Chirurgia bariatrica pentru obezitate

Operațiunile din SUA de chirurgie bariatrica efectuate mai mult de 200.000 de ori pe an, reprezentând aproape două treimi din numarul de interventii chirurgicale bariatrica la nivel mondial. Elaborarea unei abordări laparoscopic mai sigure va face operația mai popular.

mărturie

Pentru a se califica pentru chirurgia bariatrica, pacienții trebuie:

• posedă un risc acceptabil pentru funcționarea, trebuie să fie bine informat și motivat,
• încercați fără succes toate metodele rezonabile non-chirurgicale de pierdere în greutate și de a face față cu toate complicațiile cauzate de obezitate,
• au un IMC >40 kg / m² sau IMC >35 kg / m² plus complicații grave (de exemplu, diabetul de tip 2, hipertensiune, sindromul de apnee obstructiva de somn, profil lipidic cu un grad ridicat de risc), care poate fi redus semnificativ pierderea in greutate de 5 până la 10%.

Contraindicații includ depresia necontrolată sau psihoza, supraalimentarea compulsiv, abuzul de droguri sau alcool, coagulopatie severă, și incapacitatea de a satisface nevoile nutriționale, inclusiv vitamine de viață reumplute (dacă este indicat). Do medicament bariagricheskaya este potrivit pentru pacienți <18 или 65 лет является вопросом спорным.

proceduri

• intervenții restrictive (banding gastric reglabil, gastroplasty vertical).
• Malabsorbtivnye de intervenție.

Cele mai multe proceduri laparoskopcheski pot fi făcute, dar abordarea depinde de tipul de intervenție chirurgicală, și greutatea corporală a pacientului, incidența și mortalitatea în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice este, în general, mai mic decât cu o intervenție chirurgicală deschisă. Cu toate acestea, în cazul în care greutatea pacienților > 180 kg, chirurgie deschisă este probabil să fie mai mult succes. Aproximativ 8% din toate cazurile (în chirurgii mai puțin experimentați) operare lansat de laparoscopie, ar trebui să fie completate ca o intervenție chirurgicală deschisă.

Operațiunile pot fi malabsorbtivnymi restrictive, sau reciproc.

Video: Tratament Obezitatea în Israel

operațiuni restrictive. Limitarea operațiunii de a limita volumul produselor alimentare consumate de stomac. Acest lucru ajută la reducerea consumului de alimente, probabil din cauza satietate precoce. Aceste efecte pot fi depășite parțial de către pacienții care consumă Polonia lichide calorii produse alimentare, cum ar fi milkshakes și alcool), care vor fi evacuate.

banding gastric ajustabil este de aproximativ 15% din procedurile de bariatrica efectuate în SUA-operațiunea este mai frecventă în Europa, și este acum câștigă popularitate în Statele Unite ale Americii. Această a doua procedură cele mai comune efectuate pe pacienții care suferă de obezitate. Bandajul este aplicat în jurul porțiunii superioare a stomacului la stomac împărțit în două părți: o geantă mică superioară și un volum mai mic sac. Saline a fost administrat în bandaj transdermic prin orificiul de acces. După introducerea salini crește bandă soluție în mărime, reducând diametrul trecerii prin stomac. Ca rezultat, punga superioară este umplut rapid, trimite un semnal la creier care stomacul este umplut pacienții iau porțiuni mai puțin voluminoase și cu timpul pierde in greutate in mod semnificativ. Această procedură se realizează de obicei laparoscopic. Salin poate fi îndepărtată, crescând astfel trecerea. In ciuda faptului ca pierderea in greutate din cauza banding gastric este ușor mai mică în comparație cu procedura de bypass gastric cu gastroeyuanastomozom Roux, procentul de mortalitate și morbiditate atunci când aceasta este mult mai mic, iar procedura de banding gastric este reversibilă dacă este necesar.

Vertical banded gastroplasty, nu se face de obicei. Pentru separarea stomacului la mici pungii inferioară și superioară husă folosit capsatorul mai mare. În jurul punctului de ieșire a pungii superioare la banda de plastic neextensibil inferioară fixă.

proceduri Malabsorbtivnye. proceduri Malabsorbtivnye, cum ar fi chirurgia de by-pass biliopancreatică cu închiderea duodenului și gastroeyunoanastomoz Roux, conduce la faptul că alimentele consumate ocolește stomacul și intestinul subțire, creând malabsorbție, ceea ce duce la pierderea in greutate. Aceste proceduri sunt, de asemenea, restrictive.

Gastroeyunoanastomoz Roux. Aceasta reprezintă aproximativ 80% din procedurile bariatrica in Statele Unite. Acesta poate fi de multe ori efectuate laparoscopic. O mică porțiune din partea proximală a stomacului este separată de restul prin plasarea volumului pouch gastric mai mic de 30 ml. Deoarece volumul stomacului este mai mică de saturație are loc mai devreme. Mai mult decât atât, mâncarea ocolește stomacul și intestinul subțire, în cazul în care aceasta tinde să fie absorbită, reducând cantitatea de hrană absorbită și aportul de calorii. Punga este conectat la intestinul subțire proximal, cu o deschidere îngustă, creând o chiar mai restrictive. Segment de bypass intestinului subțire proximal și, prin urmare, stomac ocolit este atașat la partea distală a intestinului subțire, care permite acizii biliari și enzime pancreatice pentru a se amesteca cu conținutul tratat gastrointestinal acest amestec restricționează malabsorbția și malnutriție. Datorită gastrojejuno stabilit după o sarcină glicemic mare poate avea simptome similare cu simptome de dumping sindromică (amețeli, transpirații, greață, dureri abdominale, diaree) pot împiedica consumul de astfel de produse alimentare din cauza condițiilor fizice nefavorabile.

by-pass biliopancreatică. O parte din stomac este eliminat, care provoacă limitări. Partea rămasă este golit în duoden. Duoden anastomozează cu ileon, ocolind o mare parte a intestinului subtire, inclusiv sfincterului apare malabsorbție Oddi-. Această procedură este dificil punct de vedere tehnic, dar uneori se poate face prin laparoscopie. Ulterior dezvolta adesea malabsorbție și malnutriție.

evaluarea preoperatorie

Evaluarea ar trebui să stabilească dacă pacienții au o determinare psihologică pentru a schimba stilul lor de viață și dacă riscurile operaționale sunt acceptabile. Efectuat apnee de testare.

examinare preoperatorie extensivă nu este probabil necesară. Cu toate acestea, unii pacienți care suferă de obezitate morbidă (IMC >50 kg / m2), examinarea inimii, plămânilor, tractul gastro-intestinal cu evaluarea metabolice si probleme psihologice ajuta la identificarea pacientilor cu un risc operațional acceptabil și selectați tratamentul adecvat. Pentru acești pacienți, verificarea preoperatorie de rutina include:

• Teste funcționale hepatice: creșterea numărului de enzime hepatice, în special ALT, apar frecvent fenomen, dar nu o contraindicație pentru o intervenție chirurgicală.
• Testarea funcțiilor renale în cazul în care fluxul sanguin renal și rata de filtrare glomerulară a crescut, o probabilitate mai mare de a dezvolta proteinurie, și poate fi crescută clearance-ul renal al medicamentului. Astfel, doza poate fi ajustată.
• ECG și ecocardiografie: cercetarea este necesară, deoarece detectarea clinică a insuficienței cardiace și a hipertensiunii pulmonare la pacienții care suferă de obezitate, este dificil. Simptomele de insuficiență cardiacă (de exemplu, o creștere a presiunii în vena jugulară, hepatomegalie, raluri în plămâni), este dificil de a determina când o cantitate în exces de grăsime corporală. De asemenea, este dificil de a identifica hipertensiune pulmonara, deoarece multi pacienti nu pot exercita, până la punctul în care nu există dispnee la efort, oboseală sau leșin. Hipertensiunea pulmonară este diagnosticată dacă ecocardiografiei prezintă valva tricuspidă și ECG arată înalt undei R, versantul drept al ventriculului drept și axa tulpinii.
• Somn Studiu: polisomnorafiya poate confirma prezența apnee obstructiva de somn, care este o tulburare comună și pentru a determina gravitatea. indicele de apnee-hipopnee de mai mult de 30 indică un risc crescut de morbiditate si moarte prematura.

riscuri

Cea mai frecventă complicație post-operatorie este infecția plăgilor (circa 3%), cea mai frecventă complicație tardivă anastomotic stomac stenoza (aproximativ 5%).

Alte complicatii precoce includ infecții ale plăgilor, hernie postoperatorie, obstrucție intestinală mici, hemoragie gastro-intestinală, hernii ventrale, tromboză venoasă profundă și pneumonie. Aceste complicații pot duce la o morbiditate semnificativa, prelungirea spitalizării și creșterea costurilor.

