, repetarea de mai multe ori aspiratul în momentul injectării. După îndepărtarea canulei ac prin cateter dvizheniemvvoditsya atent la o adâncime de 1 -. 3 cm adâncime Pentru administrare monitorizată pomarkirovke aplicată la cateter. trecerea liberă a cateterului și soluție salină legkoepostuplenie servește criteriu svidetelstvuyuschimo găsirea spațiului corect cateter perineuralã.
Nakateter purtarea capac, spațiu axilar fix ca anestezia priperiduralnoy. Administrarea ulterioară a anestezicului aspirație probă postoyannosoprovozhdaetsya după fiecare vvedennogopreparata 2 ml. În timpul operației, fișa de cateter trebuie să fie tifon oblozhenasterilnymi, și administrarea de anestezic zhelatelnoprovodit printr-un filtru bacterian, cu toate regulile aseptikidlya de prevenire a infecției la locația catetere.
Suprapunere indemnand ham la treimea superioară a unui umăr necesare operații traumatologică pribolshinstve neobhodimosledit, astfel încât să se prevină deplasarea cateterului pentru o anumită suprapunere manipulyatsii.Posle turnichet trebuie să se asigure că refluxul sanguin probenet aspirație în cateter și anestezic atunci când este administrat postupaetsvobodno. Plait, de regulă, nu comprima cateterul și nu interferează svobodnomupostupleniyu anestezic, dar dificultatea de a găsi chirurg neobhodimopredupredit și în comun a rezolva problema ilipereyti lor de eliminare pe metode alternative de anestezie.
După introducerea dozei de pervoybolyusnoy anestezistul anestezic local trebuie să rezolve problema opodderzhanii concentrația adecvată de anestezic local în perinevralnomprostranstve. La utilizarea lidocainei și volumul dozei în funcție de otvozrasta (de obicei, de 5 mg / kg), de preferință prin infuziyaanestetika arată o pompă de perfuzie constantă, datorită perioadei farmakologicheskieffektivnogo de acțiune scurtă (90 - 120 min). Infuzia de 0,5% rastvoralidokaina la o doză de 0,4 - 0,5 ml / kg / oră începe 30 min. poslenagruzochnogo bolus și a continuat pe tot parcursul operației. Conform perfuziei okonchaniyuoperatsii oprită temporar până la analgezia simptomovneeffektivnoy, care să permită evaluarea caracterului adecvat și a zonusozdannogo blocul axilare.
Bupivacaina ca anestezic dlitelnogoobezbolivayuschego perioadă administrat în timpul intervenției chirurgicale bolus doza 1-2mg / kg de soluție 0,25%, iar în perioada postoperatorie, de obicei, prin 6 oră după prima administrare, să stabilească o infuzie constantă de 0,125% bupivacaină la 0,2 - 0,3 ml / kg / h.
Obyazatelnyymonitoring în timpul intervenției chirurgicale includ: presiune neinvazivnoearterialnoe, ECG, pulsoximetrie și Capnometer. Pokazateliregistriruyutsya prin intermediul monitorului HP M1205 Un Omnicare model 24 / 24C ("Hewlett Packard") De la începutul inducției anesteziei până la probuzhdeniyabolnogo completă după o intervenție chirurgicală.
In aceasta lucrare effektivnostispolzuemoy doza bolus estimată de anestezic și perfuzie posleduyuscheyskorosti locale în timpul operațiunilor de pe membrul superior a fost evaluat naosnovanii absenta gemodinamicheskoyreaktsii nociceptive simptomelor.
În acest scop, la 40 de pacienți (20 de copii din grupa 1 și 20-2 grup) la vârsta de 4 la 14 ani a fost efectuat neinvaziv hemodinamica Monitorizarea parametrovtsentralnoy: tensiunii arteriale (TA) (sistolică, diastolică și medie), frecvența cardiacă (HR ) inima minutnyyobem (ISO), volumul de accident vascular cerebral (SV).
Monitorizarea MOS RO ChSSprovodilsya si folosind neinvaziv calculator debitul cardiac NCCOM3 (BOMED, ​​SUA) - pentru înregistrarea unei tensiunii arteriale neinvaziv (sistolică, diastolică, medie) monitor utilizat HP M1205A Omnicare Model24 / 24C ("Hewlett Packard").
Indicatori gemodinamikiopredelyalis centrale înaintea intervenției chirurgicale, în timpul operației, și anume în vremyakozhnogo tăiate la 30 de minute de la momentul administrării anestezicului spațiului vperinevralnoe brahial în dinamică asupra funcționării protyazheniivsey. Un monitor non-invaziva a debitului cardiac NCCOM3 pozvolyalregistrirovat valori medii RO, MOS și ritmul cardiac pentru fiecare 10 serdechnyhsokrascheny. intervale de minute - Măsurarea NIBP provodilosmonitorom 10.
Parametrii de monitorizare tsentralnoygemodinamiki reflectă eficiența blocării neuronale după nachalainfuzii 0,125% bupivacaină (primul grup) sunt efectuate sintervalom în 1 oră timp de 24 ore la 17 copii (85%) și la 3 pacienți (15%) în 48 ore postoperator. Proyavleniyanotsitseptivnoy răspuns hemodinamic estimat pe baza izmeneniyminutnogo debitul cardiac, volumul de accident vascular cerebral, a ritmului cardiac, a tensiunii arteriale (sistolică, diastolică, medie). La grupul deteyvtoroy (1% lidocaină) monitorizarea gemodinamikiosuschestvlyalsya centrală timp de 24 ore postoperator sintervalom în 1 oră și au constat indicatori tensiunii arteriale (ADsistolicheskoe, tensiunii arteriale diastolice, valoarea medie a tensiunii arteriale.) Rata Serdechnyhsokrascheny, debitul cardiac si volumul de accident vascular cerebral. presiune Registratsiyaarterialnogo și ritmul cardiac în posleoperatsionnomperiode efectuate cu un monitor neinvaziv. Pentru izmereniyaarterialnogo dimensiune manșetă presiune vârstă utilizată și rezultatele au fost comparate cu o valoare de referință obținută înainte hemodinamicii centrale operatsii.Prevyshenie cu 10% sau mai mult în comparație cu datele originale din ambele grupuri au fost considerate ca răspuns hemodinamic kaknotsitseptivnaya.
În plus, eficacitatea nastoyaschemissledovanii anesteziei extinse plechevogospleteniya conducție a fost evaluată pe baza „scara durere analog vizuale“ propus "ASTRA". Evaluarea subiectivă a durerii include 4 senzații kategoriibolevyh:
"Nici o durere" 0 - 25 puncte.
"durere ușoară" 25 -50 de puncte.
"durere puternică, dar tolerant" 50 - 75 de puncte.
"durere intolerabilă chinuitor" 75 - 100 puncte.
Dinamicheskayaotsenka blocada plexului brahial extins folosind selectat „shkalyboli“ a fost realizat din momentul în care transferurile cameră de recuperare a pacientului si 24 naprotjazhenii - 48 de ore perioada postoperatorie, la intervale de 1 chasili când apar modificări în starea pacientului. adekvatnostiobezbolivaniya de evaluare cu „scara durerii“ anesteziologom.Obschaya doctor efectuate scor mai mic de 25 a fost considerată ca fiind udovletvoritelnayaanalgeziya.
Rezultate și ihobsuzhdenie
Eficacitatea extins axilar blokadyplechevogo plexul a fost evaluat pe baza aspectului simptomovnotsitseptivnoy de răspuns hemodinamic (tahicardie, arterialnayagipertenziya creștere a volumului de accident vascular cerebral și a debitului cardiac).
Analizpokazateley hemodinamicii centrale obținute la 30 de minute de la momentavvedeniya bolus amidic anestezic local in ambele grupe aksillyarnoeperinevralnoe spațiu nu au evidențiat parametrii semnificativi statistic izmeneniyissleduemyh. Scăderea SI, SV, scăderea tensiunii arteriale nu a depășit 5% (p< 0,005). Это свидетельствовало об отсутствии эффектов выраженнойсимпатической блокады на введение используемого объема местногоанестетика. В то же время, отсутствие ноцицептивной гемодинамическойреакции на кожный разрез являлось доказательством эффективности созданногоаксиллярного блока.
Pe tot parcursul intervenției chirurgicale (durata intervenției chirurgicale în medie 72,86 ore) a observat o stabilitate hemodinamică: oscilații ale tensiunii arteriale, ritmului cardiac, RO WIS să nu depășească 5% -10%. Nici un copil nu a fost necesară fentanil dopolnitelnoevvedenie sau o creștere a concentrației de ingalyatsionnogoanestetika.
Analiza hemodinamicii centrale patsientov1 20 - al doilea grup nu a prezentat simptome gemodinamicheskoyreaktsii nociceptive timp de 6 ore postoperator perioadă. Suma punctelor"scara durere" în această perioadă nu au depășit 10 - 20. După 6 ore pe un axilare momentasozdaniya bloc 0,25% bupivacaină otmechalosdostovernoe crește indicatori tensiunii arteriale, HR, SV, CO 10 - 30%, că reacția bylorastseneno hemodinamica în aparență generat exprimată bolevogosindroma datorită epuizării blocul axilar. suma ballovpo "scara durere" depășească 20 - 25. După inițierea perfuziei de 0.125% rastvorabupivakaina o rată de 0,2 - 0,3 ml indicatori / kg / ora gemodinamikivozvraschalis la nivelurile care încep și au avut ușoare fluctuații dookonchaniya perfuzie de bupivacaina timp de 24 ore la temperatura de 17 și 48 ore la 3patsientov. (Figura 1)

In al doilea bloc axilar gruppedetey care a fost generat folosind 1% rastvoralidokaina, de asemenea, în timpul intervențiilor chirurgicale otmechalasstabilnost parametrii hemodinamici. În postoperator periodecherez 1:00 în 60% dintre copii și 3 ore, 40% după blokaotmechalos creare îmbunătățirea parametrilor hemodinamici de 1-30% din creșterea performanțelor și iskhodnyhvelichin scor durere de peste 25 de puncte, ceea ce indică apariția durerii și nevoia nachalainfuzii anestezicul local. După începerea perfuziei de soluție 0,5% hemodinamica lidokainapokazateli revenit la valoarea inițială a caracteristicilor și ostavalisstabilnymi timp de 24 de ore de perfuzie continuă a unui anestezic local. (Figura 2)


Modurile selectate infuzie dlyabupivakaina și lidocaină nu a provoca simptome clinice toksicheskihreaktsy nici unul dintre copiii intervievati. In 3 (15%) de copii din grupa a doua durere postoperatorie părea că myobyasnili rată insuficientă de administrare a anestezicului. După perfuzia uvelicheniyaskorosti de 0,5% lidocaină cu 0,4 ml / kg / oră până la sindromul de 0,5 ml / kg / chasbolevoy a fost andocat. În primul grup de copii care primenyalsyabupivakain, suma de puncte pe scara durerii a fost întotdeauna mai mic de 25, au fost observate manifestările răspunsului durerii din partea hemodinamica.
constatări
Prelungită blocada umăr metoda de acces spleteniyaaksillyarnym este analgezie eficientă atunci când operatsiyahv treimea inferioară a humerusului, articulația cotului, The ikisti antebraț. Metoda poate fi utilizată cu succes la copii intra- perioada iposleoperatsionnom.
Prelungit axilare blocada, injectarea sozdavaemayabolyusnym de soluție de lidocaină 1%, la o doză de 5 mg / kg, iar infuzia posleduyuscheypostoyannoy 0,5% soluția de lidocaină în decurs de 24 de ore soskorostyu 0.4-0.5 ml / kg / oră pentru a menține analgeziyuv eficientă permite inferioară treilea umăr oasele de cot și încheietura mâinii.
axilara brahial acces prelungit plex blocada creat de bupivacaina bolus 0,25% la o doză de 1-2mg / kg / oră și soluție ulterioară de perfuzie constantă, cu 0,125% skorostyu0,2 - 0,3 ml / kg / oră, creează un nivel eficient de analgezie pentru 48chasov.
Efectuat pe toată perioada de infuziiklinichesky constantă și monitorizare hemodinamice nu au relevat rate toksicheskiheffektov adverse de perfuzare recomandată de lidocaină și bupivacaină.

Referințe
1.Ansbro, F.P., Metoda blocului plexului brahial continuu, Am.J. Surg., 71,716,1946
2.Selander, D., tehnica Cateter block inaxillary plex - prezentarea noii metode, Acta Anaesthesiol.Scand, 21,324,1977 ..
3.Winnie, A.P,:. Tehnici Plexus Anesthesia.Perivascular de plexului brahial Block. WB Saunders, Philadelphia, 1983.
durere 4.Posleoperatsionnaya. Rukovodstvo.Per. Sangli. / Ed. F.Maykla Ferrante, Timothy R. 5.VeydBonkora.-M .: Medicina, 1998. p.5.