Anovulation, tratament, simptome, cauze, simptome

Anovulația este cea mai frecventa cauza a amenoreei la femeile de vârstă reproductivă. Există mai multe cauze ale anovulation. Cazurile asociate cu tulburări ale regulamentului hipotalamusului și hipofizei, au fost deja discutate mai sus și nu vor fi discutate în acest capitol. Motivul poate fi anovulație endocrinopathy periferic provocând dezechilibru hormonal - cea mai mare parte o creștere de androgeni sau estrogeni - și care duce la o perturbare a mecanismului de feedback-ul și absența ovulației. Mai jos este mai detaliat la aceste tulburări endocrine periferice.

Hiperandrogenism și anovulație

sindromul ovarului polichistic (PCOS)
Anovulație, având loc pe un fundal de hiperandrogenism, este cauza amenoreei este mai mare de 30% și până la 75% din opțiunile anovulatie. Cel mai adesea, acest lucru se datorează sindromul ovarului polichistic. Numărul de cazuri de sindrom depinde de criteriile pentru diagnosticul acestui sindrom. În ciuda faptului că există un dezacord considerabil cu privire la definirea, majoritatea cercetătorilor până în prezent se bazează pe criteriile de diagnostic ale Institutului Național pentru Copilaria și Agenția Națională de Sănătate Dezvoltare Umana (NIH-NICHDs) în 1990. În această definiție, caracteristicile de bază sunt considerate anovulatorii PCOS și hiperandrogenismul. Criteriile de diagnostic includ disfuncția ovulației cu hiperandrogenism evidente, clinice sau de laborator-a confirmat, în absența altor cauze evidente ale hyperandrogenism. Conform acestor criterii, în lipsa altor boli cronice de frecvență anovulatie hiperandrogenice atinge 4-6%, fiind cele mai frecvente tulburari endocrine la femeile de vârstă reproductivă. Cu toate acestea, în 2003, criteriile de diagnostic pentru acest sindrom au fost revizuite la Congresul Rotterdam. Criteriile actuale acoperă o gamă mai largă de disfuncții ovariene decât cele anterioare. Unii experți au criticat noua abordare a diagnosticului, deoarece boala poate fi acum diagnosticată la un număr mult mai mare de pacienți, inclusiv femeile cu cicluri ovulatorii, pe fondul hyperandrogenism, și vice-versa - cu anovulație, dar fără hiperandrogenism concomitentă. Aceasta contrazice definiția lui 1990, conform căreia, o combinație de anovulație și hyperandrogenism. În ciuda faptului că, pe baza criteriilor revizuite din grupul cu PCOS includ femei cu cicluri ovulatorii, discuții suplimentare se va concentra asupra numai cazul cu PCOS anovulation.
La femeile cu acest sindrom este diagnosticat în 50% din cazuri apar obezitate, iar majoritatea pacienților sunt detectate ovare polichistice pe ultrasunete. Baza bolii clinice se bazează pe diverse tulburări biochimice, inclusiv creșterea concentrațiilor circulante de testosteron total și liber, DHEA-S si insulina, precum și reducerea concentrației de SHBG și crește raportul dintre LH / FSH. Cu toate acestea, aceste încălcări se constată că nu la toți pacienții. De fapt, 40% dintre femeile cu hirsutism marcate creșterea testosteronului, iar 30-70% - DHEA-S. Criteriul de diagnostic fiabil nu și este creșterea frecvenței ondulație N, împreună cu o secreție scăzută sau normală de FSH (raportul LH / FSH). În ciuda faptului că creșterea raportului de LH / FSH este frecventă la femeile cu PCOS cu greutate corporala normala la pacientii obezi acest raport nu depășește jumătate din valoarea normală. Un factor important care conduce la erori în determinarea LH, este de asemenea timp de înjumătățire de LH (aproximativ 20 minute). Hiperinsulinismul recent, considerat ca fiind un factor major în patogeneza PCOS. detectarea Frecvența de rezistenta la insulina in randul pacientilor cu sindrom poate ajunge la 50-60%, în timp ce acesta este de 10-25% în populația generală. Cu toate acestea, există dificultăți în determinarea rezistenței la insulină. O parte din aceste probleme provin din faptul că nu există o definiție unică universală - ceea ce este rezistenta la insulina, și nu există nici proceduri de laborator standardizate. Mai mult, concentrația de insulină bazală poate varia în funcție de greutatea corporală a populației și. De exemplu, Ince-linorezistentnost în grade diferite pot fi diagnosticate la 60% dintre femeile cu cicluri ovulatorii normale si obezitatea. Cu toate acestea, există dovezi puternice ca femeile cu greutate corporala normala si obezitate, combinate cu gradul PCOS de rezistenta la insulina si hiperinsulinemia compensatorie este mai mare decât la femeile de aceeași greutate fără PCOS.
