Chirurgie Caracteristicile clinice ale sepsisului abdominale în hirurgicheskihbolnyh

introducere

Conform ideilor moderne, sepsis abdominal (AS) este răspunsul inflamator sistemic al organismului în narazvitie răspuns inițial distructive bryushnoypolosti proces în organe și / sau retroperitoneale. AS este caracterizat endotoxemie sovokupnostyuprotsessov și insuficiență multiplă de organe (MODS) .Harakter majore manifestări clinice și de laborator delaetetu universale în anumite nosologică reacție formahneotlozhnoy patologia abdominală. Aproape toate reacțiile oposredovanydeystviem toxine și mediatori de natură diferită.

AS adesea se dezvoltă în peritonită proiskhozhdeniyai diverse complicații inflamatorii ale necrozei pancreatice.

Trebuie remarcat faptul că este în timpul incidența acestor boli nablyudayutsyamaksimalnaya a complicațiilor septice și rate mai mari de mortalitate, care se degradează în mod semnificativ în timpul periodai postoperatorii poate fi cauza de deces a pacienților. Analiza literaturii 90 godovsvidetelstvuet că mortalitatea în diseminată peritonitedostigaet 40% sau mai mult.

În acest articol, vom prezenta datele de examinare a pacienților și a lor de reacție analizsootvetstviya criterii sindrom clinic sistemnoyvospalitelnoy (SIRS) și sepsis, formulate la Colegiul American de Medicilor Chest Soglasitelnoykonferentsii și statele Societatea meditsinykriticheskih din Chicago, în 1991, cu adăugiri R. Bone (1997), M. Rangel-Frausto și R. Wenzel (1997) [1] (în interpretare, în care criteriile sunt utilizate în clinica hirurgiiRGMU [2]).

Aceste criterii sunt manifestările SIRS (SRIS - sindromul inflammatoryresponse sistemic), care include prezența a cel puțin 3 din sleduyuschihpriznakov:

- Temperatura corpului este peste sau sub 380 360S;

- ritm cardiac mai mare de 90 min.;

- frecventa respiratorie de 20 min.;

- numărul de leucocite în sângele periferic c1 12000 mm3 sau mai mic de 4000 per 1 mm3 (sau nu mai puțin de 10% celule imature).

Identificarea acestor simptome în prezența sursei de infecție (klinicheskivyyavlennogo sau confirmat microbiologica, dar nu bacteriemii obyazatelnonalichie) permite formularea diagnozsepsisa clinice. sepsis sever Acesta include atributele enumerate combinate cu manifestări ale unei disfuncții organice, perfuzie alterată (acidoză, lactataemia, alterarea stării de conștiență) și hipotensiune arterială gipotenziey.Arterialnaya care persistă în ciuda terapiei adekvatnuyuinfuzionnuyu și care necesită suport inotrop, pozvolyaetdiagnostirovat șoc septic (În practica clinică mai târziu în acest articol utilizează termenul "toksicheskiyshok infecțioasă" - (ITSH).

AS ca o manifestare a SIRS

În conformitate cu criteriile de SIRS si sepsis a fost evaluată sostoyaniya247 pacienții care au fost operați pentru diverse peritonită formrasprostranennogo. Mortalitatea generală la pacienți a fost de 38,46% obsledovannyhnami (95 pacienți au murit).

Toți pacienții au fost operați în cazuri de urgență, în anestezie generală usloviyahkombinirovannoy cu utilizarea ventilyatsiilegkih artificiale (ventilație mecanică). intervenție operativă a fost efectuată în vsehsluchayah după osnovnoyzadachey preoperator corespunzătoare care au volumul sanguin normalizat istabilizatsiya alți parametri hemodinamici. După pacienții operativnogovmeshatelstva în timpul perioadei critice nahodilisv unitate de terapie intensiva (ATI), în cazul în care kompleksnayaterapiya și inspecțiile necesare au fost efectuate.

terapie intensivă a fost efectuat sub controlul diferitelor mnogokomponentnogodinamicheskogo funcționale și biohimicheskihpokazateley.

boli de structura nosologice prezentate în tabelul. 1.

Tabelul 1. Distribuția pacienților cu AS în cauzele nosology zavisimostiot peritonitei

Tabelul 2. Distribuția pacienților AU klinicheskimsindromam prima zi postoperator (n = 247)

Distribuția pacienților în funcție de sindromul clinic de reprezentare sepsis Tabel. 2. Această distribuție este dată în legătură cu grupurile de letalnostyuv alocate. În considerare decese pe parcursul a 28sut - mortalitatea în perioada de evaluare septică protsessahopredelen FCC pentru controlul alimentelor medicamente produktamii (Food and Drug Administration, SUA, 1997), Comisia a societății europene de terapie intensivă (1994) vkachestve criteriu special a eficienței tratamentului, letalitate poskolkukrivye în sepsis fluctuează în termen de 20 de zile, 28 de zile Apostol comorbidități legate în principal [3].

Printre pacientii a caror stare a fost evaluată în funcție de privedennymikriteriyami, nu există unul care a durat mai puțin de 3 SSVR.I deși semnele în conformitate cu diagnosticul clasificarea R.Bone sepsisadostatochno pentru prezența a două caracteristici cu CBP și sursa de infecție a fost - toate au avut nashibolnye vatră infecție intraabdominală - am spetsialnovydelili grup de pacienți care inițial ar putea vyyavitlish 3 criterii SIRS.

După cum se vede din tabelul. 2, 3 simptome marcate de SRIS doar 6% dintre pacienți obsledovannyhnami, dintre care 2 au murit ulterior. Astfel Lishu 4 pacienți din acest grup de simptome au persistat până la vyzdorovleniya.U 9 pacienți din acest grup in urmarire a fost otmechenoprogressirovanie 4-simptomatic SIRS, în timp ce 3 - la sepsis sever, dintre care nu au putut să aducă la 2 pacienți, în ciuda veskompleks tratament .

O atenție deosebită trebuie acordată dinamica patologicheskogoprotsessa. Studiile arată SIRS ridicat-sensitivity3 simptomatic ca stadiu incipient de sepsis: chiar și în acest gruppeu 80% dintre pacienți dezvoltă în continuare pe simptomatikesepsis polnokomponentny, în care 20% - cu semne de OPA (Tabelul 3).

Tabelul 3. Dinamica priAS proces patologic

In cele mai multe dintre pacienti intervievati cu zi clinice simptomatikav 1 corespunde sindroame "sepsis" (38,5%) și "tyazhelyysepsis" (38,4%). Mortalitatea pacienților din aceste grupuri a fost suschestvennovyshe: 31,6% în sepsis și 37,8% în sepsis sever (razlichiyane semnificativ). Această rată de mortalitate este mai mare decât noul opublikovannyedannye rezultat negativ în sepsis și date sepsise.Po severe M. Rangel-Frausto, R. Wenzel (1997) [1] letalnostv grupuri eterogene (bolnyebyli terapeutice și chirurgicale analizate împreună) a fost de 16% pentru sepsis , sepsis prityazhelom 20%. Cu toate acestea, cercetatorii subliniaza chtoabdominalnye de pacienti chirurgicale sunt la risc mai mare neblagopriyatnogotecheniya proces patologic decât cele ale altor grupuri factor odds ratio (odds ratio) este 20,1. 28 High-sutochnayaletalnost sepsis sever, egal cu 56-60% a fost cercetătorii ustanovlenagruppoy francezi, în frunte cu C.-Buisson Brun (1995) [4] în curs de examinare timp de 2 luni 11 mii de pacienți în cele 170 °. Potrivit lui P. Haraldsen și colab. (1998) [5], priAS letalitate a fost de 28%, dar prezența MON mortalității a crescut brusc (până la 69%).

În general, experiența internațională confirmă poziția pe care septicheskieabdominalnye boli chirurgicale - cel mai stat prognosticheskineblagopriyatnye. Dezvoltator SPUS prof. J. LeGall (1992) [6] a arătat că, atunci când severitate egal (pe o scară de la punctele sale), 20-24 probabilitatea de chirurgie a mortalitatii spital planificat este de 13%, iar în caz de urgență (în osnovnomabdominalnoy) - 61% [7].

Conform observațiilor noastre, la pacienții cu simptome clinice inițiale corespunzătoare sindromului sepsis, cursul ulterior al patologicheskogoprotsessa au inclus dezvoltarea de sepsis sever la 56% dintre pacienți ITSH- 20%, ceea ce explică mortalitatea ridicată în acest grup. Priiskhodno sepsis sever în procesul de follow-up, 60% dintre pacienți razvilsyaITSh.

Dintre pacienții am observat 47 (19%) au realizat studii ATI postupaliv cu clinica ITSH clar definite, din care nu putem udalosvyvesti 29 (62%) pacienți. Analiza cauzelor de curgere fatale sepsisavyhodit domeniul de aplicare a prezentei comunicări. Rețineți că Rolv de bază joacă ineficiente chirurgicale de reabilitare supurative vospalitelnogoochaga abdominale care se extinde peritonită sau nesvoevremennoehirurgicheskoe și tratament intensiv (mai târziu de livrare bolnyhv spital). Aceste rezultate nefavorabile corespund sovremennomumirovomu letalitate nivel ITSH la care, potrivit cercetatorilor americani evropeyskihi variaza intre 46-60%.

Conform datelor noastre, dezvoltarea timpurie ITSH UA a fost observată la 19% dintre pacienți în 30% din cazuri diagnosticate ITSH zi mai târziu sau mai mult de la sindromul septic klinicheskoymanifestatsii. În total, aproape 50% bolnyhs peritonită generalizată în dinamica de dezvoltare a klinicheskayakartina ITSH, mortalitatea în care, după cum am observat, și în conformitate cu practicile internaționale, nu scade sub 40-50% porogaza în ultimii 15 de ani. Dinamica similare ale kartinypri sepsis clinic observate în studiile R. Greenman și colab. [8] și R.Bone și colab., Ce șoc diagnosticat la 36% dintre pacienții din pripostuplenii ATI, iar 70% dintre pacienți au dezvoltat ulterior ITSH sutkiot manifestările inițiale de sepsis.

Astfel, observațiile noastre arată clinice tselesoobraznostispolzovaniya clasificarea modernă a sindroamelor septice, deoarece criteriile care stau la baza definiției lor, severitatea pozvolyayutotsenit de pacienti, dinamica orientiryi prognostic ale procesului patologic.

Evaluarea gravității stării pacienților, prognoză și măsură poliorgannoydisfunktsii prin sisteme integrale

În prezent, nu există nici o îndoială că o evaluare obiectivă integralnayai cantitativă a severității pacienților din kriticheskomsostoyanii, inclusiv UA pot fi executate fără cântare sisteme ispolzovaniyaobektivnyh de evaluare tulburări funcționale (APACHEII, SPUS) și evaluează gradul de insuficiență de organ (MODS, SOFA) (tabl.4,5).

Tabelul 4. Caracteristicile scalează APACHE II și SAPS

Tabelul 5. Caracteristici scale de evaluare poliorgannoydisfunktsii / eșec

Între aceste sisteme, în ciuda metodologicheskiypodhod aproape identice, există o fundamentală la figurat ideologicheskayaraznitsa (tab. 6). În special, principalul obiectiv sistemotsenki obiectiv gravitatea - previziunile și evaluarea riscului de deces. Prietom apache SAPS II și foarte specifice (90%) în ceea ce privește rezultatul prognozablagopriyatnogo, dar mai puțin sensibile (50-70%) otnositelnoprognoza moarte. Mai mult, aceste sisteme priemlemydlya rezultatul predictie si analiza comparativa a grupurilor de pacienți, Ane pentru evaluarea pacienților individuali [9]. Acesta este motivul pentru care nu rekomendovanydlya evaluarea de prognostic a unui pacient individual și poate bază nu bytrutinnoy pentru luarea deciziilor în practica clinică, a fost observat la Conferința de consens a obschestvaintensivnoy Europene Medicina (1998).

Tabelul 6. Diferențe între scalele sostoyaniyabolnyh scale de evaluare și de evaluare și disfuncție organică multiplă

Sisteme de măsurare Obiectiv folosesc de afectare a organelor (MODS, SOFA) - cealaltă - descrierea disfuncției de organ, în care individualizatsieydlya un anumit pacient. Aceste sisteme, în special SOFA, eficacitatea pozvolyayutotsenit tratamentului, nu numai sluzhatv drept criterii de includere a pacienților stratificarea.

Evaluarea severității stării pacienților ca prin intermediul sistemelor de APACHEII și SAPS

Utilizarea sistemelor de evaluare obiectivă bolnyhAPACHE severitatea afecțiunii și SAPS II permite stratificarea (distribuie) geterogennyegruppy pacienți și să evalueze prognosticul probabil. Acesta AAC rândul său, joacă un rol important în optimizarea tactici terapeutice în analiza finală este un important ekonomicheskoeznachenie de organizare și de sănătate. În plus, cu ajutorul acestor sisteme, am presupus severitatea obektivnootsenit dintre pacienții chestionați cu privire la diverse proyavleniyamSSVR: sepsis, sepsis sever și ITSH. În acest caz, am luat în considerare gravitatea chtoobektivnye sistemelor de evaluare vă permit să setați tyazhestsostoyaniya și de a determina probabilitatea de deces la pacienții opredelennyhgruppah, dar nu sunt un instrument de acceptare resheniyau fiecare pacient. Această practică vyvodsoderzhitsya importantă și în deciziile consensului european konferentsiipo prognoza rezultatele tratamentului pacientilor in UTI, care au fost publicarea 1994 și a emis recomandări practice Evropeyskogoobschestva terapie intensivă Medicină în 1998

1.Rezultaty evaluarea pacienților cu APACHE II

Distribuția pacienților în funcție de shkaleAPACHE punctare este prezentată în Tabelul II. 7. Ulterior proanalizirovanaletalnost a fost timp de 28 de zile, respectiv gruppampo selectat număr de puncte.

Tabelul 7. Gravitatea stării pacientilor cu AU APACHEII (1 zi postoperator) și mortalitatea zi în techenie28

Studiile au aratat zavisimostletalnosti aproape drept de gravitatea stării de APACHE II în ziua posleoperatsionnogoperioda 1. Această perioadă de evaluare a fost aleasă deoarece concluzia ekspertovEvropeyskogo societatea de terapie intensivă APACHE II dlyaprognoza semnificativ numai în evaluarea prima zi de admitere la pacientii UTI (Grupul de experti, 1994). Cele mai multe dintre noi intervievați bolnyhimela APACHE II de mai sus 11 puncte - în timp ce mortalitatea sostavilaot de 25% și mai sus. Acest lucru permite caracterizarea modul în care procesul patologic dostatochnotyazhely UA și explică rata ridicată a mortalității, media a fost de 38,5%.

Câteva publicații privind evaluarea APACHE II la takzhesvidetelstvuyut AC despre semnificația de prognostic a acestui sistem de pacienți prilechenii [5]. Analizând rezultatele tratamentului de 210 bolnyhs sepsis chirurgical, P. Haraldsen et al. (1998) [5] a arătat că vârsta pacienților, și nu afectează comorbidități și principalul proces patologic complicații naprognoz. Vmestes valoarea de prognostic mare pentru aceste eșec imeliorgannaya de date și cel mai mare scor de APACHE II. Se constată că valoarea predictivă APACHE II 0,85 (1,0 - perfektnyyprediktor) [9].

Utilizarea sistemului APACHE II relevă diferențe veffektivnosti modul selectat de tratament antibacterian AU [10-13].

Astfel, descoperirile noastre sugereaza importanta vysokoyprognosticheskoy sistemului APACHE II. limitele sale ochevidny- parametrii necesari pentru intrarea în baza de date, puteți poluchitlish într-o monitorizare și laboratornogokontrolya disponibile numai la UTI si spitale moderne, cu mai multe componente.

2. Rezultatele evaluării severității pacienților sistemeSAPS

Rezultatele studiilor noastre sunt prezentate în Tabelul 8.

Tabelul 8. severitatea stării de pacienți cu UA SAPSv prima zi după admiterea la ICU și letalitate în timpul 28sut

Întregul model este trasat, la fel ca în ispolzovaniiAPACHE II - punctele superioare, adică pripostuplenii condiție mai greu de pacienți, cu atât mai mare mortalitatea.

Cu toate acestea, atunci când valoarea de mai mult de 30 de scoruri SAPS okazalasmenshe mortalitate (67%) decât la pacienții care au avut 25-29 de puncte. In grupul, care a avut > 30 puncte inclus 9 pacienți, dintre care pogiblo6 (în 25-29 puncte - 10 pacienți au murit 8). Aparent, a fost în grupuri mici, atunci când se evaluează SPUS deficiențele evidente ale oricărui sistem - incapacitatea de a opredeleniyaprognoza cu exactitate la pacienții individuali [14-15].

3. Evaluarea severității disfuncției multiple de organe / nedostatochnostipri AC

disfuncție multiplă de organ și eșec - pacienții prichinasmerti în vrac cu sepsis de orice etiologie și prevenirea tulburărilor și lechenieorgannyh - direcția strategică a tratamentului AS în bolnyhs peritonită.

Conceptul PON se bazează pe mai multe principii [9, 16-18]:

1. Disfuncția de organ - este un proces dinamic, nu un stat, și nu poate fi descris pur și simplu ca "lipsa" sau "disponibilitate";

2. Factorul de timp - baza dinamicii PON- sindromului de regresie razvitieili MODS nevoie de ceva timp: la pacienții pogibayuschihbystro, "lipsit" timp "implementare" imorfologicheskoy imagine sindrom clinic PONT;

3. Diagnosticul și evaluarea de organe disfuncție / insuficiență dolzhnabyt bazat pe simpla, obiective, criterii demonstrative, a căror definiție nu necesită metode de utilizare intensivă a forței de muncă.

Aceste cerințe sunt îndeplinite în ultimele două evaluarea godysistemy proiectat de disfuncție organică multiplă și eșec - MODSi SOFA.

Cercetările noastre au arătat că UA un anumit grad de disfuncție, marcate de la 1 la 4 puncte pe scara canapelei, se întâlnește prakticheskis aceeași frecvență cu privire la sistemul nervos central, respirator, renal, hepatic, sistemul cardiovascular (tab. 9). disfuncția Etihsistem observată la aproximativ 60% dintre pacienți (fie mono-, fie ca urmare a tulburării multiorgan). Mult mai rar (21,1%) a fost vyyavlenatrombotsitopeniya - un indicator de tulburare de coagulare pe scale MODSi SOFA. Datele pe care trombocitopenie (< 100000/мм3)выявляется при сепсисе лишь у 10% больных [19].

Tabelul 9. priAS leziunile de frecvență ale diferitelor sisteme (SOFA scară scor)

Distribuția pacienților cu disfuncție multiplă de organ, severitatea afecțiunii, evaluată pe o scară MODS, este prezentată în tabelul. 10.

Tabelul 10. Severitatea multiple shkaleMODS disfunctie de organe si mortalitatea la pacientii cu SS (n = 247)

Peste 50% dintre pacienții noștri incluși în subgrupul cu severitatea sindromado 6 puncte, rata mortalității nu depășește 23%. Aproximativ 40% dintre pacienți au avut suficient de severe disfunktsiyu- multiple de organe peste 7 puncte, care este asociat cu un rezultat ascuțit creștere riskaletalnogo - mai mult de 50%. Rata mortalității, aproape de 100%, MON 11-12 scorurile de severitate vyyavlenapri pentru MODS.

Un model similar este stabilit în funcție de gravitatea scalei de analiză rezultatovotsenki PON SOFA (Tabel. 11). Această scală a fost ispolzovanau 208 pacienți. Diferența constă în principal în partea de jos "sensibilitate"valori scăzute pentru SOFA - chiar și în grupul de 1-2 puncte letalnostsostavila 17%, cu creșterea ascuțită la 30% în 3-4balla subgrup. Nu au existat diferențe semnificative în distribuția pacienților prin tyazhestiPON în funcție de utilizarea MODS și SOFA, noi nu am identificat.

Tabelul 11. Severitatea OPA (scala scorului SOFA) iletalnost pacienți cu AC (n = 208)

Astfel, putem presupune că MODS și scara CANAPEA yavlyayutsyaklinicheski instrument important pentru obiectivul de evaluare severitate sostoyaniyabolnyh și estimarea rezultatului unui stat critic la scara AS.Ispolzovanie mods mai mult "sensibil" la differentsirovketyazhesti și prognostic, mai greoaie decât utilizarea pe scară SOFA, deoarece este nevoie pentru a determina indicele de "HR derivat al presiunii" (PAR), cateterizare venoasă centrală și măsurarea CVP, principiul chtov necesare pentru gestionarea pacientilor cu sepsis. Prognosticheskayaznachimost MODS și sistemul SOFA a fost subliniat în sepsis și naposlednem Congresul European pe terapie intensivă (sentyabr1998).

Caracteristicile clinice obiective ale diferitelor sindroame AS

Evaluarea cea mai completă și obiectivă clinică a diferitelor sindromovAS la pacienții cu peritonită este prezentat pe baza unor scale ispolzovaniyaintegralnyh - APACHE II, SPUS, MODS și SOFA. Aceste scale pozvolyayutkolichestvenno - în puncte - pentru a arăta că prezenta vydelennyesindromy sepsis - sepsis, sepsis sever și șoc septic -după gravitatea stării pacienților și severitatea insuficienței disfuncții multiple de organ, cu alte cuvinte, ceea ce este obiectivul sindroamele znachimostetih. Analiza structurii sepsis abdominal, provedennyynami prezentate în tabelul. 12.

Tabelul 12 Caracteristicile clinice ale AC

După cum se vede din tabelul. 12, fiecare dintre anumit grad sindromovsootvetstvuet clinic ales de severitatea stării de pacienți ipoliorgannoy disfuncție. Cand severitatea 3-simptomatic al SIRS sostoyaniyabolnyh a fost de 9,3+scor 3.3 APACHE II de 5,4 și+severitatea 1,5balla SAPS- multiple sostavila4,3 disfuncție de organ+0,4 pe o scară și MODS 3.4+0.6 pe scara SOFA.

Cresterea simptomelor sindromului reacțiilor inflamatorii otrazhaetsyauvelicheniem indici și severitatea stării pacienților cu rasstroystv.U multiplu organ SIRS 4-simptomatice (septicemii klinicheskoysimptomatike în deplină concordanță) severitatea stării de APACHE II sostavila13,6+2,8 puncte, conform SAPS - 8,9+1,7 puncte din indeksamiPON - mai mult de 6 puncte de pe cântar, când evaluarea MODS și SOFA. Urmatorii indicatori de severitate condiție cantitativă boleevysokie marcate ubolnyh care au simptome clinice compatibile cu DOMNI"sepsis sever". Diferentiaza șoc septic sindromatyazhelogo septicemie se poate baza numai pe iSAPS indicele APACHE II - în stare de șoc, acestea au fost semnificativ mai mari decât în ​​sepsise.Pri severă Nu am gasit diferente semnificative in severitatea poliorgannyhrasstroystv la pacienții cu aceste grupuri. Explicația acestui fapt este cantitatea mare de zaklyuchaetsyav contribuție prisepticheskom hemodinamic șoc, care poate ajunge la 4 puncte atât shkaleMODS și SOFA. Alte insuficiență de organe în septica shokemogut fi mai puțin pronunțată. În acest moment, în funcție de sepsisenarusheniya severă a sistemului cardiovascular nu ajung la gradul stolvysokoy, dar tulburări ale funcției alte sisteme dayutsummu puncte, diferă puțin de calculat la septicheskomshoke. Această observație ne permite să formuleze o concluzie importantă pentru prakticheskoyraboty scale mai mare importanță a evalua severitatea sindroamelor sepsis sostoyaniyapri stratificarea comparativ cu scalele otsenkipoliorgannoy disfuncție.

constatări

1. abdominal Sepsis la peritonită include suficient sepsis chetkiesindromy, sepsis sever și șoc septic (infecțioase și toxice).

2. Intensitatea diferitelor SIRS poate fi reprezentat pomoschyuobektivnyh evalua severitatea cântarului sistemelor de pacienti condiție (APACHEII, SPUS), cât și gradul de disfuncție multiplă de organ / eșec (MODS, SOFA).

3. Utilizarea sistemelor de cântare obiective sostoyaniyabolnyh definiție ne permite să dea stratificarea clinică a UA, pentru a evalua previziunea pentru a optimiza politica de tratament.

4. Comparativ cu scala SAPS APACHE II diferă cu mai vysokoyinformativnostyu. Scala de evaluare a disfuncției multiple de organ SOFA klinicheskiznachima și mai ușor de utilizat decât mods scară.

Referințe:

1. Rangel-Frausto M.S., R.P. Wenzel. Epidemiologia și naturalhistory de Sepsis bacterian // În carte: Sepsis și multiorganfailure. Ed 1997- 27-34.
2. Gelfand EB sepsis abdominal în peritonită: klinicheskayaharakteristika și eficacitatea terapiei antibacteriene / Avtoreferatdiss. ... cand. Stiinte Medicale, Moscova, 1999- 43.
3. Schwieterman W., Roberts R. FDA Perspectiva pe studiul Designfor terapie pentru severa Sepsis // Sepsis.-1997- 1: 69-70.
4. C.-Buisson brun, Doyon F., Carlet J., și colab. Incidenta, riskfactors si rezultatul de sepsis sever și șoc septic la adulți // JAMA 1995- 274: 968-74.
5. Haraldsen P., Isaksson K., Zdanowski Z., Andersson R. Abdominalsepsis în chirurgie unitatea de terapie intensiva // Crit. Îngrijire 1998-2 (S 1.): 144.
6. Le Gall J. P. Gradarea infecției in ingrijire critice // HOST 1992- 7: 4-5.
7. Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F. Un nou simplificat acutePhysiology Scor (SAPS II) pe baza unui studiu european // N. Americanmulticenter. JAMA 1993- 270: 2957-63.
8. Greenman R.L., Schein R.M., Martin M. A. și colab. Un studiu controlledclinical de anticorpi IgM monoclonal murin E5 la endotoxinin tratamentul septicemiei Gram negative // ​​JAMA 1991- 266: 1097-102.
9. De la Torre M. V., Garcia-Alcantara A., Poullet A. et al.Score sisteme și cardiovasculare într-o serics de consecutivepatients cu pancreatită acută severă // Crit. Îngrijire 1998-2 (S.1): 152.
10. Barie P. S., Vogel S.B., Dellinger E.P. și colab. Un studiu clinic randomizeddouble-orb, care compară cefepim plus metronidazolewith imipenem / cilastatin în tratamentul intraabdominalInfections complicate // Arch.Surg. 1997- 132: 1294-352.
11. Beam T.R., Gilbert D.N., Kunin C.M. Evaluarea europeană rukovodstvopo clinică a agenților anti-infectios // Trans. Sangli. "Amipress", Smolensk, 1996- 319.
12. Coppa G.F., Halff G.A. Predicția de rezultatul la pacientii criticallyill // Anuarului terapie intensivă și de urgență Medicine.Ed J.L.Vincent, 1992- 673-81.
13. Solomkin J.S., Delinger E.P., Christou N.V. și colab. Resultsof multicentric studiu a comparat imipenem / cilastatin la tobramicin / clindamycinfor intraabdominală infecții // Ann.Surg, 1990- 212 :. 581-91.
14. Livianu J., Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proenca J.O. Comparisonof trei sisteme de boala de severitate pentru pacientii unitate de terapie intensiva // Crit. Îngrijire 1998- 2 (S.1): 160.
15. Palazzo M. Severitatea bolii scoring // EI. Ed. carte de mână J.R.Johnston.International de terapie intensivă. Euromed. Communicationltd., 1996- 13-26.
16. Marshall J. C. și colab. Multiple scor disfuncție de organ // Crit.Care 1995- 23: 1638-1652.
17. Marshall J. C. Masurile Rezultatul pentru studii clinice în sepsisul // Sepsis. 1997- 1: 11-2.
18. Vincent J.-L. Disfuncția de organ ca măsură a rezultatelor: TheSOFA Scor // Sepsis. - 1997- 1 (1): 53-4.
19. Schuster H.-P. Intensiv Therapie bei sepsis la mijlocul multiorganversagen.Springer, 1996- 334.