Gleznă. Tratamentul fracturilor glezna

Studenții și medicii ar trebui să fie conștienți de principiile tratamentului fracturilor de glezna si metoda de reducere a luxatiei și subluxație a piciorului.

În prezent, în conformitate cu literatura de specialitate internă și externă, metoda principală tratamentul fracturilor glezna Este o metodă conservatoare, care constă într-o imobilizare gips. În cazul în care, în viitor, nu va avea nevoie de tratament chirurgical, medicul trebuie să aibă în vedere faptul că aproape toți pacienții de la început, până la un anumit punct, sunt tratate conservator.

Tratamentul conservator al fracturilor gleznei.

1. Fracturile de glezna (glezna unul sau ambele glezne, marginea posterioară a tibiei) fără deplasarea fragmentelor osoase.

- Tratamentul fracturilor gleznei, fără deplasare, de obicei, nu prezintă dificultăți mari și aproape întotdeauna duce la restaurarea glezna piciorului și funcții de tibie. Tratamentul începe cu anestezie locul fracturii. Administrat soluție 2% novocaină (20 ml), în locul fracturii în hematomului. La rândul său, cele două glezne în oblastkazhdogo fractură (hematita) a fost adăugat la 10 ml dintr-o soluție de novocaină 2%. După fractură anestezie longetnuyu impune un bandaj ipsos, care poate fi de două tipuri.

- În formă de U longetnaya bandaj. Acest bandaj începe de la al treilea de sus a piciorului din exterior, un înveliș exterior și suprafața anterioară posterior-exterior al gambei, o suprafață laterală exterioară a articulației gleznei, partea din spate și labei a tălpii și trece pe suprafața interioară a gleznei și piciorului inferior la treimea superioară. în formă de U bandaj tencuială completează atela ipsos pe jos de la talpă. Bandage forma model de picioare și repara bandaj moale. Acest pansament se aplică timp de 8-10 zile, la un moment dat, în timpul căreia cade umflarea gleznei. În această perioadă, este necesar atele podbintovyvat bandaje moi. Odată ce umflătura a diminuat în formă de U longetnaya tencuială bandaj înlocuit cu piciorul unui ghips circular.

- Bespodstilochnaya ipsos longetno circulare turnate din treimea superioară a piciorului la capetele degetelor - "cizmă". Inițial, atelă aplicate pe suprafața din spate a treimii superioare a piciorului inferior și piciorului la capetele degetelor, apoi excursii longetu pribintovyvayut bandaje ipsos circular. Bandajarea cu atenție modelat în glezne, tendonul lui Ahile, călcâiul și boltei piciorului și de-a lungul suprafeței sale de-a lungul antero exterior este disecat și consolidarea bandaj moale. După 8-10 zile de la radiografiile de referință, schimbarea bandaj.

Amintiți-vă! După aplicarea bandaj ipsos (în formă de U bandaje longetnoy cu piciorul sau bespodkladochnoy bandaj longetno-circulară) este necesară pentru a face cu raze X de control al gleznei în tencuială, ca în procedeul de turnare posibila deplasare a fragmentelor osoase.

Pacienții cu astfel de fracturi sunt de obicei tratate ca ambulatoriu. În termen de 5-6 săptămâni, pacienții merg în cârje, fără a afecta piciorul ranit. După 5-6 săptămâni de bandaj ipsos este eliminat, producând o controlează o radiografie pentru a evalua gradul de consolidare a fracturii. Asociați masaj, fizioterapie, băi, fizioterapie - măsuri care vizează eliminarea rigiditate glezna în comun, consolidarea mușchii picioarelor și de picioare. Recomandat pentru un an pentru a purta scobitura pentru a corecta și de a consolida arcul longitudinal al piciorului.

Condiții de fixare ipsos depinde de natura prejudiciului:

- una glezna fără părtinire - 4 săptămâni;
- una glezna compensate - 6 săptămâni;
- fractură ambelor glezne - 8 săptămâni;
- fractură ambelor glezne și marginea posterioară a tibiei - 10 săptămâni;
- fractură ambelor glezne, marginea din spate a tibiei, ruptura de tibiofibular syndesmosis - 12 săptămâni.

Pentru fiecare tip de deteriorare se adaugă 2 săptămâni. Fractura de invaliditate glezna pe termen lung este o medie de 2-4 luni și depinde de numărul de leziuni glezna în comun.

2. Fracturile de glezna cu subluxație sau luxație a piciorului.

Tratamentul fracturilor gleznei deplasate și subluxație sau luxație a piciorului este o singură etapă, se repoziționează, de obicei manual, și țineți fragmente osoase la repoziționarea piciorul capabil să finalizeze consolidarea fracturii. Reducerea simultană realizată manual sub anestezie soluție novocaină 2% local (20-25 ml), prin injectarea a 5 ml la fractura a gleznei, și 10-15ml în cavitatea articulației gleznei. Pacientul este plasat pe o masă în poziția culcat pe spate. Uneori, reducerea este efectuată într-o poziție ședință pacient, muzica lui liber agățat.

Amintiți-vă! Reducerea produs imediat după admiterea pacientului la serviciul de urgență.

- fractură de gleznă cu subluxație sau luxație a piciorului spre exterior.

Reducerea efectuată după cum urmează: piciorul vătămate este îndoit în genunchi și șold articulațiilor la un unghi de 90 °. Asistent sprijină mâinile coapsa, chirurgul pune peria de o parte pe suprafața exterioară a gleznei, de obicei, pe suprafața exterioară a calcaneului, perie pe de altă parte chirurg acoperă nadlodyzhechnuyu a tibiei pe interior și, în același timp, apasă mâna pe piciorul din exterior în, crearea protivoupor zona nadlodyzhechnoy de altă parte din interior spre exterior. Atunci când se deplasează piciorul spre interior, chirurgul simte că subluxație sau dislocarea piciorului drept sub mâinile sale. Helpers chirurg shin fixe picior în formă de U atele ipsos, pornind de la treimea superioară a piciorului de-a lungul suprafeței exterioare a acestuia prin suprafața plantară a piciorului la suprafața interioară a tibiei a treia sa superioară. Simultan prigipsovyvayut atelă pe suprafața plantară a piciorului la treimea inferioara a atelei tibiei toate tururi circulare fixe bandaj moale. atele Ipsos și excursii helperi bandaj hrănite sub mâinile chirurgului, care aproape nu se oprește presiunea asupra picioarelor în timpul aplicării Longuet și bandajare. În această poziție, chirurgul deține stiva până la solidificare completă a distribuției, după care articulația gleznei de control Radiografia în vederile anterioare-posterioare și laterale pentru a stabili poziția gleznelor, marginea posterioară a tibiei, talus (dacă piciorul spre exterior offsetul eliminat), formează un spațiu comun între talus, tibia și gleznei și prezența sau absența în intercostal syndesmoses diastaza.

- fractură de gleznă cu subluxație sau luxație a piciorului spre interior.

Pacientul este aceeași ca și în prejudiciul anterior, de multe ori pe un birou la partea din spate. Poziția mâinii chirurgului: peria de o parte pe suprafața interioară a articulației gleznei, de obicei, la calcaneu, perie mâna a doua acoperă suprafața exterioară a tibiei în zona nadlodyzhechnoy. În același timp, chirurgul apasă puternic mâna pe suprafața interioară a piciorului și piciorul inferior, creând protivoupor. În acest moment, chirurgul simte că piciorul sub mâinile spre dreapta. Presiunea mâinii chirurgului nu este slăbită să se usuce complet suprapusă imediat după repoziționarea din gips în formă de U, cu piciorul, runde fixe bandaj moale. Controlul obligatoriu cu raze X în două proiecții.

- fractură de gleznă cu subluxație sau luxație a piciorului posterior.

Reducerea se efectuează după anestezie - introducerea unei soluții novocaină 2% (25-30 ml) la o fractură glezna articulații. Pacientul este plasat pe o masă în piciorul din spate este îndoit la un unghi drept la șold și genunchi articulațiilor. chirurg Asistent deține șold flexat, creând protivotyagu. Chirurgul acopera piciorul cu o mână în spatele călcâiului, o alta - pentru partea distală a părții din spate și tracțiune treptat extremitatea produce în poziția de-a lungul lungimii piciorului în flexie (prim moment). Apoi, chirurgul trebuie să predea cu dorsală a piciorului la capătul distal al suprafeței frontale a tibiei, ea otdavlivaya înapoi, și de altă parte, sub călcâiul piciorului se deplasează anteriorly (al doilea moment de). Oferindu-o ușoară poziție varus picior și fără a diminua pofta în lungime, se îndreptă stiva, indicând dislocarea reducere posterioară.

Dislocarea piciorului posteriorly combinate de obicei, în plus față de fractura de glezne, cu o fractură a marginii posterioare a tibiei și subluxație sau dislocarea piciorului spre exterior (fracturi Pott, lui Dupuytren, Destin). Prin urmare, după îndepărtarea dislocare chirurgul piciorului posterior se mișcă ușor perie mâini care acoperă călcâiul, se deplasează pe suprafața exterioară a gleznei și osul călcâiului, un alt braț perie cu suprafața frontală a tibiei este deplasat pe suprafața interioară a regiunii piciorului nadlodyzhechnuyu. reduce După aceea o dislocare a piciorului spre exterior, așa cum este descris mai sus. Amintiți-vă! Cu dislocare simultană a piciorului dislocat spre exterior și posteriorly posteriorly întâi eliminată, apoi spre exterior.

- Fractura de glezna, marginea anterioară a tibiei cu subluxație sau luxație a piciorului în față.

repoziționa tehnica: poziția mâinilor chirurgului - peria de o mână acoperă partea inferioară a piciorului din spate a articulației gleznei în zona tendonului lui Ahile, perie de altă parte, este situat pe partea dorsală a părții proximale mâinii stopy-, este situat pe partea inferioară a piciorului, produce o presiune înainte, mâna de pe partea din spate a piciorului produce o flexie maximă a piciorului (flexia plantară a piciorului), în acest moment există reducerea dislocare. Turnată - în formă de U bandaj longetnaya cu piciorul - este aplicat așa cum este descris mai sus. Fractura de marginea anterioară a tibiei și ambele glezne adesea combinate nu numai cu subluxație sau luxație a piciorului în față, dar cu subluxație sau luxație a piciorului spre interior. În acest caz, eliminând mai întâi dislocarea piciorului in fata si apoi - dislocarea piciorului spre interior (tehnica de repoziționare descrisă mai sus).

- dislocarea centrală a piciorului.

Reducerea Tehnica a luxatiei: poziția pacientului culcat pe aplecat piciorul din spate la genunchi și șold articulațiilor la un unghi de 90 °, asistentul deține șold, creând protivotyagu. Poziția mâinilor chirurgului - peria de o parte acoperă călcâiul piciorului, perie de altă parte, acoperă partea din spate picior. tracțiune Tibia este produsă pe axul lung - chirurg produce picior de tracțiune "" și în același timp se rotește medial, și asistentul oferă coapsei protivovytyazhenie. Dovada de reducere a luxatiei este sentimentul de chirurg, un clic, poziția corectă a piciorului, dispariția deformarea caracteristică a membrelor (o scurtare semnificativă în comparație cu partea inferioară a piciorului sănătos). După reducerea aplicată pansament gipsat - ipsos splint în formă de U cu piciorul - stoarce mâinile glezna pe ambele părți ("furci cardanice") Până la solidificare completă exprimate, pentru a elimina offsetul piciorului spre exterior și diastemă&nu-pentru tibiofibular syndesmosis. Controlul obligatoriu cu raze X în două proiecții.

În formă de U atela ipsos cu piciorul la toți pacienții cu fracturi ale gleznelor, față și marginea posterioară a subluxației tibial sau dislocarea piciorului prin 8-10-12 zile după umflare a diminuat înlocuit tencuială longetno circular bandaj, după uscare, care pacientul este lăsat să meargă pe cârje fără oprire pas piciorul accidentat (înainte de schimbarea de turnat restul de pat bolnav).

Imobilizarea tencuiala Termenul este o medie de 12 săptămâni. În acest timp, are nevoie de glezna rentgenkontrol periodică într-o distributie. După îndepărtarea gipsului este produs, de asemenea, un control cu ​​raze X. Pacientul continuă să meargă la primele cârje, cu un accent PAS pe glezna accidentat și, treptat, pas care se deplasează pe jos, cu un baston. Mușchii picioarelor de masaj necesare și picioare, fizioterapie, kinetoterapie, asigurați-vă că în timpul anului purtarea suport plantar. Angajabilitate este restabilită după o medie de 4 luni. reabilitarea profesională depinde adesea de munca prestată, vârsta victimelor, precum și dorința lor de a fi sănătos.

3. Fractura gleznelor, cu subluxației marginea din spate sau dislocarea piciorului (fracturi Dupuytren, Pott, Destin).

Când repoziționarea simultană a eșuat din aceste leziuni pot utiliza un repoziționa reper - modificarea tracțiunii scheletale propusă de profesorul A.V.Kaplanom (tracțiune scheletică în 3 puncte). Petrece două spițe. Unul, ca de obicei, prin calcaneu, dar pentru extinderea acului se realizează în două direcții, care se întinde pe axa longitudinală a tibiei cu o sarcină de 6-7 kg și se întinde în sus gemete ale axei longitudinale cu o încărcătură de 4,3 kg (primul și puncte secundă). Al doilea ac este trecut prin marginea frontală a tibiei la 2-3 cm deasupra gleznei. Extinderea acului cu o sarcină de 3-4 kg transportate în jos (un al treilea punct ca protivovytyazhenie relativ la tracțiune în axa longitudinală a piciorului). Când succede repoziționați fracturii și dislocarea piciorului după 4 săptămâni de întindere este îndepărtat și înlocuit cu un bandaj ipsos longetno circular "cizmă"Perioada de Imobilizarea în care cel puțin 2,5 luni, cu inspecția radiografice periodice. Capacitatea de muncă este restabilită în termen de 4-5 luni.

Tratamentul fracturilor gleznei operativ.

La pacienții cu fragmente bune în picioare și poziționarea corectă a suprafețelor articulare ale intervenției chirurgicale glezna nu ar trebui să fie efectuate.

Metoda operativă în tratamentul fracturilor glezna nu este utilizat în mod obișnuit.
Principalele indicații pentru o intervenție chirurgicală:
- repoziționare a eșuat;
- deplasare secundară;
- fracturi deschise ale gleznei, mai ales atunci când există o dimensiune considerabilă a plăgii;
- interpunerea între fragmentele;
- fuzionată în mod corespunzător și unjoint gleznele rupte.

Cele mai frecvente Tratamentul chirurgical al fracturilor în următoarele cazuri.

1. Fractura de la marginea posterioară a tibiei, când fragmentul osos capturează 1/3 sau mai mult din suprafața articulară a tibiei și este compensată de 1 mm sau mai mult, așa cum este deja nu elimina decalajul foarte repede duce la dezvoltarea deformeze artroza articulației gleznei din cauza încălcării congruența suprafețelor articulare.

2. ruptură syndesmosis tibiofibular.

Uneori este necesar să se clarifice diagnosticul cu raze X pe rotația internă a tibiei 18-20 °.
Amintiți-vă! fracturile izolate ale syndesmosis tibiofibular distal nu este văzut. Această deteriorare, în general, este o componentă a dislocațiilor tip fractură Dupuytren, Mezonneva, Destin, Pott.

3. Fractura de glezna interior.

Motivul principal pentru repoziționarea nereușite - interpunerea: fascia ligamentului deltoid, fragmentul de os liber. De asemenea, trebuie amintit că diferența sau rupe glezna interioară prejudiciu ligament deltoid este o consecință a mecanismului pronație atunci când talus, se deplasează spre exterior, determină glezna exterioară ruptură și fractură tibiofibular syndesmosis sau fibulară care necesită recuperare "furci" glezna (dacă eșecul tratamentului conservator).

4. Fractura exterior glezna si treimea inferioara a fibulei cu subluxatie a piciorului spre exterior și ruptură tibiofibular syndesmosis.

Medicul ar trebui să fie conștienți de faptul că următoarele operații sunt efectuate:

- Osteosinteza glezna interior prin sudură circulară în jurul gleznei, un cui cu două lame, cu șurub;
- recuperarea ligamentului deltoid - capsat ei capetele rupte, transossalnaya fixarea ligamentelor până la punctul de rupere off, plasticul tendoanelor mușchiului tibial posterior (metoda Guryev);
- restabilind spart tibiofibular syndesmosis tie-bolțul sau șurub;
- Osteosinteza glezna exterior și fibula cu un cui, intramedular introdus.

La fracturi joase ale fibula sau glezna exterior fracturi incearca sa elimine diastazei tibiofibular syndesmosis tie-bolt sau șurub poate cauza instalarea glezna valgus exterior. Pentru a preveni această complicație prezentat osteosinteza fracturilor ca exterior glezna și fibula în treimea inferioară.

Toate operațiile de mai sus cu complexe fracturi-dislocații sunt efectuate simultan în următoarea succesiune:

- Osteosinteza glezna interior sau reconstituire ligament deltoid;
- osteosinteza marginii posterioare a tibiei;
- Fixarea intramedular a fibulei;
- syndesmosis tibiofibular de recuperare.

În ceea ce privește fracturi deschise la glezna, studenții și medicii trebuie să știe:

- Punct sau o rană mică ar trebui să fie manipulate în conformitate cu normele de chirurgie generala. În prezența unor indicații adecvate realizate reducerea fracturii sau luxatiei si imobilizare ipsos.
- răni extinse ale pielii și ale țesuturilor periarticulare, in special contaminate cu reziste la capetele fragmentelor osoase și suprafețele articulare necesită zonă atentă toaletă rănii și debridare radicală, de multe ori cu glezna revizuire și spălare cu o soluție de antibiotice. Tratamentul chirurgical primar al rănilor poate fi terminat cusături rare suprapuse pe piele, de drenaj al plăgilor și repoziționați dislocare prin procedeele descrise mai sus, care prezintă, de obicei, fără dificultăți, și imobilizării ipsos. Operația poate fi completat opțiunile de osteosinteză, care depind de natura prejudiciului articulației gleznei.

Elevul și medicul trebuie să fie conștienți de faptul că tratamentul este condensată în mod corespunzător și fracturi non-unite ale gleznei (articulații false), marginea posterioară a tibiei tibiofibular syndesmosis diastazei persistente și subluxației a piciorului, deformând artroza articulației gleznei este infinit mai dificilă decât tratamentul acestor leziuni, imediat dupa accidentare.

Amintiți-vă! Toate aceste stări patologice sunt consecința tratamentului prejudiciului, și reflectă eșecul tratamentului conservator sau chirurgical efectuat pentru fiecare pacient în parte.

Aceste deformări sunt supuse unui tratament chirurgical, dar problema acestui tratament poate fi diferit - refacerea anomaliilor anatomice sau funcționale.
- Recuperare anomalii anatomice - operații reconstructive: reducerea deschisa, fragmente osoase osteotomie corect topita, excizie tesut cicatricial, fixare (sau peroneu glezna exterior glezna interior, marginea posterioară a tibiofibular syndesmosis tibia) plastic deltoid ligament.
- Restaurarea tulburărilor funcționale - nadlodyzhechnaya osteotomii de corecție a tibiei, artrodeză glezna.

Elevul și medicul trebuie să fie conștienți de faptul că, după un tratament conservator sau chirurgical al leziunilor de glezna comun este necesar un tratament de refacere, care include gimnastica, masaj, fizioterapie.

5. Fizioterapie în fracturi de glezna.

pacienți de fizioterapie cu fracturi ale gleznei este realizată din primele zile ale prejudiciului, indiferent de metoda aplicată de tratament - o singură etapă de reducere, tracțiune scheletică, tratamentul chirurgical închis. exerciții terapeutice complexe este împărțit în trei perioade.

- Prima perioadă începe cu 1-3 zile după reducerea și include o cvadriceps de tensiune, mușchii picioarelor, mișcările degetelor de la picior. Dacă pacientul este într-o distribuție, trebuie să faci flexor și mișcarea extensori în genunchi, stai în pat cu piciorul coborât pe piciorul bun.

- A doua perioadă începe după încetarea imobilizare ipsos, și include exerciții pentru glezna - extensia piciorului, pronație și supinație și mișcarea de rotație a piciorului.

- A treia perioadă începe cu cuplul de sarcină pe membrul accidentat și include flexie și extensie a piciorului, chircit pe degetele de la picioare, mersul pe jos pe degetele de la picioare și tocuri, mehanoterapiyu.Massazh.

Masaj accelerează procesele de consolidare fractura glezna și restabilește capacitatea de a lucra. masaj timpurie efectuate pe 2-3-a zi după un prejudiciu. În cazul în care pacientul este pe tracțiune scheletică, coapsa de masaj și golen- în cazul în care pacientul este într-o distributie, puteți masaj picior sănătos, care are o acțiune reflexă. După încetarea imobilizare ipsos masaj inferior piciorului, glezna, picior.

6. Fizioterapie în fracturi de glezna.

Procedure de terapie fizica includ:

- Temperatura baie caldă de 38 ° C timp de 20-30 minute;
- băi de parafină, nămol și ozocerită;
- ultrasunete cu hidrocortizon;
- Ionoforeza cu novocaină.

După îndepărtarea bandaj tencuiala pacientul ar trebui să bandaj glezna bandaj elastic și uzură tălpi interioare ortopedice pentru un an dupa prejudiciu.

7. Complicațiile și erori în tratamentul fracturii de glezna.

- Fals maleola internă comună.

- Subluxație a piciorului.
- Incorect fuzionată fracturi, în special fractură a marginii posterioare a tibiei.
- Tibiofibular diastazei syndesmosis unrepaired.

Deformând artroza articulației gleznei. Manifestările clinice ale acestor complicatii pot fi:

- dureri la glezna foarte mult agravată de efort;
- umflarea membrelor;
- claudicație;
- valgus a piciorului;
- traumatică plat;
- nevrite ramură calcaneu a nervului tibial.

Motive pentru rezultatele slabe de tratament conservator al fracturilor, IL Krupko și Yu.I.Glebov (1972) este împărțit în cinci grupe;

Primul motiv - un fracturi diagnostic glezna si posterioara marginea proasta a tibiei cu deplasarea fragmentelor și complexe fractură-luxație a gleznei.
Al doilea motiv - rău a mutat fragmente osoase Repozitionare și îndepărtarea incompletă a luxație sau subluxație a piciorului și se împarte syndesmosis tibiofibular.
Al treilea motiv - deplasarea secundară reponirovat fragmente din distribuție, care se poate datora reducerii edemului atunci când turnat devine liber, sau o consecință a imobilizare slabă și schimbări frecvente de pansament.
Al patrulea motiv - încărcare mai devreme pe membrul afectat.
Al cincilea motiv - utilizarea prematură și inadecvate de terapie fizica si gimnastica medicala.

În ceea ce privește complicațiile, și erori chirurgicale tratamentul fracturilor glezna, medicul trebuie să știe următoarele.

- Posibilitatea de apariție a complicațiilor infecțioase - plăgi purulente, abcese sau celulita site-ul rana, tromboflebita, osteomielita, sepsis.
- efectuat în mod necorespunzător o intervenție chirurgicală: nu este furnizat de fixare robustă și adecvată a daunelor, repoziționare necorespunzătoare a fracturii sau luxatiei.

Gulere Alexander A., ​​MD, Ph.D., profesor asociat, sef al Departamentului de Traumatologie, Ortopedie si chirurgie teren StSMA,
Barabash Yuriy, MD, profesor universitar,
Apaguni Arthur E., MD, Ph.D.,
Igor Anisimov, MD, Ph.D.,
Mosiyants Vachagan G., Asistent Asistent Enikeev Marat Rafaelevich.