Prejudiciu abdominale: cauze, tratament, simptome, semne

Natura și severitatea leziunilor abdominale variază în funcție de mecanismul de prejudiciu și de impact forțelor. Astfel, generalizări despre mortalitatea și nevoia de tratament chirurgical poate fi înșelătoare.

Leziunile sunt adesea caracterizate prin tipul structurii deteriorate:

• peretele abdominal;
• corp dens;
• organ tubular;
• vascularizatia.

Unele leziuni specifice datorate traumatismelor abdominale, discutate într-o secțiune diferită, inclusiv deteriorarea ficatului, splinei și a sistemului urogenital.

Cauzele prejudiciului abdominale

De asemenea, traumatisme abdominale sunt întotdeauna caracterizate prin mecanismul de deteriorare:

• plictisitoare;
• penetrant.

trauma Blunt poate rezulta dintr-un știft (de exemplu, lovind), coliziuni cu orice obiect (de exemplu, ghidonul picătură unei biciclete) sau frânarea bruscă (de exemplu, picătură, accident de automobil).

răni penetrante poate pătrunde sau nu să pătrundă în peritoneu, și dacă nu, nu poate provoca daune unui organism separat. răni prin înjunghiere sunt mai puțin susceptibile de a deteriora structurile intraabdominale decât raneniya- armă de foc pentru oricare dintre aceste răni, orice structură poate fi deteriorat. Penetrante leziuni ale celulelor inferioare toracice poate traversa diafragma și daune abdominale structura.

clasificare. rating Leziuni scară dezvoltat pentru clasificarea severitatea afectării organelor de la 1 (cel mai mic) la 5 sau 6 (solid) de grad de mortalitate și necesitatea intervenției chirurgicale crescut odată cu creșterea gradului de deteriorare.

daune colaterale. vătămare Blunt sau penetrantă a structurilor intra-abdominale poate provoca leziuni ale coloanei vertebrale și / sau pelvis. Pacienții cu bradicardie severă de multe ori alte părți deteriorate ale corpului, inclusiv aorta toracică.

Fiziopatologia prejudiciului abdominale

Blunt sau traumatism penetrant poate duce la ruperea structurilor intra-abdominale. Blunt trauma poate provoca, de asemenea, doar hematom corp dens sau un perete gol de organe.

La pauze sângerarea începe imediat. Sângerare la un grad scăzut de afectare de organ dens, discontinuități minime vasculare sau pauze tubulare organ tipic neobilnye, cu consecințe fiziologice minialnymi. leziuni mai grave sunt însoțite de sângerări abundente cu dezvoltarea de șoc, acidoză și koagulopatii- necesită o intervenție chirurgicală. Hemoragie internă poate fi intraperitoneală sau retroperitoneal.

Când ruptura organelor tubulare ale conținutului stomacului, intestinelor sau vezicii intră în cavitatea peritoneală, cauzând peritonită.

complicații. Complicații tardive ale traumatismelor abdominale includ:

• hematom decalaj;
• abces intra-abdominale;
• Ocluzie intestinală sau ileus;
• bilă profluvium și / sau Bill;
• sindromul de compartiment abdominal.

Abcese, ileus și sindromul de compartiment abdominal poate fi, de asemenea, tratamentul complicațiilor.

Hematomul se remite de obicei spontan în câteva zile până la câteva luni, în funcție de mărimea și localizarea lor. Hematom splinei și, mai puțin frecvent, ficatul se poate rupe, de obicei, în primele câteva zile după un prejudiciu (uneori se întâmplă după câteva luni), ceea ce provoacă uneori dezvoltarea de întârziere

sângerare. Uneori există o perforație a peretelui intestinal în regiunea de hematom, de obicei in 48-72 ore de la prejudiciu, și din cauza scurgeri peritonitei dezvoltă conținut intestinal, dar fără sângerare semnificativă. hematom peretelui intestinal rareori provoca stenoza intestinale, de obicei, lunile și anii trec, dar a descris cazurile de obstrucție după 2 săptămâni de la contuzii.

abces intraabdominal, de obicei, rezultatul perforație nediagnosticate a corpului gol la interior, dar poate fi, de asemenea, o complicatie a laparotomie. formarea de abcese Frecvența variază de la 0% după laparotomie până la 10%, după o intervenție chirurgicală, deși această cifră poate ajunge la 50% după operații de recuperare pauze hepatice severe.

ileus rareori se dezvoltă după săptămâni sau chiar ani după leziune, ca urmare a hematomului peretelui sau adeziunile cauzată de ruperea membranei seroase sau mezenterului. Mult mai des obstructie intestinala este o complicatie a laparotomie. Chiar și după laparotomie, uneori, există vârfuri care apare la 0-2% din cazuri.

Expirarea bilă și / sau Bill este o complicație rară de afectare a ficatului și a căilor biliare, chiar mai rare, este deteriorat. Bilă poate fi scos de pe suprafața defectă sângerare din conductele hepatice sau biliare deteriorate. Acesta poate difuza în toată cavitatea peritoneală sau să se acumuleze pentru a forma pseudocapsule sau Bill. Efluxul de bilă poate fi însoțită de durere.

Sindromul de compartiment abdominal este similar cu sindromul de compartiment la nivelul membrelor, care se dezvoltă după un traumatism ortopedice. Când abdominal sindromul de compartiment de scurgere din vasele sanguine capilare ale mezenterului intestinului (de exemplu, ca urmare a șocului, intervenții chirurgicale prelungite pe abdominale, sistemice ischemice / reperfuzie) provoacă umflarea țesuturilor cavității abdominale. În cavitatea abdominală mai mult spațiu de expansiune decât la nivelul membrelor, edem nedetectate, ascită, uneori în cele din urmă duce la o creștere a presiunii intra-abdominale, cauzând durere și ischemie și organe disfuncție. Ischemia intestinală îmbunătățește în continuare fluxul de sânge din vasele de sânge, formând un cerc vicios. Autoritățile Următoarele pot fi afectate:

• Rinichi (insuficiență renală se dezvoltă);
• lumină (presiunea abdominală crescută poate afecta functia respiratorie, cauzând hipoxemie și hipercapnie);
• sistemul cardiovascular (creșterea abdominale reduce scurgerea venoasă la extremitățile inferioare, determinând hipotensiune arterială);
• CNS (creșterea presiunii intracraniene, perfuzia cerebrală poate scădea, ceea ce poate agrava starea leziunilor intracraniene).

De obicei, compartiment abdominal sin-core se dezvoltă într-un mediu în care există, de asemenea, substituția profluvium vaselor și volum mare de lichid (de obicei, > 10 litri). Prin urmare, se dezvoltă de multe ori după o laparotomie pentru o varietate de leziuni, însoțite de șoc, dar poate avea loc în condiții care nu au avut un impact direct asupra cavității abdominale, cum ar fi arsuri grave, sepsis și pancreatită. În ascită severă poate fi eficientă paracenteză volum exploatație.

Simptome si semne de leziuni abdominale

Manifestarea tipica este durerea, dar durerea de multe ori moderată și nu au simțit pe deplin la fondul altor daune mai dureroase (de exemplu, fracturi) și afectarea stării de conștiență (de exemplu, ca urmare a unui traumatism cranian, abuzul de droguri, șoc). Cand deteriorate dureri splina, uneori, radiază spre umărul stâng. Atunci când perforarea mici durere intestinului a fost inițial slabă, dar crește constant în primele câteva ore. Pacienții cu leziuni renale pot marca hematurie.

La o examinare, semnele vitale pot demonstra prezența hipovolemiei (tahicardie) sau șoc (de exemplu, de culoare închisă, diaforeză, alterarea stării de conștiență, hipotensiune arterială).

studiu. leziuni penetrante prin definiție, determină o încălcare a pielii, dar, în plus față de cavitatea abdominală a medicului ar trebui să inspecteze partea din spate, fese si partea de jos a pieptului, în special pentru leziuni ca urmare a unor arme de foc sau a dispozitivelor explozive. De multe ori, prejudiciul pielea este foarte mică și sunt însoțite de sângerare minimă, dar uneori rănile sunt mari și pot fi însoțite de disembowelment.

Blunt trauma poate provoca vânătăi (de exemplu, o cruce, o vânătaie liniară, care se numește semnul centurii), dar aceste semne sunt insensibile și nespecifice. Alungirea peretelui abdominal după prejudiciu indică sângerare masivă (2 până la 3 litri), dar intinderea nu pot fi evidente la pacienții care au pierdut doar câteva unități de sânge.

palpare. Palparea dureri abdominale este adesea prezent. Această caracteristică este foarte nesigură, deoarece leziunile peretelui abdominal pot fi dureroase, si multi pacienti cu rezultatele sondajului prejudiciu intra-abdominale poate fi ambiguă în cazul în care există daune colaterale sau alterarea stării de conștiență, sau în cazul în care prejudiciul localizate în principal retroperitoneale. Deși semnele peritoneale nu sunt foarte sensibile (de exemplu, tensiunea musculara protectoare, durere la impact), identificarea acestora implică în mod necesar prezența sângelui intraperitoneal și / sau a conținutului intestinal.

Examinarea rect poate indica prezența unui volum mare de sânge ca urmare a penetrante leziuni ale colonului, sângele poate fi determinat în orificiul uretră extern al prejudiciului tractului urogenital. Cu toate ca aceste constatari sunt destul de speciale, ele nu sunt foarte sensibile.

Diagnosticul de leziuni abdominale

• Evaluarea clinică a stării pacientului.
• De multe ori, CT sau ecografie.

Ca și în cazul tuturor pacienților cu traumatisme severe, efectuează o examinare cuprinzătoare aprofundată și să înceapă de resuscitare. Deoarece multe leziuni intra-abdominale vindeca fara tratament specific, principala sarcină a medicului - pentru a identifica prejudiciul.

Unii oameni sunt un grup de risc foarte scăzut și poate fi descărcat sau să le inspecteze, și nu desfășoară nici o cercetare, în plus față de vizual determina prezența sângelui în urină. Pentru astfel de pacienți, tipice traumatisme abdominale greu de cap izolate, care rezultă în treapta de viteză cea mai scăzută, conștiința neîntreruptă, absența durerii la palpare și priznakov- peritoneală avertizează pacientul despre necesitatea unei întoarcere imediată la clinică în amplificarea durerii.

La majoritatea pacienților, nu există manifestări pozitive sau negative clare, astfel încât acestea trebuie să fie examinate pentru a confirma sau exclude prezența prejudiciului intra-abdominale.

Opțiuni sondaj:

• tehnici imagistice (ecografie, CT);
• proceduri (examinare rănii, dializa peritoneală diagnostic - SARs).

În plus, pacienții trebuie să efectueze o radiografie toracică pentru a determina prezența aerului sub diafragmă și ridicând una dintre cupole sale (ceea ce implică diafragma ryzryv). Radiografia se face pacienții pelvis cu durere în zona sau, de asemenea, la detseleratsiey.a rezultate incerte considerabile de examen clinic.

Studiile de laborator de secundar. Este util să se efectueze un test de urină pentru hematurie (brut sau microscopice), iar pacienții cu leziuni grave aparente - test de sânge clinic pentru hematocritului. Nivelurile de enzime pancreatice și hepatice nu sunt organe sensibile sau specifice într-un prejudiciu grav, astfel încât acestea să nu se pot efectua. banca de sânge trebuie să efectueze screening-ul și tastarea în cazul în care este necesar pentru transfuzie krovi- analiza dactilografiere și compatibilitate efectuate la o transfuzie de mare probabilitate. Numărarea nivelele de lactat în serul sanguin sau baza deficitului (rezultatele analizei gazelor sanguine) poate ajuta la identificarea șoc ascunse.

Metode pentru detectarea leziunilor intraabdominale poate varia în funcție de mecanismul leziunii și examinarea clinică.

leziune penetrantă. Nu poți sonda rana cu un instrument bont (cum ar fi un tampon de bumbac, un vârf de deget) orbește. În cazul în care peritoneul a fost deteriorat, de detectare poate duce la infecții sau traumatisme în continuare.

răni (inclusiv cola de penetrare) cavitatea abdominală anterioară (între două linii axilara anterioara) la pacientii fara semne de peritoneală la nivel local pot fi inspectate. anestezie locală și rana Held este deschis pentru vizualizarea completă a tuturor canalului plăgii. În cazul în care penetrarea a deteriorat fascia din față, pacientul este internat în spital să se supună unei serii de laparotomie obsledovaniy- de diagnostic efectuate în prezența unor semne sau dezvoltarea de instabilitate hemodinamică peritoneale. Dacă fascia este intactă, se spală rana, suturată, iar pacientul este externat. In unele centre, CT se face, si, arare, DMD pentru a evalua starea pacienților cu penetrarea fasciei. CT este recomandat pentru înjunghia răni în flanc (între liniile axilare față și spate) sau în (axilară posterioară între două linii) din spate, ca răni structurile retroperitoneale sub aceste zone pot fi ignorate în timpul examinărilor de serie ale cavității abdominale.

rani prin impuscare, cei mai mulți medici efectua laparotomie de diagnostic, cu excepția cazurilor când tangenta rana și hipotensiune arterială este absent. In unele centre, în care pacienții tratați în mod conservator cu leziuni numai organ dens (tipic ficat), CT stabile funcționează pacienții cu răni prin împușcare.

traumatisme Blunt. Toți pacienții cu care stau la baza distragerea trauma pacientului și / sau a studiului constiinta innorat prezentat abdomen ca pacienții cu modificările identificate în timpul inspecției. De obicei folosit ultrasonografia sau CT scanare, uneori, o combinație a acestora.

Ecografie (denumite uneori ca evaluarea ultrasonografică concentrat in trauma - FUOT) se realizează în timpul evaluării inițiale este de cabinet cu raze X. Ecografia nu are nici o expunere la radiații și este sensibil la determinarea volumelor abdominale mari de lichid, dar nu permite suficient de precise pentru a identifica deteriorarea și perforarea densă de organe tubulare. Domeniul său este limitat la pacienții obezi și la pacienții cu emfizem subcutanat (de exemplu, ca rezultat al pneumotorax).

CT se face cu administrare orală intravenoasă, dar nu de contrast veschestva- acest studiu este foarte sensibil pentru determinarea lichidului liber și de deteriorare a corpului dens, dar este mai puțin sensibil în identificarea de perforații mici ale organelor cavitare (mai bună ecografie), și vă permite să detecteze simultan leziuni ale coloanei sau pelvis. Cu toate acestea, CT are o radiativ forțând, care este deosebit de important pentru copii și pacienți care ar putea necesita studii repetate (de exemplu, pacienți stabili cu o cantitate mică de lichid liber). În plus, pentru studiul pacientului este necesar să se ia din unitatea de terapie intensiva.

Alegeți între ultrasonografie și CT datorită stării pacientului. În cazul în care pacientul prezintă un CT altă zonă (de exemplu, coloanei vertebrale cervicale, pelvis), este rezonabil să se efectueze și CT abdominală. Unii medici efectua scanarea FUOT în timpul resuscitare și de a trece la laparotomie dacă este detectată cantități mari de lichid liber (la pacienții hipotensivi). În cazul în care rezultatele sunt negative sau slab FUOT, atunci în cazul în care există vreo îndoială, numește CT. Motivele pentru această preocupare includ consolidarea durerii abdominialnyh sau monitorizarea pacientului suspectat clinic incapacitatea (de exemplu, pacienții care au nevoie de o sedare profundă sau intervenție chirurgicală de lungă durată care vin).

Când FLD cateter pentru dializa peritoneală este introdus în cavitatea pelviană / peritoneale prin peretele abdominal langa buric. Aspirația de sânge confirma prejudiciu abdominale. Dacă nu sânge, cavitatea peritoneală a fost spălată cu 1 litru de soluție de cristaloizi. detectare > 100000 eritrocite / ml efluent confirmă traumatisme abdominale. Cu toate acestea, ținând DMD înlocuind din ce FUOT si CT. DPD are o specificitate scăzută, identificarea unui număr semnificativ nu necesită o intervenție chirurgicală, un prejudiciu, ceea ce duce la o rată ridicată a rezultatelor laparotomie negative. Această metodă poate fi utilă în cazurile clinice limitate în cazul în care lichidul liber este prezent în cavitatea pelvisului în absența unei leziuni de organ dens, sau la pacienții cu hipotensiune care au rezultate discutabile FUOT.

complicații. Pacienții cu dureri abdominale contribuit la creșterea bruscă timp de câteva zile după accidentarea trebuie suspectate ruptura hematom corp dens sau o perforație târzie a unui organ cavitar, mai ales dacă au tahicardie și / sau hipotensiune arterială. În creștere constantă în primele zile ale durerii presupune perforarea unui organ cavitar sau, în cazul în care are loc în câteva zile, formarea unui abces, mai ales dacă este însoțită de febră și leucocitoză. In ambele cazuri, pacienții sunt de obicei administrate stabil ultra-sonografie sau CT, urmată de o intervenție chirurgicală.

După un traumatism abdominal grave la pacienții cu diureză redusă, insuficiență respiratorie și / sau hipotensiune arterială trebuie să presupună sindromul de compartiment abdominal, în special la tensiunea peretelui abdominal și distensie abdominală (deși rezultatele de control nu sunt suficient de sensibile). Aceste simptome pot fi, de asemenea semne de decompensare rezultând daune mai puțin pronunțate sau ascunse, este necesar să fie foarte atent la pacienții cu risc. Diagnosticul necesită măsurarea presiunii intra-abdominale, de obicei, prin senzori de presiune conectați la indicatorii de cateter urinar puzyrya- > 20 mm Hg. Art. caracteristică hipertensiunii arteriale intra-abdominale și ar trebui să alerteze. Când pacienții cu astfel de indicatori prezintă semne de disfuncție de organ (de exemplu, hipotensiune, hipoxie / hipercapnie, scăderea volumului de urină, creșterea presiunii intracraniene), decompresie chirurgicală se efectuează. De obicei, rana chirurgicală este lăsată deschisă și capacul bandajului vid sau în alt mod.

Tratamentul leziunilor abdominale

• Uneori, efectuarea unui laparotomie pentru sângerare controlul, restabilirea autorității sau o combinație a acestora.
• Rar utilizate embolizarea arterială.

Alimentarea fluidului se realizează atunci când este indicat. Unii pacienți gemadinamicheski instabilă laparotomie imediat de diagnostic realizată așa cum a fost descris anterior. Pentru majoritatea pacienților care nu necesită o intervenție chirurgicală imediată, dar în care sunt detectate in timpul imagistica prejudiciu intra-abdominale, opțiuni de management includ observarea, embolizarea angiografica și, rareori, o intervenție chirurgicală. Atunci când tratamentul conservator antibiotice profilactice nu sunt prescrise. Cu toate acestea, antibioticele sunt administrate înainte de o intervenție chirurgicală de diagnostic, atunci când există indicii pentru intervenție chirurgicală.

Observare. Observarea a început în ATI a avut loc în mod normal, la pacienții stabili hemodinamic cu leziuni la corpul dens, multe dintre care se vindecă spontan. Pacienții cu un lichid liber pe CT, dar leziuni ale organelor specifice neidentificate pot fi de asemenea observate în absența semnelor peritoneale. Prezența lichidului liber, fără evident daune de organe dens este, de asemenea, cel mai frecvent rezultat al studiului radiografic dacă deteriorat de organe gol, cu toate că acest rezultat are o specificitate scăzută. simplă observare daune inacceptabile atunci când corpurile goale (pe fondul peritonită la pacienți dezvoltă de obicei sepsis), medicii trebuie să efectueze operațiuni de diagnostic cu o deteriorare minimă a pacientului cu fluidul liber izolat sau în absența îmbunătățirii în timpul perioadei de observație.

În timpul perioadei de observație a pacienților care vizitează de mai multe ori pe zi (de preferință, același medic) și de a face un test de sânge la fiecare 4-6 ore. Atunci când se evaluează starea de încercarea de a identifica sângerare neprekrayuscheesya și peritonită.

sângerare în curs de desfășurare presupus

• La starea gemadinamicheskogo deteriorare.
• Necesita transfuzie de sânge continuu (de exemplu, de la 2 la 4 unități în 12 ore).
• Reducerea semnificativă a nivelului hematocritului (de exemplu, > 10 la 12%).

Semnificația în necesarului de transfuzii și modificări ale hematocritului depind într-o anumită măsură, de organul afectat și alte daune conexe (care poate duce, de asemenea, la pierderea de sânge), și își rezervă pacientul fiziologic. Cu toate acestea, la pacienții cu sangerare in curs de desfasurare semnificative suspectate ar trebui să ia în considerare angiografie cu embolizare sau laparotomie imediată.

Peritonita necesită suplimentare DPD, CT, iar în unele cazuri laparotomie.

pacientii stabile sunt de obicei transferate la profilul de separare peste 12-48 ore, în funcție de severitatea traumatismului abdominal sau alte deteriorări. Deoarece pacientii atribuit dieta și începe de activare. De obicei, pacienții sunt evacuate în termen de 2-3 zile. Ei recomanda limitarea activității timp de cel puțin 6-8 săptămâni.

Nu este clar care dintre pacienții asimptomatici necesită o examinare completă folosind tehnici imagistice înainte de reluarea activităților anterioare, în special în cazul în care acesta este asociat cu ridicarea de obiecte grele, sporturi de contact sau există posibilitatea de leziuni corporale. Pacienții cu un grad ridicat de severitate a prejudiciului (4 și 5 grade) au un risc ridicat de a dezvolta complicații post-traumatice și au nevoie de o astfel de re-examinare.

laparotomie. Decizia în favoarea prejudiciu laparotomie datorită naturii și starea clinică a pacientului (de exemplu, instabilitate hemodinamică) sau decompensarea clinică ulterioară. Cei mai multi pacienti petrec suficient o procedură în timpul căreia opri sângerarea și de a restabili prejudiciul.

Cu toate acestea, pacienții cu leziuni intraabdominilnoy care au suferit o interventie chirurgicala pentru o lunga, slab restaurat, mai ales în traumatisme severe, șoc sau o combinație a acestora. Prima intervenție chirurgicală extinsă și prelungită, cu atât probabilitatea de a dezvolta astfel de pacienti vysokoletalnoy acidoză asociere, hipotermie și coagulopatie urmat de disfuncție multiplă de organe. În astfel de cazuri, rata mortalității poate fi redusă prin reduce semnificativ timpul primei intervenții (așa-numita „operatie de control daune“, „operațiuni întrerupte“ în terminologia națională), la care se opreste cea mai grea sângerare, dar restul prejudiciului pur și simplu conectat și cavitatea abdominală este închisă temporar. Pentru închiderea temporară poate utiliza o aspirație cu vid sistem închis, construite din prosoape, tuburi de drenaj și bandaje mari biooklyuzionnyh sau industria bandaje abdominale, creează o presiune negativă. Perioada de stabilizare are loc în ICU. Îndepărtarea tampoanelor și restaurare defect finală realizată după indicatori de normalizare fiziologogicheskih (in special pH si temperatura corpului), ea apare de obicei în decurs de 24 de ore. Deoarece starea pacienților care au nevoie de o „operațiune de control daune“, cea mai gravă, mortalitatea și incidența complicațiilor intraabdominale postoperatorii -prezhnemu de mare.

Uneori, sângerarea incessant poate fi oprit fără o intervenție chirurgicală, utilizând procedura angiografiei percutanata (embolizare angiografică). Hemostaza se realizează prin injectarea agenților trombogenice (de exemplu, pudră de gelatină) sau metal spirale în vasul de sângerare. Deși nu există unanimitate cu privire la indicațiile comune, acestea includ:

• pseudoaneurysm;
• fistula arterio;
• leziuni dense de organe (in special ficat) sau fracturi pelviene, cu o sangerare suficient de masiv, care poate necesita transfuzii de sânge după proceduri de resuscitare finalizat.

Nu este recomandat pentru embolizarea angiografica la pacienții cu stare instabilă ca radiologie nu este adaptat pentru a oferi asistență medicală de urgență. În plus, nu iau încercări de mult timp pentru a efectua embolizare de sângerare, care necesită gemotransfuzii- constant acești pacienți, este mai bine să funcționeze.