Http://sweli.ru/media/k2/items/cache/f281ac802210810c0fb503efc1b12ce0_s.jpgискусственные valve mecanice în timpul sarcinii

Primele rapoarte ale utilizării tabletelor anticoagulante în timpul sarcinii, în diferite boli au fost accidentale, iar toate observațiile au fost colectate și publicate într-un studiu american, care a comparat experiența warfarina si heparina in diverse boli. Utilizarea de anticoagulant fiecare însoțit de avort spontan, prematura si fat mort, dar aproximativ doua treimi din sarcini duce la nașterea copilului de succes.

Warfarina embriopatiei a fost descrisă pentru prima dată de Hall in 1965. Sindromul este caracterizat prin hipoplazia oaselor nazale si epifizelor osoase loc corodate. Mai putin frecvente simptome, inclusiv leziuni ale sistemului nervos si a ochiului se datorează warfarinei în al doilea și al treilea trimestru de sarcină. Fetus apare inevitabil supradozaj, deoarece ficatul produce prea puțin factorii de coagulare dependenți de vitamina K, și procoagulante molecule părinte în virtutea cantităților lor mari nu pot traversa placenta. Risc pentru făt este dependentă de doză, și nevoia mamei de warfarină este foarte variabilă, dar nu au fost luate în considerare la evaluarea riscului de tratament cu warfarina, pentru făt.
Complicațiile sub formă de sângerărilor majore au fost raportate în Statele Unite, la femeile care nu sunt gravide cu proteze valvulare, cu o frecvență mai mare decât cel al aceluiași contingent european, la fel ca în SUA mai târziu decât în ​​Europa, trecut la utilizarea raportului normalizat internațional (MHO, 1NR). Tromboplastina, aplicat în SUA, sunt mai puțin reactivitate decât european, și ca rezultat au fost subestimată valori ale timpului de protrombină și prin urmare mai probabil să apară supradozaj de warfarină. Când se folosește indicele de sensibilitate internațional, care variază în mod normal 1.7-2.8, timpul de protrombină 2.7-5.2 pot fi valori echivalente MHO 5.0-10.0. În anii șaptezeci ai secolului trecut, a fost recunoscut faptul că raportul timpului de protrombină mai mare de 2,0 duce la sângerări frecvente, dar nu reduce riscul de complicații tromboembolice. Cu toate acestea, din păcate, acest adevăr a fost adoptat nu este tot. Ca urmare a numirii unor doze excesiv de mari de warfarină la gravide femei americane cu proteze valvulare a fost probabil cauza frecvența mai mare a complicațiilor la făt și riscul de rănire fetale a fost mai mare în mesajele din Statele Unite ale Americii, pentru că în America, femeile sunt prescrise o doză mai mare de warfarină decât în ​​Europa . Mai mult, sa demonstrat că menținerea MHO valori la un nivel cuprins între 2,0 și 3,0 la persoanele cu valva aortica protetice, si intre 2,5 si 3,5 - la persoanele cu valva mitrală protetice reduce în mod eficient riscul de sângerare, dar nu cresc riscul de evenimente tromboembolice la pacienții care nu sunt gravide.
Rapoartele pot fi găsite o varietate de date privind frecvența embriopatiei warfarină. Un studiu publicat în 2003, în care au fost analizate datele studiilor nouăsprezece, care au fost observate la 1400 de sarcini, sa demonstrat că rata embriopatiei warfarina la nou-nascuti este de 3,9%, cu o proporție mai mare de leziuni la pacienții care au luat warfarină la 6- 9 și la a douăsprezecea săptămână de sarcină. Printre 779 născuți vii frecvență warfarină embriopatie a ajuns la 7,4%. Această rată relativ mare ar trebui să fie evaluate în ceea ce privește metoda, atunci utilizarea anticoagulante. Pentru cea mai mare parte această frecvență este menționată în rapoartele publicate în anii șaizeci și șaptezeci ai secolului trecut, adică, într-un moment în care pacienții au fost administrate doze mult mai mari de anticoagulante decât în ​​prezent date vremya.Po zece studii publicate in cursul sarcinii a fost observat 427 practic nici un astfel de complicații. Intr-un recent efectuat patru studii (în perioada cuprinsă între 1994 și 1999) frecvența embriopatiei warfarină este de trei cazuri la 189 de sarcini (1,6%) sa încheiat nașterea copiilor care trăiesc. Din punct de vedere al pacientului, rata de complicatie pentru un nou-născut viu mai semnificativ. În susținerea publicației anterioare, un grup de cercetare a arătat că riscul embriopatiei warfarina a fost extrem de scăzută la 33 de femei care au necesitat o doză de 5 mg sau mai puțin de warfarină pentru menținerea MHO adecvate.

Recent, a fost raportat că 267 de femei in varsta de 31 + 7 ani cu mecanica valva mitrală protetice, mortalitate de 30 de zile a fost de 1,1%. La vârsta de 25 de ani, procentul de supraviețuire a fost de 70 + 0,4% incidența complicațiilor tromboembolice - 25 ± 0,06%, iar incidența reoperations - 14 + 0,04%. În timpul tratamentului cu warfarină la 35 de pacienți au existat 46 de sarcini, față de care nu a existat un singur caz de deteriorare a inimii sau a valvelor. Ca urmare a acestor sarcini s-au născut 27 copii sănătoși, au existat 16 avorturi spontane, au existat două cazuri de stillborn ™, ca de la 1 copil defect septal ventricular a fost diagnosticat. Frecvența leziunilor fetale a fost mai puțin frecventă în cazul în care doza zilnică de warfarina a fost mai mică de 5 mg (p < 0,0001).
Frecvența embriopatiei warfarinei redusă, în cazul sarcinii de la 6 până la 12 săptămâni, administrată intravenos heparina nefractionata. Într-una dintre comentarii cu privire la acest subiect, sa ajuns la concluzia că o astfel de tactică elimină riscul. heparina nefractionata intravenos in ultimele doua saptamani de sarcina reduce riscul de sângerare la mamă în timpul nașterii și perioada postpartum, precum și cea a fătului precum warfarina traversează bariera placentară și astfel, reduce coagularea sângelui la făt / nou-născut. Pentru a reduce riscul de complicatii tardive, unii autori sugerează efectuarea cezariană, la treizeci și șasea săptămână de sarcină. În rapoartele anterioare, există indicii că frecvența de avorturi spontane și copiii născuți la acești pacienți decât în ​​populația generală.

Injectarea intravenoasă de heparină nefracționată

Heparina nu traversează bariera placentară și, prin urmare, este considerat un instrument ideal nu afectează fătul, dar fiabilitatea și eficacitatea heparina pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice arteriale nu a fost niciodată dovedit. efect puternic, de scurtă durată, interval terapeutic mic și farmacocinetica imprevizibile dificile suferirea unui efect antitrombotic fără complicații hemoragice. Trecerea la tratamentul cu heparină recomandat în timpul primului trimestru, pe tot parcursul sarcinii și chiar înainte de concepție, precum și raportul privind un studiu efectuat in Statele Unite, spune chiar verifica cuplurile de fertilitate de planificare o sarcina pentru a reduce expunerea la geparinu- adevărat în practică, această metodă nu a fost pusă în aplicare și, în plus, nu este recomandat pentru utilizarea de rutină.
Pentru a evita injecții subcutanate dureroase și formarea hematom subcutanat inevitabil, tehnici au fost propuse administrarea intravenoasă continuă de heparină după montat în cateter intravenos, dar o astfel de cateter este poarta excelent pentru infectie. Și, într-adevăr, un caz de endocardită stafilococice a fost descrisă. Pentru prevenirea valvelor tromboza si evenimentele tromboembolice arteriale necesită introducerea unei doze mult mai mare de heparină decât pentru profilaxia trombozei venoase și tromboembolism. utilizat în general definiția timpul tromboplastină parțial activat pentru a monitoriza eficacitatea terapiei (APTT). Valoarea dorită a 1.5 (propusă în 1989 un an), a fost inadecvat. Un criteriu de performanță complet nou a fost propus recent - aPTT de 2,0. Indicator măsurat în perioada medie de douăsprezece ore între injecții cu heparină. In timpul sarcinii, doza de heparină trebuie crescută, iar timpul de înjumătățire de heparina crește simultan cu creșterea dozei. Ca urmare, creșterea dozei la terapeutică chiar și o ușoară a crește în continuare poate determina creșterea valorilor APTT, și, prin urmare, riscul de sângerare. Dozele mici administrate anticoagulant nedorite, deoarece acestea sunt ineficiente. Ar trebui să fie monitorizat îndeaproape, din cauza lățimea terapeutice reduse, și, în plus, practica de sângerare de multe ori nu sunt raportate în evidențele medicale.
Heparina este foarte dureros pentru pacient. Administrarea frecventă este număr necesar de sânge cu numărarea formulei, trombocitopenie posibil, predispunând paradoxal tromboembolism datorită înclinației mai mare pentru agregarea plachetara. Cu utilizarea prelungită a heparinei cauzează osteopenie. Această complicație este cel mai frecvent observate la femeile gravide, probabil pentru că ei primesc un tratament pe termen lung cu heparina, precum și datorită creșterii metabolismului calciului în timpul sarcinii. Pentru complicatii frecvente includ urticarie, bronhospasm și anafilaxie. Cu toate acestea, denumirea corectă și desfășurarea tratamentului cu heparina intravenos sasea saptamana a douăsprezecea de sarcină cu o monitorizare atentă cauzează foarte puține complicații.

Administrarea subcutanată a heparinei

Recomandări pentru heparina subcutanata propusă de Ginsberg și colab., Pe baza faptului că este eficient în angina pectorală și infarctul miocardic, precum observarea o suta de sarcini la 77 femei. In timp ce 98 din 100 sarcini heparina administrate pentru profilaxia și tratamentul complicațiilor tromboembolice, iar în două cazuri - femei cu proteze valvulare cardiace. Oakley a supus aceste recomandări critici rezonabile.
Limitată la o singură numai prin administrarea subcutanată de heparină nu poate fi din următoarele motive:

• Frecventa tromboembolism administrarea subcutanată a heparinei este de patru ori mai mare decât frecvența tratamentului cu anticoagulante orale.
• Rezultatele a două studii efectuate în aceeași unitate, prezintă o incidență crescută a trombozei valvei protetice pe fondul heparinei subcutanate. Într-unul dintre aceste studii, la care au participat doar doi dintre cei 23 de pacienți (8,7%) cu valve mecanice, la un pacient observat tromboembolismului cerebral - trei pacienți au decedat (14%) - una dintre sângerări gastro-intestinale și doi din tromboza valvă artificială.
• Administrarea subcutanată a heparinei nu a imbunatati rezultatul sarcinii fatului, dar crește mortalitatea maternă.

heparină cu greutate moleculară mică

În prezent, nu există date documentate privind influența favorabilă a introducerii de heparină cu greutate moleculară mică în starea pacienților cu proteze valvulare cardiace. Există rapoarte de tromboza de valve protetice pe fundal de heparină cu greutate moleculară mică. Ca urmare, Biroul de US Food and Drug completează avertismentele și precauțiile în instrucțiunile de utilizare a Lovenox (sodiu enoksapa-Rin). Aceste avertismente suplimentare:

• De droguri (HGMM) nu sunt recomandate pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice la pacienții cu proteze valvulare cardiace.
• Există rapoarte de cazuri de tromboză protezare valve cardiace si moartea mamei sau a fătului în timpul tratamentului cu acest medicament.
• Mai mult decât atât, există rapoarte de teratogenitate și efectele Nonteratogenic adverse ale acestui medicament.
• În cazul în greutate moleculară mică heparină administrată în primul trimestru de sarcină, datorită faptului că mamele au nevoie de mai mult de 5 mg de warfarină pe zi, care este plină cu riscul de rănire fetale din cauza sângerare, este posibil atunci când se iau warfarină, în acest caz este justificat, deoarece heparina cu greutate moleculară mică este în siguranță și oferă un efect anticoagulant în condiții de siguranță (care nu a fost încă confirmată de cercetările relevante), și ar trebui să fie administrat pentru a permite sarcinii.
• Incapacitatea de eliminare rapidă a acțiunii de heparină cu greutate moleculară mică - motivul pentru care nu ar trebui să se acorde la treizeci și șasea săptămână de sarcină, în cazul în care metoda de alegere este o cezariană.

In ciuda acestor limitari HGMM este utilizat din ce în ce în timpul sarcinii în America de Nord și în Europa. Se recomandă, cu toate acestea, pentru a evita administrarea de rutină nediferențiat și monitorizarea activității anti-Xa. Colegiul American pneumologie recomandat pentru a menține nivelul de activitate anti-Xa împotriva introducerii de heparină cu greutate moleculară mică, egală cu 1,2 1.0- U / ml. Acest nivel trebuie atins la 4-6 ore după administrarea subcutanată th. Cu toate acestea, eficiența acestui nivel de activitate anti-Xa rămâne nedovedit și nu există rapoarte de studii statistice valabile. Există un studiu retrospectiv, care conține o prezentare generală a datelor publicate 1989-2004, referitoare la 81 de sarcini la 74 de femei cu proteze mecanice valvă mitrală cea mai mare parte. complicații Tromboem-parabolice au fost observate în 10 cazuri din 81 de sarcini (12%) - toate aceste femei au fost mecanice valva mitrală protetice. Nouă dintre aceste zece femei efectuat terapie de rutină cu doză fixă ​​de heparină cu greutate moleculară mică, iar zece au primit HGMM pe tot parcursul sarcinii. Autorii recomanda monitorizarea activității anti-Xa, în cazul în care pacientul este administrat heparină cu greutate moleculară mică.
În cazul femeilor, în primul trimestru de sarcină este sculptata care primesc mai mult de cinci miligrame de warfarină pe zi, din care, deoarece fătul este expus la un risc crescut de sângerare, în această situație, medicul poate prescrie o greutate moleculară mică heparină pentru întreaga perioadă de sarcină. Motivul pentru acest lucru, din păcate, este concluzia studiului (încă tactici fiabile și sigure pentru a fi elaborat). Din moment ce o acțiune rapidă pentru a elimina heparina cu greutate moleculară mică nu este posibilă, aceasta ar trebui să anuleze 24 de ore înainte de livrare și fie comuta la heparină nefracționată sau a efectua o cezariană.

Inhibitorii direcți ai trombinei
În prezent nu există date care ar permite să recomande numirea inhibitorilor direcți ai trombinei, cum ar fi bivalirudin, pacienții cu proteze valvulare cardiace.

în concluzie

• Monitorizarea atentă a pacienților cu o proteză mecanică, care primesc warfarină. Anulează warfarină și înlocuirea acestuia cu heparina nefractionata intravenos timp de 6-12 săptămâni de sarcină mii reduce semnificativ riscul embriopatiei warfarină. În practica clinică, este necesar să se înceapă tratamentul cu heparină la o săptămână 4-6. Femeile care primesc mai puțin de 5 mg de warfarină pe zi au un risc mai mic și se poate obține pe parcursul întregii perioade de sarcină, ci pentru judecata finală cu privire la aceste date suplimentare sunt necesare. Anularea warfarinei și înlocuirea acestuia prin administrarea intravenoasă de heparină timp de două săptămâni înainte de livrare, pentru a reduce riscul de sângerare la făt în timpul nașterii vaginale și mama ca o nastere vaginala si cezariana.