Tratamentul fracturilor maxilarului superior

Scopul principal de chirurgie reconstructiva este de a restabili forma și funcția. Pentru fracturi ale maxilarului superior trebuie să fie restaurate, iar înălțimea proeminenței a feței și a recrea dotravmaticheskuyu ocluzie. În plus față de reconstrucție a scheletului osos, chirurgul trebuie, de asemenea, a restabili în mod eficient capacul cu o cârpă moale. Pentru a minimiza complicații postoperatorii este importantă folosirea prudentă a tăieturi, manipularea atentă a țesuturilor și reconstrucția facială suspensie țesuturilor moi. Realizarea cele mai bune rezultate ale tratamentului fracturilor maxilarului superior necesită bine dezvoltat, dar adaptabil planul chirurgicale, care include anestezie, de reducere a expunerii și fixare.

La această primă examinare a pacientului cu traumatisme maxilo-faciale trebuie examinate pentru orice situație care pune viața în pericol. Aplicarea consecventă a algoritmului ABC nu va pierde sau complica daune existente. În primul rând, fiecare pacient necesită o evaluare atentă a tractului respirator. În cazul în stare de inconștiență, vătămare sau hemoragie intracraniană, pentru a păstra o oxigenare adecvată poate fi necesară conductă. În cazul în care maxilarul superior este mutat înapoi, sângele și secretele de suprapunere a gâtului, cailor aeriene poate fi îmbunătățită de aspirație și repoziționarea temporară a maxilo. Dacă această manevră nu este eficientă în rezolvarea problemelor respiratorii, puteți utiliza un orofaringian sau cailor respiratorii nazo-faringiene. Dacă există o suspiciune cu privire la orice deteriorare a coloanei cervicale, este necesar să se protejeze măduva spinării cervicale și respectați măsurile de precauție adecvate, indiferent de metoda utilizată pentru a menține viabilitatea căilor respiratorii.

intubație endotraheală, dacă este necesar, ar trebui să fie efectuată de către medicul anestezist instruit. Deși există o oarecare îngrijorare în ceea ce privește intubarea nazotraheal în departamentele de trauma persoana medie, majoritatea autorilor au raportat că se poate face în condiții de siguranță. intubare nazotraheal are avantajul că ocluzia pot fi preluate fără interferențe din trubki- dar poate complica fracturi repoziționare nas. intubare orotraheala sa dovedit mai ușor și mai puțin traumatică, dar poate interfera cu ocluzie. Pentru a preveni acest tub poate fi, în general, setat pentru tuberozitatea maxilară în cazul în care nu va interfera cu fixare a maxilarului superior. Atunci când intubarea normală nu este posibilă, există alte tehnici care ne permit să se stabilească maxilarul superior, și nu recurge la traheostomie. Traheostomie sau krikotireotomiya este o alternativă sigură și ar trebui să fie luate în considerare în cazul în care există întrebări cu privire la căile respiratorii.

În ultimele două decenii, determinarea timpului de tratament al fracturilor de midface sa deplasat spre intervenție mai devreme. postulat Clasic avută în vedere așteptați până la rezoluție edem, ceea ce ar restabili mai precise repere și probabil ar da cele mai bune rezultate. Cu toate acestea, experiența recentă susține conceptul de tratament precoce. intervenție timpurie cu reducerea deschisa si fixarea rigidă directă compara cu precizie fracturile în absența resorbției fragmentelor osoase sau a tuturor fibrozei în tratament întârziat. În plus, raportăm la o restaurare anterioară a funcției, probabilitate mai mica de infectie, reducerea cicatrici și numărul total mai mic de complicații cu abordarea corectă. De asemenea, în cazul în care tranzacția nu este întârziată, există o economii semnificative în costurile de tratament în spital.

Pe calendarul operațiunilor poate fi afectată de mai mulți alți factori. Pacienții cu fracturi în midface au adesea un prejudiciu sistemice și intracraniană concomitentă, care ar putea întârzia sau afecta planurile de reconstrucție. Fost multe dezbateri pentru a stabili daca tratamentul precoce al fracturilor în condiții de siguranță pentru pacienții cu leziuni intracraniene. Punctul central al dezbaterii în cauză anesteziei generale, la poziția din spate și schimbul de lichide intraoperatorii care pot agrava edemul cerebral.

Derdyn și colab. Am abordat această problemă prin analiza rezultatelor clinice la 49 de pacienți cu fracturi ale oaselor faciale și leziuni intracraniene severe. Ei au descoperit ca pacientii cu un nivel scăzut de comă Glasgow scară (mai puțin de 6), hemoragie intracraniană sau structuri cerebrale mediane decalate suferă un tratament rău. Cu toate acestea, interventia chirurgicala timpurie nu afectează în mod negativ rezultatul, cu condiția ca presiunea intracraniană de pre-operatorie să nu depășească 15 mm Hg. Art.

Experiența Brandt și colab., Pe lângă sprijinul Piotrowski siguranța tratamentului precoce a fracturilor la pacienții cu leziuni la cap, cu condiția ca acestea să primească îngrijire chirurgicale și neurochirurgicale generală intensivă. În cazurile în care o operațiune de neurochirurgicale, acesta poate fi mai sigur de a efectua osteosinteza faciale de fracturi de aceeași anestezie, mai degraba decat expunerea pacientului riscul de operare a doua călătorie. Este evident că pacienții cu traumatisme intracraniene severe si prognostic saraci neurochirurgicale nu obține câștiguri mai funcționale de la tratarea fracturilor, dar corecția explicită a deformării poate avea o valoare emotionala pentru familiile si persoanele care ii ingrijesc.

În anumite condiții, ar trebui să fie evitată o intervenție chirurgicală precoce. Inainte de tratament, fracturi osoase faciale trebuie să evalueze cu atenție și de a stabiliza orice deteriorare a coloanei cervicale. De asemenea, sunt o indicație pentru amânarea orice deteriorare a ochiului în care viziune este rupt sau poate fi rupt din cauza manipulării chirurgicale. Dacă doriți să amâne o intervenție chirurgicală, tratamentul poate fi realizată cu succes până la 3 săptămâni după un prejudiciu.

Oasele scheletului facial poate expune ascunse prin incizii chirurgicale, fără a lăsa cicatrici vizibile pe fata. Avansată incizie coronala cu două sensuri, îndepărtarea țesutului moale din partea de mijloc a feței și incizii transconjunctivala permit precisa reponirovat toate suporturile verticale și bare orizontale în acest domeniu. Selecția de reduceri este dictată de gradul de deteriorare a maxilarelor și a fracturilor de proliferare zigomatic și complexele nazo-orbito-grid.

În general, fracturi Le Fort I, sau fracturi izolate osului alveolar, acesta poate fi tratat printr-o secțiune sub buza. fractură Le Fort II pot necesita o incizie suplimentara la incizie sub buza periorbital (subtsiliarnogo, subtarzalnogo sau transconjunctivala). secțiunea coronal reversibilă de obicei au nevoie pentru a expune fronto-zigomatică și frontal-nazale protuberanțele la fracturi Le Fort III. Cu toate că aceste abordări avansate oferă o expunere adecvată a scheletului facial, chirurgul nu trebuie să ignore limitările tradiționale de incizii interne, care oferă acces direct la zona de fractură. Aceste incizii pot fi foarte utile în fracturile unde minimul necesar plăcilor osteosinteză.

Fracturile maxilarului superior pot fi libere sau afectate în structurile scheletice adiacente. In multe cazuri, o falcă superioară ruptă se deplasează înapoi de-a lungul pantei bazei craniului, rezultând într-o adâncitură și persoană medie alungită. Acest lucru creează o mușcătură deschisă datorită pictorilor prematuri de contact. Dacă există o deplasare laterală a maxilarului superior, deformarea asimetrică vizibilă și transversală mușcătură.

În cazul în care fractura este liber, acesta poate fi reponirovat cu degetele de tracțiune sau de cârlig. În aceste situații, degetul arătător sau instrumentul sub formă de cârlig (retractor de martiala sau cârlig os mare) este introdus pentru cerul gurii moale și este folosit pentru a trage cerul înainte. Maxilarul superior poate fi deplasat în poziția anatomică.

Atunci când maxilarul superior este bătut în osul din jur, pentru rezemarea segment necesită un efort mai mare. Pentru a face acest lucru a însemnat forcepsul Rowe. Aceste clești sunt dreapta și mânere din stânga cu lame drepte și curbe. suprapunere lama dreapta de-a lungul partea de jos a nasului și lamele curbate sunt setate pe cerul gurii a acoperișului. Cu mânerul în fiecare mână, chirurgul rotește maxilarul superior în poziție verticală și apoi orizontal (fig. 1). Această manevră poate fi în mod activ să însoțească sângerare, care dispare de obicei în câteva minute. După repoziționarea necesară a fracturii poate fi stabilită.

Fixarea fracturilor de midface este, de asemenea, sa schimbat în mod semnificativ în ultimele două decenii. Tratamentul anterioare au inclus fixare întârziată printr-o incizie mică, cu o expunere minimă a elementelor fracturii. Stabilizarea a fost făcută cu sârmă sau atele extern cu continuarea fixării intermaxilare. Non-optimă datorită vectorilor rezultate ale incorecte agățat și reducerea tesuturilor moi combinate cu dificultăți de tratament secundar a dus la modernizarea tactici. Cele mai bune rezultate sunt obținute prin expunere și repoziționarea corectă fixării rigide stâlpi de susținere midface. Aplicarea fixare rigidă asigură stabilitatea contactului dintre oasele, oasele permite midface vindeca mai repede si cu neoosteogenezom vindecarea osoasă adevărată.

Există mai multe materiale pentru fixarea fracturilor în midface. În plus față de sârmă tradiționale din oțel inoxidabil, există mai multe sisteme cu mini și microplăci. De preferință, din titan, subțiri, plăci low-profile au o grosime cuprins între 0,8 și 2,0 mm și asigură un rigid (sau, mai precis, semi-rigide) fixarea cu reactivitate tisulară minimă. Sistemul de plăci și șuruburi are, de asemenea, anumite avantaje biomecanice peste fixare sârmă. Plăcile au o capacitate mai bună de a rezista la forfecare și de rotație în jurul a trei axe principale. Placă în mod corespunzător aranjate cu mai multe șuruburi de pe fiecare parte a liniei de fractură, de asemenea, permite să împartă sarcina între placă și os, ceea ce duce la mai puțin frecvente cleme defalcări. Aceste beneficii mecanice pentru a limita nevoia de fixare a intermaxilar postoperatorie prelungită.

Mai recent, pentru tratamentul fracturilor în treimea mijlocie a plăcii frontale au fost dezvoltate polimeri bioresorbabili. În primul rând, experiența arată că aceste sisteme sunt absorbabile ca si omologii lor din metal, presupunând că nu există o fragmentare semnificativă a oaselor. Deși placa metalică mai groasă este mai întâi palpat sub țesutul moale, ele sunt absorbite în câteva luni și nu stau ca un corp străin. Aceste proprietăți par a fi potrivite pentru fracturi la copii, unde prezența plăcilor permanente pot interfera cu creșterea feței.

Minimally strămutate fracturi Le Fort I pot reponirovat și stabilizate prin fixare intermaxilar. Benzile elastice oferă tracțiune, care menține ocluzia corectă în timpul vindecării fracturii.

Dacă există o schimbare sau de mobilitate a maxilarului superior, necesită acces deschis. În primul rând Ivy bucle sau set arce ocluzia arcuite si apoi acceseaza site-ul fractura printr-o incizie sub buza. Medial sau suport lateral restaurat 1,2-1,7 miniplăcile mm monokortikalnymi. Plăcile trebuie să fie orientate pe direcția sarcinii, și, în mod ideal, sunt înșurubate cu trei șuruburi (Fig. 2), pe fiecare parte a fracturii. plăci de fixare reduce nevoia de fixare a intermaxilare post-operatorie, permițând astfel intoarcerea mai devreme să funcționeze.

Durata de fixare intermaxilare postoperatorie a fracturilor este dictată atât de gradul și stabilitatea fixării acestuia. În cele mai multe cazuri, arcul este lăsat pe loc, iar pacientul se observă cu precizie timp de 8-12 săptămâni după o intervenție chirurgicală. O observație atentă a problemelor muscatura pot fi identificate și corectate în timp util. Frecventă reinstituirea de benzi elastice este suficientă pentru a reveni ocluzia corectă. Eșecul chiar și o mică ocluzie tulburări de adaptare poate duce la probleme asociate cu disfuncția articulației temporomandibulare.

Le Fort I fracturilor la pacienții edentați reprezintă o provocare pentru chirurg, dar, din fericire, în aceste cazuri, repoziționarea poate fi mai puțin precise, deoarece proteza poate fi modificată în conformitate cu noua relație a fălcilor. Atunci când fractură de maxilar edentat minim deplasat suficient de stabilă și poate alege pentru a repoziționa fără fixare fractură. În cazul în care există o tendință vizibilă sau de mobilitate este necesar să se stabilească o placă de spart. Tehnicile sunt în general aceleași cu cele utilizate la pacienți cu dinți, deși mai subțire rezistența osoasă atrofice și mestecare redusă permite utilizarea plăcii de dimensiuni mai mici.

Aproape toate fracturilor Le Fort II necesită reducerea deschisă și skuloverhnechelyustnoy de fixare, suport nosoverhnechelyustnoy sau marginea inferioară a orbitei. După restabilirea relației ocluzale corectă prin intermediul arcurilor de arc sau Ivy bucle cu midface țesuturile moi sunt îndepărtate expunând în formă de pară găuri, gropi și suporturi canine skuloverhnechelyustnyh. Aceasta poate necesita expunere suplimentară nosoverhnechelyustnyh suporturi care se poate face prin incizie periorbitale, care permite, de asemenea, să exploreze partea de jos a globi oculari. După fracturi de expunere suport lateral sunt recuperate prin intermediul mini-plăci.

În cazul în care există o fragmentare severă sau pierdere a osului care susține stâlpii verticali pot necesita grefe de oase scindate ale bolții craniene. În cazul în care partea superioară a fracturii este instabilă, necesită fixarea marginii globi oculari microplăci sau sârmă. În cele mai multe cazuri, nu este necesară ridicată de fixare a plăcii de suport nosoverhnechelyustnoy. Recomandări cu privire la fixarea intermaxilare postoperatorie, în general, similare cu cele în caz de deteriorare Le Fort I.

La pacienții edentați cu fractură Le Fort II este metoda preferată de reducere deschisă cu fixare mini plăci. În cazuri rare, în care fractura capteaza repoziționarea alveolele și exacte discutabile pentru fixarea intermaxilare pot fi utilizate sau anvelope ocluzale protetice cu arcuri de arc. O anvelopă sau proteza este ținută în loc a avut loc in jurul osului zigomatic și firul mandibulei sau placa cu șuruburi.

Forțele care cauzează fracturi Le Fort III, mari și deteriorarea rezultată este în mod tipic o fractură complicată a maxilarului superior, care necesită o reducere directă deschisă și fixare. fractură curată Rare Le Fort III, cu minim de offset. În aceste cazuri rare, ocluzie fixare suficientă urmată de aplicarea pe placa suport peste incizii limitate.

Cele mai multe fracturi Le Fort III sunt complexe și necesită expuneri chirurgicale extinse. Pentru a accesa skuloverhnechelyustnomu cusătură arc zigomatic și proiecții nosolobnym utilizate sided incizie coronală. După crearea arc ocluzie sau arc buclă Ivy pentru stabilizarea suporturilor se utilizează 1,0-1,5 mm placă (fig. 3). Este important să se ajungă la arcul zigomatic și restaura în cazul în care este deplasat ca referință definește o poziție orizontală și proeminența midface. Tratarea fracturilor Le Fort III la pacientul edentat este identică cu cea a omologilor lor cu dinții stocate.

Deoarece suspensie craniofaciale dă un produs cosmetic sărace și rezultate funcționale, inclusiv pierderea proeminenței și retragerea feței maxilarului superior, aceste tehnici sunt în mare parte abandonate.

În fracturile segmentice, atunci când există dinți, pentru stabilizarea poate fi destul de arc arcuit. Alternativ, acestea pot fi tratate mini-plăci dispuse orizontal. Dacă stabilitatea după impunerea plăcilor este discutabilă, este necesar să se aplice fixarea intermaxilară. Cand fracturi segmentice maxilarului fără dinți se face cel mai bine reducerea deschisa si fixarea mini-plăci.

Accesul la fracturi secundare ale maxilarului superior este cel mai bine obținută prin îndepărtarea midface țesuturilor moi. Picioarele Nosoverhnechelyustnye trebuie stabilizate prin low-profile mini plăci. fractură nazale necesită reducerea și, în cazul în care există o fragmentare grea, fixarea microplăci sau sârmă. Pentru a restaura marginea sau peretele medial al orbitei poate fi, de asemenea, necesară incizie periorbitale. În cazuri rare, atunci când există o ruptură a canthus medial, aveți nevoie pentru a descoperi și de a restabili-l.

fracturi cer necesită o atenție deosebită, deoarece rezultatul lor este o neuniformitate a osului alveolar a maxilarului superior, care permite rotirea segmentului alveolare dentare. Acest lucru creează dificultăți în reconstrucția relației ocluzale între fălcile superioare și inferioare, ducând la paralelism. Astfel, pentru a obține ocluzia corectă este necesară pentru a restabili arcul palatine.

Dacă nu există nici o deplasare a arcului palatine, daunele pot fi tratate cu fixare intermaxilar. Când palatine arc rupt sau în cazul în care există o deteriorare a suportului vertical adiacent, este necesară intervenția ulterioară. Placa orizontală montată sub coloana nazal este utilizat pentru a conecta cele două jumătăți ale maxilarului superior (Fig. 2). Apoi, fixarea intermaxilară și, mediale, dacă este necesar, plăcile sunt fixate și suport lateral pentru sprijinirea partea din spate a palatului dur. fracturi sagital și parasagital cer pot fi tratate cu plăci directe osteosinteză intraorale (Fig. 4).

fixarea directă a acestor fracturi restabilește lățimea cerului, dar nu suficient pentru a preveni rotirea alveolelor. Prin urmare, este necesar să se fixarea intermaxilare a fost menținută timp de 4 săptămâni după osteosinteză. Deoarece forțele mari necesare pentru a insera mai mare (1,7-2,0 mm) pentru fixarea se aplică fracturii. Din păcate, aceste plăci izbucnesc frecvent în gură și care necesită îndepărtarea după vindecarea fracturii. În cazurile complicate, atunci când există o pierdere de os sau de fragmentare grele, atelă dentare pot ajuta la menținerea arcului palatine. Cand protezele maxilarului fracturi edentati, fixate prin șuruburi la cer, va restabili arcul palatinal (fig. 5).

Fracturile care implică treimea superioară, mijlocie și inferioară a scheletului facial, numit fracturi panfatsialnymi. complex Fracture și implică atât suporturi verticale și grinzi orizontale. Aceste fracturi complexe necesită diagnostic atentă și abordare logică a reducerii și a fixării. Pentru rezultate optime, chirurgul trebuie să lucreze pe o fundație solidă și ținte de utilizare durabilă.

Cele mai multe fracturi panfatsialnyh pot fi considerate ca două domenii de daune, una deasupra și una sub linia de fractură zonei daune Le Fort I. Lower constă dintr-o mandibulă și jumătatea inferioară a treimea mijlocie a feței și pe maxilarul inferior este reconstruit ca o bază stabilă. Apoi, poziția jumătatea inferioară a midface determinată prin ocluzie-maxilar mandibular. Zona daune exterior este un os frontal și jumătatea superioară a părții de mijloc a feței. Curea frontală este bază integrală pentru poziția din jumătatea superioară a părții de mijloc a feței restaurare. Jumătățile superioare și inferioare apoi compensată corect unul cu celălalt prin restaura cu precizie suporturi verticale osoase.

Când reconstrucție fractură panfatsialnom începe cu stabilirea înălțimii maxilarului inferior, care poate necesita reducerea deschisa si fixarea interna a fracturilor de ei. Apoi repoziționate în maxilarul superior și comparația se face cu partea de jos prin arce arcuite Ivy sau bucle. Reconstrucția se mută la partea superioară a scheletului facial unde pentru a restabili relația dintre cheekbone și baza craniului la osul frontal stabil.

Pentru a determina lățimea corectă și protruzia midface este necesară la dreapta și să stabilească arcul zigomatic. Apoi, reconstrucție poate continua în direcția laterală mijloc cu orientare superioară și inferioară stabilă pentru restaurarea suporturilor verticale și stabilirea înălțimii dorite a feței. Această secvență este o abordare logică la tratament panfatsialnyh perelomov-, dar nu este absolut, și reconstructivă trebuie să fie capabil să se adapteze la fiecare circuit de daune specifice.

Abordări actuale pentru tratarea fracturilor în midface asigură îndepărtarea extensivă a țesutului moale pentru a obține o expunere largă a scheletului facial. După fixarea oaselor trebuie să restabilească de asemenea țesuturi moi. Nerespectarea face acest lucru poate duce la retragerea lobilor temporali, țesutul prolaps midface și secolul malpoziție. Pentru a preveni aceste complicații estetice periost și midface fasciei nevoie de a re-atașa la scheletul osos și sutură lent resorbabile non-absorbabile, pentru a evita țesături părtinire capacul în jos. Pe lângă reducerile trebuie să ia în straturi pentru a preveni diastaza tesuturilor moi. Chiar și cu un eșec extrem de precisă fixare osoasă pentru a restabili în mod adecvat țesutului moale, poate duce la rezultate slabe cosmetice.

Pacienții cu fracturi ale maxilarului superior trebuie să efectueze terapie postoperatorie antibiotice cu spectru larg eficiente împotriva florei ale cavității bucale și a sinusurilor paranazale. Tratamentul antibiotic continuă timp de 5 zile după igiena orală operatsii- sprijinit clatiri clorhexidină și spălături în impulsuri. Observarea atentă postoperatorie este important pentru monitorizarea ocluzia și să facă modificările necesare. Pregătirea imaginii după reducerea este calculată, de preferință, tomografie, de asemenea, este o modalitate valoroasă pentru a confirma reducerea cu succes și vindecarea ulterioară.

Timothy D. Doerr și Robert N. Mathog

Fracturile Le Fort (fracturi ale maxilarului superior)

Distribuiți pe rețelele sociale: