Aspecte moderne ale unei prioperatsiyah anesteziei pleksusnoy echilibrate pe membre la copii

Se pare că multe dintre problemele de mai sus vor fi approbation reshenyposle unui nou ropivacaină anestezic local obladayuschegotemi aceleași avantaje ca și bupivacaina, dar mai puțin toxice.

Conceptul modern de anestezie pleksusnoy descris Winniei și colab. 80 - x, orașul, bazat pe faptul că toate osnovnyespleteniya la un anumit punct al educației și rasprostraneniyaprohodyat lor între mușchi și, prin urmare, situat între dvumyafastsiyami acești mușchi și se află în propriul său „lacuna interfastsialnoy“, din cauza căreia, sub rezerva identificarea exactă a unui anumit spațiu, toate plexul pot fi blocate de un singur injecții (un singur - shot), fără a fi nevoie de injecții repetate, ca și în celelalte metode de blocade performante.

Toate cele de mai sus devine mai ușor de înțeles dacă plexului brahial rassmotretanatomiyu. protyazheniiot plexului brahial pe vertebrelor cervicale și la partea de jos a axilei okutanoprodolzheniem fascia prevertebral. În primul rând, prevertebralnayafastsiya coajă divizat pentru a forma față și mezhlestnichnyhmyshts mijloc formând între ele spațiu interscalene perivasculară,care penetrează rădăcinile plexului brahial la iesirea proceselor zhelobkovmezhdu transversale ale vertebrelor cervicale. Trecând prin cioturi etoprostranstvo converg unul cu celălalt la prima muchie uc artera subclavie fasciei invagineze în formă ladderspațiu perivasculară subclaviculară. Când podklyuchichnayaarteriya devine axilare, fascia înconjurătoare fascicul -nervny vasculară devine axilar vagin pentru acest fascicul, care se extinde în axilă, formând spațiu podmyshechnoeperivaskulyarnoe.

În consecință, conceptul că plexului brahial doar lungimea sa de la radacina (nervii spinali) și înconjurat de un spațiu perivasculară departamente doterminalnyh perineural, simplifică anestezia conducție a extremității superioare unește multe tehnici de blocadă plex brahial în odnuedinstvennuyu, care este perivascular plex metoda anesteziiplechevogo.

În același timp, precum și în timpul anesteziei epidurale, imeyutsyarazlichnye de acces spre spațiile perivasculare: axilara, subclavie și interscalene. Comparând plexul brahial tehnikublokady perivasculare cu aparate performante epiduralnoyblokady Winie a scris că blocada tehnica axilară plechevogospleteniya poate fi considerată ca blocaj epidural caudal, tehnica perivasculară subclaviculară corespunde epiduralnoyblokade la nivel lombar și la nivel brahial namezhlestnichnom plex blocada, toracice anestezie epidurala art blokady.Rasprostranenie acest lucru va depinde de volumul vvedennogoanestetika și nivelul la care este injectat.

În timpul anesteziei regionale a membrului superior în deteyispolzuyutsya aceleași principii și tehnologii, ca la adulți, dar blocada la copii efectuate în mod necesar după obschuyuanesteziyu de inducție, și înainte de intervenția chirurgicală, care pozvolyaetznachitelno reduce consumul de opiacee intravenoase în vremyaoperatsii, reduce perceptia postoperatorie a durerii și, în consecință reduce nevoia de analgezice narcotice posleoperatsionnomperiode devreme.

Metoda de alegere în timpul anesteziei regionale a membrului superior al copiilor este tehnica perivascular axilare vsledstvietogo că supraclavicularå și subclaviculară abordare poate fi complicată razvitiempnevmotoraksa, blocarea unilaterală a diafragmei, nervul blokadoyvozvratnogo aleatoare cu dezvoltarea de insuficienta respiratorie. Prin urmare, majoritatea anestezisti preferă să-și petreacă abordarea axilară blocada plechevogospleteniya, deoarece aceasta tehnica este rareori complicații privoditk.

Trebuie remarcat faptul că distală un acces mai bun axilară blokiruyutsyabolee decât humerusului proximal conexiune ramură spleteniya.V, tehnica axilar prezentat în timpul operatsiyna cot, antebraț și încheietura mâinii, în special în zonele innerviruemyhloktevym nervului median și care se pretează bine la blokadeu 80% dintre pacienți Cu toate acestea, blocada nervului radial poate bytnedostatochnoy. (La adulți, se observă la 40% dintre pacienți, este Udet apare mult mai rar 10 - 20 de% conform razlichnyhavtorov). Eficiența metodelor de îmbunătățire a propagării anestetikapo circumferințe a plexului brahial, cum ar fi schimbarea membrelor polozheniyaverhney de-a lungul pieptului după ham ​​de execuție blokadyili suprapunere înainte de a blocadei nu au în mod semnificativ, și lucrările de imprimare neconfirmate. În plus, impunerea riscului de deteriorare zhgutauvelichivaet de compresie, și soluție mestnogoanestetika încă nu ajunge la spațiul interscalene.

Pe baza celor de mai sus, indicațiile pentru aparatele blokadyplechevogo axilare ale plexului sunt daune suplimentare operatsiipri în cot, antebraț și intervențiile chirurgicale elective kisti.V, aceasta tehnica a fost pe scară largă rasprostraneniedlya lupta împotriva intra - durere postoperatorie și, pentru mișcările membrelor în timpul preduprezhdeniyanezhelatelnyh după trezire plasticheskihoperatsy, pentru tratamentul fracturilor instabile.

Contraindicații pentru blocada spleteniyayavlyayutsya umăr:

proces 1.Infektsionny la locul puncției
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie deteriorate nervilor periferici
5.Limfoadenopatii axilă infectioase si maligne.
6.Narushenie în fluxul sanguin la nivelul membrelor (fluxul de sânge poate boleeuhudshitsya încă introducerea de anestezic local, în combinație cu adrenalinomv spațiu perivascular).

(. Prin Winnie et al) Metoda perivasculară bloc axilare plex brahial, este după cum urmează: Pacientul se află pe spate, umerii a corpului de 90 de grade, antebraț sognutoi rotit spre exterior, astfel încât partea din spate a mâinii pune Nastola de lângă capul pacientului. Palpa artera axilară, urmați-l cât mai mult posibil proximal, ceea ce se întâmplă de obicei în artere sub mesteischeznoveniya m.pectoralis majore. In acest moment, degetul pe artera uderzhivayaukazatelny palpabila administrat ac 24G skorotkim tăiat imediat deasupra vârfului degetului arătător deasupra fosei napravleniyuk axilar, astfel încât să se realizeze sisteme de încălzire ale arterelor să fie înclinat la 10 - 20 grade. Acul este avansat lent, până când budetdostignut caracteristică „clic“ atunci când acul pătrunde prin podmyshechnoevlagalische. Acul astfel ar trebui să bată în mod clar. După anestezie locală aspiratsionnoyproby se administrează lent (în funcție de razmerapatsienta, sex, vârstă, și nivelul dorit al anesteziei), proba povtoryayaaspiratsionnuyu de mai multe ori, la momentul injectării. Atunci când accesul plexului brahial axilar provedeniiblokady, realizare paresteziyne este o necesitate din cauza poziționării corecte iglymozhno judecat de pulsație sale.

În cazul în care un stimulator nervos, spasme sootvetstvuyuschihgrupp a muschilor pe de o parte și antebrațului ca răspuns la un stimul <0.5миллиампер указывает на точную установку иглы во влагалище нерва,и инъекция может быть выполнена, что улучшает эффективность методики.

De la AI utilizat 1% - 2% lidocaină într-o doză de 5 mg / kg sau 0,125% - 0,25% bupivacaină 2 - 3 mg / kg cu adrenalină la 1: 200 000. Doza de anestezice locale folosite în plexul brahial regionarnoyanestezii și scurte comparative harakteristikaih Acțiuni sunt prezentate în tabel.

Tab. 1. Doza de anestezice locale pentru a bloca plechevogospleteniya
(Dalens și colab.)

Concentrație (%)

fără Adrena.

cu Adrena.

lidocaină

0.5-2

5

7.5

6

10 - 15

0.75-2

mepivacaină

0.5-1.5

5 - 7

6 - 8

8

10 - 15

1-1.25

bupivacaină

0,25-0,5

2 - 3,

2 - 3,

3

20 - 30 de

2.5-6

1. Hardware-Masca anestezie: inducție: realizată cu un amestec de oxid de azot și halotan la 2,5ob%. Susținută anesteziyasubnarkoticheskmim doze halotan până la 0,2 - 0,4% în volum și azot skislorodom oxid în raportul 1: 1. Această metodă se utilizează anestezia prioperatsiyah durează până la 30 de minute.

2. Total anestezie intravenoasă: ketamină inducție 1 mg / kg bolus relanium midazolam sau 0.3-0.5 mg / kg fentanil 1mkg / kg, urmată de menținerea sedării midazolamaso vitezei de perfuzie constantă de 1 - 2 mg / kg / min sau respirație spontană periodică bolus ssohraneniem. Deosebit de frecvent utilizate în acest metodanestetzii lung microchirurgie operațiuni napredpleche și perie. Avem experiență în efectuarea unor astfel de operațiuni dlitelnostyudo 5 - 6 ore.

3. Balanced anestezie endotraheale multicomponent în operații pe tipuataralgezii peste 40 min. Atunci când este utilizat opioidnyhanalgetikov inducerea de fentanil într-o doză de 2 - 4 mg / kg și nedepolyarizuyuschiymiorelaksant din ataraktikov - relanium sau midazolam 0,3 - 0,5 mg / kg. Menținerea anesteziei efectuate dozamianestetikov subnarkoticheskimi, miorelaxante și analgezice.

Folosind o combinație de anestezie generală și regionale în operațiunile de popovodu diferite fracturi ale oaselor ale antebrațului, elimina exostoze, cot leziuni articulare, corectarea sindactilie, polifalangii iustraneniya contractura cicatrizate permite:

Doza 1.Umenshit de analgezice opioide și stabilitate anestezice obespechivgemodinamicheskuyu în perioada intraoperator.

2.Uskorit și să faciliteze copilului din anestezie și pentru a reduce vremyanahozhdeniya-l în sala de operație.

3. Asigurarea analgezie adecvată postoperatoriu bezvvedeniya analgezice opioide și seria non-opioid pe dostatochnoprodolzhitelnoe timp.

Conform observațiilor noastre au observat nici complicații în formă de narusheniyagemodinamiki, toxice și reacții alergice la dezavantaj anestetiki.Edinstvenny locale este că, atunci când există o urovnesedatsii insuficientă pentru operațiuni în deplasările totale anestezieyproiskhodyat intravenos spontane ale pacientului, care oferă neudobstvahirurgam în timpul intervenției chirurgicale, dar este ușor eliminat dopolnitelnymvvedeniem anestezic și nu oferă motive pentru a refuza anestezie provedeniyaprovodnikovoy. Nivelul excelent al posleoperatsionnomperiode analgezie negates toate reclamațiile chirurgilor în timpul operativnogovmeshatelstva.

Datorită faptului că pl.Brachialis blocada prin singur - shot sispolzovaniem 1% lidocaină și bupivacaină nu concentrație sozdavateffektivnuyu capabil de droguri in fibrele nervoase din timpul techeniedlitelnogo și absorbția ulterioară a circulației anestezic local vsistemnoe schimbă senzorial unitate, isimpaticheskogo cu motor, cauzând apariția durerii schimbări în instabilitatea tonusului muscular igemodinamicheskuyu în ultimii ani, una dintre direcțiile de dezvoltare a anesteziei de conducere a fost dezvoltarea unei metode de locuri postoyannoyinfuzii anestezice GUVERNAMENTAL administrat printr-un cateter in plexuri nervoase perivaskulyarnoeprostranstvo în timpul intervenției chirurgicale și în perioada rannemposleoperatsionnom.

In primele etape ale procedurii a fost realizată cu ajutorul cateterului, care a fost introdus în spațiul perivascular prin ac „intra - caths“ (cateter în interiorul acului), dar această metodă nu a fost idealnoyposkolku, acul din stânga în teaca perivascular gaura mare, care este superior diametrului cateterului iar acest lucru a condus kvytekaniyu anestezic local in cantitati mari. Introducere praktikukateterov pe ac (extra-caths - cateter în afara ac) metodikubolee făcut simplu.

În ciuda faptului că tehnica blocadei prelungită concepute pentru o lungă perioadă de timp, introducerea pe scară largă în practică de rutină MA lung care acționează snizilapotrebnost în blocada prelungită în cele mai multe operații, odnakodlitelnye anestezisti forță de intervenție a reveni la etomumetodu, care a funcționat bine în timpul operațiunilor de Nakonechny la pacienții adulți și literatura mondială otmechenopovyshenie interes în această metodă și anestezisti pediatricheskogoprofilya.

Scopul principal al infuzie constantă de anestezice locale cuprinde analgezie grad suficient de vpodderzhanii neuronale blocada schetsozdaniya concentrație constantă de medicament în fibrele nervoase chtoustranyaet trebuie să selectați anestezic local acțiune osnovaniidlitelnosti și face posibilă crearea efectului eficient analgeziimestnym anestezic a unei scurte. Specific perfuzabilă interespredstavlyaet mai puțin toxic amino amidnogoanestetika lidocaină, bupivacaina care, împreună cu încă yavlyaetsyapreparatom alegere pentru anestezie de conducere.

Noi folosim anestezia regională prelungite intervenții chirurgicale umăr spleteniyapri pe cot, oasele antebrațului ikisti folosind așa-numita „tehnica kontipleksnuyu“ kateterizatsiiperinevralnogo spațiu axilare acces plex brahial. Dlyablokady folosesc seturi standard de "Sontiplex" pentru anestezie prodlennoyprovodnikovoy firma germana B. Braun format din teflonovoykanyuli pe ac, 10 ml seringă cu piston și cateter 30cm lung cu un filtru bacterian.

Manipularea este efectuată în usdoviyah aseptice stricte ca venele centrale prikateterizatsii. Seringa dactilografiat 0,9% fiziologicheskiyrastvor se alătură cateterului pe un ac. axilara palpat arteriyuuderzhivaya forefinger artera palpabila cateter naigle administrat direct deasupra vârfului degetului arătător spre fosa verhushkepodmyshechnoy un unghi de 10 - 20 de grade, până la dostignutharakterny „-clicking„penetrarea acului prin proba axilară vlagalische.Posle aspirație se introduce lent 3 - 5 ml de fiziologicheskogorastvora aspirate se repetă de mai multe ori timpul ivytaskivayut ac de injectare, lăsând canula în spațiul perineală. canulă Populsatsii judecat pe locație în prostranstve.Zatem perineală prin canulă mișcare atentă cateter la o adâncime de 1 - 3 cm, trecerea liberă a cateterului și fiziologicheskogorastvora intrare ușoară sugerează găsirea cateter perinevralnomprostranstve dreapta. Cateterul a pus un filtru bacterian și să stabilească vpodmyshechnom spațiu, la fel ca în anestezie epidurală. Dalneysheevvedenie anestezic local este însoțit în mod constant aspiratsionnoyproboy.

Indicații pentru plechevogospleteniya anestezie conducție prelungită sunt: ​​intervenții chirurgicale pentru leziuni grave ale membrelor superioare, care necesită intervenții chirurgicale de lungă durată de peste 2 ore, neobhodimostdlitelnogo analgezia în perioada postoperatorie (până la neskolkihsutok) și durerea acută și cronică a membrelor superioare

Trebuie remarcat faptul că această metodă de anestezie, mai degrabă uspeshnoprimenyaetsya în clinica noastră în timpul operațiunilor de pe membrele superioare, la copii, la vârsta de la 3 la 12 ani, utilizând atât bolyusnyhinektsy periodice în spațiul perivascular și perfuzie continuă vtechenii 24 - 48 de ore după operație.

Din cele 219 operații efectuate pentru leziunile extremitatea superioara in 1997-131 chirurgie (59,8%) produs prin anestezie kombinatsieyobschey cu diferite tehnici de blocada plex brahial, otmechenovsego 7 cazuri de insuficiență a blocadei, care se ridică la 3,1%.

Acest lucru poate reduce semnificativ cantitatea de analgezice inarkoticheskih anestezic în perioada perioperatorie din cauza chegodeti de recuperare mai ușor și mai rapid de anestezie și periodene postoperatorie apare nevoia de a introducerea de analgezice opioide ineopioidnogo serie.

Prin analogie cu tepii ale plexului brahial, rădăcini poyasnichnogospleteniya dispuse între două mușchi, care se află în spatele lumborum m.quadratus, si in fata - m. psoas și, prin urmare, la majore cauzate de nivelul svoegoobrazovaniya plexului lombar este situat între fascia dvuhmyshts. Imediat după formarea sa din plexul lombar membrelor trei osnovnyhnerva inferioare diferă în direcții complet diferite în pelvis de pe noge- dar dintre acestea numai trei nerv n. femoralis pe drum în jos svoegosledovaniya strâns adiacente m. majore psoas. Acest nerv kotoryyyavlyaetsya mai mare în plexul lombar format în spatele m. psoasmajor secțiunilor dorsal celui de al doilea, al treilea și al patrulea poyasnichnyhnervov și apare pe marginea laterală a m. majore psoas la granița sredneyi treimea inferioară a mușchiului. Cu toate acestea, în drumul său spre șold n. femoralislezhit în jgheab între m. psoas majore și m. iliacus, astfel încât peste nervul lig.inguinale cu partea laterală limitată - fascia m. iliacus, medial fascia m. psoas majore și din față - transversalis fascia. Drugimislovami, pe drumul său spre șold în pelvis nervul femural incheiat vfastsialnoe continuarea vaginului, care a fost format pl. marginea superioară a Lumbalisnad intrarea pelvisului. La punctul în care nervul trece sub pahovoysvyazkoy pe coapsă, fascia continuat bokovuyustenku iliopsoas și formează partea din spate a vaginului precum și sub GIL svyazku- inghinal. inghinal, fascia continuare lata formează peretele frontal al vaginului iliopectinea și tolstayafascia formează o extensie a peretelui medial.

Prin urmare, introducerea unei cantități suficiente MA kollichestva sub fascia iliaca mozhetblokirovat doar trei nerv din cauza răspândirii suprafeței rastvoraanestetika m.iliacus. Astfel, o singură injecție în etuobolochku poate furniza anestezie nu numai nervului femural, dar takzhezapiratelnogo nervoase si lateral nervului cutanat femural.

Blocada nervilor plexului lombar (femural, coapsei kozhnogonerva laterală și obturator) este utilizat în operații în suprafața imedialnoy șold a tibiei (eliminarea tumorilor, eliminarea metallosteosinteza plastinposle și m. P.) Pentru a ameliora durerea in posleoperatsionnomperiode la diferite manipulări asupra țesuturilor moi ale șoldului, un astfel de tratament kakhirurgicheskaya rana, coapsa biopsie musculara, transplantul de tesuturi, chirurgie si manipulari de diagnosticare pe articulația genunchiului (artroscopie, artrotomie).

In general, este preferat casetă combinată kotoryepozvolyayut o singură injecție pentru a bloca nervul doar trei plex izpoyasnichnogo ieșire. Este deosebit de eficient de a utiliza fasciailiaca bloc compartiment (Blockade fastsialnogoprostranstva iliacus) descris Dallens. Metodikaosnovana pe ceea ce n.obturatorius, n. femoralis și n. femorilateralis cutaneus sunt toate împreună pe m.iliacus. Prin urmare, MA introducerea dostatochnogokollichestva sub Iliaca fascia poate bloca aceste trei nerv din cauza răspândit în întregime pe m suprafața soluției de anestezic. iliacus.

Mai mult decât atât, utilizarea blocării vysheopisannymmetodom plexului lombar nu numai că simplifică și extinde aria eerasprostraneniya anesteziei: aceasta tehnica reduce probabilitatea effektov- vozniknoveniyapobochnyh, de fapt, o încercare de a anesteziază toate metodele porozntraditsionnymi patru nerv necesita 4 până la 8 ace injecții și 30 - 60 Se mlmestnogo anestezic. Ca urmare, există trei complicații reale putivozniknoveniya:

1. Crește probabilitatea poskolkuchastota postanesteticheskoy neuropatiei această complicație este direct corelată cu creșterea ac kolichestvavvedeny într-un nerv;
2. crescută administrarea anestezicului veroyatnostvnutrisosudistogo Odată cu creșterea numărului de injecții;
3. Probabilitatea de apariție a unei supradoze și simptomele sistemnoytoksichnosti crește cu volumul total și anestezicul totală dozyvvedennogo. Folosind această metodă snizhaetshans semnificativ complicații, atât de sistem și kasayuschihsyaneposredstvenno nervii de la Această metodă reduce penelor kolichestvoneobhodimyh și cantitatea totală de anestezic.

Metodologie „două click-uri“ (în timpul trecerii ac și fasciei lata fastsiiiliaca de mai jos ilioingvinalnoy ligamentare) unitate de execuție este simplu și mozhetprimenyatsya ca în condiții de urgență, în cazul în care operativnyhvmeshatelstvah planificat. anestezie Zone excitant substanțial toate poverhnostbedra, permite efectuarea oricăror manipulări și operațiuni în acest bupivacaina oblasti.Ispolzovanii în cantități prezentate în Tabelul №3, pozvolyaetobespechit nivel excelent de analgezie la 6 - 8 ore.

Blocada a nervului sciatic la copii aproape niciodată este utilizat în nasheyklinike, în ciuda eficacității sale, pentru că acest spațiu identifitsirovatperinevralnoe nervoase sub anestezie generala bezneyrostimulyatora foarte dificile (pentru succesul nostru de cunoștințe adecvate blokadysostovlyaet 50%). Prin urmare, dacă este necesar, pentru a bloca zona nervului innervatsiisedalischnogo aplica metode alternative anestezic astfel blocada kakepiduralnaya pe niveluri sau lombare caudale.

Rezumând, observăm că o pleksusnayaanesteziya echilibrată folosind anestezice locale ale dozelor dopolnennayasubnarkoticheskimi seria amidică de anestezice generale, pot fi aplicate cu succes Udet. Experiența noastră în efectuarea operațiunilor de pe extremități pozvolyaetrekomendovat tehnici periferice anestezia regională ca anestezia rutinnyymetod în anesteziologicheskoypraktike pediatrică.