Rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical al akalazia esofagian

Dintre cei 170 de pacienți am observat o intervenție chirurgicală a fost realizată în 75 de persoane. (44,1 + 3,8%). Pacientii cu predominau etapa III si IV AP (32 pers. 42.7 + 5,7%) au avut stadiul II cu 11 pacienți (14,6 + 0,2%). Pacienții cu stadiul I de tratament chirurgical AP nu a fost aplicat.

Diferite abordări chirurgicale folosite (Tab. 15). Cei mai mulți dintre pacienți au fost operați videolaparoscopic -50 persoane (66,7 + 5,4%). Înainte de introducerea în practica clinică operațiunilor noastre tehnologii videoendoscopic efectuate abordările tradiționale - 4 pacienți (5,3 ± 0,3%) a fost utilizat toracotomie, 21 (28,0 + 5,2%) - laparotomie. Din 1997, toți pacienții cu AP operat videolaparoscopic noi. Indiferent de acces efectuat de Geller ezofagokardiomiotomiya cu ezofagofundoplikatsiey de Dor pentru a închide defectul în peretele muscular al esofagului și crearea mecanismului antireflux.

Tabelul 15. Aplicată abordări chirurgicale cu AP

Modificat ne ezofagokardiomiotomiya videolaparoscopic de Geller la ezofagofundoplikatsiey de Dor a fost realizată după cum urmează. Anestezie - general, combinat cu ventilație mecanică.

Poziția pacientului pe masa de operație atunci când se administrează anestezie și laparoportov de instalare - orizontal pe partea din spate. Dupa imagistica abdomenului trecerea pacientului în poziție ridicată cu capătul dinspre cap al mesei de operație, la 20-25 grade inaklonomnapravyybok 25-30 de grade. Această poziție vă permite să schimbe organele interne, și de a crește cantitatea de spațiu în zona de intervenție chirurgicală. Echipa de operare este format din 4 persoane. La dreapta pacientului este chirurg de operare si asistenta pentru frecat, stânga -2 asistent.

Dreapta și în stânga capului dvavideomonitora stolanahodyatsya operațional - unul în domeniul de vedere al chirurgului de operare, celălalt pentru asistenții. (Fig. 8).

Figura 8. Schema de montaj a echipei chirurgicale (explicații în text)

Pentru formularea 5 a fost utilizat laparoportov puncte (Fig. 9). 1 punct direct deasupra ombilicului din midline unde portul a fost stabilit la 10 mm pentru endovideokamery. 2- punctul vmezogastrii la linia medio-claviculare la dreapta pentru un trocar de 10 mm, prin care manipularea de bază efectuate pe departamentul cardiace si partea de jos a stomacului, esofagului abdominal. Amplasarea acestui punct a fost individuală și independentă de caracteristicile anatomice - localizarea ligamentului rotund a ficatului și lobul ficatului din stânga.

Figura puncte de instalare 9. laparoportov atunci când efectuează videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii de gemiezofagofundoplikatsiey fata Geller de Dor (explicații în text)

Punctul 3- sub procesul xifoid, care a fost setat la 5 mm laparoport retractor hepatic. 4- punctul 2-3 cm sub arcul costal la stânga liniei medio-claviculare introdus de 5 mm trocar pentru dissector,-irigator aspirator, suport de ac, precum și pentru stabilirea drenaj controlul după o intervenție chirurgicală. Punct 5- bokovoyoblasti stanga abdomenul pe laparoporta linia axilară frontală la 5 mm, prin care tracțiunea realizată clamp gastric Bebkokka.

Situsul de inserție laparoportov - instrumente circumferential echidistanți aranjament prevăzut în ceea ce privește domeniul chirurgiei și lipsa de instrumente de interacțiune mecanică în cavitatea abdominală. Operatorul utilizat în uneltele de lucru montate la punctele 2 și 3, primul asistent la punctele 3 și 4, al doilea asistentul -1 și 5.

După setarea primei laparoporta a creat presiune menținând pnevmokarboksiperitoneum la 12-14 mm Hg. Operațiunea a început cu un tur al abdomenului pentru a exclude patologia abdominală concomitentă, evaluarea caracteristicilor anatomice individuale și performanțe ale altor laparoportov. Apoi este izolat suprafața frontală a esofagului abdominal și regiunea joncțiunii gastroesofagiene. Pentru aceasta Stratificarea sa realizat gastric mobilizare parietal curbură mică, pornind de mai sus ramurile superioare ale unui. sinistra gastric, care se extinde perpendicular pe acesta.

Apoi, el a disecat ligamentului-esofagian diafragmatice la joncțiunea-esofagian gastric spre blocul de ramură de colț (marginea din stânga a esofagului). Mai departe ligament-esofagian diaphragmatic de la marginea din stânga a diafragmei esofag disecă și apoi de-a lungul a diafragmei la marginea din dreapta a esofagului (Fig. 10, 13). Astfel, efectuat de mobilizare numai suprafața frontală a esofagului și a joncțiunii gastroesofagiene, fără a perturba relațiile anatomice ale esofagului și stomacului în unghiul structurilor sale și ligamentare între fundul gastric și splina, păstrându-l în poziția sa inițială, care ajută ulterior crearea de tracțiune atunci când suturarea o tăietură esofag musculare. Aceste manipulări au fost efectuate cu ajutorul unui bisturiu armonic cu ultrasunete «Ultrasision» sau cârlig EndoSurgical.

Figura 10. Schema ezofagokardiomiotomii:
1- mobilizare zona esofag, joncțiune gastroesofagian și stomac,
2- mucoasei esofagiene, prolapses miotomny prin incizie,
3- ligament splenic gastrointestinal
4 - ligament phrenicolienal
5- splenic și renal și splenic, pancreatic ligament

Figura 11. Schema ezofagokardiomiotomii: 1- mucoasei esofagiene, prolapses prin secțiunii miotomny 2- fundus gastric tivită marginea stângă a miotomnogo inciziei

Figura 12. operațiunile de film Freeze - mobilizat regiunea joncțiunii-esofagian gastric. Notațiile: 1 - esofag abdominal, 2 - fundus stomacului, 3 - hiatale

Regiunea Suprafața frontală a esofagului și joncțiunea-esofagian gastric alocate, astfel încât suprafețele lor nu erau grăsime (Fig. 12). Lungimea îngustării segmentului esofagului a fost determinată vizual. Dacă prestenoticheskoe expansiune a esofagului a fost localizat deasupra nivelului diafragmei, efectuat disecția ei sagital pentru a izola esofag cel puțin 1,5-2 cm deasupra îngustării.

Pe gavaj groase, cârlig EndoSurgical, într-un mod de tăiere, în fața esofagului midline anterior Miotomia longitudinale semicercul efectuate asupra îngustarea segmentului esofagului.

1.5-2 cm deasupra acesteia și distală în zona de cusătură intimă submucoasă și teaca mușchiului cardia al stomacului, care corespunde joncțiunii esofagian gastric, care constituie un singur mușchi al cardia mecanismului de închidere, împreună cu al treilea mușchi inferior al esofagului (Fig. 13). Atunci când se efectuează Miotomia de important punct de vedere tehnic este intersecția completă a fibrelor musculare circulare.

Figura operații de film 13. Freeze - efectuate ezofagokardiomiotomiya. Notațiile: 1 - marginea din stânga a esofagului muscular disecat, 2 - mucoasa esofagiana

Mucoasă și stratul submucos de la marginea din stânga a esofagului din tunica muscularis otseparovyvalsya V pe circumferința esofagului (Figura 14), după care mucoasa începea să manevreze între stratul muscular margini aproximativ divergent (Fig. 15).

Figura 14. clasificatorului musculare marginea din stânga disecate din esofag mucoasa V pe circumferință. Notațiile: 1 - stânga margine a esofagului muscular disecat, 2 - marginea dreaptă a esofagului muscular disecat, 3 - mucoasei esofagiene, in procidenta miotomny incizie 4 - separarea de mucoasa tunica muscularis folosind cârlig EndoSurgical

Figura 15. operații de film Freeze - efectuate forma finala ezofagokardiomiotomii. Notații: 1 - stânga marginea esofagului musculare disecat, 2 - mucoasei esofagiene, în procidenta secțiunea miotomny 3 - marginea din dreapta a esofagului musculare disecat

Crește în mod substanțial recepționarea diametrul esofagului și previne închiderea ulterioară a marginilor sale disecate tunica muscularis. Acest efect este sporit prin tragerea marginii din stânga a esofagului musculare disecat prin suturarea fund gastric, care într-o anumită măsură, rămâne fixat în detrimentul păstrării relațiilor anatomice unghiului Hiss și splina, care este un pic deplasat de prezența aparatelor ligamentare cu jur autorități.

Mai mult, peretele frontal al stomacului a fost fixată fără tensiune la cusături marginea din dreapta disecate tunica muscularis. Pentru această cusătură de jos în sus continuu fundus gastric suturat la marginea din stânga a unui perete cu fantă a esofagului și apoi în jos de-a lungul marginii din dreapta a tăieturii. Suportul de ac de sutură este aplicat prin sutura neabsorbant în ac atraumatic (fig. 16).

Figura 16. Freeze chirurgie film - suturarea fundusului la marginea din dreapta a secțiunii miotomnogo. Notațiile: 1 - marginea dreaptă a esofagului muscular disecat, fundus gastric 2-

In ziua 2, toți pacienții au îndeplinit radiografiei de referință pentru a evita încălcarea integrității peretelui esofagian, ochem judecat de absența dâre de contrast agent pentru circuitul esofagian. Astfel de complicații nu au găsit un singur pacient. După aceea, pacienții încep să se hrănească, în conformitate cu o dieta stricta - timp de 25 de zile după intervenția chirurgicală ia numai alimente lichide, sisklyucheniem alimentare acute, rece și la cald. De la 6 zile, dieta a inclus alimente sub formă de pastă. Pacienții au fost evacuate timp de 7-9 zile după operație.

După kardiomiotomii videolaparoscopic cu fundoplicatura Dor complicații intraoperatorii au apărut la 4 pacienți (8,0 ± 0,4%). Atunci când se efectuează ezofagokardiomiotomii folosind endokryuchka au avut o perforație a mucoasei esofagiene. Diametrul găurilor perforate nu este mai mare de 3,2 mm. Complicațiile apar la pacientii cu peretele esofagian subțierea AP ascuțite la III - stadiul IV. defect la nivelul mucoasei cusătura overlay absorbant sutura intracorporală (vicryl 3-0 pe un ac circular). La etapa inițială de dezvoltare a tehnicilor EndoSurgical în 1 caz (2,0 + 0,2%) au necesitat acces conversie (laparotomie), din cauza dificultăților tehnice în aplicarea suturii intracorporeale. În cazul în care căile de acces de Miotomia publice complicație similară a avut 4,0 ± 0,4% dintre pacienți.

Atunci când se compară frecvența și natura complicațiilor postoperatorii (Tabel. 16), sa constatat că, după accesul toracice toti pacientii dezvoltat pneumonie. Au fost observate complicații locale în domeniul intervenției chirurgicale, din cauza o vizualizare bună a zonei chirurgie. După operațiile de complicații laparotomie au apărut mai puțin frecvent decât după toracice. Cu toate acestea, unul dintre pacienți din cauza perforarea esofagului dezvoltat empiem cu un rezultat fatal. După toracice videolaparoscopic și nu a existat nici o operație decese. După complicații kardiomiotomii videolaparoscopic în perioada postoperatorie timpurie nu a fost.

Tabelul 16. complicații postoperatorii precoce și mortalitate la pacienții cu acces tradițional operirorovannyh

La 1 pacient după el externarea din spital 10 zile de la ezofagokardiomiotomii videolaparoscopic de Heller cu Dor ezofagofundoplikatsiey perforării esofagiene a avut loc. Iată această observație. pacient de vârstă mijlocie a admis plângerile de dificultate în trecerea solidului esofagului, sub formă de pastă și a produselor alimentare lichide, dureri în piept în timpul mânca, regurgitarea alimentelor are loc periodic. Când fluoroscopia - esofag conține mucus în cantitate mare, lumenul este extins la 7,0 cm distal de esofag conically îngustate la 0,1 cm, contururi clare .. cu bule de gaz stomac este absent. EFGDS - mucoasa esofagului roz pal. În lumenul lichidului opalescent, urme de alimente. Esofagul distal este extins ușor. Cardia ermetic închis, este acceptabil. Diagnosticat cu akalazia etapei esofagului III.

Videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya efectuate de Geller la ezofagofundoplikatsiey Dorului. În timpul operației a existat o perforație a mucoasei esofagiene, care a fost cusut de o singură cusătură. În ziua 3 după operație, pacientul are radiografiei referință - esofag mărit la aproximativ 5 cm în diametru, pentru cardia dens suspensie acceptabil bariu, golirii esofagian susținută. dâre de contrast de nici o buclă esofagian. In ziua 8 pacientul a fost externat în stare satisfăcătoare. In a 10-a zi după utilizarea grosier, alimente solide pacientul a dezvoltat durere severă la nivelul abdomenului superior.

Internat in spital, la inspecție diagnosticat perforație esofagian. laparotomie Efectuat, coaserea gauri perforate esofagul, periere și drenaj abdominal. Gastrostomie. Efectuat un tratament antibacterian combinat. starea pacientului sa stabilizat, dar în regiunea epigastrică format fistula esofagiana tubulare, care este închis în sine. 4 luni efectuat gastrostomie închiderea extraperitoneal. Pacientul a început să mănânce alimente de orice consistență, fără efecte de disfagie.

Funcționarea accesului liber a fost 93,9 + 1,9 minute, în timp ce aplicarea de acces multiplu videolaparoscopic mai mult - 108,2 + 3,5 minute, P<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

La pacienții debilitați cu stadiul IV AP enterală preoperatorii efectuate de tub nasogastric pentru a corecta deficienta nutritionala. Aici sunt observațiile.

Pacienții vârstnici înrolați într-o stare gravă, cu plângeri de Afaq, regurgitarea alimentelor consumate într-o formă nemodificată, senzație de presiune în piept dupa masa.

Figura 17. model XRD a esofagului stadiul IV AP pacientului. A - înainte de o intervenție chirurgicală, B - după 12 luni după intervenția chirurgicală (explicații în text)

Pierderea în greutate de 8 kg în ultimele 6 luni. Dificultăți de note alimentare timp de aproximativ 5 ani. 2 săptămâni înainte de internarea în spital a avut loc aphagia. tub nasogastric a fost instalat pentru a oferi enterală. Pentru acest EFGDS sa realizat, în timpul căreia a stomacului prin canalul de biopsie a avut loc conductor rigid pe care a fost instalat un tub nasogastric. Efectuat un enterală amestecat și nutriție parenterală, terapie de perfuzie. esofagul extins semnificativ examinarea cu raze X pe parcursul a 9 cm. Acesta conține o mare cantitate de fluid și mucus. de relief mucoasei acest context nu este detectat. undele peristaltice nu sunt urmărite.

cardia bariul trece prin porțiuni, atunci când dau cardia nitroglicerina relaxeaza. reflux gastroesofagian si hernie hiatala au fost identificate (Fig. 17a). FEGDS esofag -prosvet pana la 3-4 cm, în lumenul masei de alimente. pastă cardiac exprimat, sunt închise, atunci când o forță este ținută fiberscope prin ea cu dificultate. Biopsia - mucus, fragmente de masă necrotice ale epiteliului scuamos stratificat cu fenomene inflamatorii acute și erozirovaniem. manometriei esofagiana (Figura 18). - Tonul bazal al esofagului 0-2 mmHg, pe parcursul perioadei de studiu nu au nici o contractie esofagiana chiar o înghițitură. Diagnosticat cu akalazia a esofagului stadiul IV.

Pe parcursul studiului efectuat bilateral lobară diagnosticat pneumonie de aspirație, care a necesitat un tratament suplimentar - terapie de detoxifiere, o combinație de tratament cu antibiotice.

Pe fondul tratamentului stării pacientului îmbunătățit în mod semnificativ - o creștere a greutății corporale, semne de pneumonie rezolvate. După stabilizare, efectuate ezofagokardiomiotomiya longitudinal frontal videolaparoscopic prin Geller, gemiezofagofundoplikatsiya față de Dor.

Postoperator, pacientul timp de 5 zile în secția de terapie intensivă, din cauza distrofie miocardică concomitente, insuficiență cardiacă congestivă, hipotensiune arterială severă. Corectarea comorbidităților.

Figura 18. AP manometriei pacient stadiul IV, înainte de intervenția chirurgicală (explicații în text)

Hrănirea a fost realizată prin tub nasogastric. După stabilizarea pacientului transferat într-o secție generală. In perioada postoperatorie de 6 ore un tub nasogastric este eliminat. După ce pacientul a început să mănânce alimente terciul, efectele disfagie nu a fost. Pacientul a fost externat în stare satisfăcătoare. La examinarea follow-up la 1 an a avut nici o plângeri, disfagie nu a fost. Conform cu raze X (Figura 176.) - include esofag ușor gipotonichen mucus, contururi precise, în treimea inferioară a circuitului de deformare configurat fundoplikatsionnoy datorită manșetă. în cardia permeabilitatii liberi, lumenul esofagian la 5,0 cm. Evacuarea agentului de contrast în stomac nu este împiedicată.

Conform rezultatelor FEGDS esofagian mucoasa roz, lumenul esofagian extins, nu există hrană pe stomacul gol. Cardia liber acceptabil pentru fibrogastroscopy 9,8 mm diametru.

Aici este un exemplu de gestionare a pacienților cu stadiul IV AP blocaj alimentar. Pacientul a fost de vârstă mijlocie, a fost internat cu plângeri de obstrucție completă a esofagului alimentelor de orice consistență care sa dezvoltat treptat, vtechenie 3 zile. Din istorie am aflat că primele semne de dificultate care trece prin esofag alimente au fost acum 5 ani. Apoi, a fost examinat pacientul, diagnosticat cu AP, direcția pentru tratament de specialitate a refuzat din cauza simptome ușoare.

Pacientul a fost internat la departamentul de Otorinolaringologie casa cu un diagnostic de corp străin esofagian: un blocaj alimentar. Radiografia este executat esofag - esofagul extins dramatic la 9.0 cm esofagiana Vprosvete neuniform structura întunecare granulară .. Concluzie: imagine cu raze X a unui blocaj alimentar (fig.19.). Încercarea de spălare nu a fost eficace esofag. În ziua următoare, pacientul a fost transferat la spitalul nostru. La internare corpul pacientului normosthenic, nutriție adecvată, IMC 21.4 kg / m2. Atunci când este privit din partea frontală a proeminenței conturată a gâtului situat sub nivelul cartilajului tiroidian la crestătura jugulară a sternului, aproximativ 7 cm lățime (esofag extins).

Pentru hipoproteinemie date de laborator - plasma totală de proteine 59,4 g / l. Atunci când aparatele EFGDS ar putea intra doar în zona de tranziție-faringian esofagian - esofag a fost ambalat in masa de alimente. In timpul studiului, pacientul a dezvoltat atac laringobronhospazma, insuficiență respiratorie acută, care necesită terapie intensivă. Dupa imbunatatirea lavajul esofagului efectuat prin gavaj gros, care a fost îndepărtat la aproximativ 3 litri de mâncare. FEGDS efectuate, în timpul căreia au loc în stomac ar putea să nu - lumenul esofagian extins considerabil peste tot, scarbosi gri-roz, cu un dram de fibrină în bolus cardia.

O încercare de a elimina jetul de spălare a corpului străin prin fibrogastroskopii canal biopsie si forceps biopsie a eșuat. Made esofagoscopie esophagogastroscopy rigide la care a reușit să elimine din piesele cardia de alimente cu ajutorul endoscopic hotei-irigator, după care a fost instalat un tub nasogastric. Luând în considerare datele anamneza, diagnostic: stadiul IV esofagian achalaziei. blocaj alimentar. deficienta nutritionala ușoară.

După stabilizare, pe 7-a zi de la internare se face ezofagokardiomiotomiya videolaparoscopic de Geller, ezofagofundoplikatsiya de Dor.

Perioada postoperatorie a continuat fără complicații. In ziua 3 a format esofag fluoroscopia - esofag contine mucus in cantitati mari, clearance-ul său de 6,0 cm, evacuarea la timp are loc cu jet, cantități minore. La descărcarea de gestiune după 9 zile, pacientul a mâncat alimente terciul. fenomene disfagie au fost absente.

Figura 19. model XRD de pacient chirurgie esofagian la pacient diagnosticat cu stadiul IV AP, obstrucția alimentară (explicații în text)

Pacientul a examinat la 1 an - alimentat fără restricții, rareori remarcat o senzație de greutate în piept după consumul de alimente solide. Examinarea cu raze X - esofagul extins până la 4,0 cm în lumenul acumulării parietal mucus esofag .. Funcții cardia acceptabil.

Evacuarea esofagului nu este împiedicată. Zilnică de monitorizare a pH-ului intraesophageal - fără modificări patologice.

Endoscopie si manometry esofagian nu sunt îndeplinite din cauza gag reflex pronunțată.

VI Oskretkov, DV Balatsky, AA Guryanov

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit