Diagnosticarea și Tromboza state statusul pretrombotic

Context privind studiul așa-numiții indicatori status pretrombotic - este o poveste de speranțe și dezamăgiri. Aproape nimeni acum va judeca tendința de a trombozei parametrilor de coagulare a sângelui sau vâscozitatea acestuia. Cu toate acestea, în anii '40, acești factori au fost crucială pentru posibilitatea trombozei. Experiența clinică, deschiderea unui număr de unități noi în procesul de formare a unui cheag de sânge infirmat aceste puncte de vedere, iar dacă acum studiat coagularea sângelui, este doar pentru monitorizarea aplicării heparina. Și îmi amintesc emoția pe care a apărut în timpul discutării problemelor statelor din statusul pretrombotic diagnostic anii '50 și începutul anilor 60-e în legătură cu studiul de protrombină de sânge. Din nou, experiența clinică, biochimisti de cercetare si fiziopatologia, dovedite încălcări de valoare a mecanismelor antitrombotice ca factor decisiv în apariția trombozei, au condus la o revizuire a prevederilor coagulanți rolul principal, cum ar fi protrombină, în formarea unui cheag de sânge.

Astfel, studiul a protrombinei în sânge nu s-ar putea reflecta starea reală a proprietăților trombogenice ale sângelui. Acest lucru este exemplificat atunci când a apărut tromboză la un nivel scăzut de protrombină în sânge, chiar și pe fondul tratamentului anticoagulant, și, dimpotrivă, o creștere semnificativă ar putea să nu fie însoțită de formarea unui cheag de sânge.

Care sunt indicatorii ar trebui să procedeze la evaluarea proprietăților trombogenice de sânge? Această evaluare trebuie să se bazeze pe ipoteza că apariția trombozei depinde de relația dintre gradul de elevație a proprietăților de coagulare de sânge și capacitatea organismului de a compensa această creștere și anticoagulant și factorii fibrinolitice. Este necesar să existe, pe de o parte, ideea posibilităților de coagulare a sângelui, iar pe de altă parte - cu privire la starea mecanismelor antitrombotice. În prezent, se propune o mulțime de metode pentru a studia modul în care unitățile individuale din sistemul de coagulare a sângelui și metode de a judeca activitatea trombogen agregată generală a sângelui. În ultimii ani au văzut apariția unui număr de metode și de a studia anticoagulant și proprietățile fibrinolitice ale sângelui.

Video: Tromboza. EXPERȚI DE CREDIT terapeutului de tromboza

Oportun să se ia în considerare numai acele metode de cercetare care dau o imagine cât mai completă a stării mecanismelor de coagulare și anticoagulare și care sunt tot mai folosite în practica clinică. Este necesar să se ia în considerare atunci când se recomandă o anumită metodă de diagnostic este încă o condiție - simplitatea relativă a metodei, posibilitatea aplicării sale în practica clinică. Pentru a evalua proprietățile de coagulare a sângelui cel mai important este studiul activității tromboplasticheskoy sânge, protrombină și fibrinogen, care dă o idee despre toate cele trei faze de coagulare a sângelui. În mod normal, tromboplasticheskaya activitatea de sânge variază de la 25 la 27 de secunde.

În ciuda faptului că autorii individuali și nu detectează modificări tromboplasticheskoy activitatea de sânge în angina pectorală și infarctul miocardic, cele mai multe biochimisti si medicii ofera o anumita importanta pentru acest indicator. Cu toate că activitatea tromboplasticheskaya a sângelui și nu definește posibilitatea de tromboză, ci într-un complex de metode diferite de cercetare, ea dă o indicație cu privire la starea sistemului de coagulare a sângelui.

Al doilea factor, care necesită, în opinia noastră, studiul - este un sânge de protrombină. Având în vedere necesitatea de a studia protrombina, avem o măsură mult mai mare nu trece de la valoarea ca pe un indicator al proprietăților trombogenice de sânge, precum și de necesitatea de a monitoriza terapia anticoagulantă. Anticoagulantele sunt din ce în ce introduse în practica medicală pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice. Utilizarea lor contribuie la o reducere semnificativă a frecvenței trombozei, în special în ateroscleroza. Prin limitarea producției unui număr de procoagulante hepatice (protrombina, V, VII și alți factori.), Inducând anticoagulantele reduc proprietățile de coagulare ale sângelui și pentru a permite corpului, chiar și în condiții de mecanisme anticoagulante depresie pentru a compensa o posibilă creștere a conținutului de factori de coagulare.

În prezent, studiul a protrombinei sânge petrec foarte larg. Este important să se sublinieze importanța unui tromboplastină standard pentru a determina mai precis conținutul protrombină în sânge. Se obțin rezultate bune cu tromboplastină fabricate de Institutul Leningrad de Transfuzie a Sîngelui. Utilizarea de ser anti-rabie ca tromboplastină standard este inacceptabilă, așa cum sa obținut în aceste date nu reflectă adevărata protrombină de sânge.

relație invers proporțională între viteza și cantitatea de coagulare a sângelui protrombină exista la indexul protrombină -lish de 30-50%. Odată cu creșterea indicelui de protrombină această proporționalitate este încălcat. Astfel, sângele protrombină, schimbând conținutul care vă permite să monitorizeze efectul anticoagulantelor și a judeca faza a doua de coagulare a sângelui, nu poate caracteriza starea proprietăților trombogenice de sânge în general.

Al treilea factor, care reflectă starea de proprietăți de coagulare a sângelui - fibrinogen. Cu o creștere a fibrinogenului la pacienții cu ateroscleroză severă, în care tromboze apar cel mai adesea, există o relație directă între nivelurile sanguine de fibrinogen și severitatea leziunilor aterosclerotice. In stadiile incipiente ale fibrinogenului sanguin aterosclerozei este menținut pe cifrele normale, pacienții cu angină severă, cu modificări semnificative aterosclerotice crește peste 400 mg%, uneori ajungând la 600-700 mg%. infarct miocardic a arătat o creștere semnificativă a fibrinogenului în sânge. Studiul fibrinogenului este, fără îndoială, de mare importanță. Conținutul său determină într-o anumită măsură, posibilitatea pierderii de fire de fibrină și, astfel, posibilitatea de formare a cheagurilor.

Există diferite metode pentru determinarea fibrinogenului - electroforetică, photocolorimetric. Recent, mai răspândite primește metoda Bidwell bazată pe determinarea densității optice de NaOH dizolvat în cheag obținut prin adăugarea la soluția de testare cu plasmă trombină. Această metodă are avantajul că, în același timp determina activitatea fibrinolitică a sângelui. Studiul unilaterala a proprietăților trombogenice de sânge, luând în considerare numai coagulante (activitate trobmoplasticheskoy, protrombinice, fibrinogenul) nu reflectă starea reală a acestor proprietăți, deoarece nu determină capacitatea organismului de a preveni formarea trombilor. În acest sens, ca lucrările recente, joacă un rol importante proprietăți fibrinolitice ale sângelui. În prezent, atunci când se evaluează proprietățile trombogenice de sânge, tendința de a trombozei este imposibil de a face fără studiul de activitate fibrinolitică.

In ateroscleroza observat o scădere marcată a activității fibrinolitice de sânge. Chiar dacă creșterea, uneori până la 60-70%, pacienții cu modificări semnificative aterosclerotice activității fibrinolitice este în general scăzută în stadiile incipiente ale bolii ar putea avea loc la nivelul normal (25-30% prin metoda Bidwell) și, în unele cazuri ( 5-10% sau mai puțin). Studiul, pe de o parte, fibrinogenul de sânge, iar pe de altă parte - activitatea fibrinolitică permite reprezintă în mod adecvat sistemul de stat de fibrinogen - fibrină - activitate fibrinolitică, care are o valoare în menținerea stare lichidă a sângelui.

Trebuie remarcat faptul că în cazul în care este necesară o trombină normală pentru a determina activitatea fibrinolitică a trombinei, lipsită de plasminogen (plasminogen) poate fi utilizat pentru a determina de sange fibrinogen pe metoda Bidwell. În cazul unei convenționale indicatori de sânge de trombina de activitate fibrinolitică pot fi umflate. Al doilea punct care trebuie să fie făcut în ceea ce privește metoda de determinare a activității fibrinolitice, se referă la faptul că, în unele cazuri (în special ateroscleroza) conversia fibrinogenului în fibrină încetinit și nivelurile de fibrinogen obținute după incubarea probei timp de o oră, este mai mică de 24 de ore. În acest sens, se recomandă să se efectueze incubare suplimentară de probă timp de 2 ore. Bidwell posibilitatea de a folosi metoda este cea mai exactă, limitată din cauza nevoii de trombină, lipsită de plasminogen. Unii autori indică necesitatea de a lucra cu ustensile sterile, deoarece acesta nu se supune regulilor de răspuns, potrivit lor, acesta va fi incorect din cauza posibilei acțiuni streptokinază, microflorei izolate din pereții tubului nesterile. Acesta este motivul pentru mult mai utilizate metode de determinare a activității fibrinolitice prin timpul lizei cheagului de fibrină, obținute din plasma eyglobulinov precipitat. Simplu și, în același timp destul de demonstrativ, nu are nevoie de reactivi și instrumente speciale, aceste metode pot fi utilizate nu numai în spitale, ci și în spitalele obișnuite.

Determinarea heparina liber în sânge poate ajuta pentru a evalua proprietățile anticoagulante ale sângelui. Cele mai multe metode pentru a studia conținutul de substanțe de titrare liber heparina bazată pe blocarea acțiunii sale (toluidinblau, sulfat de protamină) propus. Dezvoltarea aterosclerozei este de obicei însoțită de o scădere a heparinei liber în sânge. În stadiile incipiente ale conținutului heparina bolii, așa cum se arată prin observațiile noastre, puțin schimbat în sânge (norma prin metoda unitatile Piptea 5-7 de heparină în 1 ml), dar în stadiile avansate ale unei reduceri semnificative a conținutului său (până la 1-1,5 unități 1 ml).

Metodele de cercetare descrise mai sus dau o idee link-urile individuale, cum ar fi coagularea sângelui și inhibarea acesteia. Cu toate acestea, trebuie luată în considerare metode mai importante și promițătoare, oferind o idee despre activitatea totală trombogen de sânge. Acestea vor fi definite ca rezultatul final al interacțiunii componentelor de coagulare și anticoagulare. O astfel de metodă este de a determina toleranța plasmei la heparină.

Metoda se bazează pe determinarea coagulare oxalat timp de prelungire sau citrata plasma cu heparina urmat rekaltsifikatsin. El, în special, trebuie să determine dacă factorii de anticoagulant care predomină în fiecare caz. În mod normal, toleranța plasmei la heparină variază de la 16-18 de minute. Atunci când toleranța ateroscleroza crește. Se pune întrebarea, componentele de coagulare și anticoagulare dacă toleranța la plasma heparina dă o idee despre activitatea trombogen totală a sângelui, dacă este necesar pentru a finaliza studiul. Observarea, chiar autorul acestei metode indică faptul că nu este întotdeauna posibil să se stabilească cu precizie destul de paralelism între modificarea toleranței plasmatice la heparină și apariția trombozei. Căutarea continuă pentru o evaluare obiectivă a metodelor și a proprietăților de sânge tromoobrazuyuschih permis să atingere posibilității de tromboză.

În ultimii ani, de peste mări pentru a monitoriza terapia anticoagulantă este metoda trombotesta utilizat pe scară largă. Această metodă oferă o imagine mai completă decât metoda Kwik nu numai înclinație spre tromboză, dar mai ales cu privire la efectul anticoagulantelor cumarinice și numărul indandionovogo, deoarece consideră conținutul unui număr tot mai mare de factori de coagulare. Când se tratează activitatea anticoagulantă de coagulare a sângelui trebuie să fie în intervalul 10-25%. Unii cred că ar trebui să fie mai mică de 8-15%.
Fără îndoială, un rol important în evaluarea proprietăților trombogenice pot juca thromboelastography metoda.

Metoda thromboelastography a fost propusă în 1948 flarter. El a creat un dispozitiv - thromboelastography constă dintr-o celulă cilindrică, în care proba de sânge. Celula a fost instalat pe un suport special, ceea ce reprezintă un termostat la o temperatură constantă de 37 °, este antrenat într-o vibrație de rotație, cu o amplitudine de 4 ° 45` Pinul cuvetă este scufundată, suspendat pe sârmă de oțel fixat la capătul superior. Cuva și PIN-ul sunt fabricate din oțel special lin lustruit. Acest material are o tensiune de suprafață foarte mică și nu are aproape nici o influență asupra vitezei de formare a cheagurilor și soarta sa. Pentru a izola proba de sânge de aer după scufundarea știftul într-un strat de celule sanguine a fost acoperit cu o soluție de petrolatum sterilă. Deoarece depunerea de fibrină, ca bolțul de cuplare și cuveta ultimele vibrații sunt transmise de oțel pini oglinda suport de sârmă. Oglinda, la rândul său reflectă sursa de lumină, transmite vibrații pe recorderul de hârtie fotografică. Formarea cheagului în celula este însoțită de înregistrarea pe thromboelastogram hârtie fotografică cu ingrediente specificate care caracterizează diferitele faze ale coagulării sângelui.

Aloca thromboelastography de obicei mici, sunt cel mai des utilizate în laborator și este de a studia r timp, K și amplitudinea unuia și thromboelastogram studiu complet pentru a clarifica natura fazelor individuale ale coagulării sângelui. În scopuri clinice generale, inclusiv pentru controlul anticoagulare, este suficient pentru a studia r de timp, K și amplitudinea asta. Perioada de colectare a sângelui, înainte de vibrațiile de 1 mm se numește „timp de reacție“ (r) caracterizează prima și a doua fază a coagulării sângelui. In mod normal, r este egal cu 11 -12 minute. Având în vedere că de această dată reflectă thrombokinase de educație și trombină pot fi, în comparație cu cele de sange heparina liber, judeca starea proprietăților anticoagulante. Aceasta din urmă poate fi caracterizată prin a doua parte și thromboelastogram - timp a determinat distanța de la vibrațiile de 1 mm până la 20 mm în oscilație și reflectante toroanele de fibrina perioadă pierdere. In mod normal, este egal cu 5-6 minute. Prin creșterea proprietăților anticoagulante ale sângelui, precum și în reducerea conținutului de fibrinogen, care, în special, depinde de câștigul de fibrinoliză timp R poate fi prelungit. În cele din urmă, amplitudinea cea determinată de numărul și funcțional capacitatea de trombocite, cantitatea de fibrinogen și activitatea fibrinolitică a sângelui.

a crescut semnificativ activitatea fibrinolitică din sânge, provocând o scădere a amplitudinii thromboelastogram sau, în cazul dizolvării complete a cheagului, dispariția thromboelastography oglinzii oscilație.

Conferință de presă dedicată Zilei Mondiale a Tromboza 16 septembrie 2014 g: Video

În plus față de cele de mai sus, există o serie de ingrediente, dintre care studiul vă permite să specificați natura thromboelastogram. Deci, aloca tromboelastografichesky index. Se determină o primă tangentă a unghiului format de linia și tangentă din punctul thromboelastography începe să lucreze la curba superioară a brațului. Valoarea tangentei se înmulțește cu 160, pentru a se obține indicele de tromboelastografichesky i, în mod normal egal cu 65-70. Creșterea sau scăderea în coagularea sângelui afectează destul de rapid schimbarea acestui indicator. Și a introdus conceptul de timp la₂. Este determinată de distanța dintre vibrațiile thromboelastogram de 1 mm în interiorul unei linii care indică amplitudinea maximă (în mod normal, este egală cu 33-35 mm). Pe bază thromboelastogram poate judeca magnitudinea retracție cheag, care este determinat de raportul procentual dintre cele două linii verticale, prima fiind efectuată în decurs de 5 minute după atingerea trombusului densitatea maximă (cea mai mare distanta dintre curbe), iar al doilea - după 15 minute de la primul.

Studiu global a proprietăților trombogenice de sânge, plasmă și toleranță heparină thromboelastography date vă permite să exploreze relația dintre mecanismele de coagulare și anticoagulare și pentru a evalua posibilitatea formării unui cheag de sânge.

Cu toate acestea, înainte de a clinicianul este adesea o chestiune de mare importanță practică: dacă are, în acest caz, tromboză sau tromboembolism, și nu din cauza dacă simptomele clinice ale altor tulburări? Nu este nevoie să subliniem faptul că diagnosticul de tromboza si tromboembolismului anumite organe (ficat, splină, intestin) este extrem de dificilă, iar diagnosticul diferențial, de exemplu, între infarctul miocardic, tromboza coronariană apare cu și fără ea, practic imposibil. Devin căutări aparent tehnici de diagnostic care să permită suficient să stabilească cu acuratețe prezența trombozei sau embolie și localizarea acestora.

rol important în acest sens a fost jucat de apariția unor metode radiografice de contrast. Introducere în fluxul sanguin agenților de contrast cu iod permite determinarea cu precizie suficientă localizare trombozei sau embolie în unele vase (aortă, arterele carotide, arterele renale, arterele extremităților inferioare, vena splenică și colab.). În prezent, aceste metode de cercetare sunt din ce în ce mai răspândite. Trebuie remarcat faptul că încercările au fost mult timp făcut vase de colorare. Această metodă a fost aplicată pentru prima dată în studiul vaselor renale De Santos în 1929. Cu toate acestea, numai în ultimii ani, odată cu apariția unui echipament special de angiografie cu raze X și dezvoltarea de noi agenți de contrast, permițându-vă să faceți fotografii cu o cantitate mică de contrast, această metodă sa răspândit rapid, care rezultă nu numai pentru a îmbunătăți diagnosticul, dar, de asemenea, a contribuit la dezvoltarea de noi tratamente. Este imposibil, de exemplu, pentru a introduce tratamentul chirurgical al hipertensiunii renale, pe baza trombozei angiografia arterei renale fără urmă.

Dar această metodă are unele limitări. În primul rând, angiografia nu poate fi o parte substanțială a pacienților în perioada acută a bolii din cauza gravitatea stării lor. În același timp, definiția trombozei sau embolie în stadii incipiente face anticoagulant terapie mai eficientă și agenți fibrinolitici. Mai mult decât atât, unele regiuni vasculare și tromboza (hepatice, arterei mezenterice) angiografie nu se aplică.

Era logic să presupunem că prin marcarea izotopilor fibrinolizin, se poate realiza o concentrație a unei substanțe radioactive injectate în cheag de sânge. În acest sens, a fost făcută o încercare de a determina dacă fibrinolizina de concentrare au într-adevăr un loc de aplicare a acesteia, adică. E. Într-un cheag de sânge, crește. În acest scop, reproduse trombi diferite regiuni vasculare prin introducerea într-o porțiune izolată a soluției vasului trombină, preîncălzit la 37 °. Efectuarea de supraveghere de rutină cu introducerea de câini cu tromboze de diferite zone vasculare numai J¹³¹ la o doză de 20-30 curies nu au evidențiat modificări regulate de radioactivitate în domeniul trombusului, și în sângele periferic.

fibrinolizin radioactiv obținut prin trecerea fibrinolizinei și Naj¹³¹ printr-o coloană de rășină schimbătoare de ioni AB-17. După 30-40 de minute după injectarea de trombină în porțiunea izolată a ligatura vasului limitează această porțiune este îndepărtată și fără formarea de trombi vena de control au fost administrate fibrinolizinei radioactive. Deja la o oră după administrarea activității fibrinolizina radioactiv în trombului a crescut foarte mult. De exemplu, activitatea medie de 1 gram de țesut în trombului regiunea miocardice reprodus în vas coronarian, a fost 2672 de impulsuri într-o porțiune adiacentă, fără un cheag de sânge - 1692 puls și pe partea opusă - 1228.

Activitatea vas 1g cu trombi reprodusă în vena femurală a fost o zi după administrarea de puls fibrinolizina radioactiv 724, și 1 g fără trombi - doar 380 de impulsuri. Activitatea vena femurală trombozat, vena urechii atunci când este măsurată cu un contor de scintilație a fost comparat cu martorul (regiunea nemodificată a latura opusă vasului) este mai mare cu 20-30%. Astfel, nu a existat nici o îndoială că în domeniul trombilor acumulării J¹³¹ și o creștere a radioactivității în zonă, care pot fi utilizate în scopuri de diagnosticare.

Video: Forum "inovare deschisă". Gemakor

În sângele periferic al animalelor cu tromboza experimentală a fost observată în comparație cu sângele animalelor de control sănătos relație inversă radioactivitate. În sângele periferic al animalelor cu activitate trombotica a fost semnificativ mai mică în comparație cu lotul martor. De exemplu, la iepuri cu embolie pulmonară cauzată de introducerea in vena urechii particule cheag de sânge uscat uman cu o injecție ulterioară (20 minute), 0,3 ml soluție de fibrinogen și 0,3 ml soluție de trombină, radioactivitatea a fost în sângele periferic aproape 30% mai mică decât în ​​cazul animalelor sănătoase. Activitatea de sânge 1g după administrarea a 15 microcurii, J¹³¹ fibrinolizina a fost după 1 1/2 ore după injectare, respectiv, în experimentale și de control al animalelor 3830 și 6900 impulsurilor. Primele studii efectuate la om au confirmat aceste modele de schimbare în radioactivitate a trombilor și a sângelui periferic, susținând, astfel, noi criterii de diagnostic. Trebuie remarcat faptul că la pacienții cu ateroscleroză este dispariția mai rapidă a fibrinolizina radioactiv din sânge, dar este mult mai lent decât la pacienții cu tromboză proaspătă. Aceste constatări timpurii necesită studii și evaluări suplimentare.

În ciuda faptului că există noi metode biochimice si instrumentale de investigare, un set rezonabil de criterii de diagnostic pentru diagnosticul de tromboză și embolie este, în unele cazuri foarte dificil. Deși există similitudini în tabloul clinic al bolii (debutul acut al durerii, spasmul reflex al vaselor de sânge, de multe ori șoc fenomene, și așa mai departe. D.), și natura modificărilor biochimice, dar tromboza zone vasculare individuale sunt semnificativ diferite unele de altele în modelul de boală , desigur, prognosticul, criteriile de diagnostic, în funcție de localizarea trombului sau embolul.