In prezent, un număr de probe în creștere pentru o componentă genetică în etiologia PCOS. Acesta a fost identificat mai multe gene candidate, inclusiv genele implicate in metabolismul glucidelor si steroidogenezei, dar legătura lor cu PCOS a fost dovedită în mod concludent. Sindromul ovarelor polichistice este o boală heterogenă, deci provoaca pot deveni diferite anomalii genetice și factorii de mediu.

1. Diagnosticul de sindrom. Diagnosticul în general se bazează pe simptome clinice (cicluri menstruale neregulate, acnee, hirsutism) pentru studii biochimice și ultrasunete, se pot obține date suplimentare. Toate femeile cu sindrom ar trebui sa fie exclus cauzele cunoscute hiperandrogenismul și anovulatie (tumori secretoare de androgeni, suprarenale și tiroidiene, hiperprolactinemia).
In cele mai multe cazuri, simptomele apar în perioada peripubertatnom PCOS, de obicei sub forma de distribuție a părului precoce și ciclu menstrual neregulat, care este menținută de-a lungul anilor de reproducere. Cu toate acestea, diagnosticul nu poate fi stabilit, la fel ca în primii 5 ani dupa menarha la fete cicluri neregulate pot fi observate. In adolescenta, poate ajuta la stabilirea unui diagnostic de sindrom cu ultrasunete la copii, deoarece probabilitatea formării structurii morfologice ovariene normale este foarte mică menținând în același timp menstruație neregulată.
ovare polichistice sunt de obicei mărite și caracterizate prin prezența diametru 10 sau mai multe chisturi de 2 până la 8 mm, fiind în stratul de ovar și subcapsular care formează așa-numitul „un colier de perle“. Creșterea dimensiunii foliculilor ovarieni și compensate în direcția periferiei poate fi hiperplazie stromale datorată. Stroma conține celule secundare-chil LARG și celule interstițiale (celule tecale), care sintetizează androgeni.
ovare polichistice sunt adesea găsite la femeile cu semne clinice de hiperandrogenism, indiferent de prezența tulburărilor menstruale. Acest fapt sugerează că hiperandrogenismul ovarian se pot dezvolta pe fundalul ciclurilor ovulatorii si poate fi vazut in spectrul polichistic in identificarea modificărilor ovarelor polichistice. Cu toate acestea, detectarea ovarelor polichistice nu este încă o dovadă a polichistic. semne morfologice ale ovarelor polichistice sunt prezente în 20% dintre femei sanatoase. Mai mult decât atât, morfogeneza nu ovarelor polichistice o PCOS prerogative, așa cum se întâmplă în alte stări patologice (hiperplazie suprarenală congenitală, infecție cu HIV, epilepsie, etc.).
Caracteristica comună simptom clinic al hiperandrogenism, hirsutism este - creșterea excesivă a părului la femei în domenii specifice părul corpului masculin. Cel mai adesea afectează fața (perciunilor, mustata si barba), piept, linea alba sau coapse. Caracteristici pilosis și distribuție depinde și de factorii etnice și rasiale. O altă manifestare a acneei poate fi hiperandrogenism.
Diagnosticul a polichistic determinarea concentrației de testosteron în ser joacă un rol limitat. Concentrația de testosteron în ser pot rămâne în intervalul de referință în majoritatea pacienților cu simptome clinice de hiperandrogenism, cu toate acestea, pe această bază, nu putem exclude diagnosticul de sindrom. Există un grup de femei cu amenoree (de exemplu, asiatici) care au hiperandrogenism nu este insotita de simptome clinice, cel mai probabil din cauza insensibilitatea față de androgeni circulant. Aceste femei au determinarea concentrației de androgen este realizată pentru a determina cauzele de amenoree. In majoritatea cazurilor, masurarea testosteronului si DHEA-S este utilizat pentru a exclude alte cauze ale anovulație pe fondul hyperandrogenism, cum ar fi varianta neclasice hiperplazie suprarenală congenitală și tumori secretante de androgeni.
O altă hirsutismul opțiune - așa-numita girsutizm- idiopatica un astfel de diagnostic se poate face numai după excluderea tuturor celorlalte boli, dacă aveți un ciclu menstrual regulat, concentrația normală de androgeni în sânge și absența ovarelor polichistice pe ultrasunete. Acesta este un fenomen comun apare mai frecvent in anumite grupuri etnice, cele mai frecvente în rândul populației din regiunea mediteraneană. Se presupune că cauza hirsutismului în astfel de cazuri este de a crește activitatea 5a-reductaza (sensibilizare) a bulbului de păr.

2. Mecanismul de anovulație. Mecanismul de anovulație în PCOS nu este încă pe deplin clar. Este evident că un număr tot mai mare de foliculi preantral, și, astfel, există o întârziere în dezvoltarea foliculilor. De asemenea, este cunoscut faptul că dezvoltarea de foliculi preantral nu depind în totalitate de regulamentul hormonal. Cele mai multe dintre foliculi PCOS păstrează capacitatea de a steroidogeneză și producția de estrogen și progesteron. Este interesant de observat ca femeile cu sindrom sunt produse in exces, nu numai androgeni, dar, de asemenea, estrogeni (estronă).
Caracteristica cea mai caracteristică a polichistic este o tulburare funcțională a secreției de LH. Unele studii au arătat că o creștere a frecvenței, amplitudinea și concentrația medie de LH. Aberațiile secreției de LH poate rezulta dintr-o sensibilitate crescută și pituitare îmbunătățită generație GnRH hipotalamus. În condiții normale, foliculi încep să reacționeze la stimularea LH atunci când dimensiunea de 10 mm în diametru. Cu toate acestea, în PCOS stimularea LH începe să răspundă foliculi mult mai mici, ceea ce poate duce la diferențierea terminală greșită a celulelor granuloase și dezvoltarea inadecvată a foliculului. Sa sugerat ca celulele tecale ca răspuns la stimularea LH crește expresia enzimelor implicate în steroidogeneză în celulele granuloase că timpul rămân rezistente la FSH. Concentrațiile crescute de LH și hiperinsulinemie relative, sunt prezente la unii pacienți cu PCOS, potențează sinergetic violarea foliculogeneza. În ciuda faptului că hiperandrogenism este unul dintre criteriile de diagnostic ale PCOS, impactul direct asupra foliculului până la sfârșit nu este clar. Se crede că androgeni crește efectul insulinei asupra maturării LH și folicul. Mai mult, este posibil ca un exces de secreție de estrogen negativ mecanism de feedback Ingi-biruet FSH, și astfel previne dezvoltarea în continuare a foliculilor.
Cei mai mulți experți sunt de părere că hiperandrogenism este principalul factor patogen în dezvoltarea de PCOS. In androgeni ovarieni sintetizat în principal tecale celulele care inconjoara folicul, si intr-o mai mică măsură, celulele stromale interstițiale. Se crede că o enzimă cheie necesară pentru sinteza androgenilor ovarian este complex CYP 17a. În condiții normale, cele mai multe dintre androgenii produse de celulele tecale, trece prin stratul difuz al celulelor granuloase, în cazul în care acestea sunt transformate rapid în estrogeni. Sinteza de control intern androgen în ovare se realizează intraovarialnymi factori și hormoni. Cel mai probabil, cauza PCOS este o tulburare a reglementării producției de hormon.
Mai multe studii au aratat ca femeile cu sindrom ca răspuns la diverse stimulare acolo este crescut producția de androgeni. De exemplu, la femeile cu sindrom confirmat ca răspuns la administrarea de agoniști ai GnRH sau hCG a arătat o creștere semnificativă a gesterona 17-hydroprene poate duce la creșterea activității CYP-17a. Datele din acest studiu au fost confirmate prin studii in vitro, în care concentrația măsurată de androstendion, 17-gidroprogesterona și progesteron în celulele tecale cultivate ale concentrațiilor ovarelor polichistice ale acestor hormoni au fost crescute la 20,10 și de 5 ori, respectiv, comparativ cu celulele de control. Studii suplimentare au arătat că expresia crescută a genelor care codifică SUR-17a-hidroxilază de P450scc, receptorii LH și StAR. Aceste date reflectă creșterea generală a steroid activ. Această condiție este exacerbată hipertrofia celulelor tecale, care este observată la pacienții cu sindrom.
