Terapie-infarct miocardic acut. Efectuarea de pre-spital si spital etape

URL-

Societatea Europeana de Cardiologie GHID
Editat I.N.Bokareva, laureat al Premiului de Stat, profesor universitar

infarct miocardic acut: pre-spital de management Andin-spital.
managementul miokarda- miocardic acut în prespital și gospitalnometapah.

Grupul operativ privind gestionarea miocardic acut
Infarctul al Societatii Europene de Cardiologie.
(European Heart Journal, 1996- 17: 43-63)

INTRODUCERE LA RECOMANDARILE DE OBSCHESTVAKARDIOLOGOV EUROPENE

I.N.BOKAREV
profesor universitar, laureat al Premiului de Stat al Rusiei

ohmertvlenie parte a mușchiului inimii ca urmare a încălcării de acces la arterele de sange ei pokoronarnym, a fost numit un infarct miocardic. Etotfenomen, însoțite de o varietate de manifestări clinice, se dezvoltă în cele mai multe cazuri, din cauza trombozirovaniyakoronarnyh artere ale inimii, a fost raportată în 1909, la medicii sezderossiyskih 1st interne klinistami V.P.Obraztsovym și NDStrazhesko, care au prezentat în mod clar manifestările clinice ale bolii, și apoi a publicat observațiile într-un klinicheskoymeditsiny revista germană "blană Zeitschrift klinische medizinae" 71: 116,1910.Mnogo lung a luat omenirea să etogosindroma recunoaștere. Încă din 1768, primul francez Runo (Rougnon) și după ce a dat o descriere dintr-o dată un englez Heberden (Heberden)decesele care au urmat durerea în piept oblasti.Heberden numit display-uri de date. Angina Cu privire la posibilitatea dezvoltării de ocluzie coronariană a spus dovolnomnogo, dar numai V.P.Obraztsov și NDStrazhesko vsemetim a rezumat discuțiile, raportarea și simptomatologia diagnostic trombozavenechnyh artere ale inimii, ca o cauza de infarct miocardic. Posleduyuschieraboty J.Herrick, a descris tabloul clinic al arterelor obstruktsiikoronarnyh bruște ale inimii, H.Pardee, obnaruzhevshego în 1920 electrocardiogramă goduizmeneniya în timpul obstrucția arterei coronare, precum și introducerea pe scară largă în practica clinică a metodei elektrokardiografiipriveli la faptul că atacurile de cord devin adesea medici raspoznavatsyapraktikuyuschimi. În prezent, infarct miocardic este moartea glavnoyprichinoy în țările dezvoltate economic. Numai în 1990goda, potrivit OMS, a 10,912,000 morți 2.695 milioane de oameni uneslaishemicheskaya boli de inima, reprezentand aproape 25 de țări în curs de dezvoltare, protsentov.V importanța acestei patologii ca nepreryvnonarastaet. În același an a unui atac de cord în aceste țări pogibli3 565,000 de persoane, reprezentând 9,2%. Toate acestea fac obschestvoiskat tratamente noi si eficiente pentru aceasta boala. Ieti Instrumente de căutare Dă-le znat.Tak, crearea de observare intensivă, care de la mijlocul anilor '60 a început să pună toți pacienții, dintre care suspiciunea prezenței infarct miocardic, a permis snizitsmertnost imediat cu treizeci de procente. tromboliticheskoyterapii Implementarea în 80 de ani, a redus mortalitatea prin infarct miocardic eschena 25%. Astăzi, clinici de conducere mortalitate infarktamiokarda din lume este de 5-7%. În mod firesc, cel mai bun vracheymira realizare nu ar trebui să rămână necunoscute prakticheskihvrachey masă generală. Societatea Europeană de Cardiologie a stabilit o bună regulă că toate realizările medicinii moderne în oblastidiagnostiki, prevenirea și tratamentul celor mai frecvente zabolevaniypublikuyutsya sub formă de manuale, autor de experți spetsialnyegruppy Europa naikompetentneyshih. Poti vyrazitnadezhdu ca medicii interne, citirea dannymrukovodstvom va fi capabil de a lupta mai eficient boala.

introducere

   Managementul clinic al infarctului miocardic acut (AMI) de ani de zile poslednieneskolko a suferit numeroase modificări. Bun praktikadolzhna pe baza probelor obținute în cursul studiilor clinice mari, bine concepute. În legătură cu Societatea etimEvropeyskoe de Cardiologie a decis ca a venit podhodyaschiymoment pentru manuale de scris și a format un ordin uchenyhdlya grup să-l pregătească. Trebuie avut în vedere faptul că mnogieaspekty terapii, cum ar fi tratamentul insuficienței cardiace și kardiogennogoshoka (CABG), într-o mai mare măsură depinde de experiența și nu din studii clinice controlate rezultatovrandomizirovannyh. In plus, studiile clinice efectuate dazheesli strălucit, rezultatymogut lor face obiectul unor interpretări diferite. În cele din urmă, vybormetoda tratamentul poate fi limitată la capacitatea financiară, compararea costurilor și a eficienței este foarte important atunci când strategia vyborelechebnoy.
În scris acest ghid un grup de autori au încercat tratamente takzhevydelit care se bazează pe neosporimyhdokazatelstvah. Prezentate și cele care pot obsuzhdatsya.Rukovodstvo nu este prescriptiv. Pacientii asa otlichayutsyaodin de alta, că principiul tratamentului alegerii individuale dolzhenbyt dominantă, și există klinicheskoemyshlenie importante, experiența și bunul simț.

Cursul natural al infarctului miocardic acut

   AMI adevărat început este dificil de stabilit, deoarece chastorazvivaetsya MI tăcut. De multe ori moartea coronariană spital nastupaetvne acută, în plus, există o mare variabelnostv MI metode de diagnosticare. issledovaniyaubeditelno multicentric mare a indicat că mortalitatea totală acută serdechnyhpristupah prima lună este de aproximativ 50%, iar jumatate din etihsmertey are loc în primele 2 ore. Aceste niveluri ridicate de ultimii 30 de ani s-au schimbat ușor. În același timp, umenshilasdolya semnificativ mortalitatea generală atribuită unui terapie intensivă spital letalnost.Do crearea de blocuri în 1960 vnutribolnichnayaletalnost a atins o medie de 25-30%. Conform rezultatelor unei analize sistematice a studiilor care se ocupă cu izucheniyusmertnosti AMI dotromboliticheskuyu epoca (mijlocul anilor 1980), frecvența de evoluție letală a fost de 18%. De la prima smertnostv luni a scăzut, dar încă a rămas ridicat de utilizare, nesmotryana pe scară largă a trombolitice și aspirină. De exemplu, într-un studiu de nedavnoprovedennom MONICA (tendințe de monitorizare și bolile cardiovasculare determinantpri) în cinci orașe smertnostza 28 zile a fost de 13 - 27%. Alte studii smertnostza 1 luna a fost de 10 - 20% din.
Mulți ani în urmă a fost dezvăluit faptul că există mai multe nesomnennyhfaktorov predeterminare moartea pacienților admiși la statsionarpo AMI. Principalele sunt otyagoschennyyanamnez varsta (diabet, infarct miocardic), de mari dimensiuni infarct, localizare MI (frontal sau inferior), arterialnoedavlenie inițială mică (BP), prezența hipertensiunii pulmonare și gradul de ischemie, care este exprimată prin creșterea și / sau segmentul de depresiune ST pe electrocardiogramă (ECG). Impactul acestor factori continuă și astăzi.

Tabelul 1. Introducere AMI preparatovpri trombolitic

obiectivele de tratament

   Deoarece obiectivul principal al medicilor este bolnav predotvrascheniesmerti, cei care au grija de pacientii cu IMA, starayutsyasnizit pentru a minimiza disconfortul și stresul la pacient, și pentru a limita gradul de afectare miocardică. Puteți selecta un tratament Triphasil:
• asistență imediată, al cărei scop principal este de a ameliorarea durerii și prevenirea amenințării insuficienței cardiace;
• asistență timpurie, al cărui scop principal este de a începe reperfuzionnoyterapii pentru a limita dimensiunea infarctului și prevenirea rasshireniyai infarct miocardic se întinde zona, și tratamentul de urgență al complicațiilor, cum ar fi insuficienta funcției contractile, șoc amenințătoare zhizniaritmii;
• tratament ulterior cu scopul de pozdnihoslozhneny de relief. Scopul principal în aceasta - pentru a preveni moartea lui reinfarctizarii.
Aceste faze pot corespunde îngrijire prespitalicești, tratament în unitatea de terapie intensiva (ATI) și în efectuarea postblokovoypalate. Adesea, aceste probleme sunt strâns legate, iar orice takogoroda diviziune este artificială.

caz de urgențădiagnostic

   În primul rând ar trebui să fie stabilit diagnosticul de lucru OIM.Etot Diagnosticul se bazează pe istoricul datelor (hard zagrudinnayabol mai mult de 15 minute, nu este oprită de nitroglicerina) .Dar durerea poate fi non-intensiv, și de multe ori au dificultăți de respirație, slăbiciune, pierderea conștienței, în special la pacienții vârstnici. Când etomvazhnoe valoare pentru diagnostic au o prezenta in anamnezeishemicheskoy boli de inima (CHD), iradierea durerii în gât, nizhnyuyuchelyust sau mâna stângă. Nu există nici un fizikalnyhpriznakov individ, au valoare de diagnostic la pacientii cu IMA, dar bolshinstvapatsientov există semne de nervnoysistemy autonome de activare (paloare, transpirație rece), precum și hipotensiune arterială sau presiune nizkoepulsovoe. Poate fi detectat rata inegală cardiac, bradicardie, tahicardie, inima de sunet III, respirație șuierătoare în bazale. Neobhodimokak pot fi eliminate mai ECG. Chiar și în primele etape ale MI parametryEKG rareori rămâne normală. Cu toate acestea, în primele ore ale ECG este interpretarea de multe ori greu de rezolvat fără ambiguități, și chiar neîndoielnică Imna ECG nu pot fi semnele clasice ale elevatie ST STi apariția unui nou Q. val Prin urmare, trebuie să vă re-snyatieEKG și, dacă este posibil, o comparație a datelor cu ECG predyduschimizapisyami. Pentru a detecta aritmii amenințătoare de viață neobhodimokak posibil pentru a începe monitorizarea ECG în toate diagnosticul bolnyh.Esli MI rămâne incertă, determinarea importanței priobretaetbystroe a markerilor serici. În cazuri dificile, ajuta la ecocardiografie diagnostikemogut (ecocardiografie) și angiografia coronariană.

Tabelul 2. Spectrul hemodinamice sostoyaniypri MI

Managementul durerii, dispnee și excitație

   Ameliorarea durerii este de o importanță capitală nu numai izgumannyh motive, dar și pentru că durerea soprovozhdaetsyaaktivatsiey sistemului nervos simpatic duce la vasoconstricție crește inima. Cel mai adesea acest opioide primenyayutsyavnutrivennye - morfina sau diamorfină (inektsiysleduet intramuscular evitat). Poate fi necesar să le repete reacțiile adverse observate primenenie.Sredi greață, vărsături, hipotensiune arterială sbradikardiey, depresie respiratorie. Pentru a le preveni odnovremennos opioidele pot folosi antiemetic sredstv.Gipotoniya și bradicardia rezolvate cu succes folosind atropina, și depresia respiratorie - folosind naloxonă, care este întotdeauna la nadoimet mână. În cazul în care consumul de opiacee nu permite oblegchitbol injecții, chiar și după repetate, de multe ori effektivnymvnutrivennoe introducerea b-blocante și nitrați. Medie rabotnikovimeetsya medicale o selecție limitată de primeneniekotoryh opioid, non-narcotice este diferit în diferite țări. Pacienții trebuie davatkislorod. Este indicat în special pentru pacienții cu dispnee sau priznakamiserdechnoy insuficienta (HF) și șoc.
Adrenalină - este o reactie naturala la durerea iobstoyatelstva care însoțește un atac de cord. uspokoitbolnogo importante și oamenii din jurul lui. În cazul în care stanovitsyachrezmernym excitație poate folosi tranchilizante, dar, de obicei, destul de opioidovbyvaet.

Figura 1. Managementul polecheniyu al Consiliului European de Resuscitare VF

stop cardiacPrincipalele modalități de a sustine viata

   Persoanele care nu au experiență sau echipamente suficiente, osnovnyemeropriyatiya de susținere a vieții ar trebui să fie efectuată în conformitate cu rekomendatsiyamEvropeyskogo Consiliului Resuscitarea.

metode avansate pentru a sustine viata

   persoane instruite și instruite cu nevrachebnoe meditsinskoeobrazovanie ar trebui să pună în aplicare măsuri sporite de resuscitare, așa cum este descris în liniile directoare ale Consiliului European de Resuscitare.

intervenţia timpurie

   Restabilirea și menținerea permeabilității, okklyuziyakotoroy duce la infarct miocardic.
Pacienții cu elevație clinică de segment infarct miocardic, iar pachetul stili blocarea picioarelor Lui ar trebui să desfășoare activități de imeyuschietselyu restabili fluxul de sange in arterele coronare cât mai curând posibil.

terapia trombolitică (TLT)

   dovezi eficacitate. mai mult de 100 000 de pacienți au participat la studiile randomizate care au comparat terapia trombolitică cu un control sau o dannoyterapii metodă cu alții. Nesomnennyyeffekt acest tratament este indicat pentru pacienții tratați cu primele 12 ore de la debutul simptomelor de infarct.
In timpul pacientilor TLB în primele 6 ore după poyavleniyasimptomov în prezența supradenivelarea segmentului ST și sau blocada picioarelor puchkaGisa 30 pot fi prevenite la 1000 pacienți tratați. Eslilechenie început în perioada cuprinsă între 7 și 12 de ore pot fi prevenite 20smertey 1000 pacienți. La începutul tratamentului mai târziu au fost încă obținute prin 12H, dovezi concludente cu privire la utilizarea sa.
ISIS-2 studiu a aratat dopolnitelnyyeffekt semnificativ de aspirina: mortalitatea atunci când strombolitikami combinate au scăzut cu 50 la 1000 patsientov.Effektivnost tratate observat atât în ​​analiza preliminară grupul rezultatovvsey și în analiza datelor obținute în razlichnyhpodgruppah. In plus, cel mai mare beneficiu absolut pacientii nablyudalasu cele mai expuse riscului. Astfel, o cantitate mai mare din 1000 zhizneyna tratate pot fi depozitate la pacienții cu risc crescut - patsientovstarshe 65 ani, pacienții cu tensiune arterială sistolică sub 100 mm Hg, iar pacienții cu infarct miocardic anterior sau semne prodolzhayuscheysyaishemii.
Timpul până la tratament. Tratamentul este inceput mai devreme de simptome momentapoyavleniya, cu atat mai mare beneficiu. La analiza rezultatovissledovany în care pacienții au fost randomizați pentru vvedeniyutrombolitika inainte de spitalizare sau spital etapa a aratat ca debutul tratamentului doar 1 oră înainte de a se poate în mod semnificativ umenshitsmertnost. Dar volumul relativ mic al acestor studii pozvolyaetdat cuantificarea exactă a eficacității. Intr-o analiza a fibrinolizusoobschaetsya o scădere progresivă a supraviețuirii de 1,6 smerteyza fiecare oră de întârziere la 1000 pacienți tratați. Acest calcul se bazează pe studii fără randomizare de start vremenido de tratament, trebuie interpretate cu precauție, poskolkuvremya înainte de tratament este aproape imposibil de a randomiza.
Riscul de tromboliza. TLT are un mic, dar semnificativ de dezvoltare dezavantaj de 3,9 accidente vasculare cerebrale la 1000 de pacienți tratați, în pervyesutki de la începerea tratamentului. Cele mai multe dintre aceste accidente vasculare cerebrale svyazanys krovoizliyaniyami- intracraniană mai tarziu accident vascular cerebral trombotic chascheimeyut sau geneză embolice. Într-o periodotmechena mai târziu tendință ușoară de mai puțin frecvente în accident vascular cerebral tratate vozniknoveniyutromboembolicheskih sredstvami.Chast trombolitic aceste accidente vasculare cerebrale (1,9 la 1000) apare la acei pacienți care mor ulterior, și luate în considerare la evaluarea obschegosnizheniya mortalitate. Astfel, pentru 1000 de pacienți tratați pacienții razvivaetsya2 caz de accidente vasculare cerebrale non-fatale. Jumătate dintre acești pacienți umerennoili dezactivarea grav. riscul de accident vascular cerebral variază în funcție de vozrastom.On a crescut semnificativ la pacienții cu vârsta peste 75 de ani, și hipertensiune arterială takzheu (AH). Alte vnecherepnyekrovotecheniya mare care necesită transfuzii de sânge sau pune în pericol viața, apar la 7 din 1000 de pacienți tratați pacienți. Nu a fost dezvăluit orice liboosobennostey în subgrupuri de pacienți cu sângerare excesivă, dar studii mici au arătat o legătură clară mezhdurazvitiem vânătăi mari și puncția unei artere sau vene. Riscul crește în cazul în care puncția arterială este realizată cu tromboliticheskogopreparata introducere.
Introducerea streptokinază (SK) sau anistreplazei pot soprovozhdatsyagipotenziey, dar reacțiile alergice severe sunt redko.Rutinnoe aplicație hidrocortizonului nu este prezentat. Când vozniknoveniigipotenzii ar trebui să suspende perfuzie, izgolovekrovati mai mici sau mai ridicați capătul piciorului. Ocazional, poate fi necesar vvedenieatropina sau infuzie intravasculara de plasmă.
Compararea agenților trombolitici. Nici issledovatelskayagruppa International, nici al treilea studiu international Take supravietuire (ISIS-3) au prezentat nici o diferență de mortalitate între grupurile de pacienți tratați cu SC, activator tisular al plasminogenului (tPA) sau anistreplazu.Krome, plus administrarea subcutanată a heparinei nu reduc mortalitatea privodilok asupra în comparație cu studiul kontrolem.Odnako GUSTO (utilizarea streptokinazyi tPA cu ocluzie a arterei coronare) a fost aplicată uskorennyymetod administrarea tPA în decurs de 90 de minute (în comparație cu chinta anterior sposobomvvedeniya inyatym, timp de 3 ore). A raportat că administrarea de t-PA accelerat și odnovremennoeregulirovanie timpul tromboplastină parțial activat (APTT) cu heparina intravenos permite viata sohranit10 la 1000 pacienți tratați. Riscul de a aplica insultapri TPA sau anistreplazei mai mare decât ispolzovaniiSK. Observațiile înregistrate GUSTO 3 pacienți na1000 mai accident vascular cerebral tratati cu accelerat introducerea tPA și heparină decât cu SC și administrarea subcutanată a heparinei și tolkoodin dintre acești pacienți au supraviețuit cu un defect rezidual. Când trebuie luate otsenkeobschey beneficiu clinic al acestor fapte în raschetnaryadu cu o scădere a mortalității în grupul TPA. strategiireperfuzionnoy Selecția Terapia poate depinde de otsenkiriska individuale, precum și disponibilitatea și costul tratamentului medicamentos.
Tabel. 1 descrie sposobyvvedeniya trombolitic utilizate în mod obișnuit. Metode alternative și noi preparatymogut să fie mai bune decât aceste metode, dar preimuschestvaesche lor potențial nu a fost studiat în studii mari.
   indicații clinice. Până în prezent poluchenybesspornye dovada beneficii incontestabile (reducerea incidenței mortalității) cu tratamentul rapid al AMI folosind tromboliticheskogosredstva si aspirina preparate, efectul fiecărei disponibilității druga.Pri suplimentarea echipamentului și personal instruit, eventual auxiliar meditsinskogoi prespital vvedenietrombolitika dacă pacientul are dovezi clinice de infarct miocardic și ECG marcat naștere segmentaST sau bloc de ramură.
Cu excepția cazului în contraindicat la pacienții cu infarct miocardic, diagnostirovannyomna pe baza manifestărilor clinice și de ridicare de segment ST bloc iliblokady de ramură, ar trebui să înceapă imediat pentru a trata agent trombolitic aspirinomi cu întârziere minimă a primei pe vremeni.Esli nu clare semne ECG de diagnostic sleduetprovodit monitorizarea frecventă sau continuă ECG. Poate pomochbystroe determinarea enzimelor sanguine, ecocardiografie și, uneori, scopul koronaroangiografiya.Realnoy este inițierea tratamentului trombolitic în termen de 90 Minot timp tratamentul pacientului pentru îngrijiri medicale (timp "otvyzova intepau"). La pacienții cu o creștere lentă IMsleduet evalua o serie de ECG și date clinice la zaregistrirovatvoznikayuschy MI (determinarea rapidă a enzimelor cardiace eslieto posibil).
TLT nu ar trebui să fie efectuate în următoarele cazuri: • În cazul în care beneficiul potențial este mic - la un ECG normal în prezența undei T numai la acești pacienți plohogoprognoza un risc mai mic decât riscul de complicații ale terapiei trombolitice. Studiile nu au folosit bylodokazano tromboliza la pacientii cu doar o depresie segmentaST, chiar și cu risc ridicat. Cu toate acestea, posibilitatea utilizării polzyot trombolizei nu au exclus.
• Dacă au luat în urmă cu mai mult de 12 ore, chiar și în prezența ischemiei priznakovprodolzhayuscheysya și electrocardiogramă - criteriile de tromboliza.   

Contraindicații pentru tromboliza

   absolută:
• accident vascular cerebral;
• traumatisme recente majore sau intervenții chirurgicale, iar capul takzhetravma în 3 săptămâni anterioare;
• hemoragie gastro-intestinală în ultima lună;
• cunoscut încălcare a coagulării;
• disecant anevrism aortic.
relativă:
• atac ischemic tranzitoriu în ultimele 6 luni;
• tratament anticoagulant oral - antivitamin K (kumadinomili warfarina);
• sarcinii;
• puncție navelor care nu pot fi compresia externă;
• resuscitare traumatică;
• hipertensiune refractară (tensiunii arteriale sistolice peste 180 mm Hg);
• Terapia cu laser recente retiniene.
Administrarea repetată a agentului trombolitic. Dacă există dokazatelstvreokklyuzii sau IM recurent pentru a re-segment de dezvoltare elevație stili a blocadei blocului din stânga ramură piciorul ar trebui să fie re vvestitrombolitik angioplastie sau cheltui. SK sau anistreplazei administrat în mod repetat în timpul Nu mai urma perioadei de la 5 zile până la cel puțin 2 ani după prima administrare a oricăruia dintre aceste medicamente. SC Antitelak stocate în organism timp de cel puțin 2 ani vkontsentratsiyah, care poate reduce foarte mult alteplază sale aktivnost.Vvedenie (t-PA) și urokinaza nu duce la obrazovaniyuantitel.
antitrombotice suplimentare și terapie antiagregant plachetar.beneficiu independent și suplimentar de a lua aspirina opisyvalasvyshe. Mecanismul său de acțiune rămâne neclară. Nepponyatno, usilivaetli el efect trombolitic, prevenirea reocluziei sau activarea trombocitelor ogranichivaeteffekt în nivelul microcirculației. La sfarsitul lui reocluzia issledovaniyahpo studiu am demonstrat ca aspirina a fost boleeeffektivnym in prevenirea recurenței episoadelor clinice decât pentru menținerea permeabilității vasculare. Când primesc pervoydozy 150 - comprimat 160 mg trebuie mestecat, doza trebuie înghițit imediat etuzhe în continuare.
Utilizarea heparinei după tromboliză, mai ales după vvedeniyaTAP studiată pe larg. S-a arătat că heparina nu îmbunătățește nemedlennyylizis cheag, dar permeabilitatii arterelor coronare după vnutrivennogovvedeniya este mai bine. Nici o diferență în măsura în care arterele prohodimostikoronarnyh utilizarea geparinana de tratament de fond SC subcutanată și intravenoasă. Sa demonstrat că vnutrivennoevvedenie prelungită de heparina, precum și altele asemănătoare, urmată de introducerea geparinas scopul anticoagulante orale, nu reocluzie smoglipredotvratit după tromboliza coronariană podtverzhdennogouspeshnogo angiografic. VvedeniyaTAP după heparină perfuzia poate fi oprită după 2. 4 - 48 de ore, necesară terapia cu heparină monitorizare atentă: uvelichenieAChTV peste 90 se corelează cu un risc de creier krovoizliyaniyav nedorite. In ISIS-3 studiu de heparina subcutanat (12.500 U de 2 ori pe zi) au avut nici un efect asupra mortalitatii in saspirinom combinatie si CK, dyuteplazoy sau anistreplază.

Tabelul 3. Metode de aplicare IECA în razlichnyhissledovaniyah

   PTCA ranniechasy MI poate fi un primar, combinat cu terapia trombolitică sau"salvare" posleneudavshegosya tromboliza.
angioplastie primara.Acest tip de PTCA transportate bezpredshestvuyushego și soputstvuyuschegotrombolizisa, posibila preparare numai pribystroy (în decurs de 1 h) la laboratorul de cateterizare. Dlyaetogo nevoie de Brigada, care include nu numai opytnyhkardiologov-intervenŃioniști instruit vspomogatelnyypersonal Noi. Aceasta înseamnă chtoprimenenie PTCA ca rutinnogosposoba tratament pacienții internați cu IMA și semne klinicheskimisimptomami, este posibilă numai în spitale soborudovaniem, interventsionnoykardiologii otvechayuschimtrebovaniyam. Dacă bolnoydostavlen în spital, nu de laborator ar trebui să imeyuschiysootvetstvuyuschey cu atenție otsenitvozmozhnuyu favoarea PTCA în comparație cu riscul, luând în considerare riscul asociat cu nachalalecheniya amânat, pacientul vyzvannoytransportirovkoy în următoarea cardiologie laboratoriyuinterventsionnoy. ChTKAsleduet rezervat pacienților la care beneficiile de reperfuzionnoyterapii poate fi mare, dar complicațiile Caramele TLT este mare.
Primar PTCA este eficient din punct de vedere al asigurării ipodderzhaniya arterei prohodimostikoronarnoy și riscul pritrombolizise pozvolyaetizbezhat de sângerare. cercetare Randomizirovannyeklinicheskie în comparație cu PTCA primare și TLTsvidetelstvuyut de boleeeffektivnom vosstanovleniiprohodimosti, cel mai bun ventriculare funktsiilevogo (LV) și tendințele kluchshemu rezultatele clinice angioplastie priprimenenii. ChTKAmozhet joacă un rol special în lecheniishoka.
Pacienții imevshihprotivopokazaniya la TLT, sunt mai vysokiezabolevaemost și mortalitate, în comparație cu pacienții lechennymitrombolitikami. ChTKAmozhet primar se aplica cu succes ubolshinstva acești pacienți, dar experiența a cererii este încă mică, iar centrele aeffektivnost de siguranță vneosnovnyh pot bytznachitelno mai mici decât bolshihissledovaniyah. Bolshiemnogotsentrovye de cercetare necesare.
strombolizisom combinate Angioplastia. Rezultatyvypolneniya PTCA imediat posleTLT pentru a îmbunătăți reperfuzia riscului iumensheniya reocluziei așteptări nejustificate ryadeissledovany în cazul în care bylaprodemonstrirovana tendință kuvelicheniyu risc ismerti de complicații. Prin urmare, rutina posletrombolizisa PTCA poate bytrekomendovana.
"salvare"angioplastie. În prezent, doar o singură excepție vremyaest izetogo regulă generală - l"salvare" PTCA kotorayaopredelyaetsya ca PTCA, vypolnennayana prosvetkotoroy arterei coronare rămâne închis nesmotryana efectuat de TLT. Ogranichennyyopyt două randomizirovannyhissledovany arată otendentsii în napravleniiklinicheskoy tehsluchayah eficiența când udaetsyavosstanovit prohodimostokklyuzirovannogo vas cu pomoschyuChTKA. Deși posibilitatea de uspeshnoyChTKA evaluare ridicată problemoyostaetsya prohodimostisosuda nerezolvate, care ar putea fi tolkoinvazivnoy.

Operatsiyaaortokoronarnogo grefarea cu bypass (CABG)

   Operațiunea AKShzanimaet spațiu foarte limitat tratamentul stadiu acut infarct miocardic. Odnakoona poate fi prezentat în tomsluchae dacă PTCA nu a reușit artera esliproizoshla bruscă okklyuziyakoronarnoy în timpul sau vremyakateterizatsii ChTKAneosuschestvima. Se poate face cu operativnymvmeshatelstvom vsochetanii despre sept defektamezhzheludochkovoy (IVS) sau disfuncție mitrale sau mușchi razryvapapillyarnoy regurgitatsiivsledstvie.

infarct Nasosnayanedostatochnost și șoc

   Situația Razlichnyegemodinamicheskie apărută în infarctul miocardic sunt prezentate în Tabelul 2.

Serdechnayanedostatochnost (CH)

   NedostatochnostLZh în ​​perioada MI splohim asociată idolgosrochnym acută scurt prognozom.Klinicheskimi semne SNyavlyayutsya dispnee, ton III ihripy pulmonare inima care snachalaotmechayutsya în bazală, nozatem se poate răspândi invers câmp pulmonar. Imetv este necesar să se constate că o legochnyyzastoy semnificativă poate să apară bezauskultativnyh semne. Poetomuu toți pacienții din IMsleduet acută perioada de re provoditauskultatsiyu inima și legkihnaryadu cu funcții drugihzhiznennyh de cercetare.
Măsuri generale vklyuchayutmonitorirovanie aritmii vyyavlenieelektrolitnyh încălcări și soputstvuyuschihzabolevany takzhediagnostiku, cum ar fi klapannyedisfunktsii si congestia boala legkih.Legochny pot fi detectate cu ajutorul aparatelor perenosnogorentgenovskogo. EhoKGimeet important în determinarea LV otsenkefunktsii și eemehanizmov, cum ar fi mitralnayaregurgitatsiya IVS defect, plumb kotoryemogut la dezvoltarea HF. cazuri Vnekotoryh dopolnitelnuyuinformatsiyu pentru tratament poate datkoronaroangiografiya.
Gradul de CH poate bytopredelena clasificarea propusă Killip.
Clasa 1: absența șuierătoare sau inimii IIItona.
Clasa 2: raluri în 50% legochnyhpoley legkihrasprostranyayutsya sau III tonserdtsa auscultated.
Clasa 3: șuierătoare rasprostranyayutsyabolshe mult de 50% din câmpurile pulmonare.
Clasa 4: șoc.

SNlegkoy și moderată

   Neobhodimonaladit inhalare cherezmasku oxigen sau intranazal. Când etomtrebuetsya precauție când nalichiihronicheskogo boli pulmonare.
Când umerennoystepeni CH lumină și adesea effektivnydiuretiki cum ar fi furosemid (10 - 40mg injecție intravenoasă lentă, injecție sleduetpovtoryat prineobhodimosti după 1 - 4 ore). Priotsutstvii effektapokazany datorate intravenos vvedenienitroglitserina și / sau oralnyenitraty. Doza trebuie crescută treptat sub controlul tensiunii arteriale la izbezhatgipotenzii. Scop ingibitorovangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (IECA) poate vposleduyuschie 24 - 48 de ore la otsutstviigipotenzii sau pochechnoynedostatochnosti.

TyazhelayaSN

   diuretice ipetlevye Oxigenul administrat așa cum este descris mai sus. Dacă netgipotenzii trebuie să înceapă kvnutrivennomu vvedeniyunitroglitserina doză inițială 0,25mkg / kg pe minut și uvelichivayaskorost la fiecare 5 minute pentru a reduce Adnan 15 mm Hg. Art. sau până la 90 mm Hg. De asemenea, st.Sleduet rassmotretvozmozhnost măsurare davleniyalegochnoy artera, davleniyazaklinivaniya artera pulmonara iserdechnogo de ejectare cu monitoriruyuschegokatetera pomoschyuplavayuschego, realizând snizheniyadavleniya bruierea sub 20 mmHg și creșterea indeksavyshe cardiace 2 L / min x m².
Terapia inotrop în prezența sleduetnachinat semnele gipotenzii.Esli predomină pochechnoygipoperfuzii, rekomenduetsyavnutrivennoe administrarea dopaminei vdoze 2,5 - 5,0 mg / kg în 1 min. Pripreobladanii vnachalnoy pulmonară zastoyasleduet dobutamină administrată o doză de 2,5 mg / kg în 1 min. Dozumozhno creștere la fiecare 5 - 10 min până la 10 g / kg în 1 minut sau până când dostizheniyaklinicheskogo ameliorare. cerere Vozmozhnotakzhe IECA iingibitorov fosfodiesterazei.
Ar trebui să monitorizeze gazovyysostav sânge. pokazanodlitelnoe Poate de respirație cu presiune pozitivă în cazul în care tensiunea kislorodane nu reușește să mențină urovnevyshe 60 mm Hg. Art. în ciuda naingalyatsiyu 100% oxigen o mască soskorostyu 8-10 l / min și bronhodilatatoare adekvatnoeprimenenie.
șoc cardiogen (CS). CABG - etosnizhenie tensiunii arteriale sistolice sub 90 mm Hg în combinație cu circulație priznakaminarusheniya manifestată perifericheskoyvazokonstriktsiey, snizheniemobrazovaniya urină (mai mică de 20 ml / h) sau pomutneniemsoznaniya isputannostyu.
Diagnostic CABG priisklyuchenii alte prichingipotenzii posibile, cum ar fi hipovolemie, reacțiile vasovagale, tulburări electrolitice, medicamente sau aritmie pobochnoedeystvie. KShobychno se dezvoltă în LV obshirnompovrezhdenii, dar poate să apară atunci când infarct al ventriculului drept (marea de jos). Funcția LZhsleduet evaluată prin ecocardiografie, agemodinamiku - plavayuschegomonitoriruyuschego prin cateter. Sleduetdobivatsya davleniyazaklinivaniya reducere cu cel puțin până la 15 mm Hg serdechnogoindeksa și creșterea la mai mult de 2 l / min x m². Pentru a îmbunătăți funktsiipochek doze posibile naznachenienebolshih de dopamină - 2.5 - 5 g / HAC 1 min - și vvedeniedobutamina suplimentară la o doză de 5-10 mg / kg în 1 min.
Putem presupune că, atunci când ubolnyh CABG se dezvoltă acidoza, care este o vazhnoeznachenie de corecție, după cum usloviyahatsidoza Activitate kateholaminovnevelika.
intervenție PTCA de urgență ilihirurgicheskoe viața pacientului mogutspasti lui, și cum puteți sleduetpredprinimat ranshe.Podderzhivayuschaya pompa de terapie pomoschyuballonnogo poate bytvazhnym măsuri terapeutice etimvmeshatelstvam înainte.

Razryvserdtsa și regurgitare mitralaperetele Razryvsvobodnoy al ventriculului stâng

   Acesta oslozhnenierazvivaetsya 1 - 3% dintre pacienții spitalizați pentru infarct miocardic acut (42). In 30 - 50% în prima zi razryvproiskhodit AMI și 80 -70% - în primele 2 săptămâni.
O pauză de ascuțit gratuit stenkizheludochka-harakterizuetsyaserdechno vasculare colaps selektromehanicheskoy de disociere, adică. continuând elektricheskoyaktivnostyu la ieșire otsutstviiserdechnogo și rezultatul pulsa.Fatalny vine cateva minute vtechenie si sa nu a reușit să plătească legochnoyreanimatsii inima posredstvomstandartnoy. Numai o foarte efectua redkoudaetsya hirurgicheskoevmeshatelstvo.
Subacută ruptură svobodnoystenki ventricul. Aproximativ 25% din mici cantități krovidostigayut pericardica ivyzyvayut progressiruyuscheenarushenie gemodinamiki.Klinicheskaya imagine mozhetsimulirovat dezvoltare povtornogoIM deoarece există segment de durere novyypodem ST, însă narusheniegemodinamiki chascherazvivaetsya bruscă ilistoykoy o hipotensiune tranzitorie. semne tamponadyserdtsa Poyavlyayutsyaklassicheskie, prezența care mozhnopodtverdit prin EhoKG.Neobhodimo nemedlennoehirurgicheskoe vmeshatelstvonezavisimo de la klinicheskogosostoyaniya pacient, deoarece cazurile vbolshinstve klinicheskayasituatsiya brusc uhudshaetsya.Operativnoe vmeshatelstvovypolnyayut prin besshovnoytehniki descris J.Padro și colab., Bezpodklyucheniya apparatuiskusstvennogo pacient pentru circulație.

partiții Defektmezhzheludochkovoy

   defect MZhPrazvivaetsya în perioada acută la 1 - 2% din MI. Fără hirurgicheskogovmeshatelstva smertnostsostavlyaet 54% în prima săptămână și 92% din noul an. Diagnosticul de zgomot sistolice vpervyezapodozrenny poyavleniyugromkogo vsochetanii klinicheskimuhudsheniem grele mai bine vsegopodtverzhdaetsya prin ecocardiografie / sau de oxigen în pravomzheludochke opredeleniyakontsentratsii (a crescut). Zgomotul poate bytmyagkim sau îmbunătățirea otsutstvovat.Nekotoroe în otsutstviiKSh vnutrivennoyinfuzii posibil cu nitroglicerina, este nonaibolee eficient vnutriaortalnayaballonnaya Contrapulsația, sluzhaschayadlya sprijin pripodgotovke circulator pentru a operatsii.Edinstvenny șansa de a supraviețui pe fundal pridefekte IVS bolshogopostinfarktnogo cardioscleroză iKSh pacient dă operativnoevmeshatelstvo. Principalul hirurgicheskogovmeshatelstva tselyurannego este defect nadezhnoeushivanie prin coronarografie zaplaty.Pered operațiune zhelatelnoprovesti, cu condiția ca aceasta nu uhudshitgemodinamiku nu este necesar vyzovetznachitelnuyu întârziere șunturi operatsii.Pri ustanavlivayutobhodnye. Rezultatul Predvestnikamiplohogo sunt CABG zadnyayalokalizatsiya MI pravogozheludochka disfuncție, vârsta înaintată idlitelnaya amânarea operativnogolecheniya. operațiune Spitalul smertnostposle este de 25 - 60%, iar U95% supraviețuitori observat CH I - IIklassa de NYHA.

Mitralnayaregurgitatsiya

   În mitrala bolshinstvesluchaev le regurgitatsiyaposle caracter moale și nosittranzitorny. Cu toate acestea numărul de unebolshogo bolnyhznachitelnaya katastroficheskimoslozhneniem regurgitatsiyayavlyaetsya acută care trebuetbystroy ihirurgicheskogo diagnostic lecheniya.Vstrechaemost moderat severe regurgitatsiisostavlyaet ilityazheloy mitrală 4% și bezhirurgicheskogo tratament dostigaet24% mortalitate. Dezvoltarea este de obicei asociat mitralnoyregurgitatsii soznachitelnym îngustarea dreapta sau koronarnyhartery circumflexă cu mușchi povrezhdeniemzadnemedialnoy papilar.
Nevoia urgentă de a hirurgicheskoelechenie KShili în dezvoltarea de edem pulmonar. La prepararea koperatsii posibila ballonnoykontrpulsatsii ustanovlenievnutriaortalnoy. Dacă vozmozhnovypolnenie pacient koronaroangiografii.Pri insuficiență cardiacă congestivă pozvolyaetsostoyanie poate poprobovatprovesti cateterizare primar ireperfuziyu okklyuzirovannoyarterii prin tromboliza iliChTKA.
Înlocuirea supapa de alegere pentru mușchii yavlyaetsyaprotseduroy disfunktsiipapillyarnoy sau pauza, cu toate că unii pacienți pot"poremontirovat" staryyklapan. Când obstrucția krupnogososuda revascularizare.

tulburări de conducere Aritmii

   Aritmia inarusheniya de conducere în ranniechasy se întâlnesc chrezvychaynochasto. În unele cazuri, takihkak tahicardie ventriculară (VT) sau fibrilație ventriculară (VF), oniugrozhayut viață și corectarea trebuyutnemedlennoy. Chastoaritmii ei înșiși nu yavlyayutsyaugrozhayuschimi viață, nosvidetelstvuyut de sereznyhnarusheniyah astfel kakprodolzhayuschayasya ischemie, hiperactivitate vagală încălcări ilielektrolitnye trebuyuschihkorrektsii. Necesitatea și urgența lecheniyaaritmy zavisyatv în principal, de la aritmii gemodinamicheskihposledstvy.

Zheludochkovyearitmii

   ritmuri Zheludochkovyeektopicheskie. Zheludochkovyeektopicheskie sokrascheniyavstrechayutsya aproape toți pacienții cu nouă zile AMI, cea mai chastyslozhnye aritmie (politopnyekompleksy scurtă funcționare ilifenomen R-on-T). Importanța lor kakpredvestnikov VF controversate. VF atât de repede mozhetrazvivatsya liboprofilakticheskie chtonevozmozhno să ia orice acțiune, dar prezența acestor neredkopri predvestnikovsereznye aritmie apar.
Ventricular tahikardiya.Korotkie jogging VT poate horoshoperenositsya și nu necesită mult timp lecheniya.Bolee epizodymogut provoca hipotensiune arterială și SN.Sredstvom yavlyaetsyalignokain alegere, dar pot exista și alte antiaritmicheskiepreparaty effektivnyi. Ca pervichnoydozy administrate intravenos 1 mglignokaina per 1 kg telabolnogo încă o jumătate că dozyvvodyat repetate la fiecare 8 - 10 minute, până la o doză maximă de 4 mg / kg. Acesta poate fi realizat pentru predotvrascheniyaretsidiva vnutrivennuyuinfuziyu. Elektroimpulsnayaterapiya (IET) este indicată în cazul în care ZhTsoprovozhdaetsya narusheniyamigemodinamiki.
Este important să se facă distincția adevărat VT otuskorennogo idioventrikulyarnogoritma tipic bezopasnogoposledstviya contracții ventriculare reperfuzie kogdachastota neprevyshaet 120 în 1 min.
fibrilație ventriculară.Nemedlennayadefibrillyatsiya necesare. Dacă defibrillyatorne pregătit, trebuie să vă nanestiudar pumnul în zona de Resuscitare sovetapo serdtsa.Rekomendatsii Europeană a prezentat naskheme 1.

Nadzheludochkovyearitmii

    Trepetaniepredserdy dezvoltat în 15 - 20% din cazurile de infarct miocardic, de multe ori pe un fundal de tyazhelogopovrezhdeniya LV și MT. De obicei, onokupiruetsya-l deține. Epizodymogut ultimul minut - ore și chastoretsidiviruyut. În multe sluchayahchastota ventriculare sokrascheniynevelika și aritmie horoshoperenositsya și nu necesită tratament. Dintr-o dată, atunci când apariția frecventă ritmsposobstvuet iliprogressirovaniyu CH neobhodimabystraya de corecție. Primeneniedigoksina multe sluchayahpozvolyaet reduce ritmul cardiac, dar aritmie dlyakupirovaniya boleeeffektiven amiodarona. Mozhnoprimenyat EIT, dar numai kraynihsluchayah posibil chastyeretsidivy.
Alte aritmiivoznikayut supraventriculară rare și obychnokupiruyutsya proprii. Onimogut răspunde la sinusurilor massazhkarotidnogo. Atunci când otsutstviiprotivopokazany eficiente b-blocante, dar verapamilaprotivopokazano de aplicare. EIT sleduetprimenyat în perenosimostiaritmii rău.

Sinusovayabradikardiya și bloc cardiac

   Sinusovayabradikardiya (SAT) este adesea vstrechaetsyav primul infarct oră, mai ales atunci când localizare egonizhney. Consiliul de Securitate este nekotoryhsluchayah din cauza opioidelor de dezvoltare sprimeneniem. Ea mozhetsoprovozhdatsya tyazheloygipotenzii de dezvoltare. În aceste cazuri sleduetnaznachat atropină într-o venă variind de SDRAM 0,3 - 0,5 mg ipovtoryaya administrarea la o doză totală de 1,5 până la 2,0 mg. Mai mult, în timpul infarctului este SBobychno blagopriyatnympriznakom boala si tratament special robust. cazuri Vredkih că mozhetsoprovozhdatsya hipotensiune arterială. Priotsutstvii atropinmozhet reacția vremennayaelektrokardiostimulyatsiya necesară (ECS).
bloc atrioventricular (AV-bloc) I trebuetlecheniya grade.
AV blocadă gradul II de tip 1 (WENKEBACH) dezvoltă în mod tipic MI prinizhnem și rareori vyzyvaetsereznye gemodinamicheskienarusheniya. La vozniknoveniisnachala lor ar trebui să desemneze atropina, în efectul pokazanaEKS absență.
grad bloc AV II tip 2 (Mobitz) și yavlyayutsyapokazaniyami totală AV-bloc pentru postanovkielektroda EX. Stimulyatsiyusleduet se efectuează în cazul în care ritmul lent serdtsayavlyaetsya provoca hipotensiune arterială sau încălcări grave SN.Pri gemodinamikineobhodimo predpochestposledovatelnuyu stimulyatsiyupredserdy și ventricule.
Asistola poate dezvolta posleAV blocada, bi - sau trifastsikulyarnoyblokady sau IET. electrod Eslivnutrikardialny pentru a etomumomentu instalat neobhodimopopytatsya produc EX. caz Vprotivnom, masaj cardiac nachinatnepryamoy, pribegnutk ventilație legkihi stimulare exterioară.
Transvenoasă EKSsleduet electrod setat anterior uzheobsuzhdalos la prirazvitii nalichiiprogressiruyuschey AV-blocada bi- sau trifastsikulyarnoyblokady. Mulți acces kardiologipredpochitayut subclavicular, dar ar trebui să fie evitată sau când provedeniitrombolizisa primeneniiantikoagulyantov. În aceste moduri sluchayahsleduet ispolzovatalternativnye postanovkielektroda.

Profilakticheskayaterapiya în perioada MI acută,

   Aspirina.Date Convingător obeffektivnosti bylipolucheny aspirina in ISIS-2 proces, până la care sa demonstrat că aspirina și SC poleznyeeffekty dopolnyayutdrug altele. In acest studiu, spre care a inclus mai mult de 17 000bolnyh, prima doză și 160 mg aspirinasostavlyala tabletkupatsienty daleeezhednevno mestecat si aspirina in acelasi dozeproglatyvali. Mortalitatea gruppebolnyh tratati cu aspirina a fost de 9,4%, față de 11,8% în gruppebolnyh primind platsebo.Aspirin a fost eficace în gruppes TLT și fără ea. În revizuirea vsehissledovany, efectul posvyaschennyhizucheniyu de aspirina observat mortalitate dopolnitelnoeumenshenie cu 29% la 11,7% in mortalitatii cardiovasculare si gruppeplatsebo poluchavshihaspirin 9,3% în grupul la care este de 24 spasennyhzhizni 1000 de pacienți tratați. În gruppelechenyh observat numărul nefatalnyhinsultov neskolkobolshee și povtornyhIM nefatal.
Acolo neskolkoprotivopokazany la naznacheniyuaspirina. Nu ar trebui să fie prezența primenyatpri de hipersensibilitate, sângerare ulcer gastric, tulburări de sânge sau tyazhelomzabolevanii hepatice. Aspirina mozhetsluchayno sprovotsirovatbronhospazm la pacienții cu astm. Votlichie din TLT nu chetkihdokazatelstv în funcție de timp și mezhdueffektivnostyu otpoyavleniya simptome până la nachalalecheniya. Cu toate acestea, aspirinsleduet Assign toți pacienții glumea patologie coronariană kakmozhno la scurt timp după postanovkidiagnoza. Acești pacienți constituie 85-95% din toți pacienții cu IMA.   
medicamente antiaritmice. Bylopokazano că lidocaina mozhetumenshit FZhv incidența perioadei infarctul miocardic acut, cu toate acestea, în mod semnificativ etotpreparat uvelichivaetrisk asistolie. O meta-analiză uvelicheniesmertnosti 14issledovany pokazalnedostovernoe in randul pacientilor lechennyhlignokainom, comparativ cu martorul takovoyv, prin urmare, gruppe.V profilakticheskoeprimenenie acest medicament nu este recomandat.
b-Blocante. Bylopredprinyato multe studii poizucheniyu utilizare intravenoasă b-blokatorovv perioada acuta MI. b-Blocante marimea infarctului sposobnyogranichit, umenshitkolichestvo aritmii fatale ioblegchit durere. ISIS-1 proces, pînă ce atenololul vvodilivnutrivenno 16.000 pacienți vyyaviloznachitelnoe umensheniesmertnosti 7 zile (15%, 2P<0,05).Недельная смертность в группеплацебо составила 4,6%.
Acest lucru sugereaza studiu chtov vklyuchenybolnye au fost la risc scăzut. Punerea în comun, analizând 28 de studii privind introducerea effektavnutrivennogo b-blocante, a relevat umensheniesmertnosti absolute timp de 7 zile, cu 4,3% la 3,7%, 6 salvate chtosootvetstvovalo zhiznyamna 1000 pacienți tratați în etoygruppe. Nu este clar dacă etoteffekt păstrat la pacienții cu mai vysokimriskom.
Aceste studii au fost efectuate epoca vdotromboliticheskuyu. Tolkoodno de cercetare mult aplicare povnutrivennomu b-blokatorovbylo efectuate de la nachalashirokogo ispolzovaniyatromboliticheskih înseamnă - numărul TIMI-IIB.Odnako de observații din Nembe insuficiente pentru a chtobydelat finală zaklyuchenie.Kak vor fi discutate mai târziu, b-blocante în timpul perioadei acute de mnogihstranah infarct utilizat pe scară largă nechasto.Tselesoobrazno primenyatvnutrivennye b-blocante pritahikardii (în absența insuficienței cardiace), hipertensiune relativă, sau durere care nu îndeplinește introducerea pentru a verifica în mod rezonabil opioidov.Bylo reaktsiyupatsienta la acest tratament, prima utilizare a timpului korotkodeystvuyuschiepreparaty.
   Nitrați. O meta-analiza a introducerii 10issledovany rannemuvnutrivennomu de nitrați, numărul total de participanți kotoryhsostavlyalo 2041 umensheniesmertnosti a arătat o treime. Kazhdoeissledovanie a fost mic, doar 329 sunt înregistrate letalnyhiskhodov. Deși rezultatele bylidostovernymi și semnificative, ele imelishiroky interval de încredere. Vissledovanii GISSI-3 a fost studiat și nitrați sposleduyuschim ivnutrivennoe administrarea transdermală ihprimeneniem la 19394 bolnyh.Znachitelnogo umensheniyasmertnosti nu au fost observate. Etidannye otsenivatostorozhno fi, deoarece 44% dintre pacienții izkontrolnoy grupuri, de asemenea, poluchalinitraty intravenos. IssledovanieISIS 4, în care mononitrat naznachaliperoralno în faza acută și alte luni vtechenie, pokazaloego și eficiență. A existat un studiu pokazanoeffekta ESPRIM, până la care a folosit molsidomină, oxid nitric donoare. Cu toate acestea, ca vISIS-4, iar în ESPRIM ranneeprimenenie frecvent nitrați intravenos grup vkontrolnoy sozdaetproblemy în evaluarea iheffektivnosti. Toate izlozhennoepozvolyaet spun datele chtoubeditelnyh privind utilizarea nitraților polzerutinnogo perioadă Vostro IM nu este disponibil.
Blocanții canalelor de calciu.O meta-analiza a studiilor poprimeneniyu antagoniștilor de calciu Vrana vyyavilneznachitelnuyu otritsatelnuyutendentsiyu perioadă MI. În faza acută a MI netneobhodimosti primenyatantagonisty scop sprofilakticheskoy calciu.
Ingibitoryangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (IECA). Acum, horoshoizvestno că acestea ar trebui să primenyatna pacienții mai târziu gospitalnometape cu emisie snizhennoyfraktsiey (EF) sau insuficiență cardiacă în bolnyhs în faza timpurie (vezi. De mai jos) .Issledovaniya GISSI-3, ISIS-4 și studiul takzhekitayskoe CCS-1pokazali că atunci când IECA numirea în prima zi a AMI umenshayutsmertnost în următoarele 4 - 6 săptămâni vnebolshoy, dar nu au fost observate semnificativ studiu stepeni.Odnako CONSENS-2 takogoeffekta. Acesta este rezultatul hazardului mogloby Illit, fapt ce lechenienachinali cu vvedeniyapreparata intravenos. analizissledovany sistematică privind aplicarea termenilor IECA Vrana ale certificatului Otomi că tratamentul acestor preparatamiprivodit pentru a păstra viața de 4,6 na1000 pacienți tratați. Deși se crede că în analiza de subgrup este nesigură, există motive să credem că etaterapiya este deosebit de important pentru bolnyhgruppy cu risc ridicat, t.e.postupayuschih kartinoySN clinice sau re-infarct. Probabil utilitatea zavisitot clasa de droguri IECA. Sposobynaznacheniya IECA, aplicat vissledovaniyah prezentate Tabel. 3.
Există opinii diferite Otomi alegeți dacă IECA toți pacienții (care nu au contraindicații) prima zi, sau începe lechenielish anumite gruppahbolnyh și mai târziu. autori Pomneniyu ale acestui ghid, părțile uobeih au sereznyeargumenty. Desigur, se aplică etipreparaty urmează manifestări esliklinicheskie CH nonvanishing în timpul obychnoyterapii.
Magnesia. Metaanalizissledovany pe primeneniyumagnezii în beneficii specifice AMI svidetelstvuetob aceasta odnakobolee studiu recent ISIS-4 neconfirmate aceste date. Potrivit obschemumneniyu cercetatorii rezhimprimeneniya oxid de magneziu în ISIS-4 byloptimalnym nu, și totuși nu există suficientă nastoyascheevremya osnovaniyrekomendovat această cerere de droguri dlyarutinnogo.

   Mnogiepatsienty hrănite cu simptome suspecte pentru AMI, dar semne ECG scripturale: podemasegmenta ST sau blocada picioarelor puchkaGisa care servesc pentru indicarea TLB. Unekotoryh acestor bolnyhrazvivaetsya în continuare MI szubtsom Q (Q - MI), MI la drugih- fără Q dinte (nu - Q - MI). Mnogimbolnym pus diagnoznestabilnoy parte stenokardiii.Suschestvennoy a acestor pacienți vdalneyshem a pus diagnozstabilnoy anginei, iar în chastibolnyh diagnosticul ulterioară nu conține instrucțiuni privind porazheniiserdtsa. Tratamentul va depinde de ipotezele nanalichie otobosnovannosti MI. În cazul în care pacientul ranshebyl-le în cazul în care există chetkieizmeneniya de segment ST și undei T, dar nepodem ST sau apariția unei noi zubtsaQ în cazul în care simptomele și klinicheskayakartina depune mărturie sindromul ostromkoronarnom patsientasleduet observa cu atenție, ECG re-shoot monitoriza aktivnostfermentov sânge. Când acest bolnymsleduet otsutstviiprotivopokazany numește aspirina întrebare irassmotret și naznacheniigeparina b-blocante. durere Priretsidivirovanii grudnoykletke trebuie utilizat nitrați, apriori grele durere - opioide. Eslibol continuă sau povtoryaetsyanesmotrya la acest tratament, sleduetpodumat de interventie coronariana sdalneyshey ilioperativnym angioplastie.

Figura otsenkiriska 2. Strategia

Video: Shishkalov Dmitri Mihailovici, tratamentul crizelor hipertensive (instalare)

Nu - Q - MI

   Nu - Q - MI - etoim cu modificări caracteristice klinicheskoykartinoy și enzime, dar nu undă Q pe ECG. Cu frecvență - Q -IM este 20-40% din MI și mozhetuvelichivatsya respect Q - variabilitate IM.Eta poate bytsvyazana primeneniemreperfuzionnoy cu terapie și / sau boleechuvstvitelnoy tehnikoyopredeleniya enzime.
cazuri Spitalul de mortalitate vetih semnificativ mai mici chempri Q - MI. În același timp, și dolgosrochnayaletalnost frecvența crizele ostryhkoronarnyh după spital vypiskiiz la care nu - Q - MI de mai sus mortalitatea takchto după 3 - aliniat 5 ani. Adesea vyyavlyayutrezidualnuyu ischemie (50-70% mai mare decât cu Q - MI).
Markeri de risc. depresie ipersistiruyuschaya initiala segmentaST, complicații în perioada acută a IM, angina postinfarct sizmeneniyami ECG IM recurent inevozmozhnost efectua un test de stres (test cu fizicheskoynagruzkoy dozat) asociat cu un vysokoysmertnostyu. Limitată de stress-test trebuie efectuat ca la Q -IM, dar mai mult ispetsifichnymi sensibile pot bytstsintigrafiya taliu și stres -EhoKG care detectează, se calculează și nu miocardului lokalizovatishemizirovanny pribessimptomnom - Q - MI.
Tratamentul.Va ishemiyamiokarda sa ridicat de a dezvolta Q - MI ilizavershitsya ca non - Q - MI, stanetyasno doar câteva dneynablyudeniya. Astfel, în BIT pripostuplenii nu ar trebui să delatrazlichy între pacienți dvumyagruppami. TLB pacienți osobennopokazana cu ST podemomsegmenta obshirnoyishemii cauza fiind reducerea rezultatomokklyuzii coronariene arterii.Issledovaniya ISIS-2 și GISSI pokazaliotsutstvie priTLT la pacienții cu infarct miocardic și mortalitate în ST depressieysegmenta postuplenii- etihbolnyh se pare că nu au proiskhoditpolnoy ocluzie koronarnoyarterii. Un studiu recent confirma TIMIIIIB otsutstvieznachimogo pozitiv vliyaniyaprimeneniya TPA reinfarctarea mortalitate ilivozniknovenie cu caractere non Q - MI.
Antitromboticheskayaterapiya aspirină igeparinom oral intravenos umenshaetchastotu povtornogoIM apariție și numărul de decese. TLTmozhet împiedică dezvoltarea Q - pacienți cu IMtolko podemomsegmenta ST.
Doua studii mici sugereaza daliosnovanie, tolkorannih chtodiltiazem reduce frecventa, dar nu toate trebuie să re IM.Odnako dalneysheeizuchenie această problemă, prezhdechem budetrekomendovan acest medicament pentru a utiliza în nici - Q- MI. Studii speciale poprimeneniyu b-blocante în care nu-Q-Imne efectuate. grup Retrospektivnyyanaliz de pacienți cu studii non-Q-MI nu vbolshih pozvolyaetsdelat nici opredelennoezaklyuchenie.
Timpurie invazivnoevmeshatelstvo - irevaskulyarizatsiya sistemnayakoronaroangiografiya în primele 48 de ore de studiu -izuchalos diferențele TIMI IIIB.Nikakih în urovnesmertnosti, frecvența IMili repetate stress test pozitiv pentru prima dată de 6 săptămâni, comparativ cu pacienții takovymiv, terapie poluchavshihkonserativnuyu datorii cu experiență.
Despre revascularizare sleduetdumat deja, kogdazafiksirovana ischemie spontană iliprovotsiruemaya în sluchaepokazana coronariană. Catalizatorii sunt în prezent nici o cercetare bolshihkontrolirovannyh de date, până la care ar fi studiat dolgosrochnyyeffekt tratament medical sau PTCA hirurgicheskogovmeshatelstva la pacienții cu non-Q-MI iostatochnoy ischemie. ChTKAporazhennogo ieffektivna nava este sigur în ceea ce privește oblegcheniyastenokardii și retsidiviruyuscheyishemiii, dar multi pacienti posleny-Q-MI arata mnogochislennyeili severa koronarnyhartery stenoza la kotoryhpredpodchitelno hirurgicheskoelechenie.

ventricul Infarktpravogo

   RaspoznavanieIM ventriculul drept este foarte important, deoarece poate, de asemenea, proyavlyatsyaKSh. Cu toate acestea, strategia de tratament prietom diferit de tratamentul șocului, care apare din cauza tyazheloydisfunktsii LV.
Infarctul ventriculului drept la -gipotenzii triada mozhnozapodozrit nalichiispetsifichnoy clinice, câmpuri pulmonare clare ipovyshennogo tsentralnogovenoznogo presiune la pacienții snizhnim MI. Ridicarea segmentului ST V⁴Cu R bolshoyveroyatnostyu confirmă diagnoz.Eto retracția trebuie îndepărtată, chiar și în toate cazurile de șoc, dacă nedelaetsya rutină. Disponibilitate ipodema Q val segment ST V_1-3 De asemenea, podtverzhdaetdiagnoz.
În cazul în care acestea sunt zheludochkaproyavlyaetsya drept hipotensiune arterială și șoc, este important să se mențină pravogozheludochka de presiune. izbegatprimeneniya -opioidov vasodilatatoare, De dorit nitrați, diuretice iIAKF. În multe cazuri, introducerea lichidelor effektivnovnutrivennoe .Dacă această primă soluție sleduetvvodit rapid, de exemplu, soskorostyu 200 ml timp de 10 minute. Mozhetpotrebovatsya 1 - soluție 2 lfiziologicheskogo pervyeneskolko ore egoobychno prezentat în continuare, la o rată de 200 ml / ch.Vo timp de perfuzie trebuie provodittschatelny gemodinamicheskiymonitoring. În cazul în care inima este crescut, în timp ce de evacuare-metodelecheniya, dobutamina trebuie administrat.
MI RV chastooslozhnyaetsya trepetaniempredserdy. Această încălcare ritmasleduet fix rapid, astfel încât kakvklad atrium în ventriculul are napolneniepravogo vazhnoeznachenie. In mod similar, dacă sleduetdeystvovat stimularea razvivaetsyapolnaya transversale blokada.Neobhodimo de obeihkamer. Acolo somneniyaotnositelno eficienta TLT Ia ventriculului drept, dar eenesomnenno cheltuieli în valoare de hipotensiune arterială prinalichii. Alternativoyyavlyaetsya angioplastie directă, ceea ce poate duce, de asemenea, kbystromu gemodinamicheskomuuluchsheniyu.

diabet MI ubolnyh

   Printre bolnyhdiabetom care dezvolta infarct miocardic, există un nivel ridicat de pomoschyuinsulina smertnost.Kontrol glicemic destinat umenshitdolgosrochnuyu mortalității. Diabetne o kTLT contraindicație chiar prisutstviiretinopatii.   

pacient Dalneysheevedenie pe gospitalnometapeObschiepravila

   Bolshinstvobolnyh ar trebui să soblyudatpostelny regim timp de 12 - 24 de ore BTEX când vyyavlyayutsyaoslozhneniya MI. Când neoslozhnennomtechenii mozhetsidet boala pacientului în pat până la sfârșitul pervyhsutok, utilizați olita, singur, există umyvatsya.Vstat de pat poate avea doua zi. Pacientii moguthodit apartamentul la 200 m și cherezneskolko zile până prezența lestnitse.Pri HF, sau bypass coronarian la pacientii ar trebui sa sereznyharitmy modul soblyudatpostelny mai lung, iar activitatea ihfizicheskaya dolzhnauvelichivatsya treptat, in functie de tipul leziunii miocardice simptomatologii istepeni.

vena Trombozglubokih si a embolismului pulmonar

   Aceste oslozhneniyaposle otnositelnoredko îndeplinesc o sostavlyayutbolnye excepție, cu insuficiență cardiacă, o lungă perioadă de timp sunt modul napostelnom. Oslozhneniyamozhno prevenit pomoschyugeparina. Dacă toate acestea ar trebui să takirazvivayutsya naznachatgeparin și apoi oralnyeantikoagulyanty pentru 3 - 6 luni.

Vnutrizheludochkovyetromby și embolismul sistemic

   EhoKGpozvolyaet multe trombilor intraventriculară sluchayahvyyavit, mai ales în mare IM.Esli față iliuvelichivayutsya trombilor sunt mobile, ele sleduetvozdeystvovat folosind geparinas oralnyhantikoagulyantov numirea ulterioară, timp de 3 - 6 luni.

pericardită

    Ostryyperikardit poate complica techenieIM, manifesta grudnoykletke dureri care pot oshibochnoprinyat pentru recurente ilistenokardiyu MI. Durerea, cu toate acestea, este diferită de natura acută a corpului isvyazyu poziția idyhaniem. Diagnosticul poate bytpodtverzhden auscultare shumatreniya pericard. În cazul în care bolprichinyaet îngrijorare sleduetnaznachat aspirinaperoralno doze mari sau intravenos, nesteroidnyeprotivovospalitelnye steroizi sredstvaili. Gemorragicheskiyvypot cu tamponada neharakterendlya MI și este de obicei asociat terapiei santikoagulyantnoy. recunoscut Egomozhno de un hemoragic EhoKG.Pri vypoteprovoditsya pericardiocentezei.

Pozdniezheludochkovye aritmie

   TV și FV care apar în prima zi de boală, doar într-o mică măsură uhudshayutprognoz. Dacă aceste aritmiirazvivayutsya mai târziu, ele tind kretsidivirovaniyu și legat în jos pe riscul de deces. Parțial etoobuslovleno infarct sursă tyazhelympovrezhdeniem. În acest sens, este necesar setim tschatelnootsenivat anatomie koronarnyhsosudov și funcția ventriculului stâng. În cazul în care etosdelat dificil, vozmozhnyrazlichnye abordari terapeutice care sunt încă puțin înțelese. utilizarea Syudaotnosyatsya a b-blocante, amiodarona și antiaritmicheskayaterapiya sub kontrolemelektrofiziologicheskogoissledovaniya. În unele implantatsiyakardiovertera sluchayahvozmozhna - defibrilator.

Postinfarktnayastenokardiya și ischemie

   Myagkayastenokardiya apar la pacienți după infarct miocardic poate horoshopoddavatsya tratament obychnomumedikamentoznomu. Vnovvoznikshaya angină, osobennostenokardiya odihnă în perioada de studiu trebuetdalneyshego rannempostinfarktnom.
Efectul PTCA primeneniyaizbiratelnoy de rutină după TLTsravnivali cu randomizirovannyhissledovaniyah abordare rezultatamikonservativnogo vneskolkih. Se poate concluziona chtorutinnaya PTCA otsutstviespontannoy provotsiruemoyishemii sau nu se îmbunătățește sau la stânga funcției ventriculare nivyzhivaemost. Rolul igraetopredelennuyu PTCA în lecheniistenokardii sau retsidiviruyuscheyishemii rezultate vsledstviereokklyuzii sau rezidualnogostenoza. Acesta poate fi important aritmii de atracție asociate spersistiruyuschey ischemie. Hotyaanaliz mai multe issledovaniypokazal că permeabilitatii navei care furnizează zonei de infarct yavlyaetsyamarkerom dolgosrochnogoiskhoda bine, nu este arătat, că târziu PTCA produsă cu tselyuvosstanovleniya prohodimostiarterii afectează prognosticul târziu.
CABG poate fi demonstrat prinevozmozhnosti kontrolirovatsimptomy alte moduri. Onotrebuetsya și când prikoronarografii identificat stenozlevoy principal arteriiili stenoză coronariană trei nave nizkoyfunktsiey LV. Operativnoevmeshatelstvo aceste prognoza sluchayahuluchshaet.   

risc Otsenkastepeni, reabilitare, ivtorichnaya prevenireaOtsenkariska

   Înainte de a determina vypiskoyneobhodimo prognosticul, rezolva problema dalneyshihissledovaniyah și ajutor terapevtiches vyborenailuchshey