Prezența suspectată de un proces infecțios, d / ser (SIRS)

Fundamentals

definiClasificarea procesului infecțios:

• Manifestările clinice ale infecției: SIRS = sindrom de răspuns inflamator sistemic (Eng.). SER = Systemische Entzundungsreaktion (l.). SIRS = sindromul de răspuns inflamator sistemic. Prezența unei infecții clinice, precum și obținerea razuitura culturii patogene de pe piele și / sau mucoaselor.
• Sepsis: posibila eliberare a agentului patogen din sânge.
• Șoc septic: Sepsis cu hipotensiune arterială, lipsa de livrare de nutrienți (în special O₂) Toate organele.

Patogeneza SIRS: Simptomatologia sepsis apare ca rezultat al activării citokinelor (TNF ex., IL-1, IL-6, și altele.) Împotriva infecției bacteriene. eliberarea citokinelor este influențată de un număr mare de diferiți agenți patogeni, care includ reacții de stres (de exemplu.), forța de muncă prelungite asfixie, leziuni tisulare traumatice, chirurgicale interventii. foarte nespecifice, dar au o sensibilitate ridicată consecință clinică a simptomelor infecției.

perspectivă (Cure sau leziuni neurologice datorate leukomalacia periventriculare sau hemoragie intraventriculară sau deces) a nou-născut sau nou-născut prematur determinată de severitatea și durata SIRS.

tablou clinic poate dezvolta imediat. inițierea tratamentului cu întârziere favorizează dezvoltarea complicațiilor sau a morții. Prin urmare, în stadiul de simptome nespecifice ale SIRS trebuie să fie începerea imediată a tratamentului cu antibiotice.

totuși. Orice tratament cu antibiotice promovează creșterea tulpinilor foarte rezistente, care ulterior pot cauza infecții nozocomiale. În acest sens, indicațiile pentru terapia cu antibiotice sunt evaluate pe o bază de zi cu zi (în funcție de nivelul de NRW) și de oprire cât mai curând posibil.

Alegerea rațională a antibioticului:

• Cauza infecției în perioada postnatală, de regulă, în favoarea colonizarea mamei, precum și contaminarea nou-născutului în cadrul departamentului. Trebuie luate în considerare ca tratament antibiotic anterior, sau mama copilului.
• Ar trebui să fie considerate ca factori de risc pentru complicatii infectioase asociate cu coagulazo-negativi stafilococii, bacterii gram-negative și fungi. Acestea includ ventilatie mecanica, cateterizare venos central, cateter venos prelungit în picioare, nutriție parenterală, și altele.
• Farmacocinetica și, în consecință, doza depinde de vârsta cronologică și vârsta gestațională.
• În prezența factorilor de risc sau streptococ B terapie materne grup colonizare demonstrat peripartum antimicrobian.

Utilizarea fluconazolului în scopul prevenirea infecției, cauzate de ciuperci din genul Candida, este în prezent în discuție. Introducere nou-născuții prematuri fluconazol cu ​​o greutate mai mică de 1000 grame la o doză de 3 mg / kg / zi timp de 6 săptămâni reduce semnificativ colonizarea și apariția bolilor infecțioase asociate cu Candida albicans. Fie că crește în legătură cu riscul infecțiilor datorate C. krusei, parapsilosis sau glabrata, este în prezent necunoscută. Din acest motiv, utilizarea oficială a schemei de prevenire nu a fost încă aprobat.

Istoricul datelor

Sarcina si nasterea:

• perioada anhidră >18 ore, cu debut precoce a forței de muncă sau a nașterii premature < 37 недель, околоплодные воды зеленого цвета, затяжные роды.
• Informații mama de laborator:: chorioamniotita CRP > 20 mg / l, numărul de leucocite > 15 / NL, temperatura corpului > 38 ° C, miros lichid amniotic rău, și disponibilitatea forței de muncă, în ciuda deținerea tratamentului tocolitic.
• tahicardie fetala de 180 bătăi / min sau decelerări pe prezența CTG ca o indicație a infecției fetale.

Vă rugăm să rețineți: Aceste constatări sunt remarcabili în confirmarea microbiologică a prezenței în streptococ B vaginal

diagnosticare

starea clinică

• Documentarea datelor clinice.
• Efectuarea unui diagnostic diferențial.

Diagnosticul de laborator nu este necesară în prezența Grupa B Streptococcus (și alte organisme) în secrețiile vaginale ale mamei, absența riscului obstetricale, precum și în cazul copilului sănătos clinic -> o observație dinamică, starea de documentare copil nou-născut la fiecare 4 ore timp de 48 de ore.

Diagnosticul de laborator la inițierea terapiei cu antibiotice:

Analiza total / biochimică a sângelui:

• Obligatoriu: hemograma, formula buffy, nivelul proteinei C-reactive, gazele sanguine, în continuare IL-6 și IL-8 [EZ]. Monitorizarea acestor parametri pe a 2-a zi de tratament.
• Opțional, în funcție de situația clinică: analiza urinei (numărul de celule, proteine, zahar, nitrit), fluid cerebrospinal (numărul de celule și diferențiere, glucoza si proteine ​​lor), iar nivelul de glucoză din sânge și lakgata.

Teste bacteriologice necesare:

• Culturi de microorganisme aerobe din sânge (în timp ce anaerobi NEC posibil lichid amniotic cu un miros neplăcut) - se repetă dacă de la începutul tratamentului cu antibiotice, deoarece acesta din urmă a trecut cultura de sânge > 3 ore.
• contaminarea microbiană prenatale calificare: un frotiu din conductul auditiv extern, însămânțarea conținutul stomacului. Este logic să imediat după naștere.

importantPrepararea culturii de microorganisme într-un frotiu are o valoare numai în combinație cu date radiologice clinice, chimice de laborator sau. Aceste culturi ar trebui să fie luate în considerare într-o alegere rațională a antibioticului.

Teste bacteriologice opționale:

• punctie lombara și examinarea lichidului cefalorahidian în sânge în timpul CPB > 2,0 mg / dL după naștere [E4] - pentru orice meningita suspecte. Pe fondul unei stări instabile a puncție lombară copil poate fi amânată până la stabilizarea hemodinamică. posibil tratament al copilului ca meningita | E4].
• Intepati vezică cu apariția de leucocite și / sau nitrit în proba de urină obținută la urinare spontană sau din punga pentru colectarea urinei.
• Frotiuri din cordonul ombilical și rana reziduu din piele sau regiuni de leziuni traumatice, în funcție de simptome.
• În cazul conjunctivita: frotiu pe testarea bacteriologică, precum și Chlamydia.
• prematur < 32 НГ: исследование трахеального секрета (при необходимости мазка из прямой кишки) на уреаплазму (в последующем иногда требуется повторный посев).

cu grijăPrepararea unei culturi de microorganisme în urină, numai atunci poate reflecta prezența unui proces infecțios, dacă în același timp, există și leucociturie Bacteriuria > 105 / ml, și în cazul în care tulpina a fost semănată dintr-o probă de urină obținută prin puncție suprapubiană.

Proceduri suplimentare de diagnostic pentru suspectate prezența unui proces infecțios (opțional):

• Radiografia toracica: pneumonie, atelectazie, infiltrare, RDS.
• Neurosonography: IVH, PVL, malformații congenitale.
• Radiografia abdomenului: NEC.

Indicații pentru tratamentul de conduită

Risc foarte ridicat de infecție la un copil:

• decalaj anhidru > 48 ore într-un nou născut la termen.
• decalaj anhidru > 18 ore la sugarii prematuri cu vârsta gestațională < 35 недель.
• Asfixia sau aspirație meconiu.
• febră maternă > 38,0 ° C la naștere, CRP în analiza sângelui mamei > 20 mg / l.

important: O excepție importantă: terapia cu antibiotice materne peripartum din cauza contaminării de către grupul streptococ B.

Simptomele și datele de stare care indică SIRS la sugari la termen și prematuri (cu excluderea infecției):

• Tahicardia fetala aproximativ 180 bătăi / min în conformitate cu CTG.
• Orice încălcare a respirației externe în greutate nou-născuți > 2,000 g sau vârsta gestațională > 35 de săptămâni.
• Încălcarea perfuzarea pielii, lent, timpul de reumplere capilara (diagnostic diferential:! Poliglobuliya).
• Alte semne clinice de infecție.
• leucopenia < 5,0/нл (за вычетом эритробластов).
• Nivelul de proteină C-reactivă imediat după naștere > 10 mg / l, și > 20 (- 40) mg / l, plus prezența semnelor clinice de infecție în decurs de 24 de ore de la naștere (mare pozitiv, dar în același timp, și o valoare predictivă negativă). În prima zi a conținutului RRD viață este mai puțin sensibil (din moment ce se ridică mai târziu), dar un semn foarte specific de infecție.
• Decalajul spre stânga (raportul dintre imature la granulocitelor total = I / T (imature / total)) și concentrația interleukinei cu debutul simptomelor clinice au cea mai mare sensibilitate în comparație cu toți ceilalți parametri de laborator, cu toate acestea, au o valoare predictivă mai mică, adică. K. acestea pot fi fals pozitive. Problema terapiei excesive!

Reține. Leucopenia este semne severe de infecție (foarte sensibile și specifice).

AtențieInfecțiile cauzate de streptococi grupa B

Reține: Prin fraza asistenta, „Nu-mi place copilul“ să fie luate în serios! În cazurile îndoielnice este mai bine să înceapă în exces decât lipsa tratamentului cu antibiotice. Până cel târziu în a doua zi de la începerea tratamentului trebuie să fie de a evalua eficacitatea acestuia, pe baza datelor clinice și nivelul de CRP. Dacă este posibil, după 2 zile pentru a anula Antibiotice! Indicatii pentru terapia cu antibiotice si alegerea de antibiotice ar trebui să fie evaluate pe o bază de zi cu zi!

Terapia inițială a bolilor infecțioase în timpul primelor 5 zile de viață

Terapia inițială cu agenți patogeni necunoscuți:

• Ampicilină (schema alternativă: mezlocilină / piperacilină), plus
• Cefotiam, sistem alternativ cefotaxim sau aminoglicozid în loc de cefotaxim.
• Prevenirea infecțiilor cauzate de fungi din genul Candida: de la aproximativ a 5-a zi de tratament cu antibiotice în a treia zi după încetarea acestuia. Nystatin 1 ml / kg / zi oral (uniform pe hrănire). O suspensie administrată la copii cu vârsta gestațională > 32 de săptămâni. Nistatina purificat administrat la copii cu vârsta gestațională < 32 недель, при необходимости капать на слизистую оболочку полости рта (эффективность данной схемы профилактики у недоношенных не подтверждена исследованиями) [Е4].

meningita Suspiciune:

• ampicilină
• cefotaxim
• Tobramicina (sau alte aminoglicozide): A treia zi de tratament: controlul concentrațiilor maxime ale antibioticului minime și. Ulterior, în cazul în care nivelurile de modificări diureza și plasmatice ale creatininei, - măsurări repetate ale concentrației.
• La primirea culturii patogen cu sensibilitatea corespunzătoare: meropenem.
• Controversatul: dexametazona, 0,5 mg / kg / zi pentru 2 administrare. Durata tratamentului 2 zile. Prima administrare se efectuează înainte de începerea tratamentului cu antibiotice. Acest tratament adjuvant este aprobat pentru utilizare în gruppe- de vârstă pediatrică, dar eficiența utilizării sale la nou-nascuti nu a fost confirmat infecții issledovaniyami.Profilaktika cauzate de ciuperci din genul Candida, efectuate de schema de mai sus.

important: Utilizarea nu cefotiam atinge concentrația dorită a medicamentului în lichidul cefalorahidian, imipenem nu este valabil pentru utilizare în tratamentul meningitei.

Atenție: Meropenemul nu se recomandă să fie administrat la copii cu vârsta sub 3 luni, din cauza lipsei de experiență suficientă în utilizarea medicamentului în această grupă de vârstă. Informați-vă părinții!

Lipsa efectului tratamentului pentru 1 sau 2 zile de tratament, agentul cauzator este necunoscut:

• În cazul infecțiilor cauzate de grupa B streptococ sau listeria, aminoglicozid mai departe, de exemplu, gentamicină.

important: Infecție anaerobă sau NEC -> medicamente antibacteriene, cum ar fi în timpul terapiei inițiale, metronidazol plus 20 mg / kg / zi timp de 3 sau meropenem administrarea în loc de cefotiam.

Atenție. Atunci când terapia antibacteriană mama peripartum variaza de susceptibilitate sugari prematuri / termen la anumite infecții. Patogenilor, în acest caz, de regulă, stafilococii coagulazo-negativi, enterococi, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas și multe altele. În primul rând, verificați cu datele obstetrician pe mama colonizarea bacteriană!