Cele mai frecvente cauze de precoce (de aproximativ 6 săptămâni) deces postoperator (0,5%), o embolie pulmonara, apoi scurgerea anastomoza. Singurul semn precoce de scurgere a anastomoza poate fi tahicardie. Mai putin frecvente cauze de deces precoce postoperatorie - infarct miocardic, pneumonie, și obstrucție intestinală.

Mai târziu, problemele pot include greață pe termen lung și vărsături provocate de obstrucție a intestinului subțire, și stenoza anastomotică. deficit de nutrienți poate rezulta din malnutriție, suplimentarea insuficient de suplimente alimentare sau sindrom de malabsorbție. Poate dezvolta balonare, cu un miros neplăcut, diaree, sau ambele aceste tulburări, mai ales după procedurile malabsorbtivnyh. absorbtia perturbata de calciu și vitamina D, având ca rezultat poate să apară un eșec, și, uneori, hipocalcemie și hiperparatiroidismul secundar. Dacă vărsături persistente apare deficit de tiamina. După gastroeyunoanastomoza Roux poate avea deficit de fier. Pacienții pot avea simptome de reflux, mai ales după bypass bilipankreaticheskogo cu comutator duodenal. După o pierdere rapida in greutate, se poate produce colelitiază.

Obiceiurile alimentare pot fi rupte. Adaptarea la noile obiceiuri alimentare este dificil.

perspectivă

În general, riscul de deces în timpul perioadei postoperatorii la 30 de zile th de la 0,2 la 1%. Riscul este mai mare la pacienții vârstnici și la pacienții care au fost supuși la autopsie, suferind de obezitate extrema (>50 kg) sau în care un eșec organ. Atunci când riscul de laparoscopice reglabil banding gastric de deces poate fi scăzut. Riscul de a muri este de aproape 3 ori mai mare în spitale, care fac mai puțin de 50 de astfel de proceduri pe an, decât cei care le face mai mult de un an 150. Societatea Americana de Bariatric Surgery poate atribui spitale cu cele mai bune rezultate ca centre de excelență pe baza resurselor și altele decât cele rezultate pe termen scurt și pe termen lung.

Majoritatea pacienților recupera de obicei comorbidități (de exemplu, insensibilitate la insulină, dislipidemia, hipertensiunea, sindromul de apnee obstructiva de somn, sindromul ovarului polichistic, steatohepatita nealcoolică).

Pierderea medie a excesului de greutate (greutatea reală minus greutatea ideală) de aproximativ 60% sau de la aproximativ 40 până la 60 kg la majoritatea pacienților. În funcție de procedura, pierderea excesului de greutate poate varia între 50% și 70% - pierderi, sunt în general mai mici la stomac-gresare bande și ușor mai mare la gastroeyunoanastomoze Roux. La mulți pacienți, pierderea în greutate este inițial rapid, aproximativ aliniate la 2 ani, dupa care pacientii pot recapata greutate lent.

Starea de spirit, munca si relatiile personale, de obicei, a imbunatati.

Aceste pe termen lung follow-up nu este încă disponibil, deoarece aceste proceduri sunt relativ noi.

Follow-up

Pacienții au fost urmăriți monitorizate la fiecare 4-6 săptămâni, în cazul în care pierderea in greutate se produce rapid (de obicei în primele 6 luni după intervenția chirurgicală), apoi la fiecare 6 până la 12 luni. Controlul greutății corporale și a tensiunii arteriale, și să revizuiască obiceiurile alimentare. La fiecare vizită, medicul face analizele de sânge (de obicei, celulele roșii din sânge, elektroliyuv, glucoza, azot uree, creatinină, proteine ​​și albumină) și funcția hepatică. Dacă fosfataza alcalină a crescut, măsura! nivelul gormona- paratiroidian dacă nivelul hormonului paratiroidian are atipică, densitatea osoasă monitorului. În cazul în care pierderea in greutate este mai mare de aproximativ 9 kg / luna, ar trebui să planifice cel puțin vizite lunare la medic și analizele de sânge ar trebui să includă o determinare a nivelului de magneziu, fosfor, vitamina B₁₂ și fier. Uneori este nevoie de primirea de aditivi biologic active la produsele alimentare.

Video: Copiii cu obezitatea, chirurgia bariatrica