Ascită, cavitatea peritoneală, tratament, simptome, cauze, simptome

Acesta este cel mai frecvent cauzata de ciroza hepatica. Alte motive importante includ infecții ascita (acute și cronice, inclusiv tuberculoza), neoplasme maligne, pancreatită, insuficiență cardiacă, obstrucție a venelor hepatice, sindrom nefrotic, mixedem.

Video: Elena Malysheva. hipertensiune portală

Ascita m. E. Acumularea de lichid în cavitatea abdominală liberă, este derivat din diferite motive, cele mai multe dintre totalul tulburărilor circulatorii congestie venoasă cu predominante în vena portă la edem cardiac, în special atunci când trehstvorki eșec, pericardita sau cu adeziv în gipertonii- vorotnovennoy izolate în ciroză hepatică, pylethrombosis, compresia venei porte prin ganglionii limfatici, la un rinichi total edem special nefrotic sau alte tumefiere NATURE gipoproteinemicheskih cu di Strofele alimentar și secundar în final prin leziuni inflamatorii bryushiny- în peritonită, tuberculoza preferabil cronică, cancer (cancer gastric, cancer ovarian si altele similare. D.) Și inflamatorii și congestive motivul inyh- pot fi combinate.

acumulările hidropic sunt de obicei nedureroase, inflamatie insotita de durere si sensibilitate într-un grad sau altul.

La completarea ascita situate flasc pacient secțiuni laterale care se sparg de fluid aplatizate abdomen (broasca-burtă), în timp ce în picioare în față și agățat knizu- sub umplere strans de burta blubber lichid nu se schimbă forma în toate pozițiile, iar atunci când intestin cu sunetul său obișnuit timpanice aproape găsește condițiile de circulație, în ciuda absenței adeziuni. prin transfer Caracteristic lichid atunci când schimbă poziția pacientului.

Hemoragia în zona cavității abdominale (hemoperitoneum) de dullness este mic, dar există o umflare semnificativă datorită pareză alătura inflamator kishechnika- exprimat ca protecție musculare, cum ar fi o țeavă spartă gravidă când puncția testul prin fornixul vaginal posterior permite stabilirea diagnosticului. Recunoașterea sindromului abdominale acute în timpul sarcinii ectopice ajuta la intarzierea menstruatiei, durere bruscă, sângerare de la organele genitale, sincopă, acestea examen pelvin. Un model similar dă decalaj a crescut brusc, de exemplu, malaria, splina caracteristic simptom iritație nervului frenic (durere în umărul stâng) Atunci când hidropsului ascită proporție 014- 1 004-1 nu sunt o proteină 2-2,5 ° / 00 leucocitele izolat în sediment, de culoare lichid sau paie limonnozhelty. Caracterizat în cheaguri de fibrină peritonită formate în lichidul în picioare, cu turbiditate diferite grade. Chyloperitoneum observate la navele pauză lactofore mezenterici (cancer, tuberculoza, ganglionii limfatici mezenterici) degenerescență-psevdohilezny gras din cauza de celule canceroase de efuziune și la un alt peritonită inveterat.

Ascite în hipertensiunea izolată și substanțial portal conduce la dezvoltarea ocolită de tip circulație nadpupochnoy cap meduza sau podpupochnoy sub compresia ascitei și ascită inflamator cave inferioare veny- sau absenta totala a stazei venoase, cu o creștere mai mică sau creșterea presiunii în sistemul portal creează condiții pentru dezvoltarea sens giratoriu circulator .

Cea mai frecventă cauză a ascitei este hipertensiunii portale. Simptomele sunt, de obicei din cauza intindere a cavității abdominale. Diagnosticul se bazeaza pe examenul fizic, și de multe ori în aceste diagnosticare cu ultrasunete sau CT. Tratamentul include odihna, dieta fara sare, diuretice și paracenteză terapeutice. Diagnosticul infecției implică analiza ascitei și cultură la cultură. Tratamentul cu antibiotice.

Cauze Ascita abdominale

Distribuția lichidului între vasele și spațiul de țesut este definit de presiunea hidrostatică și oncotică în acesta.

1. hipertensiune portală, în care a crescut vascularizației la totalul organele interne.
2. Modificări în rinichi care cresc reabsorbtia și sodiu retenție și apă și includ: stimularea sistemului renină-angiotensină sistem- crescută ADG- secreție,
3. Dezechilibrul între formarea și fluxul limfatic în ficat și intestin. Ganglionii nu este în măsură să compenseze limfei de scurgere a crescut în principal asociat cu creșterea presiunii în sinusoidele hepatice.
4. Hipoalbuminemie. scurgere albumina din limfă în cavitatea peritoneală creste presiunea oncotică intra și dezvoltarea ascitei.
5. nivelurile de vasopresina si adrenalina a crescut în ser. Această reacție la declinul CCA sporește și mai mult efectul factorilor renale și vasculare.

Motivul poate fi ascita de boli hepatice, de obicei cronică și acută, dar, uneori, de asemenea, poate fi din cauza unor motive de ascită nu au legătură cu patologia hepatică.

Cauzele hepatice includ următoarele:

• hipertensiune portală (boli de ficat este >90%), de obicei, ca urmare a cirozei hepatice.
• Hepatita cronică.
• hepatita alcoolică severă, fără ciroză.
• Obstrucția venei hepatice (de exemplu, sindromul Budd - Chiari).

portă ascită tromboză, de obicei, nu apare, cu excepția leziuni hepatocelulare concomitente.

Cauzele extrahepatice includ următoarele:

• retenție Generalized apă (insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic, hipoalbuminemia severa, pericardită constrictivă).
• Boli ale peritoneului (de exemplu, peritonita carcinomatoasă sau infecțioase, scurgeri biliare cauzate de intervenții chirurgicale sau alte proceduri medicale).

fiziopatologia

Mecanismele sunt complexe și incomplet înțelese. Factori forțelor Starling includ modificări ale vaselor sanguine portal, retenția renală de sodiu și, eventual, creșterea producției de limfă.

Simptome și semne de ascita abdominale

O cantitate mare de lichid poate provoca balonare, dar durerea reală este mai puțin frecvente și sugerează o altă cauză a dureri abdominale acute. Dacă ascita duce la statutul de mare a diafragmei, aceasta poate provoca dificultăți de respirație. Simptomele de SBS pot include apariția unor noi plângeri de disconfort abdominal și febră.

Semnele clinice includ ascită monotonie sunet la percuție a abdomenului și un sentiment de fluctuații la examenul fizic. volume <1 500 мл могут не выявляться при физикальном исследовании. При заболеваниях печени или брюшины обычно наблюдается изолированный асцит, либо он диспропорционален перифирическим отекам- при системных заболеваниях обычно встречается обратная ситуация.

Posibil alba hernie linea sau hernie ombilicala, umflarea penisului sau scrot, revărsat pleural dreapta față-verso.

Diagnosticul ascita abdominală

Identificare volum ascita 2 litri este simplu, dar cantitatea minimă de lichid de ascită nu este întotdeauna determinat prin examen fizic. Identificarea prin percuție fluid posibilă numai în cazurile în care aceasta depășește 500 ml volum. acuratețea diagnostică a tuturor metodelor descrise este de numai 50%.

radiodiagnostic

• Când filmul simplu abdominale pot fi observate neclaritate generală și lipsa de umbre psoas. Ca regulă generală, caracterizată prin centralizare și separarea bucle intestinale.
• Cu ultrasunete, care este ținut în poziția unui pacient culcat pe partea dreaptă poate fi detectată chiar și 30 ml de fluid de ascită. Atunci când cu ultrasunete este definită ca prezența lichidului liber și inchistate.
• CT a abdomenului dezvaluie un mic ascită și, în același timp, să evalueze mărimea și starea organelor abdominale.

Investigarea ascita

paracenteza de diagnosticare. Procedura a fost realizată în condiții aseptice prin intermediul unui cateter cu diametrul vascular 20-23 G. Acul este cel mai des administrat in alba linea sub buric, acesta poate fi administrat la fosa iliacă. Complicații severe laparocentesis (perforație intestinală, sângerare, scurgerea continuă a ascitei) sunt observate la mai puțin de 1% din cazuri.

cercetare de laborator

1. Pentru scopuri de diagnostic necesită aproximativ 50 ml de lichid ascitic. Acordați atenție la aspectul său vizual și culoare, determină numărul de eritrocite și leucocite, procentul de neutrofile, seric total de proteine, albumina, glucoza, trigliceridelor și amilaza. Paralel pentru a explora aceiași parametri în probele de ser. efectuează imediat ascită însămânțare (în același mod ca și culturi de sânge efectuate). In plus, probele au fost colorate Gram și Ziehl-Nielsen, fac plantarea pe mediu pentru Mycobacterium tuberculosis si fungi efectuat citologie pentru a detecta celulele canceroase. Gram pata este informativa doar daca perforarea intestinului.
2. fluid ascitic, de obicei, conține mai puțin de 500 l^-1 leucocitele, neutrofilele reprezintă mai puțin de 25%. În cazul în care numărul de neutrofile peste 250 pl^-1, foarte probabil o infectie bacteriana - fie peritonită primară, sau o consecință a perforație gastro-intestinală. Dacă ascita au un amestec de sânge, atunci când numărarea numărului de neutrofile este necesar să se introducă o corecție: pentru fiecare 250 de eritrocite din neutrofile obshego scade unul. Lactatului și pH fluid de ascită în diagnosticul infecțiilor nu joacă nici un rol.
3. Prezența sângelui în lichidul de ascită indică infecția cu Mycobacterium tuberculosis, fungi sau, mai frecvent, tumori maligne. Pentru ascite pancreatice caracterizate printr-un conținut ridicat de proteine, creșterea numărului de neutrofile și activitatea crescută amilazei. nivelul trigliceridelor crescute in ascita caracteristic pentru chyloperitoneum care se dezvoltă din cauza obstrucției sau ruperea vaselor limfatice în traumatisme, limfom, tumori sau alte infecții.

ascita inflamator apare la tinere de multe ori cu peritonită tuberculoasă (poliserozită), persoanele în vârstă, cu cancer de stomac și a altor organe, de exemplu, după îndepărtarea chirurgicală a cancerului de sân din cauza contaminării, și așa mai departe. ascita D. Cancerul apare mai frecvent cu cașexie profunde, afebril, cu toate că există excepții. Pentru a stabili adevărata cauză este necesară în fiecare caz examinarea completă a pacientului.

Recunoașterea eronată este posibilă atunci când ascita gras abdomen pendulare la visceroptosis și la flatulență ascuțite. Creșterea globală a balonarii datorită posibilei dacă kishechnik- foarte umflat și subțire și gros la primar de potcoava distensie colonică predomină distensie colonică aval kishki- avantajos când sunt întinse mici intestin întindere predominant regiunea ombilicală centrală (mesogast-rium). În peritonită și pseudoperitonitis adesea destul de devreme flatulență ascuțite observate. O creștere semnificativă a stomacului, mai ales după operații pe ea, dispare după golirea stomacului sondei. Când megacolon sunt asimetrice întindere a stomacului, în principal din cauza colon sigmoid, realizat cu boala „Pneuri auto“, cu dimensiuni de ansamblu epuizare si muschii lasarea pacientului. Megacolon a relevat valuri peristaltice lente și fluctuații în dimensiunea stomacului, în funcție de scaun. Contrast clisma dă în mod dramatic diferit de norma acum, iar pentru umplerea colonului necesită o mulțime de lichid. Boala apare cu constipatie persistenta.

Pentru chisturi ovariene mari, de cele mai multe ori duce la recunoașterea greșită a ascită, pot fi urmărite la creșterea tumorii de la adâncimi ale organelor pelviene, bombată buricului este aproape nu se observă, examene ginecologice stabili conexiunea a tumorii cu uter. Tumora poate fi oarecum asimetric. Recent, chiar mai puternic pronunțat în hidronefroză mare, schimbând dramatic configurația abdomenului. Creșterea rapidă a dimensiunii abdomenului poate fi, de asemenea, observate cu ocazionale peritoneului fals slizevikov (pseudomyxoma peritonaei), de ieșire de la un chisturi ovariene rupte sau apendice.

diagnostic

• Ultrasunete sau CT, în cazul în care semnele fizice evidente nu sunt suficiente.
• De multe ori studiul parametrilor ascită.

Diagnosticul se poate baza pe examinarea fizică în cazul unei cantități mari de lichid, dar metodele de cercetare vizuale sunt mai sensibile. Ultrasunete si CT determina volumele mult mai mici de lichid decât examenul fizic. Ar trebui să apară, de asemenea, suspiciunea de SBP, în cazul în care pacientul are ascita cu dureri abdominale, febră, sau o deteriorare inexplicabilă observate.

paracenteza diagnostic trebuie efectuată în următoarele cazuri:

• nou diagnosticat ascită;
• ascite necunoscută etiologie;
• suspectate SBP.

Vidat și analizate aproximativ 50 - 100 ml de fluid la o inspecție externă comună, determinarea conținutului de proteine, numărarea celulelor și a speciilor, citologie și inocularea culturii cu indicații clinice efectuate pe studii speciale amilază și organisme acidorezistente. Spre deosebire de ascita cauzate de inflamație sau infecție, ascita, hipertensiune portală este caracterizat prin lichid de culoarea paiului curat având un conținut scăzut de proteine ​​și leucocite polimorfonucleare (<250 клеток мкл) и, что наиболее надежно, высоким сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом, который представляет собой разницу уровня сывороточного альбумина и уровня альбумина асцитической жидкости. Градиент > 1,1 гр/дл относительно специфичен для асцита, вызванного портальной гипертензией. Если асцитическая жидкость мутная и количество полиморфонуклеарных лейкоцитов >250 клеток/мкл.то это указывает на СБП, в то время как жидкость с примесью крови дает основания предполагать опухоль или туберкулез. Редкий подобный молоку (хилезный) асцит является чаще всего признаком лимфомы или окклюзии лимфатического протока.

peritonită primar

Peritonita primar apare la 8-10% dintre pacienții cu ciroză hepatică alcoolică. Pacientul poate fi absent nici un simptom, dar poate exista o peritonită, esec plina floare de ficat și encefalopatie, sau ambele că, și un altul imediat. Fara tratament, mortalitatea de la peritonita primar este foarte mare, astfel încât în ​​acest caz, este mai bine să atribuie antibacterieni suplimentare decât strângeți scopul lor. După primirea rezultatelor însămînțare, terapia cu antibiotice pot fi corectate. De obicei / introducerea agenților antibacterieni peste 5 zile este suficientă, chiar și atunci când bacteriemie.

Cel mai adesea în ascită identifica bacteriile care populează în intestin, de exemplu Escherichia coli, pneumococi și Klebsiella spp. patogeni anaerobi sunt rare. La 70% dintre pacienți microorganisme însămînțate ca din sânge. Patogeneza peritonita primar a implicat o serie de factori. Se crede că un rol important este jucat de activitatea redusă a sistemului reticuloendotelial al ficatului, care rezultă din microorganisme intestinale penetrează sânge, precum și activitatea antibacteriană scăzută a fluidului de ascită care este cauzată de un nivel redus de complement și anticorpi și afectarea funcțiilor neutrofilelor care duce la suprimarea opsonizarea microorganismelor. Agenții patogeni pot intra in fluxul sanguin din intestin prin peretele intestinal, din vasele limfatice, și, de asemenea, la femeile din tuburi vagin, uter si uterine. peritonita primar este de multe ori natura recurentă. Probabilitatea de recidiva este mare în cazul în care conținutul de proteine ​​din fluidul ascitic de mai puțin de 1,0 g%. Rata de recurență poate fi redusă prin numirea unui fluorochinolonă (de exemplu, norfloxacin) interior. Diureticele în peritonita primar poate spori capacitatea de opsonizarea fluid ascitic și proteinelor totale din ser.

Uneori, peritonita primar este dificil să se distingă de secundar, cauzate de ruptura sau abces perforație a intestinului. Aici poate ajuta la numărul și tipul de microorganisme detectate. Spre deosebire de peritonită secundar, în care întotdeauna semănat mai multe microorganisme diferite în peritonita primar în 78-88% din cazuri, agentul cauzal singur. Pneumoperitoneul puncte, aproape sigur la peritonită secundară.

Complicațiile ascita abdominale

Cel mai adesea, există dificultăți de respirație, slăbirea activității cardiace, pierderea poftei de mâncare, esofagita de reflux, vărsături, o hernie a peretelui abdominal anterior, scurgeri de lichid de ascită în cavitatea toracică (hidrotorax) și scrot.

Tratamentul ascita abdominală

• repaus la pat dieta.
• Uneori spironolactona, eventual cu adaos de furosemid.
• paracenteză Uneori terapeutică.

repaus la pat sodiu restrictie dieta (2000 mg / d) - este prima și cea mai sigură metodă de tratament a ascitei asociate cu hipertensiune portală. Diureticele trebuie utilizat în caz de eșec al dietei. Spironolactona este de obicei eficient. Un diuretic de ansă trebuie adăugat la ineficacitatea spironolactonei. Deoarece spironolactona poate determina retenție de potasiu și furosemid, dimpotrivă, promovează excreția, combinarea acestor medicamente duce deseori la diurezus optimale cu risc scăzut respinse în K. Restriction Conținutul în aportul de lichide de pacient este prezentat numai în tratamentul hiponatremie (ser de sodiu 120 mEq / l) . Modificări ale greutății corporale și a cantității de sodiu în urină reflectă răspunsul la tratament. Pierderea în greutate de aproximativ 0,5 kg / zi optimalitate. diureza mai intense unitatea! o scădere a lichidului în fluxul sanguin, în special în absența riskov- periferice care servește risc de a dezvolta insuficienta renala sau electroliți dezechilibru (de exemplu, hipopotasemie) care, la rândul lor, contribuie la dezvoltarea encefalopatiei porto. Inadecvată reduce cantitatea de sodiu din dieta - o cauza comuna a ascitei persistente.

Alternativa este o paracenteză terapeutică. Eliminarea de 4 litri pe zi bezopasno- multi clinicieni administrat administrarea intravenoasa de albumina sare liberă (aproximativ 40 g în timpul paracenteză) pentru a preveni tulburările circulatorii. Chiar și un singur paracenteza total poate fi în siguranță.

În ascita necomplicate tratamentul începe cu încercările de a normaliza funcția hepatică. Pacientul ar trebui să se abțină de la consumul de alcool și droguri hepatotoxice. Asigurați-vă că la nutriție. Dacă este cazul, prescrie medicamente care suprima inflamația parenchimului hepatic. Regenerarea pechenilrivodit pentru a reduce cantitatea de ascita.

• De droguri de alegere în cele mai multe cazuri este spironolactona. Efectele medicamentului (suprimarea acțiunii aldosteronului în tubii distali) dezvoltă lent, diureza crescuta se poate observa în decurs de 2-3 zile de la inițierea terapiei. Reacții adverse posibile includ ginecomastie, galactoree și hiperkaliemia.
• Dacă ajunge la o diureza suficientă cu programare spironolactona nu reușește, puteți adăuga furosemid.
• Terapia combinată.

Suplimentarea este cel mai convenabil pentru pacienți 1 dată pe zi. Amiloride, acționează chemspironolakton mai repede, și nu cauzează ginecomastie. Cu toate acestea, spironolactona este mai ușor accesibile și ieftine. Dacă spironolactona, furosemid în combinație, nu crește conținutul de sodiu în urină sau reduce greutatea pacientului, doza de ambele medicamente cresc simultan. Dozele pot fi crescute în continuare, dar nivelul de sodiu în urină aproape în același timp, nu crește. În aceste cazuri, adăugarea unei treimi din un diuretic, de exemplu, hidroclorotiazidă, poate crește excreția de sodiu în urină, dar în acest caz, există un risc de hiponatremie. Atunci când se atribuie spironolactona și furosemidă în proporțiile de mai sus ale potasiului în plasmă, de obicei rămâne normalnym- în cazul abaterilor pot fi corectate preparatele cu doză.

Tratamentul ascita persistente

Pe lângă eșecul hepatorenal cauzează ascite persistente poate fi o complicație a începe bolii hepatice, cum ar fi hepatita activă, tromboza portalului sau vena hepatica, hemoragie gastro-intestinală, infecții, peritonite primare, cașexie, cancer hepatocelular, a aderat boli de inima sau boli de rinichi, precum și recepția hepatotoxice (de ex , alcool, paracetamol) sau substanțe nefrotoxice. AINS reduce fluxul sanguin renal datorită supresia sintezei de prostaglandine vasodilatatoare, afectează în mod negativ eficiența GFR și diuretice. Inhibitorii ECA și anumiți antagoniști de calciu reduc rezistența vasculară periferică, eficace CCA și perfuziei renale.

In prezent, ineficacitatea terapiei medicamentoase (10% din cazuri) sunt efectuate laparocentesis terapeutice, Perito neovenoznoe by-pass sau transplant hepatic. Anterior, atunci când ascita persistente folosit by-pass portocaval „parte în alta“, dar sangerare post-operatorie și encefalopatie datorită dezvoltării șunt portal-sistemic condus la abandonarea practicii. Eficiență transyugulyarnogo șuntare intrahepatice portocaval la ascita, sunt rezistente la terapia cu diuretice, nu este încă clar.

paracenteza terapeutică. În afară de faptul că procedura este consumatoare de timp, iar medicul și pacientul, aceasta duce la pierderea de proteine ​​și opsonică, în timp ce diuretice conținutul lor nu afectează. Reducerea cantității de opsonică poate crește riscul de peritonită primar.

Fezabilitatea soluțiilor coloidale după îndepărtarea unei cantități mari de ascită nu este încă rezolvată. Costul unei perfuzii de albumină variază de la 120 la 1250 de dolari. Modificări ale reninei plasmatice, electroliților și creatininei serice la pacienții care infuzie de soluții coloidale nu a fost efectuată, pare să aibă nici o semnificație clinică și nu conduc la o creștere a numărului și a complicațiilor .smertnosti.

by-pass. Aproximativ 5% din doza uzuală de diuretice sunt ineficiente, iar creșterea dozei duce la funcția renală. În aceste cazuri, grefarea prezentat. În unele cazuri, funcționează portocaval by-pass „o parte în alta“, dar este asociat cu mortalitate ridicată.

by-pass Peritoneovenoznoe, cum ar fi Le Vin sau Denver poate îmbunătăți starea unii pacienți. În cele mai multe cazuri, pacientul este încă nevoie de diuretice, dar doza poate fi redusă. In plus, imbunatatirea fluxului sanguin renal. La 30% dintre pacienți dezvoltă tromboză a șuntului și trebuie să fie înlocuit. Peritoneovenoznoe by-pass contraindicat în sepsis, insuficiență cardiacă congestivă, afecțiuni maligne și sângerare din varice în anamneză. Frecvența complicațiilor și supraviețuirii pacienților cu ciroză, după bypass peritoneovenoznogo depinde de cât de mult redusă funcției renale și hepatice. Cele mai bune rezultate au fost obținute la câțiva pacienți cu ascită refractară și funcției hepatice, astfel, relativ intacte. Acum, chirurgie de by-pass peritoneovenoznoe se efectuează numai în unii pacienți care au fie diuretice sau paracenteză nu funcționează, sau după eșecul tratamentului cu diuretice la pacienții care au prea mult timp pentru a ajunge la medic, la o dată la fiecare două săptămâni pentru a trece paracentesis terapeutice.

Atunci când ascita persistente pot fi efectuate orthotopic transplantul de ficat în cazul în care există alte indicații pentru ea. Un an de supravietuire a pacientilor cu ascită, nu pot fi supuse tratamentului de droguri, doar 25%, dar după transplantul de ficat, acesta ajunge la 70-75%.