Presiune venoasă centrală. Cateterizare și monitorizarea la urgență

Video: Simulator pentru cateterizarea

conținut

Video: simulator pentru cateterizarea
Video: swan ganz declaratie de cateter
Recreative și metodele de administrare a hpc-cateter
La locul de injectare periferic
Locul central al administrației
Anatomie
Echipament
Metode
Pregătirea - întrebări generale
Video: rusă nebunie folk
Măsurarea presiunii venoase centrale
Interpretarea de măsurare cvp
Complicații

catetere de aplicare-CVP și monitorizare - este stabilit de acum ferm practica medicina de urgenta. Utilizarea acestora este indicată în necesitatea monitorizării continue a modificărilor rapide ale volumului intravascular (de exemplu, hemoragie gastro-intestinală, traumatisme majore), și livrarea rapidă a medicamentelor la inimă (de exemplu, resuscitare cardiopulmonare), administrarea de fluide cu leziuni severe cap închis în cazul furnizării accesului venos când venelor periferice nepotrivite pentru înființarea sa (datorită dependenței, prezența venostomy cicatrice vechi pronunțat spasm sau peri navelor sferice).

presiunii venoase centrale este o reflectare dinamică a unui număr de factori:

Funcția ventriculului drept;
volumului de sânge circulant;
rezistență venoasă totală;
Presiune intratoracice.

Video: Swan Ganz Declaratie de cateter

Prin urmare, determinarea CVP servește în principal ca referință atunci când se evaluează capacitatea ventriculului drept și nevoia de înlocuire a volumului de lipsă și nu permite decât judeca indirect, fiecare dintre cei patru factori menționate mai sus. Când modificări bruște ale funcției ventriculului stâng ținând măsurarea presiunii pulmonare pană (cateter Swan-Ganz) este obligatorie.

Recreative și metodele de administrare a HPC-cateter

la locul de injectare periferic

Introducerea unui cateter in vena periferica noninvaziv si, prin urmare, bezopasno- dar acest lucru necesită adesea venostomy și catetere folosind fluxul de fluid convențional în sistemul de dimensiuni mici, datorită lungimii considerabile a cateterului. Mai mult, atunci când se utilizează vene periferice observat adesea un debit insuficient din cauza unei poziții incorecte a cateterului sau răsucirea.

Cateterizarea vaselor venelor membrelor superioare ar trebui să utilizeze umăr interne și venele superficiale ale membrului superior ca un cateter plasat în sistemul venei legate de alimentarea cu sânge la cap, în mod constant "pierdut" în plexul venos în zona umerilor și, de regulă, nu se încadrează în circulația centrală.

trecere lină a unui cateter și poziționarea corectă a vârfului ajută la poziția ședinței pacient cu o puternică înclinare a capului spre mâna kateteriziruemoy, care ar trebui să fie otvedena- în care cateterul este introdus prin intermediul tijei de ghidare.

În prezent, ea devine din ce în ce mai popular de acces la vena jugulară externă, deoarece această formă de J de ghidare catetere de sârmă testate în direcția centrală în 75-90% din cazuri.

Locul central al administrației

Site-ul central de inserție a cateterului nu este la fel de sigur ca periferic, deoarece folosește metodele oarbe și invazive. Creșterea frecvenței complicațiilor și eșecuri în direct proporțional cu lipsa de experiență operatorului, lipsa de observație vizuală directă și ignorând cunoștințele anatomice. Strict abordare chirurgicală aseptică reduce semnificativ incidenta sepsis. Nici una dintre metodele existente nu pot fi considerate avantajoase în toate cazurile.

În cazul în care se suspectează hipovolemia severă, înlocuirea volumului sanguin ar trebui să preceadă cateterism invazive, în caz contrar există prăbușirea central din Viena se află în astfel de circumstanțe, cel mai adesea apare ca o complicație gravă ca pneumotorax.

anatomie

Este justificat să ofere o perspectivă concisă în anatomia (Fig. 1). O mare parte superioară a venelor piept sunt locație centrală profunde și bine protejate de clavicule, sternul și mușchii adiacente. Venele jugulare interne goale în venele subclaviculare pentru a forma brachiocefalic (anonim) navele care, atunci când sunt combinate, dau naștere la vena cavă superioară. audio sternocleidomastoidian musculare capul atașat la clavicula, iar celălalt - la triunghi grudine- format de cele două capete sale și clavicula, este direct deasupra vena jugulară internă. Dreptul intern jugulară Viena se extinde în linie dreaptă la vena cavă superioară, în timp ce toate ramurile sale principale au un curs sinuos.

Interconectare venele principale ale corpului, precum și alte structuri anatomice.

Fig. 1. Relația venele majore ale corpului, precum și alte structuri anatomice.

Ambele vene jugulare externe goale in vena subclavie, este aproape în unghi drept. vena subclaviculara se află imediat în spatele joncțiunea dintre părțile medial și centrale ale clavicula anteriorly și sedimentare sub pleura arterii- corespunzătoare este imediat în spatele și în jos din vasele subclaviculare (Fig. 2). Viena jugulară internă este de obicei anterolateral în raport cu artera carotidă (raportul dintre inversul vena femurală topografic si artera).

secțiunea coronală prin punctul median al clavicula.

Fig. 2. secțiune Coronary prin mijlocul claviculei.

echipament

În stabilirea cateterul CVP echipamentul este utilizat cel mai divers, motiv pentru care o discuție practică a acestei probleme este justificată. Până de curând, metoda convențională de acces invaziv la venele centrale a fost introducerea cateterului cu un ac. Cu toate acestea, acest lucru se datorează unui număr de probleme. De obicei, utilizate în acest scop, acul este foarte mare (numărul 14), iar introducerea acesteia este destul de periculos (5 mm conic). Dimensiunile cateterului la un ac natural mai mici (№ 16) și utilizat cu butuc chiar mai mic cateter (№ 18) care, în conformitate cu legea gravitației limitează debitul de fluid mai mic de 50 ml pe minut. Prin urmare, o astfel de cateter nu poate fi utilizat pentru a înlocui volumul de resuscitare fluid.

Mai târziu, au început să folosească un (13 cm) cateter lung introdus prin intermediul acului, în special atunci când canulare interne vena jugulară. Dar teșitură lui mare este adesea dificil să se mute cateterul înainte, în ciuda întoarcerea liber de sânge.

În momentul de față ambele tipuri de catetere sunt înlocuite treptat cu cateterul de ghidare a firului (Seldinger). Astăzi, ele sunt considerate ca fiind prima alegere atunci când echiparea nevăzătorilor metode de cateterism invazive, deși, după cum sa observat deja, frecvența de succes și complicații asociate cu abilități de operare, mai degrabă decât echipamentul utilizat. ac gol cu pereți subțiri este introdus în vena (fig. 3a). Apoi, se introduce un fir de ghidare flexibil (figura 3b). Și acul este îndepărtat (Fig 3 in.) - ramane in vena doar firul de ghidare.

Acum cateter se potrivește peste conductor și mișcarea oscilatorie se mută în vena (fig. 3, d). După aceea, firul de ghidare este îndepărtat, iar cateterul rămâne în vigoare. Dacă este necesar un cateter este utilizat cu un venorasshiritelem dispozitiv special, dar trebuie să fie tăiată (scalpel № 11) pentru penetrarea pielii netede (Fig. 3d). În acest caz, venorasshiritel îndepărtat împreună cu conductorul, lăsând "caz" shirokoprosvetnogo cateter (Fig. 3f).

Fig. 3. Seldingerovskaya tehnica introducere cateter (cu un fir de ghidare).

Principalele avantaje ale catetere cu fir de ghidare sunt după cum urmează:

mici (și astfel mai sigure) ac pentru injecție;
o creștere treptată a capacității din cauza venodilatatoru, care oferă o mai mare rată de curgere a fluidului;
Utilizați conductori J fire pentru accesarea circulatiei centrale din vena jugulară externă;
ușurința de a înlocui catetere standard, intravenoase, catetere venoase centrale, si catetere, Swan-Ganz, fara a fi nevoie de reduceri repetate (în acest sens, cititorul este referit la recenta literatura de specialitate, care oferă explicații mai detaliate decât cele pe care le pot da aici).

metode

Vena jugulară și subclaviculară interne pot fi canulată prin intermediul diferitelor metode general acceptate. În ultimii ani, se acordă preferință în vena jugulară internă (vena subclavie nu), deoarece atunci când procedura de executat în mod corespunzător incidența pneumotoraxului astfel redus. Cele mai frecvent utilizate două abordări.

la abordare frontală acul este ghidat spre vârful triunghiului format de tendon și capetele de mușchi sternocleidomastoidian, care este atașat la acul ușor lateral pe direcția axei corp. Folosind aparate Doppler pentru localizarea canulare interne vena jugulară crește rata de succes. nasasyvayut Blood (o seringă) în primele 3 cm, cu trecerea jugulara Viena internă este foarte superficial.

la lateral sau abordare spate capul pacientului este rotit ușor spre partea de manipulare a spațiului și se injectează acul în marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian 2-3 degete (în diametru), deasupra claviculei și a trimis la crestătura suprasternal. Sângele aspirat în termen de 4- 5 cm.

În cazul în care utilizate pe scară largă Abordarea infraklavikulyarno-subclaviculară este necesar ca umerii pacientului au fost trase înapoi, pentru a evita pneumotorax. Acest lucru este cel mai bine realizat folosind o pungă de perfuzie intravenoasă sau suflecate prosop plasat pe axa corpului sub partea de sus a coloanei vertebrale toracice. Acul este introdus sub clavicula aproximativ la capătul său de nivel mediu și este îndreptat spre canelura suprasternal. Acul trebuie să se miște mai departe paralel cu scaunul cu rotile (pneumotorax fraught direcție spate) printr-o distanță de cel mult 6 cm.

Când supraclaviculare, abordare subclavie, care nu este foarte popular în Statele Unite, deși destul de acceptabil, capul pacientului este, de asemenea, ușor rotit departe de locul de puncție. Acul este introdus chiar deasupra claviculelor, 1 cm lateral la capul de atașare sternocleidomastoidian musculare și dirijat de-a lungul bisectoarea unghiului format de către mușchiul sternocleidomastoidian și claviculei aproximativ 10 ° anteriorly până la o adâncime de 2-3 cm. Această metodă De asemenea, numit "îmbinare"Ca atunci când se execută acul intră în vena subclavie la intersecția cu vena jugulară internă.

Pregătirea - întrebări generale

Înainte de medicul trebuie să ia în considerare centrală cateterism mai întâi dacă pacientul într-adevăr are nevoie de ea în această metodă și nu va fi dacă abordarea venelor din alte locuri la fel de eficiente. Odată ce decizia este luată, ar trebui să alegeți metoda care se potrivește cel mai bine patsienta- dvs. anatomie cu tot echipamentul necesar, trebuie să fie la îndemână, inclusiv un manometru pentru a măsura CVP.

La poziționarea pacientului selectează poziția Trendelenburg, iar apoi recepția se realizează Valsalvy- pregătit întreaga suprafață a gâtului, care poate sa fi fost toate cele trei abordări.

Partea dreaptă a gâtului este dat o preferință spre stânga, care este explicată după cum urmează:

vârful ușor este poziționat ușor mai scăzut;
există o legătură directă între vena jugulară internă dreaptă și vena cavă superioară;
canalului toracic nu poate fi deteriorat.

Video: Rusă nebunie Folk

În cazul pieptului trauma cateterism trebuie efectuată pe partea deteriorată, deoarece această parte nu va fi în pericol de pneumotorax. Acesta va avea loc anestezie locală, în cazul în care timpul permite și pacientul este conștient. După identificarea repere anatomice seringa de 5 la 10 milimetri canulă atașată, corespunzătoare firului de ghidare a dimensiunii.

Deoarece ac cel mai des utilizat № 18, mai restrânsă de aplicare "inteligență" ac impracticabilă. Când se administrează presiunea acului seringii trebuie să fie constant slabootritsatelnym. Atunci când seringa este umplută cu sânge, acesta este îndepărtat și un vârf de deschidere a canulei este paltsa- închis, atunci acesta se introduce fir de ghidare. După avansarea cateterului peste un conductor de sârmă la o adâncime suficientă este îndepărtat, iar cateterul este atașat la cusăturile coaste stenke- aplicate la locul de injectare cu putin unguent povidonă iod și pansament chirurgical.

În cazul în care o abordare eșuează, celălalt acces este pe aceeași parte ca și utilizarea în acest scop partea opusă este asociată cu riscul unui pneumotorax bilateral. Imediat după procedura și la 6 ore după radiografia se face piept pentru a confirma faptul că aranjamentul cateter și lipsa de pneumotorax sau hidrotorax.

Măsurarea presiunii venoase centrale

Obligatoriu este măsurat CVP. În primul rând, este necesar să se identifice și să marcheze pe peretele toracic așa-numitul punct zero, adică. E. Punctul de echivalență de referință la atriul drept. Se determină cu precizie la 1-3 cm de la linia axilară anterioară la nivel mediu IV coaste compuse costochondral. Pentru tee montat pe manometru este conectat un tub prin care va veni soluție intravenoasă. Apoi, manometrul este stabilit la supinație (respirabil Free) lichid patsienta- este alimentat de la un manometru până până când ajunge la o stare stabila.

Atunci când se compară cu ecartament zero, punctul zero pe peretele toracic al poziției meniscului la sfârșitul expiratie oferă o determinare exactă a CVP.

Interpretarea de măsurare CVP

În primul rând, determinarea CVP se schimbă în timp sau când încărcătura de lichid este mai valoros decât obținerea de valori absolute. Prima valoare obținută servește ca referință pentru diagnosticul, suplimentar volumului de lichid de substituție și (sau) din alte terapii.

În cazul unor valori ridicate ale CVP (mai mult de 15 12- coloană de apă cm) ar trebui să excludă unele artefacte. Aceasta ia în considerare următoarele: pacient pe termen lung, fiind într-o poziție Trendelenburga- semn de zero pe peretele toracic este aplicat vârful prea mic al cateterului este în afara torace (de exemplu, vena jugulară internă, axilar vena in) - cateter indoite sau ocluzionate jumatate perete veny- cateter este prin valva tricuspidă la dreapta la intrarea cateterului este în respirație arterii- zheludochek- se realizează în prezența unei rezistențe specifice (de exemplu, atunci când se utilizează un ventilator sau cash Chii sindrom de detresă respiratorie) - .. și în cele din urmă, pe tee este plasat incorect, adică, lichid, turnat intravenos, se varsă în gabaritul.

Prin excluderea acestor artefacte cele mai multe cauze frecvente sunt CVP ridicate (enumerate în ordine descrescătoare), insuficiență ventriculară dreaptă, a evoluat ca urmare a eșecului ventriculară stângă, cordul pulmonar, embolism pulmonar, infarct al ventriculului drept, tamponada, pneumotorax tensiune și obstrucția venei cave superioare. La indicatori inițiali CVP peste 15 cm coloană de apă, încărcătura lichidă este rareori indicată.

Mult mai adesea determinate de ratele scăzute ale CVD (ex. E. mai puțin de 5-6 cm de coloană de apă). Cu excluderea artefactelor luate în considerare poziția pacientului cu o cușcă de ridicat coaste (așezat) sau prea mare aplicat marcajul zero, pe peretele toracic. De obicei, CVP scăzută datorită volumului mic de circulant din sânge sau viscerelor redus Tonusul venelor (de exemplu, anafilaxie, șoc spinal, cu frică și durere). Low CVP este o indicație pentru perfuzie cristaloide rapidă, la o monitorizare constantă de până la clarificarea diagnosticului.

Pacienții cu CVP normală (coloană de apă de 5-10 cm), necesită de obicei încărcare lichid (50-100 ml soluție perfuzabilă cristaloizi), urmată de stabilirea echilibrului în timp de 1-2 min, apoi o măsurătoare repetată a CVP. Această metodă este deosebit de utilă în cazul pacienților cu hipotensiune arterială, pentru care este de dorit presiuni optime de umplere cardiace.

complicații

Literatura privind complicațiile metodelor invazive de determinare HPC, este foarte extinsă. Cele mai frecvente și mai grave complicații sunt pneumotorax, punctie arteriala si infectie.

Alte complicații (enumerate în ordine descrescătoare) sunt: hidrotorax, gidromediastinum, embolie de aer, sau așa-numitul cateter, embolie, tromboză, aritmii, leziuni ale nervilor, clavicula osteomielită, sfârșitul perforație a cateterului vena cavă superioară (cu hidrotorax ulterioare aspectul sau gidromediastinuma) sau atriul drept (apel hydropericarditis) răsucindu cu alte catetere și tub endotraheal manșetă puncție. Această listă poate fi continuată, dar din nou, trebuie repetat că o bună cunoaștere a anatomiei, punerea în aplicare atentă a metodei și a face posibilă aseptic astfel de complicatii sunt rare.

R. X. SSKs

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit