Indicații, contraindicații pentru operație cezariană, precum și condițiile pentru punerea sa în aplicare

în mod tradițional, diviza absolut și indicații relative prin cezariană. Cu toate acestea, cu evoluția tehnicilor de livrare abdominale si de a imbunatati rezultatele sale de reprezentare clasică a indicațiilor absolute ambele situații clinice cauzate de imposibilitatea de extragere a nașterii fetale sau vaginal schimbat în mod semnificativ.

În prezent, indicațiile absolute includ un grup de boli și afecțiuni care reprezintă un pericol de moarte pentru viața mamei și a copilului:
• reducerea pelvis III-IV grade;
• umflarea și cicatrici, prevenirea nașterii fătului;
• placenta praevia complet sau sângerare la previa ei incompletă;
• dezlipirea prematură a placentei situată în mod normal (în absența condițiilor pentru rodorazrescheniya rapide intravaginal);
• eclampsie în timpul sarcinii sau prima incapacitatea de a rodov- perioada rodorazrescheniya rapid femeile gravide cu preeclampsie severă, nu poate fi supus tratamentului, apariția insuficienței renale și hepatice;
• amenințarea unei rupturi uterine;
• malpoziție;
• pelvis îngust punct de vedere clinic.

În majoritatea cazurilor citirile de date determină necesitatea caz de urgență sau Instrumente financiare derivate rodorazrescheniya.

K rudă indicaţii include o situație în care există o posibilitate de livrare într-un mod natural, dar riscul de a dezvolta complicații la mamă și făt depășesc riscurile de complicații ale livrare abdominale. În prezent pentru a furniza indicații specifice de clasificare relativă pentru livrare abdominale nu este posibilă [Serov VN și colab., 1997]. Această situație se explică prin varietatea de condiții, a căror combinație determină alegerea modului de operare de livrare.

Printre acestea sunt cele mai frecvente:
• cicatrice pe uter după operațiile precedente;
• prezentarea pelviană a fătului;
• boli ekstragenital'nye pentru care livrarea a fost intravaginal este pericol sporit pentru sănătatea femeilor (miopie cu modificari degenerative fundus, epilepsie, encefalopatie traumatică și colab.);
• ruperea prematură a membranelor;
• anomalii ale activității de muncă;
• anamneză împovărat obstetric (infertilitate, avort obișnuită), în special atunci când sunt combinate cu transfer de fertilizare in vitro și a embrionilor, inseminare artificială;
• vârsta nulipare de peste 30 de ani;
• sarcina perenashivanie;
• fructe de mare;
• hipoxie fetală, etc.

În prezența indicațiilor relative cezariană este de obicei realizată într-un mod planificat, nu mai este nevoie de o intervenție chirurgicală de urgență (de obicei, în indicațiile eveniment la naștere).

Abordări actuale pentru determinarea indicațiilor cauzate de făt

De la mijlocul acestui secol printre indicațiile pentru livrare abdominale oțel factori secrete cauzat starea fetală. Pana in prezent, acestea au devenit una dintre cele mai importante locuri din structura indicațiilor de livrare operativă. Statisticile arată că, în prezent, secțiunea cezariana în beneficiul fructului produs în 3-60% din nașteri. Extinderea indicațiilor de livrare abdominale, luând în considerare starea fătului este unul dintre cei mai importanți factori care determină rata de creștere de livrare abdominale in obstetrica moderne. În acest sens, luarea în considerare a acestui grup de indicii de interes deosebit.

Noua printre indicațiile cele mai comune pentru livrare abdominale, în interesul fătului sunt insuficiența fetoplacentare și întârzierea creșterii intrauterine. mecanisme patogenice care duc la dezvoltarea și progresia insuficienței placentare cred că tulburări hemodinamice cu tulburare de microcirculației [Strizhakov AN și colab., 1988]. În aval distinge insuficiența placentară acută sau cronică.

insuficienta placentara acuta apare din cauza unei bruște, în creștere rapidă și exprimate tulburările circulatorii în sistemul placentară. Principalele cauze ale acestor tulburări sunt placenta abruptio, compresie vasculară din cordonul ombilical la pierderea sau îngemăneze, modificări de ton uterine datorită anomaliilor activității contractile în muncă. În majoritatea cazurilor, insuficienta placentofetal acuta se manifesta prin hipoxie fetală progresivă, care se dezvoltă concomitent cu procesul principal și este o parte a acesteia simptom.

Adesea, există dezvoltarea unor semne de insuficiență placentară acută cu cronică. Comună pentru toate formele de acuta simptom insuficienta placentara - deteriorarea stării fetale, manifestat își schimbă inima și activitatea fizică.

insuficiență placentară cronică apare mai frecvent decât acută. Se dezvolta aproape fiecare a treia femeie gravidă cu risc ridicat, și este asociat cu mortalitate perinatală ridicată [Serov VN și colab., 1997]. Circulatorie, involutiv și modificări distrofice în sistemul mamă fructe platsenta- eșec cronice apar mai devreme și pot fi depozitate timp îndelungat, având ca rezultat maturarea afectarea placentei și întârzierea creșterii fetale.

Modificările morfologice în sistemul placentar și să devină ireversibile în lipsa unei compensații adecvate sau a expunerii la factori de stres suplimentari (deteriorarea stării mamei, naștere, aderarea la complicații obstetricale) există o progresie a bolii, se produce decompensarea funcțiile vitale de bază ale fătului și distrugerea acestuia. În legătură cu aceste indicații importante pentru determinarea livrare abdominale în această patologie, precum și momentul executării sale.

Principalele manifestări clinice ale insuficienței placentare cronice - întârzierea creșterii intrauterine, hipoxie intrauterină, și combinații ale acestora.

distinge:
• malnutriția fetală simetrică, în cazul în care există un deficit proporțional de greutatea corporală și lungimea fructului;
• malnutriția asimetric, atunci când există un decalaj în creșterea greutății corporale în lungimea normală a fătului. Este posibil să se dezvoltarea inegală a organelor și a sistemelor de fătului individuale. Rămase în urmă în dezvoltarea dimensiunii abdominale și piept sub cap fetale normale, care este o încetinire se întâmplă mai târziu. Acest lucru se datorează reacțiilor adaptive hemodinamice în corpul fătului, avertizare încetinirea creșterii creierului. Cu toate acestea, într-o malnutriție asimetric, precum și o formă simetrică, un risc ridicat de a avea un copil cu dezvoltarea defectuoasa a sistemului nervos central, eșecul de a se adapta în mod adecvat la existență extrauterină.

În stadiile inițiale ale dezvoltării insuficienței placentare cronice nu are simptome clinice specifice. Cele mai multe femei gravide nu se plâng, manifestările locale pe care le sunt absente. În acest sens, pentru diagnosticarea precoce a insuficienței placentare cronice este necesar să se folosească metode suplimentare de cercetare foarte informativ. Gama cea mai eficientă a tehnicilor de diagnostic cu ultrasunete, inclusiv ecografic, fetale cardiotocografia dopplerometry și fluxul sanguin placentar in sistem.

Diagnosticul de insuficienta placentara cronice folosind ultrasunete importanta scanare primara este determinarea dimensiunii fetale placentar și localizarea, mărimea și structura sa, precum și evaluarea volumului de lichid amniotic.

Cu ultrasunete biometria fetale Este metoda cea mai precisă de determinare a mărimii și greutatea fătului. Diagnosticul întârzierea creșterii intrauterine fetale se bazează pe o comparație fetometricheskih indicatori identificați în studiu, cu parametrii de reglementare pentru o anumită vârstă gestațională. determinat cel mai convenabil dimensiune biparietal cap, diametrele medii ale toracelui și abdomenului, circumferința și zona secțiunii lor transversale, iar lungimea femurului. Pentru a controla dezvoltarea fătului cu ajutorul unei abordări care permite determinarea statistic de creștere obiectiv gradului de deviere obținută prin măsurarea valorilor de mărime fetale de la valorile lor standard. Dimensiunile fătului mai jos arată 10 percentila întârzie dezvoltarea intrauterină.

Examenul ecografic permite nu numai pentru a diagnostica întârzierea creșterii intrauterine, dar, de asemenea, pentru a determina forma - simetrică și asimetrică, deoarece acestea sunt caracterizate prin diferite raporturi de indicatori fetometry. În dimensiune restante coapsă fetale raportul lungime simetrică față de circumferința abdominală este mai mică de 0,24, cu hipotrofie asimetrică acest raport se crește.

Pe baza rezultatelor fetometry determina gradul de întârziere a creșterii fetale. Când am rămas în urmă măsură indicatori fetometry de la standard pentru o anumită vârstă gestațională timp de 2 săptămâni la II - cu 3-4 săptămâni, cu III - mai mult de 4 săptămâni. Severitatea întârzierea creșterii intrauterine corelat cu severitatea insuficienței placentare și frecvența rezultatelor negative perinatale.

În prezent, pentru a evalua starea placentei prin ultrasunete determina grosimea si gradul de maturitate sale. Pentru dezvoltarea normală un tipic curba caracteristică placenta creste grosimea ei, ajungând la 36-37 de săptămâni de gestație 3,5 3,6 cm. Apoi creștere placenta încetează, după cum urmează în sarcină fiziologică sau grosimea acesteia scade ușor, sau rămâne la același nivel . În funcție de patologia funcției placentare insuficienta sarcinii poate manifesta scăderea sau creșterea grosimii acestuia. Pentru insuficienta placentara in gestoză, a amenințat avort, hipotrofie fetală cea mai caracteristică reducere a grosimii placentei de până la 2 cm în III trimestru.

Cand placenta ultrasonici structura secreta evaluare grad O, I, II și III din maturitatea de clasificare P. Grannum (1979). Stadiul de maturitate 0 caracteristică II trimestru de sarcină. La proces fiziologic I a lungul maturitatea gestational este detectat în trimestrul III. C 32-34 săptămâni diagnosticată gradul II, iar după 38-39 săptămâni - III. Maturitatea de gradul II, înainte de a placentei, atunci indică îmbătrânirea prematură observate la mai mult de jumatate din femeile care detectează întârzierea creșterii intrauterine. semne suplimentare de maturizare prematură a placentei, probabilitatea mare de insuficienta placentara a detectării, în modificările de structură chistică. chisturi mari duce la atrofie a țesutului placentar este perturbat prin care se deteriorează funcția sa și hrană fetale.

Carența criteriu suplimentar cu ultrasunete placentară și întârzierea creșterii fetale este scăderea volumului de lichid amniotic. Dezvoltarea deficitului de apă în insuficiența placentară cronică cauzată de o scădere a produselor lor sacul amniotic și deteriorarea fetale a funcției renale. Oligohidramnios se observă în jumătate din toate cazurile de întârziere a creșterii intrauterine fetale.

Cea mai informativă metodă obiectivă de evaluare a stării funcționale a sistemului placentar care permite realizarea de control dinamic al capacității sale de compensare este o determină viteza de curgere de sânge Doppler în curbele uteroplacentar și navele-fructe placentară - Doppler. Acest studiu include evaluarea fluxului de sange in arterele uterine si spiralate gravide, arterei ombilicale fetale și ramurile sale vnutriplatsentarnyh, aortă fetale, carotide interne, la nivelul arterelor cerebrale medii și fetale renală și prin Doppler estimarea intracardiace hemodinamica fat.

Informațiile cele mai valoroase despre fluxul sanguin matochno- și fructe placentară oferă o analiză calitativă a curbelor de viteza fluxului sanguin. Avantajele practice dopplerometricheskogo analize calitative sunt mai mici decât în cuantificarea, variații individuale ale parametrilor și independența lor față de unghiul de sonicării.

Definită în acest studiu fluxul sanguin in domeniul vaselor arteriale are forma tipică a unei curbe bifazic. Pentru o dopplerometric calitativă a datelor de caracterizare în considerare forma curbelor, viteza maximă sistolică fluxului sanguin (MSSK) și sfârșitul viteza fluxului sanguin diastolice (KSDK). Rata sistolica fluxului sanguin depinde în principal de eficiența contracției cardiace și a vitezei diastolice final - de rezistență vasculară. Pe baza valorilor calculate KSDK MSSK și raportul sistolică (SDS) și alte coduri (index pulsație, indicele de rezistență) care reflectă o parte a rezistenței vasculare periferice a patului vascular.

În a doua jumătate a sarcinii fiziologice în sistemul creierului si ombilicală fluxului sanguin artera fetale se observă o continuă susținută pe tot parcursul ciclului cardiac fără negativ și zero valori în faza diastolice. In aceasta componenta diastolica în artera ombilicala este întotdeauna ridicată, iar artera carotidă internă este scăzută. Odată cu creșterea vârstei gestaționale există o scădere a SDS arterei ombilicale de la 3,19 + 0,08 2,19 + 26-28 săptămâni la 0,03 până la sfârșitul gestației [Strizhakov AN și colab., 1988]. Pornind de la 32 de săptămâni de sarcină limita superioară a valorilor normale în SDS arterei ombilicale este 3.0.

Pentru fluxul sanguin fetal în aorta în tipice de vârf ridicate aktseleratsii de fază și de separare a fazelor decelerațiilor componentelor rapide și lente, care sunt separate printr-un locaș corespunzător timpului de închidere a valvei semilunare aortice. DLS aortă fetale in 26-28 saptamani de 5,69 + 0,25 și scade treptat până la 38-41 de minute săptămână până la 4,91 ± 0,18.

Curbele vitezele fluxului sanguin în arterele uterine ale femeilor neînsărcinate au componenta diastolică scăzută și prezența diastolice (dicrotic) scobitură, ceea ce indică un grad relativ ridicat de rezistență vasculară periferică. În dezvoltarea modificărilor gestational în vasele uteroplacentar pad cauzate de invazie cytotrophoblast endovasculare, liză cadru elastic arterelor spiralate cu expansiune repetată a lumenului și pierderea capacității de a reduce. Ca rezultat, 18-20 săptămâni de gestație rezistenței vasculare la nivelul arterei uterine sistem este redus, însoțită de o creștere a componentelor sangvine diastolice și dispariția crestătură dicrotic. Valorile normale ale DLS în artera uterină, după 18-20 de săptămâni de sarcină nu depășește 2.4.

Un rol important în patogeneza placentare încălcări joaca insuficienta utero-placentară și apoi circulația-fructe placentară. In acest proces patologic se caracterizează prin creșterea rezistenței vasculare periferice, care este cauzata de spasmul ele peretelui vascular modificări sclerotice, o scădere a volumului vasculaturii și deteriorarea fluxului sanguin.

Ca rezultat, creșterea rezistenței vasculare în artera ombilicala si apoi in aorta fetală este redusă componenta diastolice care creste LMS. progresia în continuare a procesului patologic care conduce la dispariția completă a curbei diastolice component Doppler (zero a fluxului sanguin în diastolă) sau o direcție inversă (, fluxul sanguin retrograd sau negativ).

Dopplerograms. Absența componentei fluxului diastolic în artera ombilicală în 38 de săptămâni de sarcină.

Odată cu dezvoltarea insuficienței placentare concomitent cu creșterea rezistenței vasculare periferice in aorta si cordonul ombilical fetal de o creștere a fluxului sanguin diastolice în vasele sanguine cerebrale, ceea ce duce la o scădere a valorilor indicelui de rezistență - «Brain-sparing-phenomen». Acest fenomen este rezultatul de centralizare a circulației sângelui și este considerată ca un răspuns compensatorie, oferind puterea creierului fatului sub perfuzia placentară redusă.

Dolplerogramma. Crește viteza fluxului sanguin diastolice în artera carotidă internă a unui fetus în 37 de săptămâni de gestație

Dolplerogramma. Viteza de creștere a fluxului sanguin diastolice în artera carotidă internă în făt 37 de săptămâni de sarcină.

rezistență crescută în utero-placentară sistem Departamentul de materno-fetale placentar-scăderea evidentă a fluxului sanguin diastolice, valori crescute ale LMS și crestătură apariția dicrotic în faza de diastolă timpurie. Trebuie subliniat faptul că prognosticul cel mai nefavorabil semna o încălcare bilaterală a fluxului sanguin în arterele uterine.

Dopplerograms. Creșterea relațiilor sistolice și apariția crestătură în dicrotic arterelor uterine în 36 de săptămâni de sarcină.

Având în vedere perturbațiilor de flux detectate în timpul studiului Doppler cu insuficienta placentara, a dezvoltat o clasificare a tulburărilor hemodinamice în mamă-placentă-fat [Strizhakov AN și colab., 1989]. Când am măsură tulburări marcate modificări patologice doar mama (IA) sau numai fluxul de sânge de fructe (IB). Tulburări caracterizate II modificări grad atât mama și circulația fetală nu ating valori critice. Când gradul III de perturbare a fluxului sanguin în arterele cordonului ombilical ating valori critice, exprimate prin prezența unui zero sau negativ valori ale componentei diastolice.

Diagnosticul de hipoxie fetală ca una dintre principalele manifestări ale insuficienței placentare se realizează prin CTG (HIC). Cele mai multe criterii obiective sunt cardiotocografică medie frecvența și ritmul de variabilitate bazală (frecvența și amplitudinea oscilațiilor instantanee) de frecvență, amplitudine și durată aktseleratsy și decelerațiile [Strizhakov AN și colab., 1988].

la observație kardiomonitornom intrapartum semne semnificative de hipoxie acută este bradicardie fetală (110-90 bătăi / min), aritmie, decelerații tardive este contracții. bradicardie moderată (până la 120-100 bătăi / min) în absența altor indicatori ai patologice CTG nu este o indicație de hipoxie fetală. În cazurile severe, hipoxie acută, dezvoltării fetale frecvență acidoză metabolică rata inimii sale pe înălțime contracții sau 30-60 secunde de la inițierea este redusă la 80 până la 60 bătăi / min. tahicardie moderată (160-180 bătăi / min), fără a deranja HRV este de obicei considerată fiziologică, dar uneori poate fi un semn de răspuns de pornire compensatorii la hipoxie, merge mai departe în bradicardie.

De o importanță deosebită pentru diagnosticul de HIC a fatului hipoxie cronica. În acest caz, să efectueze teste funcționale, de multe ori oxitocina nonstres si teste. testul non-stres caracterizează reactivitatea sistemului cardiovascular al fatului ca răspuns la contracții uterine sau perturbațiile in vivo. testul non-stres înregistrare trebuie să dureze cel puțin 30-40 de minute, pentru a se evita interpretarea eronată a fazelor fiziologice ale păcii fetale ca absența mișcărilor sale pe fondul de hipoxie severă. În fetale circulație accelerație tranzitorie normală rata medie bazală însoțită de 10 bătăi / min sau mai mult. În acest caz, testul este considerat reactiv.

Kardiotokogramma. testul nonstres reactiv.

Dacă aktseleratsii având mai puțin de 80% din mișcările fetale, testul este discutabilă și poate indica manifestările inițiale ale hipoxiei fetale. Într-un astfel de caz, este necesar să se re CTG, eventual folosind teste de stres și / sau rafinarea diagnosticului prin alte metode.

Lipsa de răspuns la mișcarea fetale cardiace sau contracții spontane (monoton, sau curba de tip „silențios“), testul este negativ (areactive), ceea ce indică o tensiune semnificativă răspunsurilor compensatorii asociate cu starea de hipoxie cronică.

Kardiotokogramma. Unresponsiveness nonstres de testare.

În același timp scade sau dispare activitatea de mișcare a fătului. simptom extrem de negativ al hipoxiei fetale cronice severe - decelerari apariția spontană de pe curba cardiotocografică sub testul non-stres.

test de oxitocină pentru a evalua posibilitatea sistemului fetoplacentare, în special sistemul cardiovascular al fatului, sub stres, care este contracția indusă a uterului. Comportamentul său arată cu rezultate discutabile ale testului non-stres. În cazul testului non-stres indică hipoxie fetală, utilizarea nu este recomandată testul oxitocină, deoarece aceasta poate duce la o deteriorare dramatică a morții antenatale si fetale.

testul Oxitocina se realizează prin lent (1 ml / min), injectarea intravenoasă a unei soluții ce conține 0,01 unități de oxitocină în 1 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu. Rezultatele testelor sunt evaluate, dacă în termen de 10 min se produce cel puțin 3 contracții uterine. Aspect ca răspuns la contracții uterine ușoare pe termen scurt severe sau pe scurt aktseleratsii decelerari precoce neexprimate indică o stare satisfăcătoare a mecanismelor compensatorii ale sistemului mamă-placentă-făt. Nici o reacție sau apariția tardive decelerații confirmă prezența hipoxiei fetale moderate sau severe.

Utilizarea metodelor extrem de informative pentru a evalua starea complexului fetoplacentare ne-a permis de a rafina indicatiile pentru cezariana din cauza stării fetale în condiții moderne.

În prezent, indicația pentru o livrare de urgență, în prezența insuficienței placentară și întârzierea creșterii fetale în timpul sarcinii pentru mai mult de 32 de săptămâni este considerat:
• detectarea semnelor de hipoxie fetale severe în conformitate cu CTG (detseleratsii apariție spontană antenatal tardive decelerari cu testul oxitocina);
• starea critică a datelor de fructe și placentară Doppler a fluxului sanguin (nu diastolică sau a fluxului sanguin retrograd in artera ombilicala);
• apariția și progresia clinică (sau disritmii frecvenței cardiace la bradicardie de dezvoltare, tonul surditate) și / sau cardiotocografică (decelerații tardive) semne de hipoxie fetală în timpul travaliului (în absența unor condiții de livrare rapidă intravaginal);
• buclă cordon prolapsul cu prezentarea cefalică;
• poziția laterală a doua gemeni fetale.

livrare pe termen de pre-prin cezariana este indicat in:
• ruperea prematură a membranelor, sau travaliu prematur și dezvoltarea nivelului creșterii intrauterine retard II-III;
• hipoxie fetală moderată, ca urmare a CTG (testul nonstres nesensibilitate);
• gradul II de tulburări hemodinamice în violarea materno-placentare-fetale cu fluxul sanguin uterin bilateral în artere și scobitura dicrotic prezența în spectrograma.

cezariene într-un mod planificat să fie gravidă în următoarele situații clinice:
• retard de creștere sau apariția semnelor de centralizare dopplerometric circulației sale în timpul sarcinii perenashivanii (aortă fetale DLS mai mare de 8,0, în artera cerebrală medie mai mică de 2,8);
• pelviană sau poziție transversală a fătului;
• combinație de tulburări hemodinamice gradul I-II în materne-placentare-fetale, semne precoce de suferință fetală, pe celelalte boli obstetricale (fructe de mare, vârsta primipare peste 30 de ani, cântărită istorie obstetrice, etc.);
• progresia semnelor precoce de insuficienta placentar (deteriorarea HIC creștere LMS sau semne de circulație în dopplerometry centralizare) in ciuda tratamentului.

Încheierea discuției indicațiilor actuale de livrare abdominale, în interesul fătului, trebuie remarcat faptul că acest grup de factori legați de starea corpului mamei. În unele situații, această relație este evident dizabilități și evidente atât în mamă și făt (pentru sângerare pe fondul desprinderii de placenta prematura, o eclampsie se potrivesc). În altă deteriorare a stării fetusului găsit în absența unor tulburări clinice vizibile în mama (sarcina perenashivanie). Cu toate acestea, de fapt, și într-un alt caz, baza pentru dezvoltarea insuficienta placentara este o deficiență comună a unui sistem funcțional mamă-placentă-fat, deci o prelungire rezonabilă a indicațiilor pentru livrare abdominale, în interesul fătului ajută la îmbunătățirea rezultatelor sarcinii pentru mama.

Cu toate acestea, mai frecventă operație cezariană crește numărul de femei care au o cicatrice pe uter, și risc crescut de complicații în perioada postoperatorie. În legătură cu aceste importante condiții considerare pentru cezariană și contraindicații pentru o intervenție chirurgicală.

Condiții pentru cezariana sunt absenta infectiei, fătul viabil, calificarea corespunzătoare a chirurgului, femeia a fost de acord cu operația.

Contraindicații pentru livrare abdominale servi ca moartea intrauterine fetale sau o stare care este incompatibil cu existența extrauterină (foarte prematura, hipoxie extrem de severe sau malnutritia fatului, malformatii fetale incompatibile cu viata), boli infecțioase și inflamatorii de orice localizare. Cu toate acestea, în situațiile în care eșecul operațiunii atrage după sine moartea unei femei, o cezariana este efectuata, indiferent de starea fătului, și să ia toate măsurile necesare pentru a preveni complicații infecțioase.

AN Strizhakov, V.A.Lebedev

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit