Embolismul pulmonar: tratament, simptome, cauze, simptome, diagnostic

Plângerile sunt nespecifice si includ dispnee, durere pleuritica, tuse. Simptomele bolii sunt, de asemenea, non-specifice și includ tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterială și accent două rutului al arterei pulmonare. Diagnosticul se bazeaza pe datele de la CT angiografie, scintigrafia de ventilație-perfuzie și angiolulmonografii. Tratamentul este efectuat anticoagulante, trombolitice utilizate uneori tromb sau îndepărtate chirurgical. Măsurile preventive sunt de a numi anticoagulante și, în unele cazuri - pentru a instala filtru Cava.

Incidența PE este de aproximativ 117 de cazuri la 100 000 de locuitori pe an, ceea ce determină dezvoltarea unor 350 000 de cazuri și 85 000 de decese pe an. PE se dezvoltă în principal la adulți.

Embolismul pulmonar non-trombogen geneza

Tratamentul sipmtomaticheskoe. Aer embolia este cauzată de primirea unei cantități mari de aer în partea dreaptă a inimii, din care au mai târziu sa mutat în artera pulmonară. Acesta poate fi obstrucția tractului de scurgere, care poate duce rapid la moarte. Motivele pot fi o intervenție chirurgicală, contuzii, deteriorate sau eroare catetere venoase neînchis în inserarea sau eliminarea catetere venoase centrale. Tratamentul este de a muta pacientul în poziția culcat pe spate pe partea stângă, cel mai preferabil în poziția Trendelenburg (cap mai mic decât picioarele). Acest lucru permite aerului să se deplaseze apexul ventriculului drept și pentru a preveni embolie cerebrală. De asemenea, fiind un tratament simptomatic. Fast decompresie după scufundare poate duce la formarea de microbule în vasele sanguine pulmonare, ceea ce duce la deteriorarea endoteliale, hipoxemie și difuze infiltrează formarea. embolism Fat cauzate de aportul de grăsimi sau fluxul sanguin, și apoi - în artera pulmonară. impunerea unor anvelope timpurii în fracturi ale oaselor lungi și fixarea operațională, mai degrabă decât externe, aparent, poate ajuta în prevenirea embolismului grăsime.

Amniotic fluid embolie - un sindrom rar cauzat de sosirea lichidului amniotic în sistemul venos al mamei, și apoi în sistemul arterial al plămânilor. Sindromul apare în timpul nașterii, cel puțin - în timpul manipulării uterine post-partum.

embolism septică apare atunci cand infectate pulmonar embolice materiale. Motivele pot fi de droguri intravenoase. embolism Septic duce la dezvoltarea de sepsis sau pneumonie. De timpuriu radiografiile apar opacizarea nodular apoi se infiltrează pentru a forma o cavitate periferică (în particular, embolie cauzată de Staphylococcus aureus).

embolism organism de externe cauzate de pătrunderea particulelor solide în sistemul arterial a plămânilor. Rezultatul poate fi generat infiltrate pulmonare. Tumora embolie este o complicație rară de cancer în care celulele maligne intra în fluxul de sânge venos sistemic și sistemul arterial al plămânilor, unde zabovesc, proliferează și bloca fluxul de sange. Diagnosticul, care se presupune pe baza prezenței sau mikrouzelkov infiltrate pulmonare difuze pe radiografia toracică poate fi confirmata prin biopsie, sau în cazuri rare, citologie și examinarea histologică a sângelui capilar pulmonar.

Cauzele de embolism pulmonar

Cauza aproape toate PE sunt cheaguri. cheaguri de sânge în venele de la nivelul membrelor inferioare, iar în venele organelor pelviene nu se pot exprima. Riscul de embolizare crește dacă formarea cheagurilor de sânge sunt situate proximal venele gambei. Factorii care au contribuit de multe ori servește ca repaus la pat și o stare în care chiar și pentru câteva ore, nu există nici o modalitate de a merge.

Fiziopatologia embolie pulmonara

emboli mici nu au vozdeystviya- imediate mulți dintre ei încep să se lizează imediat și după câteva ore sau zile pentru a se dizolva. emboli mare poate provoca creșterea reflex ventilljatsiej plămânilor (tahipnee), hipoxemia rezultând asimetrie de ventilație-perfuzie, descărcare de sânge și conținutul scăzut de oxigen din sânge venos prin reducerea debitului cardiac, atelectazia datorită hipercapnie alveolar și schimbarea patologice de agent tensioactiv, precum și pentru a crește rezistența vaselor pulmonare cauzate de obstrucția și vasoconstricție mecanică. Cele mai multe cheaguri de sânge, chiar de dimensiuni medii, se dizolvă datorită lizei endogene, fără tratament suplimentar.

PE poate fi, de asemenea, non-trombogen și geneza.

Simptome si semne de embolie pulmonară

În cele mai multe cazuri, PE este nonmassive, asimptomatice.

emboli mari duc la apariția bruscă de dispnee, și / sau durere pleurala. Dispneea poate să apară periodic sau numai la efort. Mai putin frecvente simptome sunt tusea si hemoptizie. Primul simptom la pacientii mai in varsta poate fi o încălcare a statutului mentale. embolie pulmonară masivă manifestă hipotensiune arterială, tahicardie, sincopa sau stop cardiac.

Cele mai frecvente simptome de embolism pulmonar - o tahicardie și tahipnee. Pot exista febra, desi multi medici uita ca cauza febra poate fi un TVP si PE.

Atunci când un atac de cord se produce dureri în piept pulmonare (cea mai mare parte pleuritica), febră, și uneori - hemoptizie. hipertensiune pulmonară tromboembolicǎ duce la insuficiență ventriculară dreaptă.

Diagnosticul de embolism pulmonar

• Un nivel ridicat de probabilitate.
• Evaluarea probabilitate pretest.
• Examinarea în continuare, pe baza estimării de probabilitate.

Diagnosticul este dificil de stabilit, t. Pentru a. Plângerile și simptome nespecifice, metode de examinare nu sunt suficient de diagnostic precis sau sunt invazive. PE ar trebui să fie luate în considerare în diagnosticul diferențial, în cazul în care există simptome nespecifice, cum ar fi scurtarea respirației, durere pleuritica, febra, hemoptizie, și tuse. Astfel, PE trebuie inclus în diagnosticul diferențial al ischemiei miocardice suspectate, exacerbarea BPOC, pneumotorax, pneumonie, sepsis, sindrom acut piept, și anxietatea acută cu hiperventilație. PTE ar trebui să fie suspectată în orice persoană în vârstă cu tahipnee și starea mentală alterată.

Ca tehnici de diagnosticare inițiale folosind raze X și pulsoximetrie. Unii experti recomanda ECG suplimentare. Radiografia de obicei, nu oferă informații specifice, dar poate dezvălui atelectazia, infiltrații locale, alpinism jumătate din cupola diafragmei sau a colecției pleurale.

Puls oximetria este o metodă convenabilă și rapidă pentru determinarea hipoxemia oksigenatsii- frecvent detectate de PE. analiza gazelor sanguine trebuie efectuate la pacientii cu dispnee si tahipnee, în care atunci când pulsoximetrie nu a fost detectat hipoxemie.

ECG-ul este adesea detectat tahicardie.

Probabilitatea clinică. Presupunerea că PE este mai probabil decât alte boli, mai degrabă subiective. PE poate fi stabilită cu o probabilitate mai mare, în cazul în care cel puțin un simptom sau o plângere, în special dispnee, hemoptizie, tahicardie sau hipoxemie, nu au nici un motiv aparent pentru datele clinice sau radiografice. Pacienții cu un nivel scazut clinice probabilitate TEQ / 1A poate necesita doar o examinare suplimentară minimă. Pacienții cu un risc ridicat de a începe tratamentul pentru a confirma diagnosticul prin intermediul unor metode de diagnostic suplimentare. Pacienții care nu necesită testare suplimentară în cazul în care probabilitatea clinică de embolie pulmonară este foarte scăzută sau există dovezi obiective de perturbare a inimii și a plămânilor.

diagnosticul neinvaziv. Diagnosticul neinvazivă este cea mai mare parte realizează mai rapid și este asociat cu mai putine complicatii decat invazive. Cea mai utilă pentru diagnosticul sau excluderea PE sunt determinarea nivelului de D-dimer, scintigrafia de ventilație-perfuzie, scanare duplex a extremităților inferioare, angiografie CT (CT spiral cu contrast intravenos) si ecocardiografie.

Algoritmul universal pentru preferința de secvență și instrumente de diagnosticare a fost dezvoltat, dar, în general, să adere la următoarele:

• Determinarea D-dimer.
• Examinarea cu ultrasunete a extremităților inferioare (fără expunere la radiații ionizante) în cazul în care D-dimer este ridicat.
• În cazul în care patologia duplex de studiu offline, angiografie CT a fost efectuat (sau stsintitrafiyu de ventilație-perfuzie).

Pacienții la care probabilitatea de a avea boala de date clinice - moderată până la mare, și în funcție de ventilație-perfuzie scintigraphy - angiopulmonography scăzut sau intermediar, este realizată sau CT angiografie, pentru a confirma sau infirma un diagnostic. Examinarea cu ultrasunete a extremităților inferioare nu detectează embolism pulmonar, dar poate detecta formarea cheagurilor de sânge, care necesită numirea anticoagulantelor și necesită o examinare suplimentară suplimentară. Absența leziunilor pe ultrasunete nu se oprește căutarea în continuare de diagnosticare.

D-dimer este format prin fibrinoliza- creșterea nivelului apare la tromboza recent. Cu toate acestea, creșterea D-dimer nu este specific pentru tromboza venoasă, t. K. Poate fi, de asemenea, detectate la mulți pacienți fără TVP și EP. Mai relevant este nici o creștere a nivelului D-dimer, indicând absența trombozei recente. Peste 95% dintre pacienții cu TVP sau embolie pulmonară au creșterea D-dimer. Astfel, valoarea predictivă negativă a unui nivel scăzut al D-dimer >95%, rezultând o fiabilitate ridicată a rezultatului pentru a evita PE de rutină la pacienți cu probabilitate mică sau moderată.

Ventilația-scintigrafia de perfuzie dezvaluie regiuni ale plămânului ventilate în lipsa circulației sângelui în ele, așa cum este cazul cu PE. Rezultatele sunt interpretate ca probabilitate scăzută, intermediar sau ridicat de a avea PE pe baza nepotrivire de ventilație-perfuzie. Lipsa PE patalogii elimina o precizie de aproape 100%, dar o probabilitate mică de a avea BODY scintigrafiei indică o probabilitate de 15% de a avea BODY. Violarea perfuzie pot să apară și alte boli pulmonare, incluzând efuziuni pleurale, masa lezionala în piept. Scintigrafia probabilitate intermediară de PE - 30-40% și o probabilitate ridicată de -80-90%.

Scanarea duplex a membrelor inferioare este o metoda non-invaziva sigura de examinare pentru detectarea trombilor în venele extremităților inferioare (în principal, în vena femurală). Cheagul poate fi detectată prin vizualizarea peretelui venos, vena în porțiunea nekompressiruemogo prezență sau reducerea fluxului sanguin într-o ecografie Doppler.

CT angiografie este o alternativă la scintigrafia de ventilație-perfuzie și angiografia în majoritatea instituțiilor, datorită faptului că studiul rapid greu de realizat, la prețuri accesibile si non-invazive, oferă mai multe informații despre alte boli pulmonare. Cu toate acestea, pacienții ar trebui să poată ține respirația pentru câteva secunde. Sensibilitatea angiografiei CT cu localizare mai mare a PE în vasele de capital și segmentale și mai jos pentru emboli subgementarnyh în vase mici (aproximativ 30% din PE). Astfel, această metodă este mai puțin sensibilă decât scintigrafia. In studiile folosind scanere mai vechi, sensibilitatea generală a variat între 53 și 100% - valori au scăzut ca se apropie de vasele subsegmental. Specificitatea a variat 81-100%. Ultimele scanere sunt mai sensibile (aproximativ 83%) și specifice (90%). Angiografia prin rezonanta magnetica (MRA) este o alternativă la CT angiografie la pacienții care nu pot tolera mediul de contrast, și femeile însărcinate.

Utilizarea ecocardiografie ca un test de diagnostic pentru detectarea embolismului pulmonar la îndoială.

Determinarea markerilor cardiaci este văzută ca o metodă utilă pentru a stratifica riscul de deces pentru pacientii cu PE acuta. Nivelurile crescute de troponina poate indica prezența tulpinii ventriculare drepte.

Pacienții cu embolie pulmonară fără factori de risc cunoscuți necesare pentru a determina coagulare, în special în cazul în care vârsta pacientului <35 лет, в анамнезе уже была ТЭЛА или с семейным анамнезом ТЭЛА.

diagnostic invaziv. spectacole de angiografie:

• în cazul în care probabilitatea pre-test al PE este moderată până la mare, iar testele non-invazive nu sunt informative,
• în caz de necesitate urgentă de a stabili sau exclude diagnosticul, de exemplu, dezvoltarea acută a bolii,
• în cazul contraindicații la anticoagulantele,
• în cazul hipertensiunii pulmonare tromboembolicǎ suspectate.

Angiografia rămâne cea mai precisă metodă de diagnostic pentru detectarea embolism pulmonar, dar nevoia nu apare atât de mult din cauza prezenței unor astfel de tehnici sensibile, cum ar fi ultrasunete si angiografie CT. Pentru caracterele PE defecte de umplere sau întreruperea bruscă a vasului. Semne, dintre care detectare implică, totuși, nu diagnosticheze PE includ: ocluzie parțială a vaselor cu creșterea și descreșterea în zona proximă gipovolemichnye calibru distal și conserva contrastul în artera proximal în timpul fazei târzii (venos).

Predicția embolismului pulmonar

Doar 30% dintre pacienții care au prezentat embolie pulmonară, un diagnostic și un tratament numit >95% dintre acești pacienți supraviețuiesc.

Tratamentul de embolism pulmonar

• Anticoagulantele.
• Instalarea filtrului Cava atunci când anticoagulante sunt contraindicate sau ineficiente.
• Prin îndepărtarea trombusului (de exemplu, terapia trombolitică, embolectomie) cu emboli masiv.

Tratamentul inițial al PE II este de a elimina hipoxemia oxigen, injectarea intravenoasă de soluție salină și vasopresoare pentru a corecta hipotensiune anticoagulante de atribuire. Eliminarea trombului trebuie efectuată la pacienții cu PE masive imediat la diagnostic.

Eliminarea trombusului. Eliminarea tromb prin embolectomie sau tromboliza intravenoasa trebuie efectuate la pacienții cu hipotensiune arterială, precum și pacienți cu semne clinice, electrocardiografice sau ecocardiografice ale suprasarcinii ventriculului drept sau eșec. Cu toate acestea, datele cu privire la utilizarea acestei metode la acești pacienți slabe și uninformative și comportări controlate, studii prospective cu privire la acest subiect este puțin probabil.

Embolectomy indicat la pacienții cu embolie pulmonară, în care, în ciuda terapiei simptomatice, hipotensiune arterială persistă sau există un risc de insuficienta cardiaca sau stop respirator. embolectomie chirurgicale creste, probabil, de supravietuire la pacientii cu PE masiva, dar nu este larg răspândită. cateter embolectomie prin vascular funcționează Chirurgie endovasculare.

Terapia trombolitică este un mod non-invaziva pentru a restabili fluxul sanguin pulmonar. Cu toate acestea, metoda este discutabil, ca nu există nicio asigurare că efectul benefic pe termen lung a tratamentului depășește riscul de sângerare.

contraindicatii relative includ intervenții chirurgicale recente, diateza hemoragica, sarcina, luând antikogulyantov și MHO >2, înțeparea nekompressiruemyh vena mare (de exemplu, subclaviculară sau jugulară internă), recent cateterizare arterei femurale (de ex < 10 дней), язвенная болезнь или другие заболевания, при которых увеличивается риск кровотечения, высокая артериальная гипертензия.

Medicamente utilizate pentru tromboliza. regim intravenoasă standard cuprinde administrarea streptokinaza, urokinaza, alteplaza, în cazul în care datele clinice si angiografia au aratat nici o dizolvare a trombusului și doza inițială nu determina sângerare. În timp ce beneficiile unui medicament în raport cu alte nedovedită.

heparină Parallel trebuie administrat într-o doză inițială de încărcare, dar scăderea acceptabilă în APTT 1,5-2,5 ori mai mică decât perfuzia continuă anterioară normală de heparină.

anticoagulante. Deoarece tromb venos este rareori pe deplin emboliliziruetsya, terapia anticoagulantă trebuie efectuată într-o chestiune de urgență, pentru a preveni răspândirea în continuare a embolizarea și a trombilor reziduale. Pacienții care sunt contraindicate pentru anticoagulante sau în curs de dezvoltare, în ciuda tratamentului anticoagulant, tromboembolism, utilizați un filtru pe vena cavă detașabil.

Heparina este fundamentală în tratamentul TVP acute si PE. Acesta ar trebui să înceapă să intre imediat după diagnostic, sau chiar mai devreme, în cazul în care există o probabilitate mare clinice sau tulburări severe ale inimii și a plămânilor. Anticoagularea inadecvată în primele 24 de ore este asociat cu un risc crescut de embolism pulmonar recurent în primele 3 luni. Datorită timpului lung de înjumătățire plasmatică al HGMM potrivite pentru tratamentul ambulatoriu al pacienților (de obicei, nu este administrat la pacienții cu TVP fără PE) și pentru a permite pacienților cu descărcare anterioare care nu sunt ținte ale coagulării pe warfarină au fost atinse.

Efectele secundare includ:

• sângerare,
• grombotsitopeniyu,
• urticarie,
• gromboz sau anafilaxie (rare).

Terapia heparină pe termen lung poate provoca:

• hipokaliemie,
• creșterea enzimelor hepatice,
• osteoporoza.

Înainte de numirea de pacienti heparina nevoie pentru a trece scaun test de sange oculte ca screening-ul pentru hemoragie gastro-intestinală. Sângerarea cauzată de o supradoză de heparină poate fi oprită prin infuzie de protamina, heparina nefractionata pentru 15-50 min.

Warfarina este medicamentul de alegere pentru menținerea anticoagulare pe termen lung la toți pacienții, cu excepția femeilor însărcinate și pacienții cu debutul sau re-PE în fundalul admiterii sale. Doza inițială de 5,10 mg 1 dată pe zi, asociat la stabil APTT >1.5-2.0 ori valorile de control. MHO nivelul țintă de 2.0-5.0.

Medicii care prescriu warfarină ar trebui să se abtine de la interacțiunea cu alte medicamente, inclusiv interacțiuni cu medicamente fără prescripție medicală și plante aromatice.

Sângerarea - aceasta este cea mai frecventă complicație a tratamentului cu varfarinom- cel mai mare risc de sângerare la pacienții cu vârsta peste 65 de ani și au comorbidități, cu un hematocrit sub 30%. Sângerarea poate fi oprită prin injectare subcutanată sau administrarea orală de vitamina K, iar în cazuri extreme - introducerea de plasmă proaspătă congelată. Vitamina K poate duce la congestie, durere locală și anafilaxia rar -k.

Prevenirea embolism pulmonar

Prevenirea embolism pulmonar - este prevenirea TGV- nevoie de aceasta depinde de riscul. Cel mai mare beneficiu al profilaxiei aduce pacientilor pe bedrest. Cele mai multe dintre acesti pacienti pot fi ajutat înainte de formarea unui cheag de sânge. Alegerea medicamentului sau a dispozitivului depinde de faptul dacă pacienții au fost supuși unei intervenții chirurgicale, durata tratamentului, contraindicatii, costul relativ și ușurința de utilizare.

Medicamente. pacienții imobilizați o intervenție chirurgicală nu ar trebui să primească în curs la fiecare 12 ore după administrarea dozei de heparina fractionata pana la externare din spital.

dozare HGMM depinde de droguri și scopurile pentru care este utilizat. Pentru prevenirea TVP si enoxaparina PE, dalteparin și tinzaparin sunt la fel de eficace ca doze mici de heparina fractionata.

Doza de fondaparinux, egală în eficacitatea HGMM în chirurgia ortopedică și în alte cazuri.

Noi anticoagulante, inclusiv hirudină, inhibitor direct de trombina pentru administrare subcutanată, și lepirudina, o hirudină recombinantă, au demonstrat eficacitatea in prevenirea TVP si PE.

Aspirina este superioara comparativ cu placebo, dar are o eficiență mai scăzută decât toate celelalte medicamente pentru prevenirea TVP si PE.

dispozitive medicale. Pentru prevenirea embolie pulmonara in asociere cu terapia medicamentoasă pot fi utilizate filtre cavă compresie pneumatică intermitentă și special selectate ciorapi de compresie elastice.

Cava filtru poate ajuta la prevenirea embolism pulmonar la pacienții cu tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare, dar setarea este asociată cu riscul de complicatii pe termen lung. Beneficiile sunt mai mari decât riscurile în cazul în care este de așteptat PE ulterioară să fie viața în pericol. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților riscul de complicații este mai mare decât este posibil efect pozitiv. Cava-set de filtre de multe ori pacienții cu contraindicații pentru a primi antikogulyantov, TVP repetate (sau PE), în ciuda anticoagulantă adecvată după embolectomie. Datorită faptului că acestea pot dezvolta colateralelor venoase, care permit embolii la filtru de by-pass cava, pacienții cu embolism pulmonar recurent sau factori de risc nemodificabili ar trebui să rămână pe tratament anticoagulant. Unele filtre cava sunt detașabile. În cazuri rare, filtrul cava se poate deplasa, migrează în sus patul venos, până la inima, atunci acesta trebuie să fie eliminate sau instalate din nou. Thrombosing filtru Cava necesită o evaluare atentă a riscului de complicații și intervenții.

Procedura PKI este mai eficientă în prevenirea TVP tibiei, astfel încât utilizarea sa după operații pe genunchi sau ȘOLDURI impracticabile. PKI este contraindicat la pacienții cu obezitate și poate promova teoretic PATE la pacienții imobilizați cu TVP latentă nu primesc tratament profilactic.

ciorapi de compresie elastice de multe ori nu este utilizat în legătură cu avantajele gambe de compresie pneumatice.