Îngrijire de urgență în infecțioasă (septic) endocardită. diagnostic

Video: infectios endocardia abordările actuale de diagnostic si tratament

conținut

Video: infectios endocardia abordările actuale de diagnostic si tratament
Diagnosticul diagnosticul și diferențiat
Următoarele criterii de diagnostic sunt considerate a fi în prezent cele mai fiabile:
Av vinogradov în 1987 a condus la următoarele cele mai frecvente cauze de febră:
Sepsis
Tuberculoză
Malarie
Tratament
Indicații pentru tratament chirurgical sunt:
Video: șoc sprijin septică kuzka și monitorizarea vv

Diagnosticul Diagnosticul și diferențiat

Diagnosticul de endocardită infecțioasă, în special primară, de multe ori provoacă dificultăți din cauza variabilității simptomelor și variabilitate a fluxului.

Următoarele criterii de diagnostic sunt considerate a fi în prezent cele mai fiabile:

creștere a temperaturii corpului în absența focarelor de infecție și alte boli infecțioase;
apariția unor noi sau modificări ale murmurele inimii deja existente;
splenomegalie;
semne de tromboembolism;
detectarea agenților patogeni în culturi de sânge, anemie;
detecție vegetațiilor chunking sau cuspide valvulare în timpul ecocardiografie.

Medicul de urgență sau camera de urgență trebuie să ne amintim că apariția febrei nemotivata (în special însoțită de febră și mai târziu), timp de până la două săptămâni sau mai mult, aceasta necesită eliminarea infecțioase (septic) endocardită. Pe de altă parte, în endocardită infecțioasă în vârstă poate să apară fără a ridica temperatura tela- temperatura poate fi normalizate și la complicații endocardia glomerulonefrita difuză.

Diagnosticul diferential se realizează, în principal, cu bolile ce decurg cu febră ridicată.

AV Vinogradov în 1987 a condus la următoarele cele mai frecvente cauze de febră:

I. febră artificială (caracterizată prin absența fluctuațiilor zilnice convenționale a temperaturii corpului și o încălcare a relației dintre febra, ritm cardiac și respirație).
II. hipertermie constituțională (mai frecvent la femeile tinere cu semne de diagnostic neuro-distonii- se poate face numai după o examinare atentă pentru a exclude natura organică a febrei).
III. infecție generală.

sepsis

caracterizat prin: 1) o discrepanță între greutatea și starea generală a pacientului schimbare moderată în focus primar infektsii 2) apariția metastazelor infectiei la alte organe și splenomegaliei după 1-3 săptămâni de la debutul bolii. septicemia stafilococică metastazează cel mai frecvent la moale țesuturi, plămâni, rinichi. Pentru metastazele tipice infecției meningococice in vasele mici ale pielii și meninge. In sepsis cauzate de bacterii Gram-negative, observate frecvent îngălbenire a pielii și a mucoaselor, precum și o tendință de șoc infecțios-toxic.

Anaerobic caracterizat sepsis fulminantă și complicații precoce de icter și hemoglobinurie și țesut gangrenoasă. Caracteristicile de bază ale septicemiei cauzate de fungi, sunt formarea de abcese multiple pe piele și metastaze diseminate în organele interne.

tuberculoză

Este important să se elimine forma cea mai severă - miliară. Pentru tuberculoză miliară se caracterizează prin curs severă, exprimat intoxicație, dispnee. cianoză, tahicardie, pe radiografie a evidențiat leziuni miliare în ambii plămâni, în primul rând în secțiunile superioare (fluoroscopia de multe ori nu sunt detectate), erupții cutanate miliară pe ochi fără limfocitoză dne- leucocitoză. Viteza de sedimentare a eritrocitelor este moderat crescută.

Febra tifoida ar trebui să fie suspectată în cazul în care o persoană are o febră fără frisoane, dureri de cap, bradicardie, splenomegalie, leucopenie, modificări toxice ale neutrofilelor, o creștere moderată a ESR. erupție cutanată Roseolous apare între 7 și 10-a zi de la începutul acestei perioade bolezni- patogeni pot fi izolate din sânge. Vidal devine reacție pozitivă este, de obicei, nu mai devreme

Bruceloza se transmite la om de la animale infectate sau prin intermediul produselor sale (de obicei lapte). Acesta este caracterizat prin asocierea cu febra si limfadenita artralgia (de obicei, de col uterin), mărirea ficatului și splinei. Reacție Wright Haddelsona devine pozitiv din a 5-a zi de boală.

Septicemia antimeningococic începe brusc cu febra, creșterea temperaturii corpului la 39-40 ° C, însoțită de o intoxicație generală, rash hemoragice (fese, coapse, picioare inferioare, extremitățile superioare, în zonele inghinali și axilari) - simptome meningeale pot fi absente. tahicardie marcată, ton fără glas, hipotensiune arterială. Unii pacienti dezvolta artrita, uneori - pneumonie meningococică și endocardită. În sânge - leucocitoza cu o schimbare stânga. complicație frecventă este insuficienta acuta suprarenala (sindrom Waterhouse-Friderihsena) din cauza hemoragiei în dezvoltarea suprarenală: frecventa pulsului, thready, hipotensiune arterială severă (colaps), cianoză, vărsături, crampe, amețeli, afectarea conștienței, comă.

malarie

Diagnosticul se bazeaza pe tabloul clinic caracteristic:

corect alternativ episoade cu perioade de frisoane, febră și transpirații;
creșterea morbidității și a ficatului, splinei;
creșterea anemiei.

Diagnosticul este confirmat prin detectarea paraziti malarie in sange.

IV. infecție focală.

1. abcese Apekalnye poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp. Diagnosticul ajută examinarea cu raze X a dinților.

2. abces subfrenic se dezvoltă cel mai adesea dupa operatii pe organele abdominale. Boala incepe cu febra, varsaturi si dureri în cadranul superior, care radiază spre partea din spate sau regiunea lombară. Marcat sensibilitate și exploatat în cadranul din dreapta sus. Cand Percuție pulmonar dreapta jos este adesea determinată de tocire și ascultație - respirație atenuarea cauzate diafragma eminente sau exudatului în cavitatea pleurală. În sânge - leucocitoza si VSH crescut. Când X-ray sunt adesea detectate la nivel de lichid cu o bulă de gaz peste ea (în regiunea subdiafragmatică).

3. abces subhepatic este de obicei o complicatie a colecistitei purulente sau ulcer perforat. Există durere în epigastric și cadranul din dreapta sus, febră, intoxicație generală severă, sânge subikterichnost pieleii - leucocitoza cu o schimbare stânga, o creștere dramatică a ESR. laparoscopie de diagnostic ajută.

4. colangită și abces hepatic. colangită purulentă acută se produce din cauza blocarii comune pietrelor biliare, tumori sau cicatrice tesut. Clinica este caracterizat prin frisoane, febră, durere în cadranul din dreapta sus, leucocitoza, semne de intoxicație, icter. Palparea determinat ficat dureros, mărită. Colangita adesea complicate abcese hepatice.

febră agitat tipic cu frisoane. Cu durere profundă abces pot fi absente. Ficatul a crescut în sus și în jos. cupola dreapta a diafragmei nu este implicat în actul de respirație, de multe ori in cavitatea pleurala dreapta - un lichid. Severă intoxicație generală în sânge - a marcat leucocitoza cu o schimbare stânga, VSH crescut.

5. În plus față de febra pielonefrită observat durere, disurie, piurie si bacteriurie.

6. paranephritis și abces perinephric, în general, apar ca urmare a infecției cu propagarea purulente a rinichilor (uneori din cauza unei traume). Caracterizat de febră și frisoane, leucocitoza, creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor, dureri în regiunea lombară, la pokolachivanii în acest domeniu, sensibilitate la rinichi palparea bimanuală.

7. Bronsiectazii cu supurație, continuați cu febră mare însoțită de frisoane si transpiratii grele, spută purulentă (de multe ori miros), leucocitoza, ESR mare. In plamani auscultated umed, diagnosticul hripy- pestriț este confirmat de radiografii.

V. Difuz bolilor țesutului conjunctiv.

1. lupus eritematos sistemic, adesea începe cu o creștere bruscă a temperaturii, frisoane și transpirație, dar semne de intoxicație pot fi exprimate ușoare. Rheumatological Asociația Americană a elaborat următoarele criterii de diagnostic: 1 eritem pe fata ( "fluture") - 2) volchanka- discoid 3) 4 Sindrom Reyno-) alopetsiya- 5) fotosensibilizatsiya- 6) ulcerațiilor în gură sau nosoglotki- 7) fără deformeze artrita - 8) LE-kletki 9) reacție fals pozitive Vassermana- 10) proteinuriya- 11) tsilindruriya- 12) plevrit- 13) perikardit- 14) psihoz- 15) sudorogi- 16) anemia hemolitică, și (sau) leucopenia și (sau) trombocitopenie. Atunci când există patru criterii de diagnostic este considerată validă. Bolnavi femei tinere cea mai mare parte.

2. Artrita reumatoidă poate să apară în giperpireticheskoy formă (septicemică) cu febră mare, frisoane, apoi, comune si boli vistseropatiyami multiple In apropierea acestei forme cu lupus eritematos sistemic.

3. Poliarterita nodoasă, caracterizat prin polimorfism manifestări clinice. La începutul bolii sunt observate: febra este durerea progresiva-musculare articulare pohudanie-. Pentru diagnostic în mod necesar o combinație de mai multe (cel puțin două din cinci) din principalele sindroame: arterială renală gipertenziey- cardiacă abdominalnogo- (koronariita) - legochnogo- polinevrite asimetric.

VI. Alte boli.

1. Boli ale sângelui și organele hematopoietice. leucemie acută este de obicei însoțită de febră și frisoane de tip greșit. Pacienții se plâng de slăbiciune progresivă, dureri în gât, dureri musculare si articulare. Există semne de diateză hemoragică, dispnee, tahicardie, hipotensiune arterială. tonuri estompate, suflu sistolic la apex (funcțional). Ficat și. splina de multe ori sunt extinse, textura lor moale. Diagnosticul se bazeaza pe studiul de sânge și puncție sternală. numărului de celule albe din sânge este supusă fluctuațiilor ascuțite: leucocitoza poate fi înlocuită cu leucopenie.

Formula predominantă a leucocitelor tinere, sub forma nediferențiată (acestea sunt 90-95%). granulocite mature nu depășesc 1-5%. Cultivarea anemie, trombocitopenie. Punctiformă sternului dominat de forma tânără, nediferențiat, forme mature mici, fără forme intermediare de granulocite, roșii și varză de megakariocitare asupriți. Febra poate fi însoțită de: agranalotsitoz, anemie hemolitică, anemie deficit de vitamina B12.

2. febra prelungită poate fi însoțită de tromboflebită, tireotoxicoză severă. Nu putem uita cu privire la posibilitatea de febra de droguri (de origine alergică sau toxică).

tratament

infecțios endocardită Tratamentul trebuie sa fie etiotropic, Antibioticele utilizate care au bactericidă acțiune (nu bacteriostatică). Înainte de tratament ar trebui să fie luate sânge pentru cultură. Când setați excitatoare și sensibilitatea cunoscută la antibiotice administrate medicamente la care agentul patogen este cel mai sensibil (un medicament poate fi distribuit).

Atunci când un patogeni neidentificate sau rezultat negativ al culturii sângelui se administrează o combinație de două antibiotice, concentrându-se pe tabloul clinic. acut febră mare, cu frisoane și apoi, mai ales după orice proces supurative locale, apariția unor complicații, cum ar fi meningita, necroza hemoragică a pielii, sugerează natura bolii stafilococice. În această situație, utilizarea semisintetică combinație peniciline cu gentamicină sau amikacina, cefalosporinele.

Oxacilina sau meticilina administrat într-o doză de 8,0-12.0 mg (20,0 grame) pe zi intravenos (doza - intramuscular), in asociere cu gentamicină la o doză de 3-5 mg / kg de greutate a pacientului (acesta din urmă - 7-10 zile). Amikacina este utilizat la o doză de 1,0-2,0 mg pe zi intravenos sau intramuscular. Kefzol, keflin administrat într-o doză de 6,0-12,0 mg pe zi pe cale intravenoasă și intramusculară. Tratamentul endocarditei stafilococice este completată de introducerea ser antistaphylococcal gamma antistaphylococcal globulină.

Cursul tratamentului cu antibiotice pentru o boală cu etiologie stafilococica durează cel puțin 6 săptămâni, la streptococice - 4 săptămâni. Cu etiologie enterococ este utilizat la o doză de ampicilină 8.0-12,0 mg intramuscular zilnic și intravenoasă poate fi, de asemenea, combinate cu cursuri de gentamicină (timp de 7 zile). Endocardite cauzate de Pseudomonas aeruginosa, administrat la o doză de karbetsillin 30,0-60,0 mg pe zi, cu gentamicină la o doză de 5 mg / kg, o doză de klaforan 6,0-8,0 mg pe zi, amikacina într-o doză de 2,0 mg. Dacă semănate Proteus, ampicilina este utilizat la o doză de 12,0 mg pe zi, cu o doză de gentamicină 0,24-032 mg pe zi. Durata tratamentului este de până la 8 săptămâni.

Eficacitatea tratamentului este monitorizată prin evaluarea datelor clinice (temperatura globală murmurele dinamicii cardiace, hemodinamica, figurate sanguine (număr de leucocite, formula leucocitară, sedimentare a hematiilor ratei. Hemoglobina, eritrocite, DRR. Acidul sialic, fracțiuni proteice etc.), culturi de sânge repetate . Tabelul. 2 sunt antibiotice și dozele utilizate pentru tratamentul endocarditei infectioase.

Tabelul 2: Antibiotice utilizate în tratamentul endocarditei infecțioase (conform VP Turina, 1987 YG)

La aceasta trebuie adăugat că, atunci când fungică endocardite etiologie utilizată amfotericină B la o doză de 0.03-0.12 mg intravenos în asociere cu flucitozină într-o doză de 1,5-2,0 mg oral (4-6 săptămâni).

In bolile imunoinflamatorii de fază este posibilă utilizarea hormonilor glucocorticoizi în preparatele doze moderate. În prezent, în afară de timp conservator folosit și tratamentul chirurgical al endocarditei infecțioase. În acest caz, supapa afectată este înlocuit cu o proteză. Chirurgia este produs într-o fază inactivă (după 4-6 săptămâni de la începutul bolii) și în faza acută.

Indicații pentru tratament chirurgical sunt:

insuficiență cardiacă progresivă;
apariție a insuficienței valvei aortice acute;
distrugerea aparatului de supapă, decalajul dintre broșurile supapelor;
absența efectului de la terapia conservatoare, păstrarea activității, în ciuda tratamentului cu antibiotice masive;
endocarditei fungice si endocarditei protezelor.

In tratamentul pacientilor cu endocardita infecțioasă poate să apară după stări care necesită terapie intensivă de urgență: l) infecțioase și toxice (endotoxic) shok- 2) insuficiență suprarenală acută (sindromul Waterhouse-Friedrichsen) - 3) TELA- 4) acute endogene hepatice nedostatochnost- 5 ) nedostatochnost- renală acută 6) nedostatochnost- cardiacă acută 7) emboliei vaselor cerebrale, cerebrale koma- 8) șoc anafilactic.

acțiune urgentă în tratamentul șocului infecțios-toxic conceput pentru a restabili fluxul sanguin eficient, eliminarea hipoxiei și apidoza metabolice, tulburări ale sistemului reologia sângelui:

ridicați picioarele la 456;
asigura inhalarea de oxigen umidificat prin catetere nazale;
începe administrarea reopoliglyukina (poliglyukina) într-o venă periferică la o viteză de 80-100 picături / min într-o cantitate de 400-800 ml;
în kateterizovannuyu vena subclaviculară injectată soluție la 1000 ml de soluție Ringer, o (soluție de glucoză 10%, o soluție de 3% de clorură de potasiu, 15 unități. insulină) soluție polyionic în asociere cu prednisolon (150-200 mg), acid ascorbic, cocarboxylase, Pananginum, Korglikon sau 40-80 ml de soluție 25% strofantinom albumină, 400 ml soluție gemodeza de 200-400 ml de soluție de carbonat acid de sodiu 5%.

Video: șoc sprijin septică Kuzka și monitorizarea VV

Soluțiile au fost administrate mai întâi în bolus sau picături frecvente, și apoi - în funcție de nivelul de arterial și centrale presiunii administrate venos pe zi la 5,6 litri. Astfel, este necesar pentru a controla rata pulsului, nivelul arteriale și a presiunii venoase, asculta la plamani (aspect raluri umede - risc de edem pulmonar). Cu mezaton presiunea arteriala scazuta, dopamină, norepinefrină.

Pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice sunt administrate intravenos 10 000 de unități. heparină (în absența sindromului hemoragic administrat pe zi la 40 000 de unități.).

Restaurarea hemodinamica și diurezei - cei mai importanți indicatori ai eficacității tratamentului.

Insuficiență suprarenală acută, administrată intravenos hidrocortizon 250 mg și 30 mg de prednisolon în 200 ml de soluție de glucoză 10% și soluția Ringer. Ulterior picurare administrat 20-25 mg de hidrocortizon sau prednisolon 5-10 mg per 1 kg greutate corporală a pacientului pe zi. Furnizarea de inhalare de oxigen umidificat. La fiecare 6-8 ore injectat intramuscular cu 2 ml de soluție 0,5% de acetat de deoxicorticosteronului.

Mai mult decât atât, administrată intravenos, în doză de soluții Ringer 500-1000 ml. 500 ml de soluție de glucoză 10%, la o doză de 500 ml, reopoligljukin soluție 5% de albumină, plasmă. Acesta arată introducerea de 300-400 ml de soluție de carbonat acid de sodiu 5%, Korglikon (ouabain), cocarboxylase, acid ascorbic. Menținând hipotensiunea mezaton, dopamină, norepinefrină.

Terapia de baza insuficienta hepatica acuta ca scop stabilizarea membranelor (glucocorticoizi și antihypoxants) și enzime blocadă lizozomi (trasilol, contrycal și colab.), Reglementarea metabolismul carbohidraților și proteinelor, corectarea dezechilibru electrolitic, tulburări ale echilibrului acido-bazic și de coagulare a sângelui, scoretemia prevenirea .

Cantitatea de lichid injectat trebuie să se conformeze cu pierderea de zi cu zi a fluidelor corpului. administrată intravenos 500 ml de soluție de glucoză 10%, 20 ml dintr-o soluție 20% de colină-clorură, 30 ml de acid glutamic 1%. Asociați ca soluție de sorbitol 20%, la 250-500 ml de soluție de albumină 15%, 200 ml, plasma nativă.

administrate simultan la 60-90 mg prednisolon, 100 mg cocarboxylase, panangina 10-20 ml, 10-20 ml dintr-o soluție 5% de acid ascorbic, de până la 90 mii. U. kontrikala. Pentru detoxifiere utilizate plasmafereza, conexiune ksenopecheni. Cu antibiotice (kanamicina, tetraciclina).

Tratamentul activ al insuficienței renale acute necesită restabilirea unui flux adecvat renal de sânge, eliminarea acidozei, stimularea diurezei, reducând intoxicație. Cea mai importantă condiție este tratamentul intensiv al procesului de bază al bolii (șoc endotoxic, insuficiență suprarenală acută).

administrată intravenos 200 ml de soluție 5% de carbonat acid de sodiu și 20 ml de soluție 2,4% din aminofilina. O soluție de carbonat acid de sodiu se introduce din nou controlată starea de echilibru acido-bazic Pentru a stimula diureza injectat 6-10 ml dintr-o soluție 1% de Lasix. Pentru detoxifiere produc sifonare clismă de soluție de bicarbonat de sodiu 2%, sunt folosite si lavaj. În cazul în care nici un efect este recomandată dializă extracorporeală.

accident vascular cerebral ischemic la pacienții cu endocardită infecțioasă este rezultatul cerebral trombilor arterei tromboembolism cu valve cardiace bolnave. Atunci când tulburări respiratorii au exprimat produc intubare prespital, aplică ventilație manuală. administrată intravenos reopoliglyukina 400 ml. Spitalizare - in spital cu resuscitare, neurologice departament, neurochirurgicale.

BG Apanasenko AN Nagnibeda

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit