Chirurgie pentru o sarcina extrauterina. tratamentul chirurgical

Video: laparoscopie. chirurgie laparoscopică în ginecologie

conținut

Video: laparoscopie. chirurgie laparoscopică în ginecologie
Salpingectomia
Chirurgie conservare
Salpingotomy liniar laparoscopic
țeavă 1. disecția
2. eliminarea ovulului
țeavă 3. remediation
4. etapa finală a operațiunii
Rezecție segmentară a țevii
Etapele procedurale
Extrude ovulului din conducta
Etapele procedurale
Complicațiile și prevenirea acestora
Complicații intraoperatorii
Complicații postoperatorii

Alegerea abordării chirurgicale și natura intervenției chirurgicale pentru sarcina trompelor uterine depinde de o varietate de factori: starea generală a pacientului, amploarea pierderii de sânge, severitatea adeziuni la nivelul bazinului, mărimea și localizarea ovulului.

Restricții pentru laparoscopie pentru sarcina trompelor uterine este adesea asociat cu calitatea echipamentelor și a endoscopist calificat. Cel mai adesea chirurgii sunt de părere că condițiile necesare pentru chirurgia laparoscopică - starea pacientului este hemodinamica satisfăcătoare și stabile.

Astfel, numai contraindicația absolută pentru utilizarea în timpul sarcinii ectopice laparoscopice - grad hemoragic IV șoc III-, care apare de obicei în pierdere de sânge peste 1500 ml.

Alături de aceasta, există contraindicații relative la sarcina ectopica laparoscopica.

instabilitate 1. hemodinamic (grad soc hemoragic I-II), cu pierderi de sânge de peste 500 ml.
2. Localizarea interstițială a sarcinii tubare.
3. ou fertilizat în extensia de corn uterin.
4. Vechea sarcina tubara.
perete 5. ivirea trompa uterina.
6. contraindicații generale pentru laparoscopie:
a. obezitate;
b. adeziunile exprimate în pelvis;
în. insuficiență cardiacă;
de insuficiență pulmonară.

Cu toate acestea, în literatura de specialitate există rapoarte despre utilizarea cu succes a chirurgiei laparoscopice cu hemoragie semnificativă (mai mult de 1500 ml), ruperea trompei uterine și interstițial sarcinii tubare vechi.

A decide în favoarea abordării laparoscopice în prezența unuia dintre aceste contraindicații este posibilă numai în cazul în care echipamentul de funcționare a echipamentelor moderne, bine coordonat echipa de lucru chirurgicale și calificare înaltă de chirurg.

In tratamentul laparoscopic al sarcinii ectopice funcționează ca un radical (salpingectomy) si chirurgie ablative.

salpingectomia

Indicații A. pentru îndepărtarea trompei uterine
1. reticența pacientului de a avea o sarcina in viitor.
2. Exprimate modificări anatomice uterine tub gravidă și adeziuni înrudite în pelvis gradul III-IV.
3. Chirurgia plastica trompelor uterine peste tuboperitoneal formeaza o istorie de infertilitate.
4. Vechea sarcina tubara.
5. Re-sarcină în tubul anterior intervenții chirurgicale conservatoare pentru sarcina tubare.

B. Echipament operațional
Anestezic. De preferință anestezie endotracheal, deoarece administrarea de relaxant muscular pentru a crea un PP suficient și a efectua operațiunea într-un mediu sigur și confortabil. Cu toate acestea, în unele cazuri, atunci când pentru întreaga operațiune nu mai mult de 10-20 minute ia, este posibil anestezie intravenoasă. Acest lucru confirmă experiența unui număr de autori.

Operația a fost realizată 3 accese: una de 10 millimetrovgy pentru laparoscop și doi - 5 sau 10 mm - pentru scule.

În prezența sângelui în cavitatea peritoneală se aspirate și se spală cavitatea pelviană cu ser fiziologic, ca o culoare închisă a rezultatelor de sânge în absorbția unei cantități mari de lumină și împiedică examinarea.

La demontarea trompei uterine folosind două metode.

a. metoda de ligatură (Via endopetli, înnodate Roeder).

Introdus prin forcepsul și catgut trocare endopetlyu. Forceps tub de prindere care conține ovulul fertilizat și se aruncă în bucla, astfel încât bucla este situată pe o parte sub țeavă departament fimbrial și celălalt - plodovmestilischa proximal, lângă trecerea țevii în interstițial istmica. Bucla este strâns, care leagă astfel în sus tubul mezosalpinks și în departamentul său istmic.

Fiabilitate pentru hemostaza la aceeași educație și să impună un mod succesiv două mai aceeași buclă strânse. Ligaturi tăiat cu foarfeca, la o oarecare distanță de 0,3 cm de nod. Apoi, mânerul cleștele trompa uterină și se taie la 0,5 cm distal la amplasarea buclei strânse. Bontul rezultat pentru a tratat în continuare cu electrod punctul hemostaza.

Metoda salpingectomy ligatură

b. Odată cu aplicarea electrocauter. Pentru a efectua operația folosind un mono sau bipolare instrumente electrochirurgicale. Esența procedurii este secvențială de coagulare mezosalpinksa cartelei istmic și trompe, urmat de intersecția acestor formațiuni (cut-off tevi). Pentru a evita formarea unor zone mari de necroză de coagulare a țesutului, este necesar pentru a captura un clip mezosalpinksa secțiuni mici și folosirea dissector cu fălci înguste.

Salpingectomy folosind bipolară sau coagulare monopolară

După trompă uterină tubektomii este îndepărtat din cavitatea abdominală prin trocar de 5 sau 11 mm. Când dimensiunea țevii depășește diametrul trocarului este îndepărtat prin părți. Tubul poate fi îndepărtat și kolpotomnoe prin gaură.

Și cheaguri de sânge lichid prin akvapuratora aspirat din cavitatea peritoneală, care este bine spălat cu ser fiziologic. După confirmarea absenței sângerare din conducta mezosalpinksa ciot și sculele sunt îndepărtate, pielea se aplica suturi sau capse.

chirurgie conservare

Studiile clinice și morfologice sugereaza ca multi pacienti pot face chirurgie conservarea san. Obiectivul principal al chirurgiei plastice pentru sarcina tubara - păstrarea funcției de reproducere.

Diagnosticul precoce al sarcinii ectopice, în cele mai multe cazuri, pentru a preveni ruptura tub, care se extinde posibilitățile care economisesc o intervenție chirurgicală, dar există mai multe contraindicații pentru ei.

Contraindicatii san-chirurgie conservarii pentru sarcinii tubare:

1. reticența pacientului de a avea o sarcina in viitor.
2. Modificări semnificative morfologice peretelui țevii (sarcina ectopică vechi, o subțierea semnificativă a peretelui țevii de-a lungul plodovmestilischa).
3. Re-sarcină într-o țeavă supusă anterior economisesc o intervenție chirurgicală.
4. Localizarea ovulului în partea interstițială trompa uterina.
5. Limitarea bolilor inflamatorii ale organelor genitale mai mult de 5 ani.
6. aderențe severe în pelvis.
7. Sarcina ectopică dupa chirurgia plastica pe trompelor asupra sterilității tub peritoneală.

Pentru a finaliza conservatoare chirurgia laparoscopică din plastic pentru sarcina tubara:
1. Dimensiunile ovulului, care nu depășește 4 cm în diametru.
2. Integritatea peretelui tubului falopiene.
3. Monitorizarea concentrației de hCG în sânge după o intervenție chirurgicală.

Mai ales ar trebui să depună eforturi pentru a face chirurgia conservatoare tinere femei nulipare, pacienții cu antecedente de infertilitate sau absenta a doua trompa uterina. Respectarea strictă a criteriilor pentru pacienții selectarea crește eficacitatea și siguranța operațiunilor conservatoare.

La efectuarea acestor operații, care vizează păstrarea funcției conductei de transport, în principal următoarele dispoziții:
1. Izolarea și îndepărtarea tuturor țesuturilor ovulului.
2. hemostaza atentă.
3. maxim atraumatice.
4. spălare atentă cavitatea abdominală.

Alegerea naturii chirurgiei plastice depinde de localizarea ovulului in trompa uterina.

Când localizarea ovulului în operația diviziunea fimbrial realizată inițial extrude ovulului de trompa uterină (muls unui tub). Mai târziu, în aceste cazuri, au început să se videază ovulului akvapuratorom a trompei uterine. În același timp, mulți chirurgi cred ca tehnica de traumatice si le prefera salpingotomy.

Când ampullar operațiune de selecție ovulului localizare este considerată a fi salpingotomy.

Cu localizarea ovulului în operația de selectare secțiunea istmica trompă uterină este considerat în prezent o rezecție a segmentului de țeavă cu impunerea capăt anastomoză să se încheie. Anastomoza poate fi aplicat direct în timpul operației sau mai târziu, de preferință microchirurgical. Cele mai multe endoscopists consideră că în localizarea istmic ouălor fetale recomandabil să se efectueze salpingotomy.

În prezent, conservatoare și chirurgie plastică pentru o sarcină ectopică și produc pe un singur tub uterina. In acest risc ridicat de reapariție a sarcinii ectopice, dar frecvența apariției sarcinii uterine în aceste cazuri depășește semnificativ nivelul rezultatelor favorabile cu fertilizarea in vitro. chirurgie conservatoare repetate pe același trompa uterina sunt ineficiente, deoarece majoritatea femeilor de sarcină ectopică în tunel reapare operate.

Tipuri de chirurgie laparoscopica de organe:
1. salpingotomy liniar laparoscopică.
2. rezecția segmentară a conductei.
3. extrudează ovulului departamentului de conducte ampullar.

salpingotomy liniar laparoscopic

etapele procedurale

țeavă 1. Disecția

Cavitatea abdominală a fost spălată cu ser fiziologic. După specificarea locației, mărimea și starea trompa uterina ultima înțelegere forceps Locul de amplasare proximale atraumatice a ovulului. tub falopian autopsiate electrod monopolar sau prin laser, micro-foarfece pe mezosalpinksu opus lateral longitudinal peste 2-3 cm.

Etape salpingotomy liniare

Pentru a efectua hemostaza preventivă mulți autori recomandă punerea în aplicare a punctiformă de coagulare la locul secțiunii tubului propus și administrat în soluții mezosalpinks vasoconstrictoare.

2. Eliminarea ovulului

forceps laparoscopică sau îndepărtată prin aspirație ovulului. Plodovmestilischa spălat cu soluție salină. Rough extracție instrument de reziduuri ovulului poate avea ca rezultat un prejudiciu endosalpinksa și sângerări la locul de implantare.

Este preferabil să se utilizeze, în aceste cazuri akvadissektsiyu, permițând rapid, eficient și atraumatic elimina ovulul fertilizat din trompele uterine. Utilizați canulă de aspirație și de irigare prin care fluid sub presiune este introdus în spațiul dintre peretele țevii și oul fetal.

țeavă 3. Remediation

tub lumen este bine spălat, îndepărtați resturile ovulului și cheaguri de sânge. După secțiunea țevii plodovmestilischa suprafață interioară inspectați pentru a asigura caracterul complet al îndepărtării ovulului. În caz de sângerare din marginile incizia se face un hemostaza punct. Până de curând, în literatura de specialitate a discutat problema necesității de a sutura conducta tăiat. În prezent, marginea tăiată a trompa uterina este lăsat unsutured ca rezultatele pe termen lung, atunci când ambele metode sunt identice.

4. Etapa finală a operațiunii

Spălarea cavității pelviene, aspirație și de cheaguri de sânge.

rezecție segmentară a țevii

rezecția segmentară trompa uterina - prima etapă a operațiunii pacienții sunt interesați în păstrarea funcției de reproducere. Ulterior pacienții vor efectua operațiuni de microchirurgie pentru a restabili permeabilitatii tubului (suprapunere salpingo-salpingoanastomoza). În ultimii ani, ca urmare a progreselor metode de tratament infertilitate si tub de cost ridicat microchirurgie rezecția segmentului uterina de reproducere asistată rareori funcționează.

rezecție segmentară de preferință efectuată la o salpingotomy lineară a eșuat și a continuat sângerare a trompei uterine, cu modificări morfologice marcate în peretele tubului la locul ovulului (hemoragie, necroză, pentru o diferență considerabilă la distanță).
Unii autori recomandă să efectueze rezectie segmentara a țevii în localizarea ouălor fetale în secțiunea istmic.

Trebuie amintit că, după lungimea totală a segmentală țevii rezecția porțiunilor rămase trebuie să fie de cel puțin 5-6 cm, iar raportul diametru al țevii se termină - nu mai mult de 1: 3.

rezecție segmentară a tubului este realizată folosind o coagulare bipolară și suprapunere pe mezosalpinks endoligatur rezecate porțiune. Stanch dissector monopolar inacceptabile datorită formării mai mare decât atunci când se utilizează zona de coagulare mikrobipolyara.

etapele procedurale

1. Salubrizarea cavitatea abdominală și cavitatea pelviană sunt îndepărtate și cheaguri de sânge. Dacă este necesar, diseca adeziunilor in trompa uterina.
2. Plot prindere țeavă cu clema atraumatic ou fetale și până la ridicat face mezosalpinksa.
3. proximal și distal plodovmestilischa clemei bipolar (mikrobipolyar) coagulat țeavă cât mai aproape de plodovmestilischa. Foarfece tăiat prin coagulare de țesut de-a lungul liniei.
4. Aproape de peretele trompa uterina este coagulate și se intersectează mezosalpinks.
5. Porțiunea de țeavă este îndepărtată prin una dintre metodele de mai sus.

Rezecția unui segment de conductă cu ajutorul forcepsului

rezecție segmentară metoda tubului ligatură permite păstrarea secțiuni de conducte pentru chirurgie reconstructiva viitoare, deoarece aceasta nu rezultă daune termice segmente de țeavă rămase.

rezecție segmentară Metoda ligatură țeavă

Etapele de operare similare cu cele de mai sus. Pentru clip hemostatică este folosit în loc de endopetli bipolare. Operația poate fi urmată de o mulțime de sângerare decât cu coagulare bipolară. Pentru punerea sa în aplicare trebuie să fie de cel puțin 3 endopetli.

Extrude ovulului din conducta

Ovulul metoda de extrudare (VPYA) a tubului uterina nu este utilizat pe scară largă în timpul sarcinii tubare Endosurgery. În literatura de specialitate există o descriere a îndepărtării laparoscopic ovulului din ampullar final și secțiunile de țeavă antifimbriali fără disecția peretelui său de ovulului aspirație sau extragere cu fălci moi. Cele mai multe dintre autori sunt sceptici laparoscopie VPYA, observând LEZIUNU semnificative și posibilitatea de sângerare din cauza îndepărtării incomplete a elementelor ovulului.

De exemplu, în clinică, condusă de prof. Broye (Franța) au recurs anterior la aspire ovulului prin conducta ampullar separate. Confruntați cu o rată de eșec ridicată (17%) din ovulului aspirație laparoscopică a refuzat. Clinica a ajuns la concluzia că trophoblast este întotdeauna situat în partea proximală gematosalpinksa, astfel încât tubul de aspirație care deține prin departamentul ampullar conduce la îndepărtarea doar cheaguri de sânge. Cu toate acestea, unii chirurgi - susținători fermi ai acestei operațiuni.

Scopul este de a traduce VPYA a început avort spontan avort spontan țeavă completă țeavă. In cele mai multe cazuri, în timpul arată semne laparoscopie ale ovulului detașare - cel puțin un minim de cheaguri de sânge sau în pelvis și trompele uterine (gematosalpinks). În absența acestor semne de VPYA ar trebui evitate. Alte contraindicații la aceeași operație ca și operația pentru salpingotomy liniare laparoscopice, inclusiv golul peretelui țevii.

Pentru implementarea cu succes a operațiunii este necesar să se urmeze recomandările de punere în aplicare graduală a acestuia.

etapele procedurale

1. castron mic liber de sânge și cheaguri. În prezența aderențelor în regiunea tub produc salpingoovariolizis. În cazul în care a identificat inel stenoză frimbial, trebuie să-și petreacă fimbriolizis. Eliminarea stenozei tubului distal - o condiție indispensabilă pentru funcționarea, în special pentru dimensiunea mare a ovulului. Această Ovulul localizare istmica și manifestări minore avort tubulare ampullar tub administrat separat de aspirație-irigare fără deschideri laterale. Fluxul de fluid sub presiune (și, dacă este posibil și tubul) ovulului curățate suplimentar.

2. proximale tub plodovmestilischa clemele de captare atraumatice. Tub atentă uterina de prindere, încercând să captureze mezosalpinks, ovocitul este extrudat spre distal. Pentru a preveni leziunile tisulare excesive trebuie evitate instrumentele de diapozitive trompele uterine. Ei au nevoie pentru a muta indicația alternativă stoarcere a tubului înainte de plodovmestilischa.

Instrumente ar trebui să fie situat în apropiere unul de altul (ghearelor fălci). La dimensiuni mai mari gematosalpinksa VPYA pot fi făcute în tranșe. Nu ar trebui să fie aspirat de ou fertilizat. În primul rând, nu garantează eliminarea completă, și în al doilea rând, pentru evacuarea de cheaguri de sânge (de multe ori strans), este necesar să se utilizeze o pompă electrică puternică. Tub irigator-hotei poate provoca daune semnificative endosalpinksa.

Etapele de operare VPYA

3. După tub lumen VPYA spălat soluția Ringer pentru a elimina cheaguri de sânge rămase mici și componente ale ovulului. Se acționează hromosalpingografiyu (anterograd gidrotubatsiyu) se observă pentru uniformitatea întindere carte de țeavă ampullar evaluarea utilității îndepărtării și prezenței aderențelor peritubari posibile adeziunilor intratubarnyh (gidrotubatsiya retrograd). Atunci când pereții tubului hiperextensia datorită dimensiunilor mari ale ovulului în soluție timp de 10- gidrotubatsii recomandăm adăugarea a 15 UI de oxitocină.

4. Funcționarea reajustare completă a cavității pelvine. Laparoscopia vă permite să eliminați din cavitatea abdominală a fructului destul de mari dimensiuni.

Complicațiile și prevenirea acestora

Frecvența și natura complicațiilor depind de alegerea corectă a pacienților pentru un anumit tip de chirurgie laparoscopica, calificare chirurgului și dotarea cu echipament modern de operare. Frecvența complicațiilor este semnificativ mai mică după salpingectomies. Complicațiile sunt împărțite în intraoperator și postoperator.

complicații intraoperatorii

Tulburări A. hemodinamice
anomalii hemodinamice pot fi asociate cu sângerare și utilizarea de vasoconstrictoare. În hemodinamica instabil în timpul chirurgie laparoscopica poate dezvolta soc hemoragic. Este necesar, cât mai curând posibil, pentru a elimina cauza sangerarii. Mult depinde de echiparea sala de operație, priceperea și coordonarea lucrului cu anestezistul chirurgului.

De multe ori chirurgi, mai ales în străinătate, în timpul procedurilor laparoscopice utilizate medicamente vasoconstrictoare. Când utilizați tulburări hemodinamice vasopresina pot să apară până la edem pulmonar. Ele se dezvoltă ca rezultat al resorbției medicamentului după administrarea topică sau contactul accidental cu nava.

Vasopresina intra in fluxul sanguin, este capabil de a induce un vasospasm generalizat cu creșteri ale tensiunii arteriale și bradicardie. Aceasta, la rândul său, poate duce la tulburări de ritm cardiac vasospasm rata cardiacă ischemică tranzitorie, apariția simptomelor de insuficiență ventriculară stângă cu risc de edem pulmonar. Atunci când o pierdere mare de sânge ca urmare a scaderii CCA si a tesutului hipoxie, acest risc este mult crescut. Trebuie să ia în considerare, de asemenea, efectul antidiuretic al vasopresinei. În Franța, utilizarea sa a fost interzisă din 1991

In ultimii ani, a folosit un analog sintetic al vasopresinei - terlipresinei ( „Remestip» «Ferrings» companie). Înlocuirea atașamentului arginină și lizină 3 molecule de glicină a fost capabil de a minimiza efectele secundare nedorite ale hormonului natural. efectul antidiuretic terlipresinei este de 100 de ori mai mică decât cea a vasopresinei, și durata de acțiune este de 3-5 ore. Siguranța și eficiența ridicată a medicamentului deschide perspective largi pentru utilizarea sa în Endosurgery.

B. continuat sângerare din tubul uterin cu operații conservatoare
Aceasta complicatie este mai frecventă în timpul sarcinii tubare progresivă pe termen mică și localizarea acestuia istmic. Cauza de sângerare în timpul intervenției chirurgicale conservatoare pentru o sarcină extrauterină poate fi îndepărtarea incompletă a trophoblast. Pacienții după o astfel de operațiune menționată ca riscul de a dezvolta CVS persistente. Pentru desprinderea ovulului este necesară akvadissektsiya, și sângerare din rana marginile să fie cu scopul de a coagula mikrobipolyarom.

În caz de sângerare țeavă trebuie să dezinfecteze în mod repetat, cavitatea sa cu ser fiziologic suplimentat cu oksitotsina- recomanda introducerea în mezosalpinks remestipa sau /. În absența efectului acestor măsuri este prezentat rezectia plodovmestilischa sau tubektomiya. Cu o perioadă foarte scurtă de sarcină ectopică în cazul progresiei acesteia ar fi de preferat tratamentul conservator cu metotrexat (vezi. De mai jos).

B. electrochirurgicală deteriorat trompa uterina
Când neglijent sângerare oprire, în special printr-o coagulare monopolară, poate fi leziuni termice semnificative la peretele uterin al conductei, care duce ulterior la obliterarea lumenului său. Atunci când nu ar trebui să fie luate localizarea fimbrial de ouă fetale în timpul îngrijirii sângerare stop pentru a expune propriile lor de coagulare a ligamentului ovarian. Acest lucru poate duce la întreruperea alimentării cu sânge a departamentului infundibulyarnogo pipe. Cu un număr mare de adeziuni sau prudență haematocele inchistate trebuie exercitată în separarea aderențelor, ca o mare probabilitate de vătămare a organelor adiacente.

complicații postoperatorii

persistența chorionic apare după intervenția chirurgicală conservatoare-plastic, cu o frecvență de 5-10%. Riscul de a dezvolta această complicație a efectua terapia de prevenire cu metotrexat (vezi. Pct „tratament de droguri“). În cazul în care persistența corionică recomanda MTX una dintre respectivele scheme de mai jos. Atunci când simptomele clinice ale dezvoltării progresive a sarcinii și hemoperitoneu nevoie de relaparoskopii. Volumul unei operațiuni depinde de interesul pacientului în reținerea țevii, gradul de modificări morfologice și concentrare &beta - subunitate a hCG în sânge.

În absența unor schimbări semnificative în peretele țevii și dorința de a menține reproducerea cavității trompei uterine recomandăm clătite cu soluție salină și a pus în mg metotrexat lumen tub 40. Dupa o interventie chirurgicala de organe pentru o sarcina extrauterina este necesar să se examineze conținutul &beta - subunitate a hCG în sânge de 2-3 ori pe săptămână, iar în riscul de a dezvolta persistente Chorion și în cazul în care controlul asupra concentrației de complicații &beta - subunitate a hCG este administrată zilnic.

fistula Tuboperitoneal are loc după salpingostomie liniar în 15% din cazuri. Efectul asupra fertilității și probabilitatea reapariției sarcinii ectopice în tunelul operat ulterior nu a fost studiată.

aderențe postoperatorii, obstrucția tubului poate fi operat cauza retransmiterea de sarcini ectopice si infertilitate. Adhesions reapare după separarea lor în timpul unei operații sau sunt rezultatul operatiei.

Prevenirea adeziuni efectuate intraoperator și postoperator. Procedura trebuie încheiată în mod necesar prin spălarea cavității abdominale și evacuarea cheagurilor de sânge. Pentru a preveni formarea de aderențe postoperatorii a propus o varietate de metode: introducerea în cavitatea abdominală a soluțiilor cristaloide și coloizi de diferite medicamente, heparina, BARIERA applique și clei de fibrină holding laparoscopies dinamice etc.

Metoda cea mai simplă, accesibilă și sigură de prevenire a adeziunilor este introducerea în cavitatea abdominală a soluției Ringer într-o cantitate de 500-1000 ml pentru a crea un efect gidroflotatsii. Dacă economisesc timp ce separarea chirurgie a fost efectuat un număr mare de adeziuni în perioada postoperatorie precoce steriliza dorit laparoscopie dinamic. Frecventă resegmentarea aderențelor formând vrac (24-48 h) permite obținerea prevalenței regenerării peritoneului asupra proceselor de adeziune la suprafețele plăgilor.

În acest caz, peritoneul este vindecat în primul rând, fără formarea de adeziuni. laparoscopie dinamice, în special indicat în cazurile de corionică persistență suspectate, deoarece permite să monitorizeze vizual starea trompele uterine și, dacă este necesar, cavitatea sau aseptizare sale produc administrarea locală de metotrexat.

GM Saveliev

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit