Tratamentul Hirurgiyaantibakterialnaya infectiilor complicate intra-abdominale și sepsis abdominal

Una dintre cele mai dificile probleme de chirurgie de urgenta si unitate de terapie intensivă rămâne tratamentul bolilor inflamatorii ale cavității abdominale și a complicațiilor lor [2]. a crescut brusc numărul pacienților cu forme infecțioase ale necrozei pancreatice, perforații ale tractului gastro-intestinal, leziuni traumatice ale organelor abdominale, peritonite de diferite etiologii. Mortalitatea în acest caz, nu are nici o tendință clară de scădere și variază, în funcție de ultimii ani, de la 19% la 70% [3, 6]. Desigur, salvarea vieții pacientului în aceste cazuri depinde de diagnostic în timp util și de intervenție chirurgicală eficace. Cu toate acestea, orice leziuni inflamatorii și distructive ale organelor abdominale sunt boli infectioase inerent abdominale, de multe ori duce la dezvoltarea de sepsis incurabile [10]. In acest aspect, rolul tratamentului cu antibiotice este greu de subestimat [3, 5].

Fără înlocuirea și completarea tratamentului chirurgical, terapia cu antibiotice adecvate este capabil de a preveni generalizarea infecției, dezvoltarea complicațiilor postoperatorii și a insuficienței multiple de organe fatale [10]. Din păcate, în acest sens, situația este nefavorabilă. Pe de o parte, în ultimii ani, arsenalul agenților antimicrobieni a fost extins foarte mult. Sunt nou record peniciline, cefalosporine, carbapeneme, chinolone, etc.. Cu toate acestea, chiar și aceste antibiotice nu poate ajuta întotdeauna la un nivel inadecvat înainte de vreme și numirea lor.

Clasificarea infecției chirurgicale abdominale

Termenul „infecție intra-abdominale“ este utilizat pentru a desemna o gamă largă de procese infecțioase, dezvoltarea la expunerea microorganismelor, colonizează tractul gastrointestinal și invada altă regiune abdominală în mod normal steril (o excepție este așa-numita peritonita primar). Cu poziții clinice, atât în ​​ceea ce privește tratamentul chirurgical și un program de planificare a terapiei antimicrobiene este unitate importantă a proceselor inflamatorii în cavitatea abdominală pe necomplicat și complicat infecție.

În cazul infecțiilor necomplicate nu prezintă semne de peritonită și răspunsul inflamator sistemic severă. În aceste cazuri, nu necesită tratament antimicrobian pe termen lung, dupa o interventie chirurgicala, administrarea de antibiotice este, în principal de natură preventivă.

infecții complicate caracterizat prin aceea că procesul infecțios se extinde dincolo de zona apariției sale, determinând dezvoltarea peritonitei sau abdomen formarea de abcese sau retroperitoneale.

De un interes deosebit sunt moderne clasificarea peritonitei ca forma cea mai frecvent raportate infectiilor intra-abdominale complicate.

Peritonita Clasificarea etiologică include primare, secundare și terțiare forma [6]. peritonită primar - o formă rară de peritonită origine hematogene cu infectarea sursei peritoneului extraperitoneal. În cele mai multe cazuri, cauza primară peritonită hematogenă meningococi, pneumococi, gonococi, stafilococi, streptococi și enterobacteriile, rar - anaerobi. agent patogen de multe ori ramane nediagnosticate.

peritonită secundară - cea mai comuna forma de infectie intra-abdominale complicate și principala cauză de sepsis abdominal la pacientii chirurgicale. În 80% din cazuri cauza peritonitei secundare sunt leziuni distructive polosti- organe abdominale la 20% din peritonită postoperatorie se dezvoltă după intervenții chirurgicale abdominale diferite.

peritonită terțiare, sau infecție peritonita fără sursă manifestata este o problemă specială în ceea ce privește diagnosticul și chirurgie, și tratamente antibacteriene. Această formă recurentă și persistentă peritonitei apare la pacientii in stare critica, cu deteriorarea mecanismelor de protecție locală și sistemică anti-infecție. Manifestările clinice astfel peritonită șterse, caracterizate tulburări circulatorii hyperdynamic, hipertermie ușoară, disfuncție multiplă de organe fără simptome locale precise. La laparotomie, cauzele peritonită nu pot fi găsite chiar și după intervenții chirurgicale repetate. Principalul motiv pentru această formă de peritonita este o infectie cu tulpini multirezistente de stafilococi coagulazo-negativi, enterococi, enterobacterii, Pseudomonas sau fungi din genul Candida, care este tipic pentru infectiile dobandite in spital. Terapia cu antibiotice peritonită terțiară eficientă este foarte complicată.

De clasificare și de schema de diagnosticare a peritonită dezvoltat în clinica de chirurgie numit. SI Spasokukotsky SMU este prezentată mai jos.

1. Boala de bază (cauza peritonitei)

2. Caracteristicile etiologice (pervichnyy- secundar-terțiar)

3. Prevalența (aria leziunii peritoneului)

4. Caracteristicile exudat

5. Procesul de curgere a fazei (absența semnelor sepsisa- sepsis sever sepsis- cu multiple organe nostyu insuficient - șoc toxic)

6. Complicațiile (rana vnutribryushnye- infektsiya- nozocomiale pnevmoniya- angiogenă infektsiya- uroinfektsiya).

sepsis abdominal

Conform ideilor moderne abdominal Septicemia este o reacție inflamatorie sistemică a organismului ca răspuns la dezvoltarea inițială a distructive (Inflamație) și infecție secundară în organe cu diferite localizare în cavitatea și / sau retroperitoneum abdominale [2]. O posibilă consecință a acestei reacții versatil ca infecție intraabdominală, iar necroza „steril“ (de exemplu, pancreatic), este formarea insuficienței multiple de organe de severitate diferita si sepsis, inclusiv pankreatogennogo șoc. Sursa de infecție în sepsis abdominal nu poate fi întotdeauna eliminate sau delimitat într-un singur pas adecvat. În acest sens, selecția peritoneală și formele intestinale sepsis abdominal pancreatogenic dictată de următoarele caracteristici ale dezvoltării lor, diagnosticarea și tratarea [2]:

• Sepsis abdominală apare cel mai adesea, la scară largă multifocale și / sau surse comune de degradare și a infecțiilor în abdomen și / sau spațiu retroperitoneal, topografie, ceea ce este dificil de a realiza „perfectă“ o intervenție chirurgicală.

• sincron lung existente (abdomen, gastro-intestinal, spațiul retroperitoneal) și „întins în timp“ - metachronous (rana purulenta, vatra pneumonică, rani pat, catetere, drenuri, prize) surse de intoxicare endogene în sepsis abdominal.

• surse multiple de infecție, în toate formele de sepsis abdominale au un potențial puternic de intoxicare.

• Buzunarul de distrugere și infecție în sepsis abdominal sunt caracterizate ca curs clinic manifestă și forma ocultă a ecranului.

• dificultăți substanțiale diagnostic diferențial între inflamație și abacterial proces purulent (de exemplu, necrotizantă pancreatita, boala de droguri si alte boli sistemice).

• Dezvoltarea rapidă a unui potențial manifestări „fatale“ de septicemie, șoc septic și MODS nekorrigiruemoy.

• O componentă obligatorie a programului de tratament al sepsis abdominal este o terapie cu antibiotice adecvate și în timp util.

• operative repetată și de anestezie și reanimare SIDA sunt interventii extrem de agresive pentru extrem de dificil grupul de pacienți cu infecție intra-abdominale complicate.

În acest sens, terapia cu antibiotice competent și individual, terapie intensiva si anestezie sunt, de asemenea, componente importante ale programului de tratament decât o intervenție chirurgicală. Obiectivul strategic este de a se asigura că pacientul „dotarea“ la punctul în care de reabilitare chirurgicale si de droguri se va concentra acțiunea asupra dinamicii bazinelor hidrografice infectiilor intra-abdominale complicate.

Evaluarea obiectivă a severității și prognosticul pacienților cu sepsis abdominal

sepsis abdominale la pacienți cu infecție intra-abdominale complicate se manifestă semne clinice ale sindromului de răspuns inflamator sistemic care cuprind suficient sindroame clare sepsis, sepsis sever și șoc septic [4]. Este necesară evaluarea obiectivă a severității pacienților cu sepsis abdominal pentru a analiza strategia de tratament promitatoare, determinarea cantității și intensitatea tratamentului și pentru a estima prognosticul. Evaluarea severității pacienților cu infecție intra-abdominale inclus ca un criteriu obligatoriu în studiul eficienței antibioticelor, care se reflectă în reglementările din Europa și Statele Unite [6].

Sistemul cel mai utilizat pe scară largă de evaluare integrată a severității pacientului cu infecție chirurgicală: APACHE II (1985) și APACHE III (1991) (SUA) SAPS (Franța). interes practic Mari sunt cele două sisteme care sunt proiectate special pentru evaluarea pacienților cu sepsis și MODS: MODS (Canada) și SOFA (Belgia). Comparativ cu SAPS, APACHE II variază în sepsis abdominal are o sensibilitate mai mare. Scara de evaluare a multiple SOFA disfuncției de organ este mai simplu de utilizat decât mods scară.

infecție intraabdominală Structura microbiologică

Aceste studii microbiologice sunt cruciale pentru terapia rațională a infecțiilor abdominale în chirurgie. diagnosticare microbiologică permite identificarea bacteriilor rezistente și în timp util, pentru a optimiza utilizarea antibioticelor. Studiile efectuate atât în ​​spitalul nostru și în alte centre, sprijin Natura polimicrobiene infecțiilor intra-abdominale implică o gamă largă de gram-negative și gram-pozitive bacterii aerobe și anaerobe [3, 6].

Principalii agenți patogeni Boli infecțioase și complicații la pacienții chirurgicale sunt bacterii gram-negative, principal, printre care sunt reprezentanți Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella-Enterobacter-Serratia), Pseudomonas, precum și anaerobi nesporogeni în special Bacteroides. Structura generală a infecțiilor intra-abdominale microorganisme gram-pozitive cuprind o treime [3, 6]. Când Abcesele intraabdominale localizare diferită a stabilit predominanta microorganismelor anaerobe (Bacteroides, fuzobakterii, peptokokki, Clostridia) în asociere cu aerobi.

Trebuie remarcat faptul că, în structura microbiologică infecție intraabdominală în curs de dezvoltare în perioada postoperatorie sau in timpul sederii spital, sunt deosebit de importante tulpini spital de agenți patogeni: stafilococii coagulazo-negativ, enterococii, enterobacterii, pseudomonas și atsinetobakter. Aceste microorganisme sunt foarte polivalenți și rezistența la antibiotice, ceea ce face un tratament foarte dificil eficient al pacienților. problemă enormă în acest sens sunt organismele Gram-negative, de exemplu, Acinetobacter spp., rezistente la multe antibiotice. Eficace împotriva acestor patogeni numai carbapeneme, unele cefalosporine și aminoglicozid (netilmicină, amikacina).

Rezultatele studiilor microbiologice sunt baza pentru un mod specific de terapie antibacteriană. Corectitudinea și fiabilitatea acestor cercetări costisitoare depinde de materialul biologic de prelevare a probelor de conformitate.

Cauzele rezultate pozitive și negative false false de studii microbiologice sunt erori în materialul de gard și transportarea acestora în acțiune bactericidă laboratoriyu- de antiseptice, anestezice locale și medicamente care acționează asupra sistemului nervos central, care sunt utilizate în anestezie și manipulyatsiyah- chirurgicală de precizie insuficientă evaluare antibiotikochuvstvitelnosti in vitro. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că studiile microbiologice sunt baza pentru studiile clinice bazate pe dovezi și să evalueze eficiența agenților antimicrobieni.

Principiile terapiei antimicrobiene pentru infecțiile intra-abdominale

Problema terapiei antimicrobiene în tratamentul pacienților cu infecție chirurgicală intra-abdominale complicate - sistemic blocada răspunsului inflamator la nivelul mediatorilor microbiene exogene. Într-un sens clinic este în primul rând pentru a preveni o persistență de suprafață mare, generalizarea și reapariția infecției peritoneului sau retroperitoneum. Un rol major în tratamentul complicațiilor infectiilor intra-abdominale au interventie chirurgicala adecvata. Cu toate acestea, terapia cu antibiotice contribuie la reducerea mortalității pacienților cu peritonită 1900-1980 nu depășește 20% [10]. În corectitudine, trebuie remarcat faptul că importanța rezultatelor de tratament intensiv de ingrijire in imbunatatirea sepsisul abdominale este de aproximativ 15%. Restul de 70% sunt o funcție de optimizarea tactici chirurgicale și de diagnostic. Cu toate acestea, terapia cu antibiotice inadecvate joacă un rol negativ foarte semnificativ.

Principiile de bază ale terapiei antibacteriene (ABT) în chirurgia abdominală includ următoarele:

• ABT, ca o componentă obligatorie a terapiei complexe a infecțiilor intra-abdominale, dar completează o intervenție chirurgicală, dar nu o înlocuiește.

• ABT are scopul de a preveni reinfectare continua dupa o interventie chirurgicala la locul infecției, și, astfel, la prevenirea infecției intraabdominală recurente.

• ABT este tratamentul principal infectii extra-nozocomiale (pneumonie, traheobronsita, uroinfektsiya), cu condiția să elimine cauza dezvoltării.

• ABT, spre deosebire de alte tipuri de terapie de droguri are un accent semnificativ - acțiuni specifice împotriva agenților patogeni majori de infecții chirurgicale. În acest sens, acțiunea unui antibiotic depinde de capacitatea sa de a penetra în organe și țesuturi infectate, adică, creând o concentrație optimă în inflamația, așa cum este determinat de caracteristicile farmacodinamice ale antibioticului.

• infecție chirurgicală ABT trebuie efectuată ținând seama de posibilele efecte adverse și toxice ale principalelor boli și concomitente de droguri, de gravitație.

• ABT nu pot fi ignorate, și probleme economice. Crucial pentru rezultatele tratamentului complex al pacienților cu sepsis abdominal joacă terapie empirică adecvată, și anume, Terapia până la o serie de date microbiologice la un anumit pacient.

strategie ABT de infecție intra-abdominale ar trebui să fie un stadiu doi.

Prima etapă - este posibil un tratament precoce cel mai eficient antibiotic, sau o combinație a acestora. Selecția este determinată de severitatea stării pacientului, localizarea infecției și patogeni așteptate. Atunci când este indicat - pacient grele, infecții nozocomiale, etc. este recomandabil să se utilizeze medicamente, cum ar fi carbapeneme, cefalosporine generație IV ingibitorozaschischennye penicilinele (IZP), fluorochinolone.

al doilea picior Acesta începe după rezultatele cercetării bacteriologice. infecții intra-abdominale complicate în ceea ce privește terapia cu antibiotice este o problemă foarte complexă datorită naturii polimicrobiene, nu sunt întotdeauna detectabile în cercetarea microbiologică.

La selectarea circuitelor de terapie antibacteriană tratament introducere progresivă ar trebui să urmeze, desemnarea ca mijloace inițiale de terapie cu spectru larg, ia în considerare agenți patogeni putative și sensibilitatea lor la antibiotice. Prima terapie se efectuează după corecția 18-36 ore sub antibiograma re date - 3-4 zile conform examenului bacteriologic complet [7, 8].

Terapia antimicrobiană empirică a infecțiilor intra-abdominale complicate

Alegerea empirice AT se bazează pe următorii factori:

• situație clinică specifică bazată pe etiologia, localizarea și durata procesului patologic;

• constatări intraoperator, inclusiv o caracteristică a exudat peritoneal;

• Disponibilitatea factorilor de risc pacient și comorbidități, evaluarea disfuncții multiple de organ;

• microbiologice „peisaj“ birouri și clinici;

• Informații privind rezistența germenilor la antibiotice [3, 5, 7].

Terapia cu antibiotice empiric este efectuat cu contabilitate obligatorii infecțiile polimicrobiene intra-abdominale care implică E. coli, alte enterobacterii și anaerobi, în principal Bacteroides fragilis. Controlul eficient al acestor patogeni se poate realiza prin utilizarea a două metode tactice: cu terapie combinată sau mototerapii.

In multe cazuri, infecții chirurgicale intra-abdominale au utilizat în mod tradițional, o combinație de aminoglicozid cu b-lactam medicament care posedă activitate anti-anaerob sau lincosamide [1, 2, 3, 5, 6, 7]:

• aminoglicozid + piperacilină sau azlocilină + metronidazol;

• aminoglicozid cefalosporină + I, II, III generație plus metronidazol;

• aminoglicozid + clindamicină.

Terapia cu antibiotice combinată este prezentată în următoarele situații clinice:

• Când procesul de boala polimicrobiene

• la o peritonită pe scară largă a oricărei cauze

• cu sepsis sever și șoc septic

• prezența imunodeficientei la pacienții chirurgicale

• alocarea de germeni patogeni rezistenți la medicamente

• atunci când un secundar extra-focar de infecție care legată de infecția nosocomiale.

În ciuda eficienței relativ mare de combinații de aminoglicozidele cu alte antibiotice în tratamentul infecțiilor intra-abdominale și sepsis, această tactică nu este lipsită de dezavantaje, din cauza efectelor secundare și dezvoltarea rezistenței.

monoterapie eficace în infecțiile complicate intra-abdominale a fost posibil datorită introducerii de noi medicamente cu spectru larg - IZP antipseudomonal: piperacilină / tazobactam tikartsilina / klavulanta- generație IV cefalosporină (cefepimă) și carbapeneme (imipenem, meropenem) [1, 2, 5, 9]. În multe situații clinice, infecția chirurgicală intra-abdominală a unuia dintre aceste medicamente (carbapeneme, IZP, cefepim) Sau în combinație cu un agent anti-anaerob suficient pentru eficacitate clinică, chiar mai mare decât atunci când se utilizează o combinație de aminoglicozidelor cu alte antibiotice. Eficacitatea clinică și bacteriologică b-lactamice sunt suficient de ridicate în sepsis abdominale și până la piperacilină / tazobactam, cefepiinului c metronidazol și meropenem, respectiv, 79,6%, 82,6% și 84,6%. Astfel, în sepsis sever abdominal cu severitatea stării de mai mult de 15 puncte de APACHE II cea mai eficientă utilizare a carbapeneme [1, 2].

Cauzala ABT sepsis abdominal

În caz de urgență abdominale principal prin intervenție chirurgicală este AT parenteral. Medicamente orale sunt prescrise în plus față de parenteral. Aceasta se referă la o decontaminare intestinala selectiva (SDK) la medicamente antifungice, derivați de imidazol. In bolile administrării intramusculare moderată cu spațiere adecvată generează concentrație efectivă de medicament în sânge. Cu toate acestea, la pacienții cu preparate de stare de absorbție severe ale mușchilor perturbate semnificativ perfuziei tisulare datorită deteriorării. În acest sens, cea mai eficientă metodă de administrare este antibiotice pe cale intravenoasa.

Prezentat în literatură date privind administrarea endolimfatică și intraarterială de antimicrobiene atunci când infecția chirurgicală abdominală, până Ea nu poate fi considerat concludente pentru a trage concluzii definitive în ceea ce privește eficacitatea, beneficiile economice, efecte secundare și complicații [7].

Eficacitatea injectării locale intra-abdominale de antibiotice sau irigarea lor discutabile. Într-o serie de studii clinice comparative au demonstrat în mod convingător absența oricărui efect de irigare a cavității abdominale aminoglicozidelor, cefalosporine sau cloramfenicol asupra incidenței infecțiilor postoperatorii [6]. În același timp, utilizarea antibioticelor fără a crea suficient efect bactericid în cavitatea abdominală, poate duce la penetrarea medicamentului în circulația sistemică, că atunci când se utilizează antibiotice toxice (in special aminoglicozide I generație) periculoase daune suplimentare de organe.

Eficiența finală a terapiei antibacteriene pentru infecții intra-abdominale pot fi judecate doar în eliminarea completă a tuturor simptomelor inițiale ale unui proces patologic care este extrem de dificil la pacientii chirurgicale. răspuns inflamator sistemic în perioada postoperatorie poate fi cauzată de mai mulți factori legați de procesul continuu în cavitatea abdominală, apariția de focare ektraabdominalnyh secundare a infecției. Ar trebui să urmeze regula „de vigilență avansate și alternative“. Deci, pe fondul conservării raționale ABT răspuns inflamator sistemic ar trebui să determine clinicianul să nu schimbe antibiotice (deși acest lucru ar trebui să fie de gândire), cât și de căutare persistentă pentru sursa de infecție. Acest lucru poate fi intraabdominal (recurent sau site-ul recurent al infecției) sau o sursă alternativă de infecție este cavitatea abdominală. In sepsis sever, prezența simultană a mai multor surse de infecție (tractului gastro-intestinal, plămâni, etc.), un efect terapeutic de durată este adesea observată în durata tratamentului cu antibiotice timp de cel puțin 3-4 săptămâni. Cu toate acestea, absența oricăror modificări semnificative în perioadele anterioare pot indica atât lipsa de interventie chirurgicala si terapia cu antibiotice inadecvat.

decontaminare selectivă a tractului digestiv cu sepsis abdominal

Studiile efectuate in clinica de chirurgie numit. SI Spasokukotsky evaluarea SDK eficacitate în combinație cu administrarea sistemică a antibioticelor în peritonită, a permis să se stabilească reducerea incidenței colonizării gastrointestinale patologice cu 33%, arborele traheobronșic la o reducere cu 35% a incidenței pneumoniei nozocomiale și incidență de 20% din șocul septic cu 50% . În acest context, o tendință spre o reducere a mortalitatii de la 43,8% la 34,1% [2].

În prezent, putem evidenția grupul de pacienți cu infecții intra-abdominale complicate, în care, pe baza datelor noastre de experiență și literatura universală poate fi considerată aplicație SDK corespunzător în combinație cu AT sistemică [2, 6]:

1. peritonită din orice cauză.

2. abcese abdominale multiple.

3. Prevenirea complicațiilor septice în pancreatita necrozantă.

4. Tratamentul general al necrozei pancreatice infectate, abcese, și pankreatogennogo peritonită.

5. ileus diverse etiologii.

6. sepsis sever și MODS în infecțiile complicate intra-abdominale de orice cauză.

În toate cazurile, pankreatogennogo și peritonite postoperatorii, complicațiile infecțioase ale necrozei pancreatice, peritonită terțiară recomandabil efectuarea de decontaminare intestinală selectivă cu includerea obligatorie fluconazolul (sau Amfotericina B).

1. Gelfand EB sepsis abdominal în peritonită: caracteristicile clinice și eficacitatea tratamentului cu antibiotice. Autor. Cand. miere de albine. Stiinte. M. 1999.

2. Gelfand BR, M. Filimonov, Burnevich SZ sepsis abdominal. Rusă Medical Journal, 1998- 6: 697-706.

3. Savelyev VS, Gelfand BR Infectarea în chirurgia abdominală: provocări prezente și viitoare. Moskov. Chirurgie, 1990 6: 3-7.

4. Svetuhina AM, Jukov SA Terminologia și clasificarea sepsis. Annals of Surgery, 1990 1: 47-50.

5. Yakovlev SV Scheme de profilaxie cu antibiotice a complicațiilor infecțioase în chirurgie. Clinic antimicrobiana chimioterapie, 1999- 1: 32-34.

6. Bohnen J.M.A. sepsis intra-abdominale. 1997: 431-440.

7. Cuncha B.A., Gill M.V. Terapia antimicrobiană in sepsis. 1997: 483-492.

8. Nystrom P.O. Sistemică a sindromului de răspuns inflamator: definiții și etiologii. J. Antimicrob. Chemotherapy1998- 41: 1-7.

9. Solomkin J. S. Meta-analiza a tratamentului cu antibiotice peritonitei. infecții abdominale: noi abordări și management. Simpozionul, 06 octombrie, California, USA.1996: 3-4.

10. Wittmann D. H., Wittmann-Tylor A. Domeniu de aplicare și limitări ale terapiei antimicrobiene a sepsisului în chirurgie. Arch. Surg. 1998- 383: 15-25.

Imipenem / cilastatin de sodiu -

Tienam (Denumire comercială)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Piperacilină / tazobactam -

Tazocin (Denumire comercială)

(Wyeth-Lederle)

cefepim -

Maxipime (Denumire comercială)

(Bristol-MyersSquibb)

Aplicații la articol

Adresa pentru corespondență:
117049, Moscova, Leninsky Prospekt, d. 8, Bldg. 1 Clinica fakultetskoyhirurgii SMU Boris Gelfand Romanovich

sepsis abdominal
este o reacție inflamatorie sistemică a organismului în narazvitie răspuns inițial distructive și organe și / sau retroperitoneale a doua infektsionnogoprotsessa abdominale