In unele studii, ca PCOS factori patogenice au fost considerate modulatori intraovarian. Sa constatat că, în folicular fluid polichistic concentrației crescute de ovar de proteine ​​de legare a IGF (IRFSB), în special IRFSB IRFSB-2 și 4. Aceste proteine ​​pot acționa local, ceea ce duce la o scădere a concentrației de IGF-2 și reducând astfel influența FSH asupra celulelor granuloase. Pe de altă parte, în granuloase celulele pot reduce cantitatea de insulina receptorilor ca rezultat giperin-sulitsemii. Aceasta privează celulele granuloase de acțiune a IGF-2, sinergetic FSH, și conduce la o insensibilitate față de FSH. Ca un posibil candidat este considerată ca fiind inhibina, ca un număr mare de femei cu PCOS este marcat suprimarea activității FSH. Cu toate acestea, nu este dezvăluit dovezi concludente susținerea implicării inhibina în dezvoltarea sindromului ovarului polichistic, impactul este minim. Pentru o lungă perioadă de timp unul dintre cei mai importanți factori în dezvoltarea considerat follistatin, proteina de legare a activin acest sindrom. Implicarea sa este văzută în primul rând ca funcția principală a activină este de a reduce productia de hormoni androgeni și exprimarea crescută a FSH. Cu toate acestea, studiul actual a constatat nici o relație semnificativă între acest sindrom și follistatin.
Patogeneza polichistic in unele cazuri, glandele suprarenale pot fi implicate. Această relație pare probabil, androgenii suprarenali în ovare pot fi transformate în forma mai activă. Mai mult, un număr semnificativ de pacienți cu hiperplazie suprarenală detectate ovare polichistice. Mai multe studii au arătat că 25-60% dintre pacienții cu sindrom marcat creșterea concentrației de DHEA-S. Cu toate acestea, concentrația de ACTH la pacienții cu sindrom rămâne într-un interval de referință. Interesant, ca răspuns la administrarea de ACTH exogen descrise concentrații crescute de androstendion și 17a-hidroxiprogesteron. Pe baza acestor date, sa sugerat ca bază PCOS este anomalie CYP-17cx în ovare și glandele suprarenale. Cu toate acestea teorie-CYP adrenal disfuncție 17a se menține foarte puține date. În plus, sa demonstrat că producția de androgeni suprarenale poate stimula steroizi ovarieni ei înșiși, dar date suplimentare de cercetare sugerează că starea de ovar nu este motivul principal pentru hiperactivitate a glandelor suprarenale. Rolul principal care androgeni suprarenale joacă în perioada de pubertate, nu este pe deplin înțeleasă ca un factor de PCOS patogenetic.

3. hiperinsulinemie și PCOS. Relația dintre insulină și hiperinsulinism se bazează pe mai multe observații. Această asociere poate fi demonstrată în vârstă de fete peripubertatnogo care au pubarhe prematură cel mai adesea asociata cu rezistenta la insulina, nu cu o disfuncție congenitală a cortexului adrenal sau hiperandrogenismul. Există mai multe rapoarte care rezistența la insulină este asociată cu acanthosis nigricans marcată - hiperpigmentarea pielii in zonele de frecare. Unii dintre acești pacienți pot fi detectate hiperandrogenismul și anovulation. Relația a fost stabilit atunci când a găsit o corelație între gradul de severitate al hiperinsulinemie și hyperandrogenism. Studii suplimentare au arătat că hiperinsulinemia este adesea gasit la pacientii cu sindrom.
Sa demonstrat că hiperinsulinemia este o rezistenta la insulina, și că acest lucru se produce din cauza defectului postreceptor cale de semnalizare. Frecvența de apariție și severitatea hiperinsulinemiei la femeile cu sindrom este crescut in obezitate. În ciuda faptului că majoritatea pacienților cu sindrom, există semne de rezistență la insulină, acestea nu există în unele femei. Rezistența la insulină poate fi, de asemenea, determinată la femeile cu PCOS slaba.

} {Modul direkt4

Insulina poate determina hiperandrogenism în mai multe moduri diferite, în timp ce completarea mecanismul nu este înțeles. S-a sugerat că insulina stimulează CYP-17a. Modelele determinate in vitro că insulina poate afecta în mod direct a ovarelor. S-a arătat că sunt localizate ovarele și un receptor de insulină și RF. Mai multe studii au raportat că insulina stimulează sinteza de estrogen ovarian, androgeni si progesteron, iar acest efect este mult îmbunătățită sub influența gonadotropine. Atribuirea de femei pline cu medicamente PCOS care cresc sensibilitatea la insulină (metformină sau o tiazolidindionă), reduce concentrația de 17a-hidroxiprogesteron, care, la rândul său, reduce activitatea CYP-17a. Cu toate acestea, la femeile sănătoase de insulină nu a condus la o creștere a concentrației de testosteron, precum și numirea sensetayzerov preparatelor de insulină nu a afectat concentrația de androgeni. Aceste observații sugerează că insulina este mai degrabă un mediator decât un factor predispozant.
Corelația dintre insulina si productia de androgeni suprarenale este mai puțin clară. Unele studii au arătat că secreția de insulină crește 17skh-hidroxiprogesteronului și DHEAS ca răspuns la stimularea cu ACTH. În alte studii, sa demonstrat că, în răspuns la un bolus de bărbați și femei sănătoase de insulină este o scădere a concentrațiilor de DHEA-S in ser. Mai mult decât atât, atunci când este administrat la femei cu medicamente PCOS care cresc sensibilitatea la insulină, au arătat o scădere a concentrațiilor DHEA-S. În ciuda acestui fapt, dovezile evidente care leaga insulina si productia de hormoni androgeni de glandele suprarenale nu există. Daca insulina si influente, cele mai multe ca un mediator al activității secretorii a glandelor suprarenale.
Insulina poate afecta în mod indirect concentrația de androgeni. Există o serie de rapoarte care blochează producția de insulină de SHBG. Concentrațiile de insulină între SHBG și există o corelație inversă, reducând astfel concentrația de insulină va conduce la reducerea concentrației de androgen biodisponibile (prin creșterea concentrației de SHBG). De asemenea, sa demonstrat că reduce concentrația de insulină IRFSB-1. Acest lucru duce la o creștere a IGF-1, care poate afecta producerea de androgeni ovarieni. În ciuda faptului că acesta poate juca rolul efectului indirect al insulinei în literatura de specialitate susțin ipoteza unui efect direct al insulinei asupra creșterii concentrației de androgeni.
O mare influență este dat de faptul ca acest sindrom poate începe înainte de pubertate. De fapt, primul impuls poate fi obținută în timpul dezvoltării fetale, în cazul în care există o expunere suficient de lungă pentru androgeni alocate glandele suprarenale fetale și ovare. Această influență hormonală poate reprograma ovarelor și conduce la o astfel de steroidogeneză exemplu de realizare, care predispune la dezvoltarea PCOS. Manifestările clinice ale PCOS vor fi definite în continuare de factori exogeni, cum ar fi dieta și exercițiile fizice.
Diferite tulburări biochimice asociate cu PCOS, au condus la studiul efectelor metabolice ale acestui sindrom. Subiectul studiului a fost posibila asociere a polichistic cu dezvoltarea condițiilor de boli cronice, cum ar fi bolile cardiovasculare si diabetul. Mai multe studii au sugerat ca femeile cu sindrom sunt mult mai susceptibile de a dezvolta sindrom metabolic. Cu toate acestea, dovezi ale unui risc crescut de boli cardiovasculare la aceste femei nu este suficient. Mai multe studii de observatie au demonstrat ca femeile cu sindrom sunt tulburari ale lipidelor - creșterea concentrației trigliceridelor și a colesterolului LDL, precum scăderea concentrației de HDL în comparație cu grupul de control. Mai mult decât atât, gradul de dislipidemie direct corelat cu o creștere a rezistenței la insulină. Faptul că rezistența la insulină se dezvoltă adesea la femeile cu sindrom, ceea ce sugerează că acestea sunt expuse riscului de a dezvolta diabet zaharat. Este cunoscut faptul că 30-40% dintre femeile cu toleranta la glucoza PCOS afectata, apare cel mai frecvent la pacienții cu obezitate. Un număr limitat de studii au sugerat că incidența diabetului zaharat de tip 2 este mai mare la femeile cu PCOS. Deci, pe baza datelor propuse pot sugera ca femeile cu sindrom au un risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare si diabet. Pentru a clarifica aceste ipoteze au nevoie de studii prospective pe termen lung.
Se pune întrebarea dacă toți pacienții cu sindrom trebuie să evalueze sensibilitatea la insulină, hiperinsulinemie în cazul în care sta la baza multor complicații potențiale. Există mai multe metode pentru determinarea rezistenței la insulină. Cu toate acestea, impactul potențial al hiperinsulinemiei nu este cunoscută. Mai mult decât atât, nu există criterii universale pentru producerea de diagnostic rezistenta la insulina. Astfel, este îndoielnic că potențialele complicații pot fi prevenite prin identificarea rezistentei la insulina. La o decizie pozitivă cu privire la utilizarea clinică largă de metformin și o tiazolidindionă pentru reducerea rezistenței la insulină la pacienții cu sindrom este necesară efectuarea de studii suplimentare pentru a ajuta răspunde la întrebările:

1. dacă rezistența la insulină, un factor de risc suplimentar pentru bolile cardiovasculare;
2. dacă factorul de risc independent hiperinsulinemie;
3. va reduce în cazul în care numirea de medicamente care cresc sensibilitatea la insulină, numărul de potențiale complicații.

4. Factori de risc suplimentare asociate cu acest sindrom. O altă problemă importantă este lipsa producției de cantități suficiente de progesteron la femeile cu anovulație. În această situație, uterul se află sub influența constantă de estrogen singur, care este un important factor de risc pentru cancerul endometrial. a fost gasita intre cancerul endometrial si sindromul ovarului polichistic. De asemenea, există date care sugerează o asociere a polichistic cu cancer de sân și cancer ovarian, dar dovezi definitive, dovedind ca acest sindrom este un factor de risc independent pentru aceste boli, nr.

5. Tratamentul PCOS. Tratamentul PCOS sau se bazează pe factori de risc pentru boli cum ar fi bolile cardiovasculare, diabet, cancer, sau poate fi simptomatic. Toți pacienții trebuie să fie evaluate profilul lipidic-lea. În plus, necesitatea de a efectua testul de toleranță la glucoză - cel puțin la femeile obeze. La femeile cu o lunga istorie de cicluri neregulate (peste 1 an) este necesară pentru a determina indicatiile pentru biopsie endometriala.
Îmbunătățirea factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare, pierderea in greutate si prevenirea progresiei diabetului sunt însoțite de o dieta adecvata si exercitii fizice. Pacienții cu insulină dovedit rezistență-Stu este necesar să se ia în considerare numirea de medicamente care cresc sensibilitatea la insulină. Medicamentul cel mai studiat este o metformin biguanidă. O serie de studii au arătat o ușoară scădere temporară a greutății corporale și o scădere a incidenței diabetului la pacienții cu sindromul ovarului polichistic la pacienții care au primit acest medicament.
În populația generală, o reducere semnificativă a riscului de cancer endometrial contribuie la contraceptivele orale combinate. Este logic să se presupună că acest efect pozitiv este observat la femeile cu sindrom, deoarece stimularea ovariană este redusă la minimum, iar progestine va exercita efectele lor pe picior de egalitate cu estrogeni. Contraceptivele orale ajuta, de asemenea restabili regularitatea ciclului menstrual, reduce simptomele de acnee si hirsutism (ca în PCOS și hirsutism idiopatică). Mecanismul acestui fenomen nu este cunoscut, dar contraceptivele orale reduc cantitatea de productie androgeni biodisponibil prin creșterea SHBG și suprimarea funcției ovariene. Acesta a fost, de asemenea, publicat ca progestativele poate bloca activitatea reductazei 5CX, care reduce și mai mult producția de DHT - cel mai important hormon androgen, jucând un rol esențial în stimularea creșterii părului. Efectul maxim are loc după 6 luni de tratament (durata ciclului parului este egal cu 4 luni). În cazul în care parul de pe corp este comună, sau în cazul în care tratamentul este numai contraceptive orale nu sunt suficient de eficiente, rezultat pozitiv suplimentar ar putea da adăugarea de spironolactona. Spironolactona antimineralokortikoidnym se referă la substanțe care blochează biosinteza androgenilor în glandele suprarenale și ovare, și blochează de asemenea 5CX-reductază și un antagonist competitiv al receptorilor androgeni. Efectele secundare sunt minime și includ urinare frecventă în primele câteva zile, dispepsie, sensibilitate îmbunătățită la sân și posibilitatea de sângerare uterină, care pot fi prevenite prin preparate contraceptive destinație paralele. Deoarece contraceptivele orale și spironolactona acționează prin mecanisme diferite, de administrarea concomitentă este sinergică în natură. In cazuri severe, rezistente la tratament, unele efecte ar putea avea o acțiune prelungită agoniștilor GnRH și inhibitori inhibitori 5CX-reductaza (finasterid). Pentru tratamentul simptomelor de hyperandrogenism metformina ineficiente.

hiperplazie suprarenala congenitala
hiperplazie suprarenala congenitala - o altă boală care poate duce la hiperandrogenism. Descris de mai multe variante clinice ale bolii, de cele exprimate - care se numește, „solteryayuschimi“ „clasic“ sau „virilizare“ - la moderat, așa-numitele „șters“, „non-clasice“, „debut întârziat“, „începând de la vârsta adultă.“ Manifestările clinice reflecta severitatea defectului enzimatic. Exprimat sau formele clasice sunt descrise în capitolul 15 și nu sunt discutate în această secțiune. Vor fi descrise în forme non-clasice, care apar cu o frecvență de la 1% la 10%, în funcție de originea etnică. Manifestările clinice sunt similare cu cele ale diagnosticului confirmat de PCOS și includ neregularități menstruale, hiperandrogenism, infertilitate si modificari ovarelor polichistice.
Glanda suprarenală este format din straturi corticale și medulare. Coaja este împărțit în trei zone funcționale care diferă structura și secreția discontinue. Stratul exterior este zona glomerulare care se invecineaza capsulei suprarenale. Acesta este responsabil pentru producerea de aldosteron. Urmează zona ei - fascicul. Secretate glucocorticoizi, desi poate secreta si androgeni. Zona situată sub suprafața netă fascicul sub care este medulosuprarenalei. In aceasta zona sunt secretate androgeni. Beam și zona ochiului de plasă sunt influențate de ACTH. Violarea activității secretorii în aceste domenii este cauza formelor nonclassical suprarenale ale bolii.
VDKN este o boala autozomal recesiva ereditara care se dezvolta din cauza mutatii ale genelor implicate in steroidogeneza suprarenală. Cele mai frecvente mutatii apar in gene 21-hidroxilaza (R450s21A și R450s21V), cel puțin - în genele de 3 hidroxisteroid dehidrogenazei și 11-hidroxilaza (R450s11V și P450c11AS). Cand formele clasice VDKN defecte enzimatice sunt clare și conduc la insuficiență suprarenală, care este diagnosticată după naștere. Rezultatul cortizol este insuficient pentru a crește și a corticotropinei hiperstimulare a cortexului suprarenal. Precursorii hormonilor suprarenali produși anterior defectului enzimatic, se acumulează în cantități în exces din periferie și sunt convertite în androgenul mai activ, ceea ce duce la simptome de hyperandrogenism. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu forme non-clasice nu VDKN marcate insuficienta suprarenala sau excesul de ACTH. Se presupune că un exces de androgeni pot fi asociate cu formele neclasice VDKN cu modificări moderate ale cineticile enzimatice. Mai mult, unele studii au arătat o creștere generală a activității cortexului adrenal, și nu un defect al activității enzimei.
Diagnosticul se poate face pe baza concentrației de dimineață, 17-oksiprogesterona. Conținutul mai mare de 800 ng / dl (24,24 pmol / L) este diagnostician importantă pentru deficitul de 21-hidroxilaza. Cu toate acestea, nivelurile crescute de 17-oksiprogesterona adesea nu în mod semnificativ diferite de acele concentrații care sunt determinate în PCOS. În cazul în care cantitatea bazală de 17-oksiprogesterona mai mult de 200 ng / dl (6,06 pmol / L), dar mai mică de 800 ng / dl (24,24 pmol / L), este necesar pentru a efectua testul provocator cu ACTH (250 mcg i.v.). Dacă după administrarea de 1 oră după conținut ACTH din 17 oksiprogesterona peste 1000 ng / dl (30,30 pmol / l) pot diagnostica un eșec de 21-hidroxilaza (simultan în timpul testului pentru a determina concentrația de progesteron este necesară pentru a evita misdiagnosis, t. K. Increase 17-hidroxiprogesteron poate fi în timpul ovulației). Alte exemple de realizare defecte enzimatice nonclassical pot fi diagnosticați, de asemenea, prin determinarea concentrației produsului steroidogenezei la defect enzimatic într-un stimul de test.
Tratamentul formelor non-clasice ale hiperplazie suprarenala similare cu tratamentul PCOS, care pune la îndoială necesitatea de a clarifica etiologia bolii. Diagnosticul de clarificare nu este esențială pentru tactica de tratament, cu excepția pentru tratamentul infertilității. Diagnosticul poate fi, de asemenea, necesare pentru a determina indicatiile pentru consiliere genetica in cazurile in care o femeie cu hiperplazie de planificare o sarcină și o alegere de tactici de tratament în cazurile în care utilizează amniocenteză a relevat prezența leziunilor fatului. Utilizarea dexametazona pentru tratamentul simptomelor de hyperandrogenism este potențial o amenințare pentru propria sa suprimare a funcției suprarenale, precum și rezultatele cercetării științifice, nu are nici un avantaj față de alte tratamente, cu toate că încă mai îndeplinesc aceste recomandări.

Sindromul Cushing
excesul cronic de glucocorticoizi de orice geneză duce la dezvoltarea simptomelor, cunoscut sub numele de sindromul Cushing. Cea mai frecventă cauză este utilizarea terapiei cu glucocorticoizi. Când hypercorticoidism endogen aproximativ 70% din cauza bolii este Microadenoamele pituitare. Cauze mai puțin frecvente ale bolii pot fi primare boala adrenale (tumori sau giperplaziyai ectopic (nu hipotalamo-hipofizo) AKTG- sau CRH producătoare de tumori. Pacienții cu sindrom Cushing, manifestările clinice variază în funcție de vârsta de debut a bolii și etiologia acesteia. În această secțiune clinică manifestările vor fi discutate în foarte scurt timp.
(Neyatrogenny) Sindromul Cushing endogeni este o boala rara si apare la aproximativ 2,6 cazuri la 1 Mill. Populația. Printre persoanele cu hirsutism acest sindrom este o cauza a bolii la mai puțin de 1% din cazuri. Desi sindromul Cushing, o boala rara, simptomele sale sunt similare cu tabloul clinic al PCOS și VDKN, care, în cazuri de hiperandrogenism și anovulație este necesară efectuarea unui diagnostic diferențial. Pacienții cu producția de ACTH în exces, de obicei, simptome suplimentare sugestive de un exces de gluco- și / sau obezitate mineralocorticoizi cu redistribuire centrală grăsime, se confruntă cu luna, slăbiciune musculară, și vergeturi. Alte manifestări pot include diabet zaharat, hipertensiune arteriala si osteoporoza. Femeile cu tumori primare au adesea o dezvoltare rapidă a simptomelor cu severe giperan-drogeniey (virilizare explicit), care include calvitie masculina, îngroșării vocii și defeminizatsiyu clitorisului.
Hirsutismul și acnee au fost raportate la 60-70% dintre femeile cu sindrom Cushing. Cu toate acestea, mecanismul exact de dezvoltare a hyperandrogenism nu este determinată cu siguranță. Este cunoscut faptul că un exces de ACTH duce la hiperstimularea grinzii și zonele cu ochiuri și conduce la hipersecretie de cortizol si androgeni. De asemenea, este cunoscut faptul ca tumorile suprarenale pot prezenta hipersecreție selectiva a androgenilor.
In mai mult de 80% dintre femeile cu sindrom Cushing constatat neregularități menstruale. Cauza finală a anovulație nu este foarte clar. Este posibil ca hiperandrogenism blokriruet ovulația. Cu toate acestea, unele studii au arătat că glucocorticoizii pot suprima de lucru axa hipotalamo-hipofizo. Astfel, concentrația de glucocorticoizi ridicată poate fi un factor suplimentar în fiziopatologia anovulație asociate cu acest sindrom.

tumori producătoare de androgenice
În caz de apariție rapidă a simptomelor de hyperandrogenism este întotdeauna necesar să se ia în considerare posibilitatea de a dezvolta tumori secretoare de androgeni ale glandei suprarenale. Creșterea concentrațiilor de testosteron (>200 ng / DL- 6.9 nmol / L) și DHEA-S (>700 ng / ml-19 mmol / l) impune excluderea prezenței tumorii. Cu toate acestea, mai mult de 50% din tumorile secretante de androgeni suprarenale se poate scurge impotriva testosteronului <200 нг/дл (6,9 нмоль/л). Более того, у большинства пациентов с высокой концентрацией тестостерона опухоль отсутствует. Концентрация ДГЭА-С у этих пациентов также не является стабильным критерием. Это говорит о том, что лабораторные тесты в скрининг-диагностике андроген-секретирующих опухолей имеют ограниченные возможности. Большее диагностическое значение имеют анамнез заболевания и клиническое обследование больного. Признаками андроген-секретирующих опухолей могут быть наличие таких системных проявлений неопластического процесса, как снижение веса, анорексия, метеоризм и боли в спине. Диагноз подтверждается при помощи компьютерной томографии органов забрюшинного пространства. Лечение должно включать хирургическое вмешательство, адренолитики (митотан) и ингибиторы надпочеч-никового стероидогенеза.
adenoame secretoare androgenici pot fi localizate în ovare. Frecvența acestor tumori este de 1: 500 la 1: 1000 în rândul pacienților cu hiperandrogenism. Concentrația de testosteron >200 ng / dl (6,9 nmol / l) ar trebui să trezească suspiciunea prezenței tumorilor secretante de androgeni de ovar, deși 20% din concentrația de testosteron poate fi sub acest nivel. În orice caz, prin screening-ul mai important este istoricul medical si examenul clinic. În cazul în care nu există semne clinice ale sindromului Cushing, tumori suprarenale si ovariene apar cu o frecvență egală. Tumorile ovariene sunt cel mai adesea o singură față și pot fi detectate prin examen vaginal. Diagnosticul este adesea confirmat prin ecografie. În cazuri excepționale, atunci când nu se poate găsi sursa de supraproducție de androgeni prin CT sau cu ultrasunete efectuat un studiu de sânge din vena ovariana.