Întreruperea tratamentului cu antibiotice

În cazul în care nu se confirmă procesul de infecție în termen de 48 de ore (!) De la începutul tratamentului cu antibiotice (valori de laborator, date bacteriologice, tabloul clinic).

Atenție: Indicațiile se bazează pe date clinice și indicatori de sânge pentru terapia cu antibiotice. date bacteriologice afectează numai alegerea antibioticului. Prin urmare, deținerea tratamentului cu antibiotice poate fi întreruptă până când rezultatele culturi dacă ipoteza este prezența unei infecții a datelor nu au confirmat și parametrii clinici de laborator (CRP)

Monitorizarea eficacității tratamentului

Semne clinice:

• Regresia simptomelor.
• La externare, la terminarea tratamentului: pediatrului controlul clinic in 2-3 zile.

Date de laborator:

• hemograma completa.
• leucopenia < 4,0/нл: контроль уровня лейкоцитов через 4 часа. При эффективной терапии через 4 часа количество лейкоцитов увеличивается.
• Meningita: puncție repetata de 24-48 ore. Rezultatul de însămânțare trebuie să fie negativ, în caz contrar - repetate puncție lombară 24-48 de ore. Nu efectuați puncție controlul după terminarea tratamentului!
• niveluri normale de analize de sange totale si niveluri normale CRP la sugari pe termen lung -> nu efectuează controlul după terminarea tratamentului.

tratament adjuvant

Atenție: Terapia adjuvantă nu este mai puțin importantă decât antibiotic. În ceea ce privește diagnosticul diferențial trebuie să ne amintim întotdeauna că duktuszavisimogo boli de inima (obstrucție a inimii la stânga).

Ventilator sau alte tipuri de suport respirator (de exemplu, CPAP.): Un început timpuriu! Nu fi efectuată numai atunci când o condiție stabilă a copilului.

Stabilizarea Arterială a tensiunii arteriale a tensiunii arteriale medie de cel puțin 30 mm Hg. Art.

Vnachale- încărcare volum bolus: soluție de NaCl 0,9% (cu DIC - necesită FFP) 20 ml / kg 30 min - 2 ore (cele mai multe cazuri, necesită repetate vvedeniya- bolus la 60 ml / kg, dacă este necesar) [E2].

echilibrul fluidelor precise: de multe ori foarte dificil, pentru a evita creșterea în greutate cu 10% în prima zi de viață.

strategie în continuare depinde de dinamica procesului [E2-3]:

• „Rece“ șoc, disfuncție ventriculară stângă, saturația de oxigen venos mixt < 70 %: нитропруссид или нитроглицерин, возможно амринон.
• „Rece“ sau „cald“ șoc, disfuncție ventriculară stângă, hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului, saturația de oxigen venos mixt < 70 %: ИВЛ с применением N0.
• șoc „cald“, tensiunea arterială scăzută volum grant norepinefrinei.
• ultima ratio: ECMO?

Coagulare intravasculară diseminată (DIC): VIT. K, FFP, AT III, în situații disperate - transfuzie de schimb.

trombocitopenie < 20 либо < 50/нл при наличии кровотечения: концентрат тромбоцитов — 10 мл/кг повышает уровень тромбоцитов в крови на 50—100/нл.

Imunoglobulinele: ia în considerare administrarea de imunoglobuline, la o doză de 500 mg / kg / săptămână până la atingerea nivelului de IgG din plasma sangvină > 700 mg / DL- în principal necesare în situații care necesită înlocuirea volumului de sânge (eficiența este foarte controversată, dar trebuie să fie cântărită în utilizarea de sugari foarte prematuri cu greutate la nastere < 1000 г) [Е1].

cu grijă. Unele imunoglobuline (de ex., Sandoglobulin) conțin zahăr. La anumiți pacienți cu boală renală existentă observată după administrarea insuficienței renale imunoglobuline. Discuție despre eventuala transmitere a prioni prin intermediul preparatelor de imunoglobuline nu a fost încă finalizată!

Corectarea hipoglicemiei, acidoză metabolică, dezechilibru electrolitic, și anemie.

În absența efectului terapiei, timp de 2 zile și suspectate de infecție este legat de un cateter venos central: îndepărtarea unui cateter venos central.

cu grijă. cateter de plastic într-o venă periferică, poate fi, de asemenea, o sursă de sepsis!